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Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.58 no.4 Campinas July/Aug. 2008

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942008000400003 

ARTIGO CIENTÍFICO

 

Clonidina por via venosa no pré-operatório do tratamento cirúrgico de catarata: avaliação do benefício clínico*

 

Clonidina por vía venosa en el preoperatorio del tratamiento quirúrgico de catarata: evaluación del beneficio clínico

 

 

Eduardo Tocchetto LemesI; Fábio Van Der FritzI; Paulo Henrique Poti HomrichI; Andressa Prestes StolzII; Julio César Mercador de FreitasI; Elaine A. Felix Fortis, TSAIII

IAnestesiologista do Serviço de Anestesia do HCPA
IIOftalmologista; Fellow do Serviço de Oftalmologia Setor de Córnea e Doenças Externas do HCPA
IIIProfessora Adjunta de Anestesiologia do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul; Responsável pelo CET/SBA do SAMPE/HCPA

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A clonidina tem sido utilizada na anestesia por acrescentar propriedades analgésicas e sedativas, e proporcionar maior estabilidade hemodinâmica com redução da pressão intra-ocular. Este estudo avalia os efeitos clínicos da clonidina (2,5 µg.kg-1), por via venosa, na pressão intra-ocular (PIO), na hemodinâmica e na recuperação pós-anestésica do tratamento cirúrgico de catarata.
MÉTODOS: Realizou-se ensaio clínico duplamente encoberto, controlado por placebo e com distribuição aleatória, que incluiu pacientes que fossem realizar operação de catarata sob bloqueio peribulbar. Após monitoração, Momento 0 (M0), eram realizadas medidas iniciais de PIO, pressão arterial média (PAM), freqüência cardíaca (FC), SpO2 e o grau de sedação (Ramsay), e então administrado placebo (Grupo P) ou clonidina (Grupo C) por via venosa. Trinta minutos após, Momento 1 (M1), eram repetidas as medidas, e novamente ao término da operação, Momento 2 (M2).
RESULTADOS: Entre M0 e M1, houve diminuição diferente da PIO, 14,5% no Grupo C e 5,25% no P (p = 0,01), mantendo suas médias reduzidas até M2. A PAM do Grupo C diminuiu 17% de M0 a M1 e aumentou 3,5% no Grupo P (p < 0,001), com recuperação da PAM do Grupo C até M2 (p = 0,17). A FC diminuiu 6,4% no Grupo C e 1% no Grupo P (p = 0,1) de M0 a M1. Houve aumento da sedação no Grupo C em relação ao P (p < 0,001), porém sem ocorrência de depressão respiratória. O RR de hipertensão arterial no intra-operatório do Grupo C foi 0,657 (IC95% 0,517 a 0,835), p < 0,01. Não houve diferenças em relação à incidência de taquicardia, hipoxemia, hipotensão arterial, nem retardo da alta hospitalar.
CONCLUSÕES: A clonidina, nas condições deste estudo, foi um fármaco seguro e diminuiu a PIO e o risco de hipertensão arterial intra-operatória sem retardar a alta hospitalar.

Unitermos: ANALGÉSICOS: clonidina; CIRURGIA, Oftalmológica: catarata, facectomia, facoemulsificação, pressão intra-ocular; SEDAÇÃO: venosa.


SUMMARY

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Clonidine has been used in anesthesia for its sedative and analgesic properties, and to achieve greater hemodynamic stability with reduction in intra-ocular pressure. This study evaluated the clinical effects of intravenous clonidine (2.5 µg.kg-1) on the intra-ocular pressure (IOP), hemodynamic parameters, and post-anesthetic recovery in the surgical treatment of cataract.
METHODS: This is a randomized, double-blind, placebo-controlled study that included patients undergoing cataract surgery under peribulbar block. After placement of monitoring devices, baseline (M0) values of IOP, mean arterial pressure (MAP), heart rate (HR), SpO2, and the degree of sedation (Ramsay) were determined. Afterwards, placebo (Group P) or clonidine (Group C) was administered intravenously. After 30 minutes, at Moment 1 (M1), measurements were repeated, and once again at the end of the surgery, at Moment 2 (M2).
RESULTS: The change in IOP between M0 and M1 was different for both groups, 14.5% in Group C and 5.25% in Group P (p = 0.01), and the means remained reduced until M2. Mean arterial pressure in Group C showed a 17% reduction from M0 to M1 and increased 3.5% in Group P (p < 0.001) and in Group C it showed a recovery at M2 (p = 0.17). The heart rate decreased 6.4% in Group C and 1% in Group P (p = 0.1) from M0 to M1. There was a greater sedation in Group C when compared with Group P (p < 0.001) but there was no cases of respiratory depression. The relative risk of intraoperative hypertension was 0.657 (CI 95% 0.517 to 0.835) in Group C, p < 0.01. Differences in the incidence of tachycardia, hypoxemia, hypotension, and increased hospital staying were not observed between both groups.
CONCLUSIONS: Clonidine, under the conditions of the present study, showed to be a safe drug and decreased IOP and the intraoperative risk of hypertension without delaying hospital discharge.

Key Words: ANALGESICS: clonidine; SEDATION: intravenous; SURGERY, Ophthalmologic: cataracts, fasciectomy, phacoemulsification, intra-ocular pressure.


RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La clonidina ha sido utilizada en la anestesia por añadir propiedades analgésicas y sedativas, y por proporcionar una mayor estabilidad hemodinámica con reducción de la presión intraocular. Este estudio evalúa los efectos clínicos de la clonidina (2,5 µg.kg-1), por vía venosa, en la presión Intraocular (PIO), en la hemodinámica y en la recuperación postanestésica del tratamiento quirúrgico de catarata.
MÉTODOS: Se realizó un ensayo clínico a doble ciego, controlado por placebo y con distribución aleatoria, que incluyó pacientes que fuesen realizar operación de catarata bajo bloqueo peribulbar. Después de la monitorización, Momento 0 (M0), se realizaron las medidas iniciales de PIO, presión arterial media (PAM), frecuencia cardíaca (FC), SpO2 y el grado de sedación (Ramsay), y entonces se administró el placebo (Grupo P) o la clonidina (Grupo C) por vía venosa. Treinta minutos después, Momento 1 (M1), se repetían las medidas y nuevamente al fin de la operación, Momento 2 (M2).
RESULTADOS: Entre M0 y M1, hubo una disminución diferente de la PIO, 14,5% en el Grupo C y 5,25% en el P (p = 0,01), manteniendo sus medias reducidas en M2. La PAM del Grupo C se redujo un 17% de M0 a M1 y subió un 3,5% en el Grupo P (p < 0,001), con una recuperación de la PAM del Grupo C hasta M2 (p = 0,17). La FC disminuyó 6,4% en el Grupo C y 1% en el Grupo P (p = 0,1) de M0 a M1. Se registró un aumento de la sedación en el Grupo C con relación al P (p < 0,001), sin embargo sin que ocurriera depresión respiratoria. El RR de hipertensión arterial en el intraoperatorio del Grupo C fue 0,657 (IC95% 0,517 a 0,835), p < 0,01. No hubo diferencias con relación a la incidencia de la taquicardia, hipoxemia, hipotensión arterial, ni atraso del alta hospitalaria.
CONCLUSIONES: La clonidina, en las condiciones de este estudio, fue un fármaco seguro y redujo la PIO y el riesgo de hipertensión arterial intraoperatoria sin retardar el alta hospitalaria.


 

 

 

INTRODUÇÃO

A clonidina, agonista de receptores alfa2-adrenérgicos de ação central, tem sido utilizada na prática anestésica pelas suas propriedades analgésicas e sedativas1,2 e por proporcionar maior estabilidade hemodinâmica perioperatória em pacientes hipertensos3-6. Sua capacidade de diminuir a atividade simpática reduz a liberação de noradrenalina, diminuindo a isquemia miocárdica perioperatória e a mortalidade pós-operatória de pacientes cardiopatas submetidos a procedimentos cirúrgicos não-cardíacos7,8. Em procedimentos oftalmológicos tem sido usada como medicação pré-operatória por promover redução da pressão intra-ocular (PIO) e atenuar o aumento da PIO à laringoscopia e à intubação traqueal9,10. Na dose de 5 µg.kg-1, a clonidina reduziu a resposta à atropina frente a episódios de bradicardia, o que não se observou em doses menores que 2,5 µg.kg-1 11.

É sabido que a pressão intra-ocular elevada em operações de catarata dificulta o procedimento cirúrgico e aumenta o risco de complicações, como perda vítrea, prolapso de íris ou lentes e hemorragias. Assim, a redução controlada da PIO é reconhecida como parte essencial de uma boa anestesia para operações intra-oculares.

Há evidências da redução da PIO e da pressão arterial (PA) com o uso da clonidina administrada por via oral, porém a literatura carece de dados sobre a administração por via venosa.

Este estudo objetivou avaliar os efeitos da clonidina por via venosa, administrada no pré-operatório, na PIO, na hemodinâmica e verificar a repercussão de sua propriedade sedativa na recuperação pós-operatória e no tempo de permanência na sala de recuperação pós-anestésica (SRPA) de pacientes submetidos a tratamento cirúrgico de catarata.

 

MÉTODOS

Após aprovação pela Comissão de Ética do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA), foi realizado um ensaio clínico duplamente encoberto, placebo controlado e com distribuição aleatória, no qual foram incluídos 68 pacientes ambulatoriais maiores de 18 anos, admitidos para realização de tratamento cirúrgico eletivo de catarata sob anestesia regional, que concordaram e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE). Foram excluídos todos os pacientes que, por qualquer motivo, estivessem utilizando clonidina, antipsicóticos, antidepressivos tricíclicos, bloqueadores do canal de cálcio, lítio, inibidores da MAO ou que se recusaram a participar do estudo. Foram excluídos, ainda, pacientes com bloqueio atrioventricular ou bloqueio de ramo ao eletrocardiograma, ou pacientes que apresentassem pressão arterial sistólica inicial < 100 mmHg e/ou FC inicial < 50 bpm no pré-operatório.

A distribuição aleatória do estudo foi realizada pelo uso de fármacos não-identificados pelos pesquisadores. As ampolas contendo clonidina ou placebo utilizadas eram idênticas em forma, tamanho, coloração e rótulo, diferenciadas por um código numerado de 1 a 200, impresso nos rótulos brancos de cada ampola. Esse encobrimento dos fármacos foi obtido após nossa solicitação à empresa Cristália®, que comercializa a clonidina disponível no HCPA. A tabela de identificação das ampolas foi entregue ao pesquisador coordenador do projeto e aberta após a conclusão da coleta de dados. Após a identificação dos fármacos os pacientes foram divididos em dois grupos. O Grupo C recebeu doses de 2 a 2,5 µg.kg-1 de clonidina por via venosa, com limite máximo de 150 mg, e o Grupo P que recebeu placebo.

A monitoração hemodinâmica constou de eletrocardiograma (ECG), pressão arterial média não-invasiva automática (PAM) e oxímetro de pulso (SpO2), registrados pelo monitor Dixtal® 2010.

Após punção venosa, foram registrados os dados basais na sala de preparo (Momento 0 - M0) de todas as variáveis monitoradas: grau de sedação pela escala de Ramsey, PAM, FC, SpO2 e PIO. A seguir, as medicações codificadas em estudo foram administradas pelo anestesiologista pesquisador, que ignorava o fármaco administrado. Trinta minutos após administrada a medicação, Momento 1 (M1), foram novamente registradas as variáveis monitoradas e realizado o bloqueio peribulbar com 80 mg a 100 mg de ropivacaína a 1% associada a hialuronidase 320 UI a 400 UI, com sedação prévia com propofol na dose de 0,5 a 1,5 mg.kg-1.

Todos os pacientes receberam tenda de O2 durante a operação. No intra-operatório, as variáveis hemodinâmicas foram acompanhadas e registradas. Ao término da intervenção cirúrgica, Momento 2 (M2), repetiu-se o registro das variáveis monitoradas.

Dois examinadores que ignoravam a medicação administrada aferiram a PIO em ambos os olhos, em decúbito dorsal, com o mesmo tonômetro de aplanação de Perkins, em M0 e M1, e no olho não-operado em M2.

Depressão respiratória foi considerada quando fosse atingida freqüência respiratória 10 rpm e hipoxemia quando SpO2 < 90%. Hipotensão arterial foi considerada quando fosse atingida PAM < 60 mmHg ou 30% menor do que a basal e hipertensão arterial quando atingida PAM > 115 mmHg ou 30% maior do que a basal. Diagnosticou-se taquicardia quando a freqüência cardíaca fosse superior a 100 bpm ou 30% maior do que a basal e bradicardia quando inferior a 50 bpm ou 30% menor do que a basal. Sedação leve foi considerada quando o paciente atingisse escore de 3 na escala de Ramsay e moderada a profunda a partir do escore 4.

A alta anestésica foi estabelecida no momento em que o paciente apresentasse localização no tempo e espaço, escore da escala de Aldrete e Kroulik revisada > 8, escore 1 ou 2 da escala de Ramsay, acrescido de ausência de hipotensão postural, de náuseas, de vômitos, de dor e sinal de Romberg negativo. Todos esses critérios foram averiguados a cada 15 minutos após a intervenção cirúrgica.

A amostra mínima calculada para um poder de 90% e grau de significância de 5% foi de 17 pacientes em cada grupo. O teste t de Student foi utilizado para comparar médias paramétricas independentes de comportamento normal entre os grupos. Para análise de PIO, PAM, FC, SpO2, e Ramsay ao longo dos três momentos foi utilizada Análise Múltipla de Variância (ANOVA) para medidas repetidas. O cálculo do risco relativo dos efeitos adversos foi realizado pelo teste de Qui-quadrado. O nível de significância adotado foi de 5% (p < 0,05).

 

RESULTADOS

A amostra foi homogênea em relação às características basais, com exceção da PAM, que se apresentava maior no Grupo C, p = 0,011 (Tabela I).

 

 

O olho direito foi operado em 19 casos de cada grupo e o olho esquerdo em 13 casos do Grupo C e 15 do Grupo P (p = 0,77). Foram realizadas 11 facectomias em cada grupo, 22 procedimentos de facoemulsificação no Grupo C e 24 no Grupo P (p = 0,87). O tempo de M0 a M2 em facectomias teve duração média de 164,6 ± 20,61 minutos no Grupo C e 149,55 ± 37,11 minutos no Grupo P (p = 0,19), e em procedimentos de facoemulsificação a duração média foi de 131,32 ± 25,38 minutos no Grupo C e de 121,9 ± 28,8 minutos no Grupo P (p = 0,31).

A utilização de ropivacaína, propofol, manitol e solução fisiológica para a realização da anestesia foram semelhantes em ambos os grupos (p > 0,27), assim como o uso pré-operatório de betabloqueadores, IECA, benzodiazepínicos e diuréticos (p > 0,16).

A análise do comportamento da PIO ao longo dos momentos 0, 1 e 2 pode ser visualizada na figura 1, onde houve redução da PIO em ambos os grupos (p tempo < 0,001). Entretanto, houve diminuição mais acentuada da PIO no Grupo C em relação ao Grupo P (p interação = 0,045).

 

 

Comparando a variação da PIO entre M0 e M1 verificou-se que a redução da PIO no Grupo C foi de 14,42% e no Grupo P foi de 5,17% (p = 0,01). Entre M0 e M2 a redução da PIO no Grupo C foi de 16% e no Grupo P foi de 7,55%, porém com p = 0,064.

Análises semelhantes foram realizadas com as medidas hemodinâmicas entre os grupos. O comportamento da PAM ao longo dos momentos 0, 1 e 2 está representado na figura 2, em que a variação da PAM ao longo do tempo para cada grupo foi significativa (p tempo = 0,001). Novamente, houve diminuição mais acentuada da PAM no Grupo C em relação ao Grupo P (p interação < 0,001), sendo os grupos homogêneos (p grupo = 0,93). Entre os momentos 0 e 1 houve redução de 16,9% na PAM no Grupo C e aumento de 2,8% no Grupo P (p < 0,001) e entre os momentos 0 e 2, houve recuperação parcial da PAM no Grupo C, porém ainda com redução de 8,55% no Grupo C e aumento de 3,5% no Grupo P (p = 0,004).

 

 

Houve redução da FC ao longo do tempo em ambos os grupos (p tempo < 0,001), porém de maneira diferente entre o Grupo C, no qual houve redução mais acentuada, e o Grupo P (p interação = 0,02), sendo os grupos homogêneos quanto à FC (p grupo = 0,62) (Figura 3). Entre os momentos 0 e 1 houve diminuição de 6,4% na FC do Grupo C e 1,11% no Grupo P, com p = 0,016 e entre os momentos 0 e 2 houve diminuição de 9% no Grupo C e 1,76% no Grupo P (p = 0,016).

 

 

Todos os pacientes mantiveram-se normoxêmicos. Os dois grupos apresentaram variações pequenas e semelhantes da SpO2 ao longo do tempo (p interação = 0,07), sem magnitude clínica importante. A média da SpO2 em M0 foi de 96,9 ± 1,7 no Grupo C e 96,21 ± 1,7 no Grupo P. Em M1 foi de 96,1 ± 2,15 no Grupo C e 96,48 ± 1,5 no Grupo P. Em M2 foi de 97,58 ± 1,5 no Grupo C e 97,3 ± 1,4 no Grupo C.

A escala de sedação de Ramsay (Figura 4) apresentou variações diferentes ao longo do tempo (p tempo < 0,001) e entre os grupos (p interação < 0,001), com aumento pequeno no grau de sedação do Grupo C em M1 (média de 2,6 ± 0,81) em relação ao Grupo P (média de 1,84 ± 0,37), p < 0,0001.

 

 

Não houve diferença estatística significativa entre os grupos quanto à incidência de hipotensão arterial, bradicardia, taquicardia, depressão ventilatória ou hipoxemia. Entretanto, 12 pacientes do grupo placebo apresentaram hipertensão arterial no intra-operatório (Tabela II).

 

 

Os critérios de alta anestésica foram preenchidos por todos os pacientes em ambos os grupos logo após o término da intervenção cirúrgica, com exceção de um paciente no Grupo P, que necessitou de tratamento anti-hipertensivo pós-operatório, havendo retardo em sua alta.

O grau de satisfação dos pacientes no Grupo C foi em média de 9,8 ± 0,56 em uma escala de 0 a 10 e de 9,79 ± 0,43 no Grupo P com p = 0,94

 

DISCUSSÃO

Este estudo comparou o uso da clonidina por via venosa com placebo em procedimentos oftalmológicos. A clonidina reduziu a PIO e manteve estabilidade hemodinâmica e um grau de sedação leve (Ramsay 2 e 3) durante todo o intra-operatório.

A redução da pressão arterial propiciada pela ação simpaticolítica da clonidina mostrou ser fator de proteção para o desenvolvimento de hipertensão arterial no intra-operatório (RR 0,657).

Em termos gerais, operações de facoemulsificação não demoram mais do que 30 minutos. Neste estudo, o tempo cirúrgico mais longo pode ter contribuído para a diminuição do efeito da clonidina sobre a redução da PIO no final da intervenção cirúrgica. A maior duração dos procedimentos cirúrgicos aqui mensurados deve-se ao fato de o estudo ter sido realizado em hospital-escola. Embora a redução da PIO no Grupo Clonidina tenha sido maior ao final das intervenções cirúrgicas, essa diminuição não foi significativa.

No pós-operatório imediato, o estado de consciência não foi diferente entre os dois grupos. A clonidina mostrou vantagem mantendo os pacientes mais sedados, em estado de sedação leve e sem perda de consciência ou hipoxemia. O tempo de permanência na SRPA foi igual nos dois grupos, tendo todos os pacientes, com exceção de um do Grupo Placebo, apresentado critérios de alta logo ao término das intervenções cirúrgicas. Esse paciente do Grupo Placebo necessitou de tempo de permanência prolongado na SRPA para tratamento anti-hipertensivo.

O uso da via venosa e a possibilidade de administração da clonidina na sala de preparo pré-anestésico tornam sua administração segura e possível em todos os pacientes ambulatoriais. O uso oral, além de fugir do controle médico, depende da adesão do paciente e pode implicar irregularidade de absorção. A clonidina administrada por via venosa apresenta pico de ação em 30 minutos, podendo ser administrada com menor antecedência ao procedimento cirúrgico do que se administrada por via oral, cujo pico de ação situa-se entre duas e quatro horas. Assim, os possíveis efeitos adversos seriam monitorados no perioperatório com maior segurança.

O seguimento da PIO ao longo do tempo neste estudo demonstrou benefício claro da clonidina em tratamento cirúrgico de catarata. Entretanto, a medida da PIO após o bloqueio peribulbar e uso do baroftalmo, momento em que se poderia observar o maior benefício do uso da clonidina, não foi possível de ser realizada por motivos operacionais. Além disso, a coleta dos dados terminava no momento em que o paciente preenchesse os critérios de alta pós-anestésica, ficando o seguimento pós-operatório apenas para pacientes com alguma intercorrência.

A segurança do uso da clonidina foi avaliada pelos potenciais efeitos adversos. Os efeitos adversos provenientes da administração da clonidina, como agonista a-2 não-seletivo, resumem-se a respostas simpaticolíticas. Nas doses utilizadas neste estudo, era esperada como resposta à sua administração a diminuição leve a moderada da pressão arterial e da freqüência cardíaca, sedação, ansiólise e sinergismo analgésico13. O uso da clonidina resulta na diminuição das concentrações de catecolaminas, e, por conseguinte, da freqüência cardíaca e da pressão arterial, reduzindo a taquicardia e a hipertensão perioperatórias, sobretudo em pacientes previamente hipertensos, os quais apresentam variações do ritmo cardíaco e da pressão arterial maiores do que a população em geral12. Nos estudos anteriormente citados de Ghignone3 e Filos10 foi encontrada incidência de 5% de pressão arterial média < 70 mmHg e de 5% a 10% de freqüência cardíaca < 55 bpm, sem desfechos de parada cardíaca ou mortalidade. No presente estudo a clonidina não promoveu riscos adicionais em relação à bradicardia (RR 1,06) e hipotensão arterial. Todas essas ações simpaticolíticas são esperadas e desejadas no intra-operatório desse tipo de procedimento cirúrgico por promover maior estabilidade hemodinâmica desses pacientes, cujo perfil é de pacientes idosos com algumas comorbidades, sobretudo cardiocirculatórias. Entretanto, já foi demonstrado que a clonidina oral em dose de 5 µg.kg-1 atenua a resposta parassimpaticolítica da atropina, sendo necessárias doses maiores para tratar possível bradicardia proveniente do ato cirúrgico, representado pelo reflexo óculo-cardíaco, ou mesmo pela ação direta da clonidina, embora infreqüente, como agente simpaticolítico11.

Em conclusão, a clonidina usada como medicação pré-anestésica, por via venosa, 30 minutos antes de procedimentos oftalmológicos mostrou-se eficaz em reduzir a PIO e em manter estabilidade hemodinâmica e serviu como fator protetor contra o desenvolvimento de hipertensão arterial. Os níveis de sedação obtidos foram de leve a moderado, não interferindo no tempo de alta da SRPA.

Assim, nas condições deste estudo, a clonidina por via venosa mostrou benefícios clínicos em pacientes submetidos a tratamento cirúrgico de catarata.

 

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Endereço para correspondência:
Dr. Eduardo Tocchetto Lemes
Rua Machado de Assis, 855/1.302 - Jardim Botânico
90620-260 Porto Alegre, RS
E-mail: tocchett@gmail.com

Apresentado em 4 de maio de 2007
Aceito para publicação em 18 de março de 2008

 

 

* Recebido do Serviço de Anestesia e Medicina Perioperatória (SAMPE) do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA), Porto Alegre, RS