O uso de manta térmica no intra-operatório de pacientes submetidos à prostatectomia radical está relacionado com a diminuição do tempo de recuperação pós-anestésica

El uso de manta térmica en el intraoperatorio de pacientes sometidos a la prostatectomía radical está relacionado con la disminución del tiempo de recuperación pos anestésica

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Anesthesia and the surgeries cause substantial thermal changes, and hypothermia can lead to cardiovascular complications, clotting disorders, immunologic changes, and disruption of water and electrolyte balances, besides decreasing drug metabolism and, therefore, increasing post-anesthetic recovery time (PART). Circulation of warm air (forced-air warming blanket) is the most effective non-invasive warming method currently available. The objective of the present study was to compare the time spent in the recovery room of patients undergoing radical prostatectomy with and without the intraoperative use of a forced-air warming blanket. METHODS: Male patients between 45 and 75 years, ASA PS I, II, and III undergoing radical prostatectomy under general anesthesia during 2004 were studied. Data gathered included: age, weight, physical status, anesthetic technique, use of warming blanket, and time spent in the recovery room. The data was recorded on an Excel chart and analyzed by the Mann-Whitney test. RESULTS: Patients in whom the warming blanket was used intraoperatively remained a mean of 139.66 ± 58.6 minutes in the recovery room, while patients without the warming blanket spent a mean of 208.28 ± 65.8 minutes in the recovery room (p < 0.0001). CONCLUSIONS: We concluded that the intraoperative use of the warming blanket in patients undergoing radical prostatectomy was associated with a significant reduction in the time patients spent in the recovery room.

COMPLICATIONS; PHYSIOLOGY; POST-ANESTHETIC RECOVERY TIME

ARTIGO CIENTÍFICO

O uso de manta térmica no intra-operatório de pacientes submetidos à prostatectomia radical está relacionado com a diminuição do tempo de recuperação pós-anestésica^*

El uso de manta térmica en el intraoperatorio de pacientes sometidos a la prostatectomía radical está relacionado con la disminución del tiempo de recuperación pos anestésica

Cláudia Panossian^I; Cláudia Marquez Simões, TSA^II; Wilson Roberto Oliveira Milani^III; Marília Bonifácio Baranauskas^I; Clarita Bandeira Margarido, TSA^IV

^IME₃ do São Paulo – Serviços Médicos de Anestesia (SMA/HSL)

^IIAnestesiologista do Instituto Central do Hospital das Clínicas FMUSP; Membro do Comitê de Hipertermia Maligna/SBA

^IIIAnestesiologista do São Paulo – SMA/HSL

^IVDoutora em Medicina pela FMUSP; Responsável pela Pesquisa do São Paulo – SMA/HSL

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A anestesia e o procedimento cirúrgico causam alterações térmicas substanciais. A hipotermia pode causar complicações cardiovasculares, distúrbios da coagulação, alterações imunológicas e hidroeletrolíticas, além de diminuir o metabolismo de fármacos aumentando o período de recuperação pós-anestésica (RPA). A circulação de ar aquecido (manta térmica) é o método de aquecimento não-invasivo mais efetivo disponível atualmente. O objetivo do presente estudo foi comparar o tempo de permanência na RPA de pacientes submetidos à prostatectomia radical com e sem o uso de manta térmica no período intra-operatório.

MÉTODO: Foram estudados pacientes ASA PS I, II, III, entre 45 e 75 anos, submetidos à prostatectomia radical sob anestesia geral no ano de 2004. Os dados coletados incluíram: idade, peso, estado físico, técnica anestésica, uso de manta térmica e tempo de permanência na RPA, que foram tabulados em planilha Excel e analisados pelo teste de Mann-Whitney.

RESULTADOS: Os pacientes em que a manta térmica foi utilizada no período intra-operatório permaneceram em média 139,66 ± 58,6 minutos na RPA; já nos pacientes em que a manta térmica não foi utilizada o tempo de permanência foi em média 208,28 ± 65,8 minutos na RPA (p < 0,0001).

CONCLUSÕES: Nas condições do presente estudo concluiu-se que o uso de manta térmica no intra-operatório de pacientes submetidos à prostatectomia radical esteve associado a diminuição significativa do tempo de permanência na RPA.

Unitermos: COMPLICAÇÕES: hipotermia; FISIOLOGIA: temperatura; RECUPERAÇÂO PÓS-ANESTÉSICA: sala de recuperação.

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La anestesia y el procedimiento quirúrgico causan alteraciones térmicas ostensivas, y la hipotermia puede causar complicaciones cardiovasculares, disturbios de la coagulación, alteraciones inmunológicas, hidro electrolíticas, además de reducir el metabolismo de fármacos aumentando el período de recuperación pos anestésica (RPA). La circulación de aire caliente (manta térmica), es el método de calentamiento no invasivo más efectivo que está a disposición actualmente. El objetivo del presente estudio fue comparar el tiempo de permanencia en el RPA de pacientes sometidos a la prostatectomía radical con y sin el uso de manta térmica en el período intraoperatorio.

MÉTODO: Fueron estudiados pacientes, ASA PS I, II, III, entre 45 y 75 años, sometidos a prostatectomía radical con anestesia general en el año 2004. Los datos recolectados incluyeron: edad, peso, estado físico, técnica anestésica, uso de manta térmica y tiempo de permanencia en la RPA, esos fueron puestos en una planilla Excel y analizados por la prueba de Mann-Whitney.

RESULTADOS: Los pacientes en que la manta térmica fue utilizada en el período intraoperatorio permanecieron en promedio 139,66 ± 58,6 minutos en la RPA, ya en los pacientes en que la manta térmica no fue utilizada el general de permanencia fue como promedio de 208,28 ± 65,8 minutos en la RPA (p < 0,0001).

CONCLUSIONES: En las condiciones del presente estudio se concluyó que el uso de manta térmica en el intraoperatorio de pacientes sometidos a la prostatectomía radical estuvo asociado a la disminución significativa del tiempo general de permanencia en la RPA.

INTRODUÇÃO

A temperatura corporal central é um dos parâmetros fisiológicos mais rigorosamente controlados no organismo. O sistema termorregulador humano permite variações de 0,2 a 0,4°C ao redor de 37°C para a manutenção das suas funções metabólicas ¹.

A anestesia e a intervenção cirúrgica causam alterações térmicas substanciais; a hipotermia é uma alteração típica que resulta da combinação de indução anestésica, sala cirúrgica com baixas temperaturas e fatores relacionados com a extensão da incisão cirúrgica que acarreta perda de calor ².

A hipotermia perioperatória causa inúmeros efeitos indesejáveis, que tem início no intra-operatório e perduram até o pós-operatório. A indução da anestesia geral é responsável por uma redução de 20% na produção metabólica de calor, abolindo também respostas fisiológicas termorreguladoras, normalmente desencadeadas pela hipotermia ³. O principal mecanismo para a instalação da hipotermia é a redistribuição de calor do compartimento central para o periférico por condução e convecção circulatória, que leva à diminuição da temperatura central e ao aumento da periférica, porém sem alterar a temperatura corporal média e o conteúdo de calor do organismo ⁴.

O desenvolvimento da hipotermia pode ser dividido em três fases: inicialmente, ocorre redução rápida da temperatura central por redistribuição após indução anestésica; depois, na segunda fase, há redução linear da temperatura (0,5 a 1°C por hora) enquanto houver diferença entre a taxa de produção metabólica e a perda de calor para o ambiente. Após essa fase, a vasoconstrição é desencadeada e há restrição no fluxo de calor entre os compartimentos, proporcionando menor redistribuição interna de calor e menor perda de calor para o ambiente. A manutenção da produção metabólica de calor, apesar da perda contínua, gera um platô na temperatura que é capaz de restabelecer o gradiente normal entre os compartimentos; atinge-se, então, a última fase, caracterizada pelo novo equilíbrio térmico, agora em menor valor ⁵.

Como conseqüências da hipotermia inadvertida intra-operatória podem-se citar: complicações cardiovasculares (isquemia do miocárdio, hipertensão arterial sistêmica, taquicardia, trombose venosa profunda), distúrbios da coagulação (ativação plaquetária, coagulopatia), alterações imunológicas (aumento da incidência de infecção no local cirúrgico) e hidroeletrolíticas (hipocalemia, hipomagnesemia, hipofosfatemia) e alterações endócrino-metabólicas (diminuição de corticóides, diminuição de insulina, aumento da resistência periférica à insulina, aumento do hormônio tireoestimulante), entre outros ¹.

A hipotermia também altera o procedimento anestésico modificando a farmacocinética e farmacodinâmica de fármacos, como aumento da duração dos bloqueadores neuromusculares, elevação da concentração plasmática de propofol, potencialização da cardiotoxicidade da bupivacaína e diminuição da concentração alveolar mínima (CAM) em 5% por grau de temperatura. A monitoração pela oximetria de pulso também é dificultada e, em conseqüência, o tempo de permanência na sala de recuperação pós-anestésica se prolonga ¹.

A prevenção da hipotermia é muito importante, sobretudo em pacientes submetidos a operações de médio e grande porte. Inúmeros métodos são descritos para tentar manter a normotermia intra-operatória. O aquecimento passivo consiste em cobrir e aquecer durante o intra-operatório toda superfície cutânea possível com o emprego de lençóis, cobertores ou mantas, o que reduz a perda de calor em 30% ⁶. O aquecimento ativo inclui colchões térmicos com circulação de água, benéficos apenas quando colocados sobre o paciente ⁶, e infusão de soluções aquecidas, útil quando há necessidade de volume superior a 2 litros em uma hora ⁷ (1 litro de cristalóide a temperatura ambiente diminui em 0,25°C a temperatura central) ⁸; o aquecimento e a umidificação dos gases administrados ao paciente têm mínimo impacto na temperatura corporal ⁹. O método mais efetivo de manutenção da normotermia é a prevenção por meio de aquecimento prévio; o aquecimento da superfície cutânea com circulação de ar a 43°C durante uma hora antes da intervenção cirúrgica transfere calor suficiente para diminuir os efeitos da redistribuição, o processo mais comum de perda de calor intra-operatório. Circulação de ar aquecido (manta térmica) é o método de aquecimento não-invasivo mais efetivo disponível atualmente para o tratamento da hipotermia já instalada, aumentando a temperatura em média em 0,75°C por hora ¹⁰.

MÉTODO

Essa pesquisa foi realizada no Hospital Sírio Libanês após aprovação da Comissão de Ética.

Foram utilizados dados dos prontuários de pacientes submetidos à prostatectomia radical no ano de 2004, sendo estes obtidos junto ao Serviço de Arquivos Médicos do Hospital Sírio Libanês (SAME).

As características da população estudada foram: pacientes com idade entre 45 e 75 anos, ASA PS I, II, III, submetidos a prostatectomia radical com anestesia geral.

Os critérios de exclusão foram: ASA PS IV, V, complicações cirúrgicas e necessidade de transfusão sangüínea.

Os dados coletados foram: idade, peso, estado físico, técnica anestésica, tempo de permanência na recuperação pós-anestésica e utilização de manta térmica no intra-operatório. Os pacientes foram divididos em dois grupos, de acordo com a utilização ou não da manta térmica no intra-operatório. Estes foram tabulados em planilha Excel e analisados pelo teste de Mann-Whitney.

RESULTADOS

Durante o período estudado, foram encontrados 224 registros de pacientes submetidos à prostatectomia radical com passagem pela recuperação pós-anestésica (RPA) e em 163 pacientes foi utilizada manta térmica no intra-operatório e em 61 ela não foi utilizada.

A Tabela I apresenta distribuição nos grupos por estado físico, idade, peso e anestesia realizada (venosa e balanceada). Não houve diferença estatística significativa entre os dois grupos.

A Tabela II apresenta a média de tempo (minutos) de permanência na RPA nos dois grupos estudados. Houve diferença estatística significativa na média de tempo de permanência na recuperação pós-anestésica entre os grupos estudados, sendo maior nos pacientes em que a manta térmica não foi utilizada no período intra-operatório.

A Figura 1 apresenta a distribuição dos pacientes em três faixas de tempo de permanência na RPA: tempo < 120 minutos, entre 121 e 180 minutos e > 180 minutos. Observa-se que 47,85% (78) dos pacientes nos quais a manta térmica foi utilizada permaneceram menos de 120 minutos na RPA. Em contrapartida, 67,21% (41) dos pacientes nos quais a manta térmica não foi utilizada o tempo de permanência foi superior a 180 minutos.

DISCUSSÃO

O trabalho retrospectivo realizado avaliou a associação entre o uso da manta térmica no intra-operatório de pacientes submetidos à prostatectomia radical e o tempo de permanência na RPA.

O principal resultado foi redução significativa do tempo de permanência na RPA entre os pacientes em que a manta foi utilizada (Tabela II), dado compatível com os referidos na literatura ¹¹. Pesquisas prévias já demonstraram maior predisposição ao desenvolvimento de hipotermia em pacientes idosos e que apresentem co-morbidades ¹. Entretanto, nesse estudo, não foi observada diferença estatística significativa entre os grupos em relação ao estado físico, peso e a idade (Tabela I). Portanto, percebe-se que a indicação do uso de manta térmica não foi guiada por esses critérios, sendo realizada aleatoriamente. A partir desse estudo o uso de manta térmica foi padronizado nesses pacientes pela equipe de Anestesiologia.

O custo da manta térmica no Hospital Sírio Libanês no período do estudo era de 126,40 reais enquanto a hora de recuperação pós-anestésica em torno de 340,00 reais. Esse estudo tem sido citado pela equipe quando da necessidade de realização de relatórios médicos para justificar a utilização de manta térmica frente às seguradoras médicas.

Nessa pesquisa, a temperatura corporal não foi estudada, pois a maioria dos prontuários não apresentava esse dado tanto por falta de aferição ou de anotação na ficha de anestesia. Embora a monitoração da temperatura seja um parâmetro relevante para o cuidado peri-operatório, ele ainda é amplamente negligenciado. Outra limitação desse estudo retrospectivo consiste no fato de que outros fatores que levam ao aumento no tempo de permanência na RPA, como dor, náuseas, vômitos e sonolência, não foram avaliados. Faz-se necessário, portanto, novo estudo prospectivo com monitoração adequada da temperatura no intra- e pós-operatório, além de fatores que possam ser associados a maior permanência de pacientes na RPA para obtenção de resultados mais conclusivos.

Pode-se concluir que, nas condições do presente estudo, o uso de manta térmica no intra-operatório de pacientes submetidos à prostatectomia radical está associado a diminuição significativa do tempo de permanência na RPA.

Apresentado em 13 de abril de 2007

Aceito para publicação em 19 de fevereiro de 2008

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Recebido do Hospital Sírio Libanês (HSL), São Paulo, SP

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  15 Set 2008
• Data do Fascículo
  Jun 2008

Histórico

• Aceito
  19 Fev 2008
• Recebido
  13 Abr 2007