Quebra de cateteres peridurais: etiologia, prevenção e conduta

Rotura de catéteres epidurales: etiología, prevención y conducta

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: The objective of this study was to review published cases of breakage of epidural catheters and, with the data gathered in the literature, to identify predisposing factors for catheter breakage, and list the recommended conducts to prevent and treat this complication. METHODS: The search included the data banks of Pubmed, Embase, and SciELO. RESULTS: A total of fifteen studies reporting 30 cases of breakage of epidural catheters were identified. Information regarding the catheterization and removal of the catheter, besides the type of catheter, were analyzed for each case. Complications related to the presence of retained catheter fragments, as well as the indications for exploratory laminectomy, were recorded. With the evidence gathered from the literature, recommendations for prophylaxis and treatment of this complication were elaborated. CONCLUSIONS: The catheter should not be inserted more than five centimeters into de epidural space. Exploratory laminectomy should be undertaken if the patient develops signs or symptoms of neurologic changes, if the catheter is inside the subarachnoid space, or whenever the tip of the catheter is emerging out of the skin. Due to the difficulty to localize retained fragments by imaging exams, catheters should be manufactured with materials that improve their visualization.

ANESTHETIC TECHNIQUES, Regional; COMPLICATIONS

ARTIGO CIENTÍFICO

Quebra de cateteres peridurais: etiologia, prevenção e conduta^*

Rotura de catéteres epidurales: etiología, prevención y conducta

Adriano Bechara de Souza Hobaika, TSA

Anestesiologista da Santa Casa de Belo Horizonte e do Hospital SOCOR; Co-Responsável pelo CET/SBA Santa Casa de Belo Horizonte

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O objetivo desse estudo foi revisar os casos publicados de quebra de cateter peridural. Com as evidências coletadas na literatura, identificar os fatores que predispuseram a quebra e relacionar as condutas recomendadas para a prevenção e tratamento dessa complicação.

MÉTODO: Foi realizada uma pesquisa do banco de dados da Pubmed, Embase e SciELO.

RESULTADOS: Um total de 15 artigos foi identificado, relatando 30 casos de quebra de cateter peridural. Os casos foram avaliados quanto as informações referentes à cateterização e a retirada, além do tipo de cateter. Foram registradas as complicações provocadas pela presença dos fragmentos que ficaram retidos nos pacientes, além das indicações para a realização de laminectomia exploradora. Com as evidências obtidas na literatura, foram elaboradas recomendações referentes à profilaxia e ao tratamento dessa complicação.

CONCLUSÕES: A introdução do cateter não deve ser feita mais do que 5 cm no espaço peridural. Deve-se proceder à laminectomia exploratória se o paciente apresentar sinais ou sintomas de alterações neurológicas, se o cateter estiver localizado dentro do espaço subaracnóideo ou quando a ponta quebrada do cateter estiver emergindo pela pele. Em decorrência da dificuldade em se localizar os fragmentos retidos com os exames de imagem disponíveis, os cateteres deveriam ser fabricados com materiais que facilitassem sua visualização.

Unitermos: COMPLICAÇÕES: cateter peridural; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional: peridural contínua.

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: El objetivo de este estudio fue revisar los casos publicados de rotura de catéter epidural. Con las evidencias recolectadas en la literatura, identificar los factores que predispusieron la rotura y relacionar las conductas recomendadas para la prevención y el tratamiento de esa complicación.

MÉTODO: Se realizó una investigación de la base de datos de la Pubmed, Embase y SciELO.

RESULTADOS: Un total de quince artículos se identificó, relatando 30 casos de rotura de catéter epidural. Los casos se evaluaron en cuanto a las informaciones referentes a la cateterización y a la retirada, además del tipo de catéter. Se registraron las complicaciones provocadas por la presencia de los fragmentos que quedaron dentro de los pacientes, además de las indicaciones para la realización de la laminectomía exploradora. Con las evidencias obtenidas en la literatura, se elaboraron recomendaciones referentes a la profilaxis y al tratamiento de esta complicación.

CONCLUSIONES: La introducción del catéter no debe ser hecha en un espacio superior a cinco centímetros en la región epidural. Se debe proceder a la laminectomía exploradora si el paciente presenta señales o síntomas de alteraciones neurológicas, si el catéter está localizado dentro del espacio subaracnoideo o cuando la punta rota del catéter está surgiendo por la piel. Debido a la dificultad en ubicar los fragmentos retenidos con los exámenes de imagen de que disponemos, los catéteres deberían ser fabricados con materiales que facilitasen su visualización.

INTRODUÇÃO

Desde que foi introduzido na prática anestésica por Curbelo, o cateter peridural tem se tornado um importante componente do arsenal anestésico. Permite a realização de bloqueios cirúrgicos, analgesia de parto e pós-operatória, e alívio na dor de origem oncológica. As contra-indicações para a cateterização são, em princípio, as mesmas para bloqueios de neuroeixo: infecção no local de punção, paciente com distúrbio de coagulação e aquele que recuse o procedimento. Entre as complicações, podem ser citados: abscesso, hematoma espinal, radiculopatia, nó e quebra do cateter. Algumas publicações revisaram a ocorrência de abscessos ¹ e outras estabeleceram normas de conduta para cateterização peridural no paciente anticoagulado ². Contudo, ainda não foram revisadas as circunstâncias envolvidas na quebra de cateteres peridurais.

O objetivo desse estudo foi revisar os casos publicados de quebra de cateter peridural. Com as evidências coletadas na literatura, identificar os fatores que predispõem a quebra e relacionar as condutas recomendadas para a prevenção e o tratamento dessa complicação.

MÉTODO

Uma pesquisa do banco de dados da Pubmed e Embase com as palavras epidural/peridural catheter breakage, epidural/peridural catheter fracture e no banco de dados da SciELO com as palavras quebra cateter peridural/epidural, fratura cateter peridural/epidural foi realizada. Todos os artigos referentes à quebra de cateteres peridurais foram selecionados e avaliados quanto as informações referentes à instalação e a retirada, além do tipo de cateter. Também foram registradas as complicações provocadas pela presença dos fragmentos que ficaram retidos nos pacientes e a necessidade de laminectomia exploradora. Com as informações obtidas na literatura, foram elaboradas recomendações baseadas nas evidências.

RESULTADOS

Um total de 15 artigos foi identificado, desde 1957 até a presente data, relatando 30 casos de quebra de cateter peridural ^3-17. Em alguns casos, sobretudo nos mais antigos, alguns dados não puderam ser obtidos. Os casos estão organizados em ordem cronológica e os dados mais importantes estão apresentados no Quadro I.

DISCUSSÃO

A quebra de cateter peridural é um evento muito raro e os casos relatados são isolados. Ainda não foram estudados, de forma sistematizada, os eventos envolvidos nessa complicação.

Em relação ao local de punção, todos os casos de quebra de cateter peridural foram relatados entre os espaços L₂ e L₅, provavelmente porque a freqüência de punção peridural lombar é muito maior do que a torácica ou a cervical.

O que se pode constatar é que, na grande maioria das vezes, o cateter se quebra durante retirada difícil, com resistência aumentada. A resistência durante a retirada ocorre porque o cateter pode acotovelar-se, dar um nó sobre si mesmo ou ficar aprisionado pelos ligamentos supra-espinhosos e inter-epinhosos. Os arcos e processos vertebrais, a fáscia lombar, o ligamento amarelo, as articulações vertebrais posteriores e as raízes nervosas lombares têm sido implicados como locais onde o cateter pode ser aprisionado ¹².

As condutas recomendadas na literatura, no caso de se encontrar dificuldade em remover o cateter, incluem que a retirada seja feita por anestesiologista ou pessoal treinado para a tarefa. Isso se justifica porque em dois casos o cateter se quebrou quando a retirada foi realizada por pessoal não-treinado em executar a tarefa. No caso de Nishio e col. ¹¹ a quebra ocorreu quando um ortopedista tentou retirar o cateter com pinça hemostática, e no caso de Demiraran e col. ¹⁶, o cateter foi quebrado durante a retirada por pessoa não-treinada, que não soube identificar a complicação e o diagnóstico da quebra foi realizado quatro dias depois. Isso alerta para o fato de que cateteres peridurais devem ser retirados apenas por pessoas treinadas em executar a tarefa. A remoção deve ser cuidadosa, aplicando-se uma força contínua e nunca se deve usar força excessiva. Jamais utilizar objetos de apreensão, como pinças hemostáticas ¹¹. Posicionar o paciente em decúbito lateral parece facilitar a sua remoção ^5,18. Quando houver dificuldade de retirada pode-se injetar solução fisiológica a 0,9% pelo cateter, antes de nova tentativa ^19,20. Alguns autores recomendam aguardar de 30 a 60 minutos para nova tentativa. Apesar de não haver uma explicação lógica para essa conduta, ela foi eficiente em dois casos em que a retirada foi difícil ^10,21. O paciente não deve apresentar dor durante a retirada do cateter; nessa situação, o anestesiologista deve supor que um laço pode ter se formado ao redor de uma raiz nervosa. Por causa da possibilidade de avulsão da raiz, é recomendável que o cateter seja retirado sob visão direta através de laminectomia ⁸. No caso de retirada impossível, considerar que o cateter tenha dado um nó sobre si mesmo e proceder aos exames de imagem.

Em um caso de remoção difícil do cateter, uma agulha de Touhy estéril foi introduzida no espaço peridural usando-se o cateter como guia; depois, a agulha e o cateter foram removidos em conjunto. Embora esse método tenha obtido sucesso no caso descrito, há um risco evidente de quebra e essa técnica não é recomendável ²².

Apesar de, na grande maioria dos casos, ocorrer quebra do cateter quando há grande resistência para retirá-lo, outros fatores de risco, no momento da introdução, puderam ser identificados. Defeitos de fabricação do cateter foram descritos no passado, quando o equipamento foi introduzido na prática e, portanto, é prudente inspecionar o cateter e a agulha à procura de defeitos, antes da punção ^4,23. Nunca puxar o cateter quando dentro da agulha, sob pena de cortá-lo. Não fixá-lo à pele com sutura, pois pode danificar o cateter e predispô-lo a quebra ¹³. Não inseri-lo no espaço peridural mais que 5 cm, pois a probabilidade de formar nós ou enlaçar uma raiz nervosa é maior ^11,24. Dados sugerem que quanto mais se introduz o cateter, maior é a possibilidade de insucesso no caso de laminectomia – em um caso em que se introduziu a 15 cm, a laminectomia não obteve sucesso em retirar o fragmento ¹⁷.

No sentido de elucidar as possíveis causas de quebra de cateter relacionadas com o processo de fabricação, alguns investigadores avaliaram as propriedades inerentes aos materiais e às características dos cateteres peridurais que pudessem favorecer a sua quebra. A força tênsil desses materiais foi avaliada e concluiu-se que os cateteres fabricados com náilon ou poliuretano eram mais resistentes que os de teflon ou polietileno ¹¹. Ates e col. ²³ concluíram que os cateteres de poliuretano eram mais resistentes que os radiopacos. Os cateteres reforçados de calibre 20G parecem ser mais seguros que os 19G, porque tendem a quebrar no local de tração, ao contrário dos últimos, que tendem a quebrar em um local fixo, próximo da ponta ²⁵. Em relação a ser ou não reforçado com mola de aço, cateteres reforçados pareceram ser mais propensos a quebrar que os não-reforçados ¹⁰. No caso de 12 cateteres que se quebraram e havia referência ao tipo, cinco foram do tipo Arrow Flextip^® 19G, que é fabricado com poliuretano e é reforçado e quatro foram do tipo Portex^® de náilon. Portanto, em relação aos materiais utilizados na fabricação dos cateteres, os testes laboratoriais realizados são conflitantes entre si e também são conflitantes com as evidências da prática clínica.

Apesar da recomendação de tratamento conservador no caso de quebra de cateter, dos 25 casos que não apresentaram sintomas, em 11 (44%), a exploração cirúrgica foi realizada, mesmo que não houvesse indicação, e em três desses casos (27%), a retirada do fragmento não foi possível ^3,14,17. Em um caso, apesar de assintomático, o fragmento foi retirado porque o paciente solicitou ¹¹. Dos cinco casos em que havia indicação de retirada cirúrgica, três foram submetidos à laminectomia com sucesso ^7,8,16 e nos outros dois, que apresentaram sintomas persistentes, o procedimento não foi realizado e os pacientes apresentaram seqüelas definitivas – síndrome de compressão radicular ⁹. Os sintomas dessa síndrome são, em geral, dor lombar importante, com irradiação para as nádegas e os membros inferiores, e parestesias na região do dermátomo da raiz envolvida. Os casos de seqüela definitiva foram muito raros, mesmo com a presença do fragmento retido ⁹.

Em alguns casos, o cateter pode se quebrar e a sua ponta quebrada se insinuar para fora da pele, o que constitui uma potencial porta de infecção para o espaço peridural, e a laminectomia exploratória deve ser realizada. Em um desses casos, o cateter estava enrolado no ligamento amarelo (10 cm), impedindo a sua retirada e foi realizada laminectomia exploratória com sucesso ²⁴.

Portanto, em razão das evidências citadas, algumas condutas no caso de quebra de cateter podem ser sugeridas. Deve-se sempre fazer uma consulta ao neurologista e pesquisar déficits neurológicos. Realizar exames de imagem em todos os casos de quebra, no intuito de verificar o local exato onde o fragmento se encontra. Essa documentação pode ser de grande importância nos pacientes assintomáticos, no intuito de acompanhar o paciente clinicamente e nos pacientes sintomáticos, para orientar a laminectomia. Um fato notável é que mesmo os cateteres radiopacos, em muitos dos casos, não puderam ser visualizados por radiografia da coluna, sobretudo quando localizados no espaço peridural ^4,9,10,12,17. Assim, a visualização do fragmento foi realizada com o auxílio de outros exames de imagem: ressonância magnética, tomografia computadorizada e ultra-som lombar. Recentemente, o ultra-som tem sido utilizado com sucesso na localização de fragmentos não-visualizados à radiografia. Fragmentos retidos de cateter peridural não costumam provocar sintomas, e a maioria dos autores recomenda que se deixe o fragmento no paciente. Proceder à laminectomia exploratória se o paciente apresentar sinais ou sintomas de alterações neurológicas ³ ou se o cateter estiver localizado dentro do espaço subaracnóideo ¹². Também indicar laminectomia quando o cateter quebrado não pode ser retirado e a ponta quebrada está emergindo pela pele, porque foi criado um pertuito de infecção para o espaço peridural e a remoção é necessária. Contudo, mesmo informado sobre o prognóstico, o paciente pode desejar que a parte retida seja retirada. Em virtude das raras complicações que podem ocorrer, secundárias à presença do fragmento retido, essa intercorrência deve ser informada para o paciente e monitorada pelo clínico periodicamente. Casos de síndrome de compressão radicular, reação de corpo estranho e estenose lombar foram relatados e atribuídos ao fragmento retido ^7-9.

A cateterização do espaço peridural é uma técnica consagrada em Anestesiologia e casos de quebra de cateter são muito raros. A introdução do cateter não deve ser feita mais do que 5 cm no espaço epidural. Deve-se proceder à laminectomia exploratória se o paciente apresentar sinais ou sintomas de alterações neurológicas, se o cateter estiver localizado dentro do espaço subaracnóideo ou quando sua ponta quebrada estiver emergindo pela pele. Por causa da dificuldade em se localizar os fragmentos retidos com os exames de imagem disponíveis, os cateteres deveriam ser fabricados com materiais de visualização mais fácil.

Apresentado em 25 de maio de 2007

Aceito para publicação em 19 de fevereiro de 2008

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Recebido da Santa Casa de Belo Horizonte, Belo Horizonte, MG

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  15 Set 2008
• Data do Fascículo
  Jun 2008

Histórico

• Recebido
  25 Maio 2007
• Aceito
  19 Fev 2008