Depressão em pacientes com dor no câncer avançado

Depresión en pacientes con dolor en el cáncer avanzado

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: The importance of emotional symptoms in the context of the health-disease binomium, and efforts to spread information on Palliative Medicine motivated this article. The objective of this literature review was to propose a reflection on the diagnosis of depression in patients with advanced cancer with pain, based on existing concepts and definitions. CONTENTS: Pain and depression are prevalent symptoms in cancer patients. Considering the different points of intersection between physical and mental diseases, sometimes the diagnosis of depression in patients with cancer and pain is difficult. This datum is very important because depression decreases considerably the quality of life of patients, and should be diagnosed and treated properly. CONCLUSIONS: After reviewing the literature, a few questions remained unanswered. This fact awakens the interest to undertake studies that propose precise diagnostic solutions and efficient treatment of this symptom in patients with advanced cancer.

PAIN, Chronic; PAIN, Chronic

ARTIGO DE REVISÃO

Depressão em pacientes com dor no câncer avançado^*

Depresión en pacientes con dolor en el cáncer avanzado

Jeane Pereira da Silva Juver^I; Núbia Verçosa^II

^IMestre em Medicina pela FM/UFRJ; Pós-Graduanda do Curso de Pós-Graduação em Cirurgia Geral – Setor Anestesiologia – Nível Doutorado; Responsável Técnica pelo Centro de Cuidados Paliativos do Hospital de Jacarepaguá, Rio de Janeiro; Certificado de Área de Atuação em Dor SBA/AMB

^IIProfessora-Associada, Mestre e Doutora em Medicina pela FM/UFRJ; Coordenadora da Graduação da Disciplina de Anestesiologia do Departamento de Cirurgia da FM/UFRJ; Coordenadora da Pós-Graduação em Cirurgia Geral – Área de Concentração: Anestesia e Analgesia; Responsável pelo Ambulatório de Anestesiologia do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (HUCFF/UFRJ); Certificado de Área de Atuação em Dor SBA/AMB

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A observação da importância dos sintomas emocionais no contexto do binômio saúde-doença e os esforços para divulgação da Medicina Paliativa motivaram a realização deste artigo. O objetivo desta revisão da literatura foi propor uma reflexão sobre o diagnóstico de depressão em pacientes com câncer avançado que apresentam quadros de dor com base nos conceitos e definições já existentes.

CONTEÚDO: A dor e a depressão são sintomas prevalentes em pacientes com câncer. Considerando os vários pontos de interseção das doenças físicas e mentais, por vezes o diagnóstico de depressão em pacientes com câncer e dor torna-se difícil. Esse dado tem grande importância haja vista que a depressão compromete de forma importante a qualidade de vida dos pacientes, devendo ser diagnosticada e tratada a contento.

CONCLUSÕES: Após a revisão da literatura algumas perguntas ficaram sem resposta adequada. Esse fato desperta o interesse para realização de estudos que proponham saídas para diagnóstico preciso e tratamento eficiente desse sintoma em pacientes com câncer avançado.

Unitermos: DOR, Crônica: câncer, depressão.

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La observación de la importancia de los síntomas emocionales en el contexto del binomio salud-enfermedad y los esfuerzos para la divulgación de la Medicina Paliativa, motivaron la realización de este artículo. El objetivo de esta revisión de la literatura fue proponer una reflexión sobre el diagnóstico de depresión en pacientes con cáncer avanzado que presentan cuadros de dolor con base en los conceptos y definiciones ya existentes.

CONTENIDO: El dolor y la depresión son síntomas prevalecientes en pacientes con cáncer. Considerando los diversos puntos de intersección de las enfermedades físicas y mentales, a veces el diagnóstico de depresión en pacientes con cáncer y dolor se hace difícil. Ese dato tiene una gran importancia a causa de que la depresión compromete de forma importante la calidad de vida de los pacientes, debiendo ser diagnosticada y tratada rápidamente.

CONCLUSIONES: Después de la revisión de la literatura algunas preguntas quedaron sin una respuesta adecuada. Ese hecho despierta el interés para la realización de los estudios que propongan salidas para el diagnóstico preciso y el tratamiento eficiente de este síntoma en pacientes con cáncer avanzado.

INTRODUÇÃO

A saúde é um bem tão valioso para o ser humano que encontra garantias legais. Na Constituição Brasileira, o artigo 196 dispõe que: "A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal igualitário às ações e os serviços para sua promoção, proteção e recuperação." ¹

A Organização Mundial da Saúde (OMS) em 1947 definiu saúde como "um estado de bem-estar físico, mental e social total e não exclusivamente a ausência de doença" ². Recentemente, outra definição proposta pela mesma instituição coloca que: "Saúde é uma categoria biológica e social que está em unidade dialética com a doença e expressa o nível de desenvolvimento físico, mental e social do indivíduo e da coletividade em cada momento histórico do desenvolvimento da sociedade." ²

Com a análise das definições propostas pela OMS, alguns pontos podem ser considerados:

a) A saúde não é somente a ausência de doença.

b) O bem-estar físico, emocional e social é parte integrante do conceito de saúde.

c) O conceito de saúde é subjetivo por ser considerado como um status de bem-estar.

d) A colocação do conceito de saúde dentro do contexto histórico de uma sociedade.

Com o passar do tempo, novos conceitos foram surgindo com essa visão holística do ser humano. Dentre eles, pode-se destacar o conceito de Dor Total, proposto pela Dra. Cicely Saunders na década de 1960. Essa idéia atribuiu ao sintoma dor uma conotação que congrega alguns pontos da existência humana: o físico, o mental, o emocional e o espiritual ^3-10.

Esse conceito de Dor Total foi desenvolvido na Inglaterra no St. Cristopher Hospice pela Dra. Saunders após avaliação dos seus pacientes com câncer que se queixavam de dor ³. Pode ser utilizado para o tratamento de pacientes com outras doenças, influenciando no desenvolvimento de uma nova modalidade da medicina, denominada Medicina Paliativa ⁴.

Inicialmente, a Medicina Paliativa foi empregada no atendimento de pacientes no estágio final de sua doença e tinha como objetivos a melhoria da qualidade de vida e dignidade no momento da morte ^3,4.

Atualmente, a Medicina Paliativa é definida pela OMS como: "um tipo de atenção que visa a melhoria na qualidade de vida dos pacientes e de seus familiares, por meio da prevenção, diagnóstico e tratamento da dor e de outros sintomas físicos, psicossociais e espirituais" ¹¹, podendo e devendo ser iniciada logo após o diagnóstico da doença e continuando até após a morte, isto é, no atendimento aos familiares em relação ao luto.

Com base nos conceitos e definições anteriormente dispostos, a observação da importância dos sintomas emocionais, no contexto do binômio saúde-doença, tem motivado a revisão de distúrbios psíquicos em pacientes com várias doenças. Esse estudo retrospectivo por intermédio da revisão da literatura tem como enfoque o diagnóstico da depressão em pacientes com câncer que apresentam quadros de dor.

DOR NO CÂNCER

Estima-se que mais de 50% das pessoas com câncer apresentam dor no decorrer da doença. Na observação dos casos em fase avançada 70% a 90% dos pacientes referem esse sintoma, podendo ser de intensidade moderada ou insuportável em 30% a 50% dos casos ¹⁰. Atualmente, com o desenvolvimento científico sabe-se que mais de 90% desses quadros álgicos podem ser aliviados com as medicações e procedimentos disponíveis para uso na prática diária ¹⁰.

A dor no câncer pode ser aguda ou crônica, de origem nociceptiva, neuropática ou mista, e tem diversas causas ^10,12,13:

• relacionadas com o tumor;

• relacionadas com o tratamento;

• relacionadas com o aparecimento de síndromes paraneoplásicas;

• não relacionadas com o tumor.

Alguns sintomas dolorosos podem ocorrer pela combinação dos fatores citados, não sendo possível, em algumas situações, identificar quais os envolvidos. No entanto, com o objetivo de aperfeiçoar o tratamento é recomendada a tentativa de identificação da(s) causa(s), para remoção da(s) mesma(s), nos casos em que essa abordagem for possível ^10,12.

É importante avaliar a intensidade e a localização da dor, bem como a presença de seqüelas físicas e psíquicas ^10,12,13.

O tratamento de um sintoma tão prevalente, com diversas causas, e com repercussões comportamentais deve ser instituído o mais rapidamente possível. A Organização Mundial da Saúde (OMS) na busca de opções desenvolveu a escada analgésica (Figura 1) como guia para o tratamento da dor no câncer ^10,12,13.

A escada analgésica clássica (com três degraus) propõe o tratamento farmacológico da dor. Cada degrau apresenta medicações com mecanismos farmacológicos diferenciados e que agem em diferentes pontos do trajeto percorrido pelo estímulo nociceptivo. Por esse motivo, alguns grupos de fármacos são associados nos diferentes níveis e essa associação é denominada analgesia multimodal ^10,12,13.

Recentemente, foi proposto o acréscimo de um degrau à escada analgésica, onde seriam colocados os procedimentos invasivos, como os bloqueios anestésicos e os procedimentos cirúrgicos ¹⁰.

Entretanto, apesar da utilização desses recursos, alguns pacientes não obtêm o alívio de seu sofrimento, indicando um processo ainda mais complexo que o físico, envolvendo a gênese e a manutenção da dor ^3,4,10.

Os estudos desenvolvidos que utilizaram visão holística do ser humano (conceito de Dor Total) vêm apresentando resultados mais promissores. Tratamentos que não estão voltados apenas para o componente físico da dor têm sido desenvolvidos, ocasionando tomada de decisões mais abrangente que pode melhorar a qualidade do atendimento, além de possibilitar o alívio mais efetivo da dor, com conseqüente redução do sofrimento humano ^3,4.

DEPRESSÃO

Histórico

A primeira descrição de um quadro de possível depressão foi feita na Grécia por Hipócrates que descreveu sintomas de "aversão à comida, falta de ânimo, insônia, irritabilidade e inquietação..." e se estes durassem muito tempo, tal estado seria próprio da melancolia (melan, negro, e cholis, bílis). Essa teoria baseia-se na presença de quatro fluidos essenciais – bile, fleugma, sangue e bile negra. A melancolia seria um desequilíbrio desses humores, com predomínio da bile negra ¹⁴.

Durante a Idade Média a Medicina evoluiu muito pouco, pois todas as doenças e os seus tratamentos estavam condicionados a visão teológica imposta pela Igreja da época. Os doentes mentais eram vistos como bruxos ou possuídos e tinham o destino dado pela Santa Inquisição aos que ousavam "desafiá-la": a tortura para exorcizar os maus espíritos e, em caso de permanência, a incineração dos "bruxos" vivos em praça pública ¹⁵.

No Renascimento, houve uma primeira tentativa de afastar a origem das doenças mentais a uma eterna guerra entre Deus e o diabo, com a procura de uma origem orgânica, filosófica e psíquica. A obra de maior destaque dessa época é A Anatomia da Melancolia, de Robert Burton, que teve como grande avanço a citação da possibilidade da interferência de afecções de outras partes do corpo, no encéfalo, como causa da melancolia ^15,16.

No Iluminismo, o escocês Willian Cullen sugeriu que na melancolia ocorreria uma alteração de função nervosa e não um desequilíbrio dos humores. As partes do encéfalo estariam em um estado desigual de "excitação" e "colapso". Foi Cullen quem descreveu a mais pormenorizada descrição das doenças mentais da época ^17,18.

No século XIX houve uma depuração dos conceitos de doença psiquiátrica, que se aproximam daqueles utilizados atualmente. Destaque deve ser dado ao médico francês Dr. Philipe Pinel que durante o ano de 1793 deu início a um tratamento mais humano na Europa. Dar voz ao "louco", ao homem que sofre, ouvi-lo, humanizá-lo tornou-se um lema, fato que lhe conferiu título de quase herói. A classificação das doenças psiquiátricas de Pinel facilitou a distribuição dos pacientes nos hospitais ¹⁹.

Somente nas décadas de 1950 e 1960, foi adotada pelo Dr. Karl Krapel a divisão entre a depressão unipolar e bipolar ¹⁹.

O Dr. Aubrey Lewis foi o primeiro a diferenciar depressão e psicose, tornando-se um marco para definição e orientação no tratamento da depressão ¹⁹.

Por fim, não se pode falar em doença psiquiátrica sem citar o Dr. Sigmund Freud, que em seu artigo Luto e melancolia descreveu como semelhança entre a melancolia e o luto a perda de interesse pelo mundo externo, e como dessemelhança o fato de no luto a perda ser real e na melancolia o objeto foi perdido como objeto de amor (subjetivo) ¹⁹.

Bases biológicas

O estudo das bases biológicas das doenças vem se desenvolvendo nas últimas décadas, não sendo diferente no campo das doenças psiquiátricas. No entanto, nessa área do conhecimento as avaliações tornam-se difíceis pela complexidade e dificuldade de acesso ao sistema nervoso central para a realização de medidas bioquímicas ²⁰.

Praticamente todos os neurotransmissores conhecidos foram estudados nos casos de depressão, porém os resultados mais objetivos foram obtidos com a noradrenalina e a serotonina. Outros neurotransmissores e hormônios podem ter participação em sua gênese e/ou manutenção. A seguir, seguem algumas considerações sobre a participação dessas substâncias ²⁰.

Noradrenalina: o sistema noradrenérgico foi o primeiro sistema a ser estudado. A primeira hipótese formulada propôs que a depressão seria causada por uma deficiência na atividade das catecolaminas, e a mania corresponderia a um excesso de sua função. A importância dessa correlação foi inegável e permitiu o desenvolvimento de outras hipóteses, além de atribuir à depressão o caráter sistêmico ²⁰.

Outra abordagem do sistema adrenérgico seria pelos seus receptores, sobretudo os receptores a-2 adrenérgicos pré-sinápticos, considerados receptores noradrenérgicos inibitórios, por impedirem liberação do neurotransmissor na fenda sináptica (mecanismo de feedback negativo). Essa ação reduz a quantidade de noradrenalina livre para ativação dos receptores da membrana pós-sináptica para continuidade da transmissão química do impulso nervoso. Estudos demonstraram um aumento da função e do número desses receptores em pacientes deprimidos ²⁰.

Dopamina: estudos clínicos e experimentais indicam que a neurotransmissão dopaminérgica está reduzida em pacientes deprimidos ²⁰.

Serotonina: como na teoria da transmissão noradrenérgica, foi postulada uma hipótese de um déficit funcional na transmissão serotoninérgica. Nos quadros de depressão e de mania haveria uma redução desse neurotransmissor. O diferencial seria a atividade noradrenérgica alta na mania e baixa na depressão. O trabalho clássico de Asberg e col. referiu a redução do metabólito da serotonina no líquor de suicidas. Corroborando essas observações estão as efetivas respostas terapêuticas com fármacos inibidores seletivos da recaptação de serotonina ²⁰.

Em relação aos receptores serotoninérgicos, o mais relevante, nos quadros de depressão, é o 5HT_1A, presente nas membranas pré- e pós-sinápticas, que atua como um auto-receptor negativo de forma semelhante ao receptor a-2 adrenérgico ²⁰.

Outros neurotransmissores: o ácido g-aminobutírico (GABA) é o principal neurotransmissor inibitório. Existem fortes evidências de redução da atividade do sistema GABAérgico na depressão, ocasionando alteração da resposta dos receptores das catecolaminas (adrenalina e noradrenalina) ²⁰.

Em contrapartida, o sistema glutamatérgico, mediado pelo glutamato (principal neurotransmissor excitatório) parece ter sua atividade aumentada nos quadros de depressão, fato controverso por ser um neurotransmissor excitatório. Estudos recentes demonstraram que os antagonistas dos receptores glutamatérgicos, sobretudo os do tipo NMDA, têm efeito antidepressivo ²⁰.

Hormônios: sabe-se que metade dos pacientes com depressão apresenta quadro de hipercortisolemia (aumento da secreção de cortisol). Esse comportamento acredita-se estar relacionado com a alteração de atividade dos neurotransmissores: noradrenalina, serotonina, acetilcolina e GABA, que teriam papel regulador na liberação do hormônio liberador de corticotrofina (CRH). Este é responsável por estimular a medula adrenal, liberando adrenalina, dopamina e cortisol na corrente sangüínea em situações de estresse ²⁰.

Atualmente, também se relacionam os sintomas psiquiátricos com as doenças da tireóide. Pacientes com depressão têm níveis do hormônio tireotrófico (TSH) mais baixo e de tiroxina (T₄) mais altos que os indivíduos-controle. Entretanto, a importância desses resultados ainda não está bem esclarecida ²⁰.

Essa abordagem bioquímica da depressão facilitou o entendimento, o diagnóstico e o tratamento, apesar de muitos de seus mecanismos ainda não terem sido totalmente elucidados.

Definição de depressão

O uso coloquial da palavra depressão indica tanto um estado afetivo normal (a tristeza), quanto um sintoma, síndrome ou doença ^21,23.

A tristeza é uma resposta normal a situações de perda (pessoa querida, separação, doença), e tem um valor adaptativo importante para o processamento correto da informação relacionada com a perda, tendo uma duração variável. Nessas situações, está preservado algum tipo de interesse aos acontecimentos do ambiente, quando o estímulo é adequado e não há inibição psicomotora importante ²¹.

A depressão como sintoma também pode aparecer em vários quadros clínicos, como transtorno de estresse pós-traumático, demência, esquizofrenia, alcoolismo, hipotireoidismo, câncer e como resposta ao estresse mantido. Por ser um sintoma que compõe o quadro em questão, sua abordagem está diretamente ligada ao tratamento da doença de base ²¹.

Como síndrome, a depressão não só inclui mudanças do humor ou sintomas psíquicos, mas também outras alterações, como: psicomotoras (aumento da latência entre perguntas e respostas), cognitivas (déficit de atenção e concentração), da esfera instintiva e neurovegetativa (fadiga, desânimo), ideativas (pessimismo, idéias de arrependimento e culpa), autodesvalorização (sentimento de baixa auto-estima, sentimento de insuficiência) e sintomas psicóticos (delírios e alucinações) ²¹.

A depressão como doença tem sido classificada de diferentes formas ²¹. Atualmente, há duas classificações: a da escola européia, contida no CID-10 (Classificação Internacional de Doenças em sua 10^a edição – capítulo V), e a da Associação Americana de Psiquiatria, denominada DSM-IV (Manual de Diagnóstico e de Estatística das Perturbações Mentais).

Identificar os sintomas para o enquadramento nos critérios de cada uma das classificações por vezes é uma tarefa árdua, porém, em última análise, ambas as classificações refletem a nosologia kraepeliana ²¹.

Como base para discussão será utilizada a CID-10 na especificação F32 – Episódios depressivos, e suas subdivisões (Quadro I) ²². Vale a pena citar que essa denominação "episódio depressivo" engloba um grupo heterogêneo de pacientes, fato considerado pela literatura como um grande "guarda-chuva". Entretanto, essa é a forma de apresentação da doença considerada como mais prevalente na população geral ^21,23.

Discussão

Os sintomas depressivos nos pacientes com câncer nem sempre constituem doenças psiquiátricas clássicas, mas sim desordens psíquicas que interferem na qualidade de vida do indivíduo ⁵.

Na depressão, os sintomas psíquicos e somáticos se mantêm mesmo com a melhora física, o início do tratamento da doença, e com resultados de exames complementares promissores, comportamento não-compatível com o quadro de tristeza normal frente às perdas ⁶. Estudos mostram resultados variáveis da ocorrência dos sintomas depressivos, porém a prevalência nos pacientes com câncer gira em torno de 50% a 60% ^5-8.

Apesar do conhecimento de diversos tratamentos clinicamente eficazes, esses pacientes não são tratados de forma adequada. Tal fato é atribuído à dificuldade em se estabelecer o diagnóstico de depressão nos pacientes com doença avançada, sobretudo naqueles com câncer. Tal dificuldade pode decorrer dos pontos de interseção entre os sintomas da depressão e aqueles encontrados nos estágios mais avançados da doença (Tabela I) ²⁴.

Com o objetivo de focar a discussão da correlação do câncer com os sintomas depressivos, serão utilizadas as referências citadas: o CID-10 (F32 – Episódios Depressivos) e as síndromes dolorosas no câncer. Essa escolha baseou-se no fato de a dor incontrolável ser a principal causa de depressão nos pacientes com câncer, sendo indispensável seu efetivo controle para posterior diagnóstico de desordem psíquica ²⁴.

Do ponto de vista anatômico e funcional, pode-se observar coincidência entre os neurotransmissores e receptores envolvidos na transmissão do estímulo doloroso e na gênese e manutenção da depressão. Como exemplo, podem ser citados: a serotonina, a noradrenalina, a dopamina, o glutamato, o GABA e seus respectivos receptores, entre outros. Essa correlação pode explicar alguns resultados ²⁵:

1) O fato de a dor ser uma causa comum de depressão.

2) A boa resposta no tratamento de algumas síndromes álgicas com o uso de antidepressivos.

Ainda sob a luz da bioquímica, os pacientes com dor intensa têm hipersecreção de cortisol, como nos casos de depressão. Nesse caso, esse aumento da função adrenal é um mecanismo natural do sistema de fuga e luta mediante um agente estressor. A princípio, uma vez corrigido o fator de estresse, os níveis de cortisol devem atingir os valores basais. Nos casos de não-normalização da secreção de cortisol, após terem sido afastadas as causas orgânicas, o diagnóstico de depressão deve ser considerado e investigado com medidas específicas (entrevistas semi-estruturadas e escalas) ²⁵.

Essas considerações devem ser levadas em conta, pois estudos sugerem que a interação entre a dor e a depressão é tão importante de modo que a primeira amplifique ou ocasione a segunda ²⁵.

Com referência aos sintomas encontrados nos pacientes com depressão segundo o CID-10, o primeiro grupo citado é "humor deprimido, perda de interesse, prazer e energia reduzidas, levando a fadiga constante e atividade diminuída".

O humor deprimido costuma ser encontrado em pacientes com doenças graves, sobretudo em seu estágio avançado. O medo do sofrimento (evidenciado pela dor), e a possibilidade de proximidade da morte são fatores estressantes. Algum grau de tristeza deve ser considerado como normal frente a essa condição e necessário para a reestruturação psíquica do indivíduo. Basicamente, a diferenciação entre a não-doença e a doença caracteriza-se pela gravidade do sintoma e o tempo de duração. Nos casos de depressão, o sintoma é mais intenso e duradouro, mantendo-se mesmo após a diminuição do estresse. Quando a dúvida perdurar deverá ser feita uma análise psíquica específica com entrevistas e aplicação de escalas. O teste terapêutico com antidepressivos pode e deve ser instituído ^24,25.

Perda de interesse e de prazer é também um sintoma presente em pacientes frente a diagnóstico relacionado com o prognóstico fatal. Entretanto, no luto pela perda da saúde, o interesse e o prazer podem retornar quando o indivíduo é devidamente estimulado. Fazer planos para o futuro e manter o interesse pela vida e pelo momento presente é difícil quando o paciente está sofrendo com dor, ou quando a morte deixa de ser um acontecimento distante. Nessa situação, caso não haja alívio da dor e do sofrimento, associado à não-ocorrência de uma reformulação existencial, talvez seja improvável a melhora da depressão. Para tanto, são necessários tratamento dos sintomas físicos (dor) e apoio psíquico (terapia de apoio), tendo a medicação antidepressiva indicação bem definida ^24,25.

O quadro de energia reduzida levando a fadiga constante e atividade diminuída são sintomas físicos encontrados nos pacientes com dores intensas, sobretudo nos casos de comprometimento do arcabouço ósseo (metástases ósseas). Nas situações em que os sintomas dolorosos foram efetivamente tratados e mesmo assim a atividade física não está presente, pode-se estar diante de um quadro depressivo. Esse diagnóstico deve ser confirmado por análise da escala de performance (se permite ou não algum grau de atividade) e do estado psíquico (entrevistas e escalas). Nos casos confirmados de depressão, deve ser instituído o tratamento com antidepressivos ^24,27.

Concentração e atenção reduzidas são freqüentes em pacientes com dor de difícil controle. O diagnóstico diferencial com o quadro depressivo só é possível após o controle da dor. Esse dado é comprovado pela observação da redução ou do aumento da intensidade da dor em pacientes com quadros crônicos, mediante a elevação ou diminuição da atenção em suas atividades. Novamente, há uma relação anatomofuncional para essa correlação, pela participação dos sistemas noradrenérgico e dopaminérgico no locus ceruleus, importantes na transmissão dolorosa e nos sistemas de atenção ¹². Uma vez feito o diagnóstico de depressão, o tratamento farmacológico (antidepressivos) e o não-farmacológico (psicoterapia de apoio) devem ser iniciados ^24,25.

Auto-estima e autoconfiança reduzida são comuns aos pacientes deprimidos e com dor intensa. Nos pacientes com câncer é comum a dor estar relacionada com perda funcional importante. Um atendimento especializado pode avaliar a presença de reação normal frente às dificuldades do estágio avançado ou de doença associada ^26,27.

Visões autolesivas e suicidas são em geral relatadas como sendo a primeira possibilidade frente ao diagnóstico potencialmente fatal, sobretudo quando sobrevém o medo do sofrimento físico. Nessa situação, mais uma vez a diferenciação ocorre pela gravidade e pelo tempo de duração do sintoma. Entrevistas devem ser realizadas a fim de elucidar se os pacientes têm planos reais suicidas, com estruturação para viabilização de meios, ou se têm pensamentos vagos e sem estruturação. Nos dois casos, a partir dos trabalhos encontrados na literatura, é recomendado rigoroso tratamento farmacológico e não-farmacológico, pois o suicídio deve ser evitado ²⁴.

Alterações da qualidade do sono são comuns em pacientes com câncer avançado. Esse fenômeno pode ter relação com a visão ocidental do sono, vigente até a metade do século XX e descrita por Robert MacNish, em seu livro The Philosophy of Sleep, em que afirma: "O sono é o estado intermediário entre a vigília e a morte; vigília significando o estado ativo de todas as funções animais e intelectuais, e a morte significando sua total supressão." Com base nessa crença os pacientes por vezes apresentam distúrbios do sono relacionados com o medo da morte que se aproxima ²⁸. Deve-se afastar qualquer sintoma físico que justifique alteração do padrão de sono, como dor, náuseas, prurido, constipação, retenção urinária ou febre. Não há dúvidas que o mais freqüente e grave deles é a dor. Uma vez solucionado o sintoma físico, o tratamento específico com antidepressivos é indicado, assim como intervenções não-medicamentosas, como técnicas de relaxamento e visualizações ^24-27. Os antidepressivos tricíclicos têm boa indicação por apresentarem como efeito colateral a sedação, devendo ser administrados em doses noturnas.

A ausência de apetite é comum nos pacientes com dores intensas. A diferenciação dos quadros constitucionais (doença avançada ou dor) de depressão se dá, basicamente, pelo fato de na anorexia constitucional não haver apetite mesmo frente aos mais intensos estímulos, sejam eles verbais, olfativos ou de paladar ^24,25,29. Os antidepressivos tricíclicos, sobretudo a amitriptilina, são os fármacos de escolha por apresentarem como efeito colateral aumento do apetite e conseqüente ganho ponderal ²⁹.

CONCLUSÕES

A breve discussão dos dados da literatura evidenciou a inesgotável correlação entre os quadros de depressão em pacientes com câncer e dor. Entretanto, algumas perguntas ficam sem resposta como:

1) A depressão é um estágio necessário para a reestruturação do ser humano frente a uma perda importante, como a perda de sua saúde? O seu tratamento deverá ser instituído somente nos casos graves, como, por exemplo, nos casos com risco de suicídio?

2) Ao se considerar total relação entre a dor crônica e a depressão, seria indispensável o tratamento das duas condições em conjunto?

3) Existem medidas bioquímicas com sensibilidade e especificidade suficientes que poderiam ser úteis para diferenciar os quadros depressivos de outras situações clínicas?

4) As escalas e entrevistas semi-estruturadas utilizadas na prática clínica são capazes de diferenciar fatores por vezes tão sutis?

A ciência caminha em busca do entendimento dessa fantástica engrenagem, denominada ser humano, que de tão complexa não pode ser entendida com um olhar fragmentado de uma área do conhecimento em especial. A reunião do saber pode ser obtida pela interdisciplinaridade e multiprofissionalidade.

Essa nova modalidade de atendimento deve ser a base do tratamento dos pacientes com qualquer doença, desde seus estágios iniciais, respeitando a filosofia dos Cuidados Paliativos, visando a humanização do atendimento.

Apresentado em 23 de fevereiro de 2007

Aceito para publicação em 18 de fevereiro de 2008

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Recebido da Pós-Graduação em Cirurgia Geral Setor Anestesiologia Departamento de Cirurgia Geral da Faculdade de Medicina da UFRJ (FM/UFRJ), Rio de Janeiro, RJ

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  15 Set 2008
• Data do Fascículo
  Jun 2008

Histórico

• Aceito
  18 Fev 2008
• Recebido
  23 Fev 2007