SciELO - Scientific Electronic Library Online

 
vol.58 issue3Continuous infusion of remifentanil versus sufentanil in videolaparoscopic surgeries: a comparative studyPatients with sequelae of poliomyelitis: does the anesthetic technique impose risks? author indexsubject indexarticles search
Home Pagealphabetic serial listing  

Services on Demand

Article

Indicators

Related links

Share


Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.58 no.3 Campinas May/June 2008

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942008000300002 

ARTIGO CIENTÍFICO

 

Estudo comparativo entre uma e duas doses efetivas (DE95) de rocurônio para a intubação traqueal*

 

Estudio comparativo entre una y de los dosis efectivas (DE95) de rocuronio para la intubación traqueal

 

 

Luciano Carlos Gomes de MirandaI; Louis BarrucandII; José Costa, TSAIII; Núbia VerçosaIV

IPós-Graduando do Curso de Pós-Graduação em Cirurgia-Geral Área de Concentração: Anestesiologia, Mestrado, Faculdade de Medicina da UFRJ; Anestesiologista do Hospital Naval Marcílio Dias
IIProfessor Titular de Patologia do Departamento de Anatomia Patológica da FM/UFRJ
IIIAnestesiologista Responsável pelo CET/SBA do Serviço de Anestesiologia do Hospital Naval Marcílio Dias
IVProfessora-Associada Mestre e Doutora em Medicina do Departamento de Cirurgia da FM/UFRJ; Coordenadora da Graduação e Pós-Graduação em Anestesiologia FM/UFRJ; Responsável pelo Ambulatório de Avaliação Pré-Anestésica do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho UFRJ; Certificado de Área de Atuação em Dor SBA/AMB

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Os bloqueadores neuromusculares (BNM) são fármacos utilizados para produzir relaxamento da musculatura esquelética e facilitar a intubação traqueal (IT). A literatura descreve como sendo necessárias duas doses efetivas (DE95) o ideal para a IT. O rocurônio é um BNM não-despolarizante do tipo esteróide, sintético e de duração intermediária. O objetivo desse estudo foi avaliar e comparar as condições de intubação traqueal (IT), utilizando uma e duas doses efetivas (DE95) do rocurônio, seguindo os critérios da Conferência de Consenso de Copenhague.
MÉTODO: Foram avaliados 60 pacientes divididos aleatoriamente em dois grupos de 30, de ambos os sexos, idades entre 20 e 60 anos, estado físico ASA I e II, Mallampati 1 e 2, índice de massa corporal (IMC) < 35, submetidos a anestesia geral. No Grupo 1 (G1) foi administrado 0,3 mg.kg-1 (1 DE95) e no Grupo 2 (G2), 0,6 mg.kg-1 DE95 (2 DE95) de rocurônio. Os parâmetros para a avaliação da IT foram baseados nos critérios da Conferência de Consenso de Copenhague (Good Clinical Research Practice): laringoscopia, cordas vocais (posição e movimentação), reação à inserção do tubo e/ou a insuflação do balonete (movimento dos membros e tosse).
RESULTADOS: Todas as intubações foram consideradas excelentes ou boas (aceitáveis), não havendo, portanto, nenhum caso em que não se logrou êxito ou que tenha sido classificado como ruim (inaceitável). Os resultados da análise estatística não foram significativos. Portanto, não houve diferença clínica significativa em nenhum dos parâmetros avaliados.
CONCLUSÕES: O rocurônio tanto na dose de 0,3 mg.kg-1 quanto na de 0,6 mg.kg-1 DE95 proporcionou condições clinicamente aceitáveis de IT nos procedimentos eletivos.

Unitermos: INTUBAÇÃO TRAQUEAL; BLOQUEADOR NEUROMUSCULAR, rocurônio; ANESTESIA, Geral: venosa.


RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Los bloqueadores neuromusculares (BNM) son fármacos utilizados para producir el relajamiento de la musculatura esquelética y facilitar la intubación traqueal (IT). La literatura describe que son necesarias de los dosis efectivas (DE95) lo ideal para la IT. El rocuronio es un BNM no despolarizador del tipo esteroide, sintético y de duración intermedia. El objetivo de este estudio fue evaluar y comparar las condiciones de intubación traqueal (IT), utilizando una y de los dosis efectivas (DE95) del rocuronio, secundando los criterios de la Conferencia de Consenso de Copenhague.
MÉTODO: Se estudiaron 60 pacientes divididos aleatoriamente en 2 grupos de 30, de ambos sexos, edades entre 20 y 60 años, estado físico ASA I y II, Mallampati 1 y 2, índice de masa corporal (IMC) < 35, sometidos a anestesia general. En el Grupo 1 (G1) se administró 0,3 mg.kg-1 (1 DE95) y en el Grupo 2 (G2) 0,6 mg.kg-1  DE95 (2 DE95) de rocuronio. Los parámetros para la evaluación de la IT fueron en base a los criterios de la Conferencia de Consenso de Copenhague (Good Clinical Research Practice): Laringoscopia, cuerdas vocales (posición y movimiento), reacción a la inserción del tubo y/o a la insuflación del globo (movimiento de los miembros y tos).
RESULTADOS: Todas las intubaciones se consideraron excelentes o buenas boas (aceptables), y no hubo ningún caso en que no se logró el éxito o que no haya sido clasificado como malo (inaceptable). Los resultados del análisis estadístico no arrojaron nada de importante. Por tanto, no hubo diferencia clínica significativa en ninguno de los parámetros evaluados.
CONCLUSIONES: El rocuronio tanto en la dosis de 0,3 mg.kg-1 como en la de 0,6 mg.kg-1 DE95 proporcionó condiciones clínicamente aceptables de IT en los procedimientos de elección.


 

 

INTRODUÇÃO

Os bloqueadores neuromusculares (BNM) são fármacos usados em Anestesiologia para produzir relaxamento da musculatura esquelética, facilitar a intubação traqueal (IT) e proporcionar boas condições cirúrgicas. São compostos de amônio quaternário, que possuem pelo menos um átomo de nitrogênio carregado positivamente. Essa característica química provoca a atração desses fármacos pela carga negativa da subunidade alfa dos receptores colinérgicos pós-sinápticos da junção neuromuscular (JNM). Por possuírem uma estrutura similar à acetilcolina podem, portanto, ocupar o receptor colinérgico ocasionando mudança na permeabilidade iônica 1,2.

Podem produzir diversos efeitos colaterais, dos quais os mais importantes clinicamente são: estimulação autonômica, bloqueio ganglionar, liberação de histamina e atividades vagolítica e simpaticolítica 3. Esses efeitos induzem a alterações cardiovasculares que, embora possam passar despercebidas, podem também apresentar, em alguns casos, graves conseqüências 4.

A potência dos BNM é medida a partir da relação dose-resposta. A DE95 dos BNM é a dose que diminui em 95% a força muscular no paciente anestesiado em resposta ao estímulo simples, obtida pela estimulação do nervo ulnar e pelo registro da resposta mecânica do músculo adutor do polegar 5.

A literatura, de modo geral, indica que para a IT adequada são necessárias, no mínimo, duas DE95 de qualquer dos BNM 5,6. As condições de intubação clinicamente aceitáveis por laringoscopia direta são: mandíbula relaxada, cordas vocais abertas e imóveis e ausência de movimentos diafragmáticos 7,8.

O rocurônio é um BNM não-despolarizante do tipo esteróide sintético de duração intermediária, de baixa potência, cuja DE95 é 0,3 mg.kg-1 . A potência é o principal responsável pela velocidade de instalação de um BNM além da dose e do fluxo sangüíneo do grupo muscular 9,10.

O objetivo do estudo foi avaliar e comparar as condições de IT, utilizando doses de 0,3 mg.kg-1 e 0,6 mg.kg-1 de rocurônio de acordo com os critérios da Conferência de Consenso de Copenhague 7 (Good Clinical Research Practice) em intervenções cirúrgicas eletivas.

 

MÉTODO

Após aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Naval Marcílio Dias e assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido foi realizado um estudo clínico prospectivo, com distribuição aleatória dos pacientes (Microsoft Excel) e duplamente encoberto, sendo as IT realizadas por anestesiologista que desconhecia a dose de rocurônio empregada em 60 pacientes, de ambos os sexos, com idades entre 20 e 60 anos, estado físico ASA I e II, Mallampati 1 e 2, IMC < 35 e divididos em dois grupos: no Grupo 1 (G1) foi utilizado 0,3 mg.kg-1 e no Grupo 2 (G2), 0,6 mg.kg-1 de rocurônio. Os procedimentos cirúrgicos foram eletivos (otorrinolaringológicos, cirurgias-gerais e plásticas) e realizados no Hospital Naval Marcílio Dias. Foram excluídos os pacientes com alergia aos fármacos utilizados, gestantes e aqueles que utilizavam medicamentos que poderiam interferir na ação do rocurônio.

Nenhum paciente recebeu medicação pré-anestésica. Na sala cirúrgica foi feita venóclise e todos receberam midazolam (3 mg) por via venosa. A monitoração constou de: cardioscópio nas derivações DII e V5, pressão arterial não-invasiva (PANI), oxímetro de pulso (SpO2), capnógrafo (PETCO2) e estimulador de nervo periférico (TOF Watch) que foi colocado sobre o nervo ulnar no punho contralateral à venóclise para obtenção da resposta do músculo adutor do polegar. Foram realizados estímulos supramáximos com seqüência de quatro estímulos (SQE), com ondas de 0,2 milissegundo, freqüência de 2 Hz e duração de 2 segundos a cada 10 segundos.

Realizou-se oxigenação prévia durante 3 minutos e os anestésicos foram infundidos na seguinte seqüência: fentanil 3,0 µg.kg-1, propofol 2,5 mg.kg-1, rocurônio nas doses de 0,3 mg.kg-1 (G1) e 0,6 mg.kg-1 (G2). Os pacientes foram ventilados sob máscara e após 3 minutos do término da administração do BNM foi realizada a IT. A freqüência cardíaca (FC), a PANI e o TOF foram mensurados 1 minuto antes e após a indução e a intubação. Todas as cânulas foram lubrificadas com lidocaína gel.

Os parâmetros para a avaliação da qualidade da IT foram baseados nos critérios da Conferência de Consenso de Copenhague 7 (Good Clinical Research Practice) e apresentados no Quadro I.

Na análise estatística utilizou-se o teste de Mann-Whitney para avaliação da idade e o teste t de Student para análise do peso, FC e PANI. Quanto ao sexo, ao estado físico e as condições de IT foi aplicado o teste de proporção, significativos com p < 0,05.

 

RESULTADOS

Os grupos foram homogêneos em relação à idade, peso, sexo e estado físico (Tabela I). Não houve diferença significativa entre o G1 e o G2 com relação à FC e PANI.

 

 

A SQE variou entre 0,25 e 0,40 no momento da IT nos pacientes do G1. No G2 não houve resposta à SQE em nenhum dos pacientes estudados.

Todas as intubações foram consideradas excelentes ou boas (aceitáveis), não havendo, portanto, nenhum caso em que não se logrou êxito ou que tenha sido classificado como ruim (inaceitável). Não houve diferença clínica significativa em nenhum dos parâmetros avaliados.

 

DISCUSSÃO

Estudos comprovam que é possível realizar IT com ou sem o uso de BNM 11,12. A principal motivação dessa pesquisa foi responder a seguinte questão: Por que utilizar duas DE95 de BNM, se por definição com uma DE95, já haveria diminuição de 95% da força muscular, o que permitiria uma IT aceitável?

Esse estudo comprovou que, em ambos os grupos, a laringoscopia e a abertura das cordas vocais proporcionaram excelentes condições de exposição da laringe e colocação da cânula na traquéia, sem dificuldade. Essa observação mostrou que da mesma forma que está descrito na literatura para IT com duas DE95 5,6,13, os pré-requisitos para uma intubação de boa qualidade (relaxamento da mandíbula e das cordas vocais) também estavam presentes nos pacientes que receberam apenas uma DE95. Concluída essa etapa, observou-se que três pacientes do G1 e um do G2 apresentaram leve movimento do diafragma por um período máximo de 3 segundos, foi autolimitado, não sendo necessária a utilização de nenhum fármaco. O mesmo fato ocorreu em quatro pacientes do G1 quando da insuflação do balonete.

Segundo os experimentos de Donati e col. o bloqueio neuromuscular nos músculos da laringe e do diafragma é menos intenso do que o do adutor do polegar, porém o início de ação e a recuperação são mais rápidos 14. Além da morfologia, a principal explicação para esse fato é o grande fluxo sangüíneo decorrente da localização central desses músculos. Em relação à monitoração do músculo adutor do polegar, a literatura relata não haver uma relação direta entre esse músculo e os músculos da laringe, fato também observado nessa pesquisa 12,13.

Estudos comparando a ação dos BNM nos músculos da laringe com o diafragma mostraram que este responde de forma similar ao músculo adutor das cordas vocais, no que se refere ao início, tempo de recuperação e pico de ação 14. Três pacientes do G1 e um do G2 apresentaram leve movimento do diafragma após a intubação, não havendo, no entanto, comprometimento da qualidade do procedimento.

De acordo com a literatura, o relaxamento do masseter ocorre antes do adutor do polegar 13. O relaxamento mandibular foi considerado excelente em 26 pacientes do G1 e em 29 do G2.

 

Tabela II

 

Há uma significativa diferença no relaxamento entre os grupos musculares. Apesar de terem sido encontrados valores de SQE elevados (0,4) no músculo adutor do polegar, foi observado bloqueio neuromuscular de suficiente magnitude para IT consideradas boas ou excelentes, segundo os critérios do Consenso de Copenhague 12,13,15. Portanto, diversos autores vêm utilizando, cada vez mais, escalas que avaliam os critérios clínicos para a IT.

Heier e col. têm descrito o uso de rocurônio em altas doses para a IT rápida 6, podendo causar efeitos indesejáveis. Tais efeitos não foram observados nos pacientes estudados, pois foram utilizadas doses menores.

O efeito residual dos BNM de ação intermediária tem sido bastante estudado ultimamente. Eikermann e col. advertem que a disfunção das vias aéreas superiores pode ocorrer no período pós-operatório imediato, mesmo com SQE em 0,9 16,17. O estudo infere que o uso de apenas uma DE95 diminuiu a possibilidade da ocorrência de bloqueio residual pós-operatório, porém esse parâmetro não foi avaliado nesse trabalho.

Atualmente os anestesiologistas são, com freqüência, solicitados a manter os pacientes em um nível mínimo de BNM, em cirurgias em que são utilizados eletroestimuladores para monitoração da integridade neural como tireoidectomia, parotidectomia e timpanomastoidectomias. A intubação com uma DE95 deve ser considerada nessas situações, assim como naquelas cirurgias de duração muito curta, como nas microcirurgias de laringe.

Os autores concordam integralmente com a afirmação de Schlaich e col. que "reduzindo a dose de rocurônio de 0,6 para 0,3 mg.kg-1 para a IT, muda-se o seu perfil farmacodinâmico de rápido início de ação e duração intermediária para início de ação intermediária e curta duração" 18.

Concluiu-se que todos os pacientes foram intubados em condições consideradas excelentes ou boas de acordo com os critérios da Conferência de Copenhague tanto na dose de 0,3 mg.kg-1 quanto na de 0,6 mg.kg-1 do rocurônio.

 

REFERÊNCIAS

01. Hunter JM – Neuromuscular blocking drugs. N Engl J Med, 1995;332:1691-1699.         [ Links ]

02. Tardelli MA – Transmissão Neuromuscular: Anatomia, Fisiologia e Bloqueio, em: Cavalcante IS, Diego – LAS Bloqueadores Neuromusculares Bases Científicas e Uso Clínico em Anestesiologia, São Paulo, EPM, 2002;13-33.         [ Links ]

03. Scott RPF, Belmont MR, Savarese JJ – Cardiovascular and autonomic effects of neuromuscular blocking drugs, em: Kaplan J – Cardiac Anesthesia, 1ª Ed, Philadelphia: Grune & Stratton, 1992;154-189.         [ Links ]

04. Potério GMB, Braga AFA, Munhoz DC et al. – Bloqueio Neuromuscular, em: Cangiani LM, Posso IP, Potério GMB et al. – Tratado de Anestesiologia SAESP, 6a ed, São Paulo, Atheneu, 2006; 523-552.         [ Links ]

05. Stoelting RK, Hillier SC – Neuromuscular Blocking Drugs, em: Stoelting RK, Hillier SC – Pharmacology & Phisiology in Anesthetic Practice, 4a ed, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2006;208-245.         [ Links ]

06. Heier T, Caldwell JE – Rapid tracheal intubation with large dose rocuronium: a probability-based approach. Anesth Analg, 2000; 90:175-179.         [ Links ]

07. Viby-Mogensen, Engbaek L, Gramstad L – Good clinical research practice in pharmacodynamic studies of neuromuscular blocking agents. Acta Anesthesiol Scand, 1996;40:59-74.         [ Links ]

08. Dobson AP, McCluskey A, Meakin G et al. – Effective time to satisfactory conditions after administration of rocuronium in adults. Anesthesia, 1999;54:172-197.         [ Links ]

09. Lambalk LM, DE Wit APM, Wierda JMKH et al. – Dose-response relationship and time course of action of Org 9426. Anesthesia, 1991;46:907-911.         [ Links ]

10. Wierda JMKH, Kleef VW, Lambalk LM et al. – The pharmacodynamics and pharmacokinetcs of Org 9426, a new non-despolarizing agent in pacients anesthetized with nitrous oxide, halothane and fentanyl. Can J Anesth, 1991;38:430-435.         [ Links ]

11. Erhan E, Ugur G, Gunusen I et al. – Propofol not thiopental or etomidate with remifentanil provides adequate intubating conditions in the absence of neuromuscular blocked. Can J Anesth, 2003; 50:108-115.         [ Links ]

12. Almeida MCS, Batti MACS – Intubação traqueal sem o uso de bloqueador neuromuscular: Estudo comparativo entre indução com propofol e a associação propofolfentanil. Rev Bras Anestesiol,1994;44:365-370.         [ Links ]

13. De Mey JC, De Baerdemaeker, De Laat M et al. – The onset of neuromuscular block at masseter muscle as a predictor of optimal intubating conditions with rocuronium. Eur J Anesth, 1999; 16:387-389.         [ Links ]

14. Hemmerling TM, Donati F – Neuromuscular blockade at larynx, the diaphragm and the corrugator supercilii muscle: a review. Can J Anesth, 2003;50:779-794.         [ Links ]

15. Cantineau JP, Porte F, d'Honneur G et al. – Neuromuscular effects of rocuronium on the diaphragm and addutor pollicis in anesthetized patients. Anesthesiology, 1994;81:585-590.         [ Links ]

16. Eikermann M, Gerwig M, Hasselmann C et al. – Impaired neuromuscular transmission after recovery of the train-of-four ratio. Acta Anaesthesiol Scand, 2007;51:226-234.         [ Links ]

17. Maybauer DM, Geldner G, Blobner M et al. – Incidence and duration of residual paralysis at the end of surgery after multiple administrations of cisatracurium and rocuronium. Anaesthesia, 2007:62;12-17.         [ Links ]

18. Schlaich N, Mertzlufft F, Soltész S et al. – Remifentanil and propofol without muscle relaxants or with different doses of rocuronium for tracheal intubation in outpatient. Anaesth. Acta Anesthesiol Scand, 2000;44:720-726.         [ Links ]

 

 

Endereço para correspondência:
Dr. Luciano Carlos Gomes Miranda
Rua Domingues de Sá 297/701 – Icaraí
24220-000 Niterói, RJ
E-mail: lugo99@terra.com.br

Apresentado em 7 de novembro de 2007
Aceito para publicação em 14 de fevereiro de 2008

 

 

* Recebido do Hospital Naval Marcílio Dias, Rio de Janeiro, RJ