Homenagem a August Karl Gustav Bier por ocasião dos 100 anos da anestesia regional intravenosa e dos 110 anos da raquianestesia

A homenaje a August Karl Gustav Bier por ocasión de los 100 Años de la anestesia regional intravenosa y de los 110 años de la anestesia raquidea

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: August Karl Gustav Bier introduced two important techniques in regional block: intravenous regional block and subarachnoid block, widely used nowadays. Since the first one celebrates its 100th anniversary and the second its 110th anniversary, it is only fair that we pay homage to this extraordinary physician who created them. CONTENTS: This report describes his family, school, academic course, and medical residency data, professional and university activities, personality, retirement, and death of A. K. G. Bier. It describes his countless contributions to Medicine and to Anesthesiology in particular. It discusses his research on intravenous regional block, many of them still valid nowadays or not completely explained. It mentions his initial studies and the controversies on his role in the creation of spinal block. It tells the experiences he had in both World Wars. It also mentions the great contributions of Bier to culture, sports, physical education and, especially, to ecology when he created the famous Sauen Forest. Finally, the well deserved honors he received in his home country and in other countries are mentioned. CONCLUSIONS: A. K. G. Bier created and introduced two notable and still current methods of regional blocks in Anesthesiology and was a great defender of the preservation of the environment. Therefore, since this year we celebrate the 100th anniversary of intravenous regional block, his biography deserves to be told as a tribute to this important German physician.

ANESTHESIA, Regional; ANESTHESIA, Regional; ANESTHESIOLOGY

ARTIGO DIVERSO

Homenagem a August Karl Gustav Bier por ocasião dos 100 anos da anestesia regional intravenosa e dos 110 anos da raquianestesia^*

A homenaje a August Karl Gustav Bier por ocasión de los 100 Años de la anestesia regional intravenosa y de los 110 años de la anestesia raquidea

Almiro dos Reis Jr, TSA

Anestesiologista do Serviço Médico de Anestesia (SMA) de São Paulo, Hospital Alemão Oswaldo Cruz

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: August Karl Gustav Bier foi o introdutor de duas importantes técnicas de anestesia regional: a anestesia regional intravenosa e a anestesia subaracnóidea, ambas até hoje amplamente empregadas. Completando neste ano de 2008 a primeira delas 100 anos e a segunda 110 anos de existência, seria mais do que justo prestarmos uma homenagem ao notável médico que as criou.

CONTEÚDO: O texto relata os dados familiares, estudantis iniciais, do curso acadêmico e da residência médica, as atividades profissionais e universitárias, a personalidade, a aposentadoria e o falecimento de A. K. G. Bier. Descreve suas numerosas contribuições à Medicina e à Anestesiologia em particular. Refere-se às pesquisas que realizou sobre a anestesia regional intravenosa, muitas ainda válidas ou incompletamente esclarecidas. Cita as experiências iniciais e as discordâncias sobre seu papel na criação da raquianestesia. Narra episódios que ele viveu durante a Primeira e a Segunda Guerra Mundial. Também são mencionadas as enormes contribuições de Bier à cultura, aos esportes, à educação física e, sobretudo, à ecologia, ao criar a famosa Floresta de Sauen. Finalmente, são citadas as merecidas homenagens que recebeu em sua pátria e em vários outros países.

CONCLUSÕES: A. K. G. Bier criou e introduziu em Anestesiologia dois notáveis e ainda atuais métodos de anestesia regional e foi grande defensor da preservação do meio ambiente. Portanto, ocorrendo neste ano o primeiro centenário da anestesia regional intravenosa é válida a descrição de sua biografia como um tributo ao importante médico alemão.

Unitermos: ANESTESIA, Regional: subaracnóidea, venosa; ANESTESIOLOGIA: história.

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: August Karl Gustav Bier fue el que inició las de los importantes técnicas de anestesia regional: la anestesia regional intravenosa y la anestesia subaracnoidea, ambas hasta hoy ampliamente usadas. Completando este año de 2008 la primera de ellas 100 años y la segunda 110 años de existencia y sería muy justo que le prestásemos un homenaje a aquel notable médico.

CONTENIDO: El texto relata los datos familiares y estudiantiles iniciales, del curso académico y de la residencia médica, las actividades profesionales y universitarias, la personalidad, la jubilación y el deceso de A. K. G. Bier. Describe sus innumerables aportes a la Medicina y en particular a la Anestesiología. Se refiere a las investigaciones que realizó sobre la anestesia regional intravenosa, muchas de ellas todavía válidas o no totalmente clarificadas. Cita las experiencias iniciales y las discordancias sobre su papel en la creación de la anestesia raquidea. Narra episodios que él vivió durante de los Grandes Guerras. Finalmente, se traen a colación los enormes aportes de Bier a la cultura, a los deportes, a la educación física y, principalmente, a la ecología, cuando inventó el famoso Bosque de Sauen. Finalmente citamos los merecidos homenajes que recibió en su patria y en varios otros países.

CONCLUSIONES: A. K. G. Bier creó e introdujo en la Anestesiología de los notables y actuales métodos de anestesia regional y fue el gran defensor de la preservación del medio ambiente. Por tanto, dado que es este año se cumple el primer centenario de la anestesia regional intravenosa, es válida la descripción de su biografía como un tributo al importante médico alemán.

INTRODUÇÃO

A anestesia regional intravenosa completa em 2008 seus primeiros 100 anos de existência. Portanto, nada mais justo que se homenageie August Karl Gustav Bier, seu criador e, há 110 anos, também da raquianestesia, apresentando uma pequena biografia e destacando os principais feitos desse notável médico.

DADOS FAMILIARES

August Karl Gustav Bier (Figura 1) nasceu em Helsen, Principado de Waldeck, Alemanha, em 24 de novembro de 1861; era filho de Theodor Bier, geômetra, e de Christiane Becker ^1-4. O casal teve quatro descendentes: uma menina, que faleceu com 1 ano de vida, e três filhos, Julius (advogado) e Ludwig (filólogo), ambos falecidos aos 30 anos de tuberculose, e August, que faleceu com 87 anos ⁴.

Em 29 de agosto de 1905, aos 43 anos, Bier casou-se com Anna Esau, sua primeira paciente e filha de um grande amigo seu, Dr. Viktor Esau, e fixou residência numa casa fronteiriça ao Zoológico da cidade de Bonn ⁴. O casal teve cinco filhos, aos quais Bier deu educação espartana ⁴. A parte financeira da família era sempre de responsabilidade de sua esposa ⁴.

VIDA ESTUDANTIL

Bier iniciou seus estudos em 1870 em Korbach (Gymnasium Fridericianum), cidade onde seus pais passaram a morar. Desde cedo interessou-se pela flora e fauna da região e por diversos esportes. Quando em 1881 terminou o ensino médio, durante o qual foi estudante brilhante, ficou em dúvida sobre dedicar-se à Zoologia, Botânica, Biologia Geral ou Medicina. Decidiu-se pela Medicina, estudou nas Universidades de Berlim (1881), Leipzig (1882-1883) e, finalmente, atraído pelo mar, foi para a Universidade de Kiel (1883-1886) ⁴; terminou o curso médico, em 1886 e fez residência em cirurgia nessa mesma universidade, sob a chefia do famoso professor Friedrich von Esmarch ^4,5. Foi nessa época que sentiu a possibilidade de servir na Marinha; em vez de permanecer em Kiel alguns semestres, como planejara, lá ficou por vários anos ⁴. Ainda como estudante de Medicina, Bier substituiu um clínico-geral numa pequena cidade do interior da Alemanha ⁴.

CARREIRA PROFISSIONAL E UNIVERSITÁRIA

Bier clinicou inicialmente na pequena vila de Gottorf, de 1.500 habitantes, próxima de Kiel, foi médico voluntário da Marinha e viajou duas vezes como cirurgião de bordo, época em que, em duas oportunidades, esteve na América do Sul ⁴; trabalhou depois em Kiel e Greifswald ⁴.

A vida universitária de Bier foi muito influenciada pelos trabalhos de Ludwig, Leukaart e Esmarch e foi extremamente frutífera. Bier foi assistente e várias vezes substituto de Friedrich von Esmarch e, depois, tornou-se professor em centros médicos importantes da época, como Kiel (1895) e Greifswald (1899) ^2-4; esta cidade, próxima de onde foram produzidos os mísseis V2 (1944), é ainda considerada como bonita e não foi destruída durante a guerra ⁴. Em 1903, Bier mudou-se para Bonn onde foi sucessor de Max Schede e mais tarde professor de cirurgia na Universidade de Berlim (1907-1932), substituindo o famoso cirurgião Ernest von Bergmann, que havia falecido, e trabalhou na Primeira Clínica Cirúrgica do Hospital Universitário dessa cidade que, naquele tempo, era tida como um dos maiores centros de pesquisas cirúrgicas do mundo ^3,4,7 .

Bier exerceu intensa vida profissional e acadêmica em Bonn e depois em Berlim ⁴. Chegava no West-Sanatorium às 5h00min, operava das 6h00min às 7h00min e aparecia precisamente às 7h30min no Hospital Cirúrgico Universitário de Berlim, na Ziegelstrasse, sentado ao lado do motorista em seu Mercedes aberto, do qual muito se orgulhava; um dia por semana, ia a pé. Quando ele entrava na clínica, um sino era tocado. Às 8h30min, Bier iniciava suas aulas que eram assistidas por estudantes, assistentes e mesmo por médicos importantes da época e as terminava às 10h00. Das 10h00 às 12h00 Bier operava, usando seus típicos tamancos de madeira.

Embora tenha criado e encorajado o uso de técnicas especiais, Bier era contrário às atividades extremamente especializadas e via sempre o corpo humano como um todo; por isso, Bier tinha John Hunter, grande cirurgião inglês, como uma das mais notáveis figuras médicas ^3,7. Entretanto, consta que Bier operou (apendicectomia) uma de suas filhas antes de deixá-la ir para uma longa viagem pela Inglaterra, porque não acreditava muito na perícia de cirurgiões ingleses ⁴.

Bier foi considerado um dos mais fascinantes médicos e o mais célebre professor em todo o país durante a transição dos séculos XIX e XX^4,7. Bier tinha a postura de um soberano. Como ser humano foi modesto e amigável, como professor foi humano. Bier foi uma pessoa enormemente dinâmica e produtiva, contribuiu muito, não apenas como médico e cirurgião, mas também como filósofo, filantropo e ecologista. Afirma-se que foi cirurgião sublime, homem de intuição, de horizontes amplos, de decisões rápidas, e corajoso em relação às suas convicções. Mantinha ótimo relacionamento com estudantes, enfermeiras e, durante festas de residentes, atuava como vendedor de salsichas.

Durante a Primeira Guerra Mundial, Bier foi cirurgião-consultante do exército alemão ^2-4. Em 1914, foi indicado para integrar a Marinha germânica, em Wilhelmshaven, mas, como lá nada acontecia, foi transferido, a seu pedido, para a 18ª Armada, que atuava na Bélgica e na França ⁴; foi quando percebeu que 80% dos graves traumas cranianos eram causados por estilhaços de granadas. Dessa observação, surgiu a proposta de aperfeiçoamento do capacete de aço usado pelas forças armadas daquele país, concretizada por Friedrich Schwerd; o novo equipamento, conhecido como capacete Kaiser Wilhelm, melhorou muito a proteção oferecida aos soldados ^2-4,6.

A década de 1920 foi a mais luminosa da vida profissional de Bier, quando se tornou o Primeiro Cirurgião do Império Germânico e duas vezes Presidente da Sociedade Germânica de Cirurgia ⁴. A afluência de pacientes era tão grande que durante o período em que Bier lá exerceu a profissão a Clínica Universitária de Berlim tornou-se uma das maiores do mundo ⁴. Consta que, só em Berlim, tratou cerca de 50.000 pessoas, inclusive muitas importantes, como o Imperador Wilhelm, o Presidente Friedrich Ebert, o fabulosamente rico Hugo Stinnes, familiares do tsar russo e Lenin, mas também muitas outras gratuitamente ⁴. Era contra visitas de familiares de pacientes, pois achava que isso era negativo para a recuperação deles ⁴.

CONTRIBUIÇÕES À MEDICINA

Exercendo intensamente a clínica, a cirurgia, a pesquisa e o ensino, Bier deixou numerosas e respeitadas contribuições à Cirurgia-Geral e à Anestesiologia.

Cirurgia Geral - A. K. G. Bier, H. Braun e H. Kümmell escreveram o Tratado de Cirurgia, reeditado muitas vezes, que se tornou, por várias décadas, o livro mais popular e conceituado da Alemanha ⁴. Publicou vários trabalhos, sobretudo sobre cirurgias de osteomielite, aneurismas e hipertrofia prostática, acerca de suturas intestinais, artrites, tratamento com sangue autólogo, terapêutica da tuberculose articular, elefantíase, parotidite e de outras moléstias por hiperemia, que observou após os desgarroteamentos de membros ⁴. Em 1916, escreveu Publicações e Regenerações de Pernas e Articulações⁴.

Anestesiologia - A contribuição de Bier para o desenvolvimento da Anestesiologia foi inestimável. Durante o início do século XX ele estudou as mais comuns complicações da anestesia geral, como náuseas e vômitos intensos, que muitas vezes resultavam em "pneumonia pelo éter" ⁴. Além disso, criou dois importantes métodos de anestesia regional: o bloqueio subaracnóideo (1898) e a anestesia regional intravenosa (1908). Não custa relembrar que o surgimento da anestesia geral, iniciada em 1842 por Crawford Williamson Long ⁸, precedeu de quase meio século a introdução da anestesia local (tópica), em 1884, por Köller ⁹, cujos primeiros 100 anos foram comemorados em 1984 ^10-12 .

Anestesia Regional Intravenosa

Em 1908, August Karl Gustav Bier criou a anestesia regional intravenosa que, neste ano de 2008, completa um século de existência, o que não poderia deixar de ser inequívoco motivo para celebração ¹³. É possível que Bier não se tenha apoiado em trabalho de Corning sobre garroteamento de membros para prolongar a duração de bloqueios anestésicos, embora dele tivesse conhecimento, e não tenha tido notícia das pesquisas de Alms que, em 1886, conseguiu anestesiar patas de rãs com injeção intra-arterial de cocaína ^1-3.

A criação da anestesia regional intravenosa foi seguida pela de outra técnica semelhante, a anestesia regional intra-arterial, iniciada na Espanha por Goyanes (1909) e nos Estados Unidos por Ransohoff (1910) e antecedeu muitas das técnicas de anestesia regional atualmente em uso, fato capaz de explicar, em parte, o porquê do enorme interesse que ela despertou no início do último século ^1-3.

São impressionantes os experimentos que Bier realizou em si próprio e em seu filho, antes da criação da anestesia regional intravenosa. Bier chegou a trabalhar por três meses com um torniquete instalado em um dos braços e, mais tarde, fez com que seu filho de 13 anos experimentasse o procedimento; estudou em si próprio os efeitos da instalação de garroteamento em braço por horas e, por mais incrível que pareça, no próprio pescoço, por toda uma noite, para pesquisar a possibilidade de prevenir que o anestésico local atingisse o cérebro, o que resultou em vertigem, cefaléia, edema e vermelhidão nos olhos por diversas horas ⁴.

Como já descrito em detalhes em outras publicações ^1-3,13-15, o novo método anestésico, atualmente designado anestesia regional intravenosa, começou a ser realizado da seguinte forma ^16-19: dessangramento de membro superior ou inferior com faixa elástica, seguido de dois garroteamentos, um proximal em braço ou coxa com faixa de Esmarch e outro instalado distalmente (10 e 30 cm do primeiro), em antebraço ou perna, dispensável quando a administração do anestésico local fosse possível em veia de punho ou tornozelo, dissecção de veia na prega do cotovelo ou de veia safena magna no nível do joelho, tão próxima quanto possível do torniquete proximal ou, quando acessível, qualquer grande veia superficial de antebraço, introdução de uma cânula dirigida perifericamente e execução das ligaduras apropriadas, injeção de um certo volume da solução anestésica (procaína a 0,5%), de acordo com o desenvolvimento do membro e remoção do garrote distal logo após a instalação da anestesia. Bier descreveu a seqüência da instalação da insensibilidade em duas fases: uma imediata, em geral em 2 minutos, entre os dois garrotes, designando-a anestesia direta, e outra, lenta, em até 20 minutos, além do torniquete distal, a que denominou anestesia indireta. Como técnica de desgarroteamento do membro no final da intervenção cirúrgica, sugeriu, para diminuir os efeitos tóxicos do anestésico local, realizá-lo pelo afrouxamento do torniquete, objetivando permitir a penetração de sangue arterial na região, sangramento e, conseqüentemente, perda de anestésico local pela ferida operatória ou utilizando lavagem do leito vascular com grandes volumes de solução fisiológica.

Os trabalhos que Bier publicou em vários periódicos revelaram que ele investigou a maioria dos aspectos da anestesia regional intravenosa, estabelecendo diversos conhecimentos ^16-19; por exemplo, mostrou a importância do dessangramento do membro em relação à velocidade de instalação e efetividade da anestesia, demonstrou que a região próxima à de garroteamento nunca fica bem anestesiada, verificou a ordem e os tempos para desaparecimento e reaparecimento das sensibilidades térmica, dolorosa e tátil, estudou a hiperemia reacional, descreveu a ocorrência de falha anestésica e paralisia muscular temporária e comprovou que a duração da anestesia pós-isquêmica não se altera com a modificação da concentração da procaína na solução anestésica, evidenciou as características do bloqueio motor, alertou para as sensações percebidas pelo paciente quando da injeção do anestésico local, efetuou experimentações em animais e provou que a pressão intravenosa pode ultrapassar a de garroteamento e permitir o escape de anestésico local para a circulação sistêmica, discutiu métodos de combate à dor do garroteamento por infiltração anestésica subcutânea ao redor do bordo proximal do garrote proximal ou, por sugestão de uma aluna sua, pela colocação de outro torniquete, distalmente ao proximal e posterior retirada deste último, investigou o mecanismo e o local de ação da anestesia regional intravenosa e provou experimentalmente que uma solução de índigo carmim, injetada por via venosa em membro amputado, espalha-se uniformemente e cora os tecidos cutâneo, muscular, ósseo e nervoso e imaginou que a mesma difusão deveria acontecer com o anestésico local, possibilitando a lenta liberação dele na circulação geral. Portanto, a maioria dos conceitos estabelecidos por Bier continua atualmente válida, alguns foram alterados e outros permanecem ainda não completamente esclarecidos ^3,13,14,20.

Com relação à anestesia regional intravenosa, o entusiasmo de Bier parece ter sido fugaz; após seus estudos iniciais, nada mais publicou sobre o assunto, provavelmente pela redução do interesse pela técnica em virtude da introdução dos bloqueios anestésicos do plexo braquial, do desenvolvimento da raquianestesia, da criação da anestesia peridural, da falta de equipamento mais apropriado e do desconhecimento de importantes aspectos científicos do método ^1,3,21. Embora numerosas publicações sobre ela tenham surgido nos anos seguintes, nenhuma contribuiu para o desenvolvimento da técnica ^1,3. A anestesia regional intravenosa foi revivida na década de 1960 ²² e os seus primeiros 80 anos comemorados em publicação de 1990 ²⁰.

A anestesia regional intravenosa foi introduzida no Brasil por Z. A. Amaral (1887-1962), em 1911, na Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, logo após ter ele tomado conhecimento, na Alemanha, da técnica anestésica de Bier ^2,3,23.

Raquianestesia

A raquianestesia foi iniciada no final do século XIX por August Bier, poucos anos depois da criação das anestesias tópica (Köller) e local infiltrativa (Schleich), e dos bloqueios de nervos periféricos (Halsted e Hall) ^3,24.

Em 16 de agosto de 1898, devendo realizar uma intervenção cirúrgica para extração de um tumor em um dos membros inferiores de um jovem paciente com tuberculose, utilizando uma agulha de Quincke de grosso calibre, A. Bier, então um cirurgião ainda moço, injetou no espaço subaracnóideo do paciente cerca de 3 mL de cocaína a 0,5% e obteve resultados surpreendentes; isso ocorreu na Clínica Cirúrgica Real da Universidade de Kiel (Alemanha) ^3,4,25-29. O centenário da raquianestesia foi inicialmente celebrado em 1985 ²⁵, e de novo em 1998 ^26,28. Portanto, neste ano de 2008 são comemorados os 110 anos da sua existência.

Bier já trabalhava com Heinrich Quincke no Hospital Universitário de Kiel desde 1891, quando este descreveu a técnica da punção lombar com a finalidade de obter líquor para diagnóstico e tratamento de moléstias neurológicas, como também o fez W. E. Wynter, no Middlex Hospital de Londres ^30-32. Essa cooperação entre Bier e Quincke influiu muito na criação da raquianestesia ^{4, 31} o que, paradoxalmente, só ocorreu vários anos depois da padronização da punção lombar; mais tarde, Bier expressou seu reconhecimento pela importância do seu trabalho com Quincke ³².

Entre 16 e 24 de agosto de 1898, Bier realizou raquianestesia em alguns pacientes com 10-20 mg de cocaína para intervenções cirúrgicas de membros inferiores ^4,32. O primeiro e famoso artigo de Bier a respeito da técnica foi publicado em 1899 ³³, poucos meses antes dos de Tuffier (Paris) e de Matas (Nova Orleans) ^4,25,32,34. Bier não destacou questões de assepsia e anti-sepsia, mas revelou que sempre dissolveu os cristais de cocaína em água natural, trabalhou sem luvas e que tapou o orifício da agulha com um dedo para reduzir, tanto quanto possível, a perda de líquido cefalorraquidiano ³².

Em 24 de agosto de 1898, para investigar pessoalmente os efeitos da técnica projetada, sobretudo cefaléia, náuseas e vômitos ^28,30, Bier pediu a Hildebrandt, assistente de von Esmarch, que lhe aplicasse uma raquianestesia. Hildebrandt puncionou o espaço subaracnóideo de Bier, mas não conseguiu conectar completamente a seringa à agulha, o que ocasionou muita perda de líquor, de grande parte da cocaína e, como decorrência, falha anestésica ^4,29,32. Nova tentativa foi feita por Bier em Hildebrandt, que se ofereceu como voluntário, e 5 mg de cocaína foram injetados no espaço subaracnóideo deste ³². O resultado anestésico foi surpreendente; Hildebrandt sentiu calor mas não reagiu à dor quando um cigarro aceso foi aplicado em suas pernas, seus pêlos pubianos foram tracionados, seus testículos fortemente pressionados ou mesmo quando Bier golpeou a crista de uma das tíbias dele com um martelo de ferro, tendo a anestesia durado 45 minutos ^4,32. Bier e Hildebrandt celebraram a descoberta, às 19h30min, com jantar, vinho e cigarros ^4,29,32. No entanto, em pouco tempo, Bier passou a sofrer de cefaléia intensa e tonturas que só melhoraram quando se deitou; Hildebrandt teve principalmente crises de vômitos ^4,32. Ambos ficaram em más condições por vários dias, o que os impediu de trabalhar por mais de uma semana, tendo Bier sido assistido pela esposa de von Esmarch ⁴. Por sorte, nada de mais grave ocorreu, embora ambos os procedimentos tenham sido realizados sem nenhuma assepsia ou anti-sepsia ^28,32.

A primeira raquianestesia na América Latina foi realizada no Rio de Janeiro por Paes Leme, ainda em 1898, na Santa Casa de Misericórdia dessa cidade, logo após contato dele com Bier ^24,28,29.

A raquianestesia começou a ser implementada quando Tuffier, em 1900, apresentou trabalho no V Congresso Europeu de Cirurgia, relatando resultados obtidos com 63 pacientes e adotando como ponto de referência uma linha imaginária que identifica o espaço intervertebral entre L3 e L4, até hoje conhecida como linha de Tuffier, e aconselhando não injetar o anestésico local antes do livre gotejamento do líquor ^28-30,32.

A partir de 1901, a raquianestesia tornou-se opção para a anestesia geral e, nesse ano, numerosos trabalhos foram publicados sobre cocaína no espaço subaracnóideo para intervenções cirúrgicas até de mama e pescoço ^32,34. Diante do entusiasmo de franceses e norte-americanos, Bier, cauteloso, chamou a atenção dos cirurgiões para os riscos da nova técnica anestésica e recomendou que o emprego da raquianestesia deveria ser interrompido até que fossem feitas experimentações em animais ³². No início, houve muitas mortes e a raquianestesia caiu em descrédito por certo tempo, pois não havia anestésico local adequado, altos níveis de bloqueio eram alcançados com a solução anestésica hipobárica utilizada na ocasião, a monitoração era feita apenas pelos sintomas apresentados pelos pacientes e não estava em uso acesso venoso, fármaco vasopressor, oxigenação e, principalmente, não havia experiência com o método ^4,29. Somente após alguns anos Bier sentiu-se seguro para recomendar o uso da raquianestesia ³².

Entre 1905 e 1907, com a introdução da procaína e da solução hiperbárica para raquianestesia por H. Braun e A. E. Barker, respectivamente, começou o desenvolvimento da técnica, mas demoraria ainda muitos anos até que ela se tornasse cientificamente efetiva, mais segura e passasse a ser amplamente empregada ^29,34. Entre 1945 e 1965, o medo de complicações neurológicas e médico-legais, a incompatibilidade da raquianestesia com intervenções cirúrgicas de grande magnitude e duração e o desenvolvimento da anestesia geral reduziram o uso desta técnica anestésica; a recuperação e o avanço da raquianestesia começaram depois dessa época, principalmente com a introdução dos anestésicos locais mais modernos e de agulhas de fino calibre ^34,35.

A prioridade pela introdução da anestesia subaracnóidea para intervenções cirúrgicas tem sido discutida ^{17,25,29,31,32,34-36}. Cabe aqui o pensamento de Aristóteles: "Aquele que verá crescer as coisas desde seu início as verá no modo mais perfeito". Não é tarefa fácil, as idéias originais nem sempre são completas ou abrangem uma visão ampla do problema, são muitas vezes inicialmente desacreditadas ou aproveitadas e desenvolvidas por terceiros, que conquistam as láureas da história, cheia de erros e injustiças quanto a observações clínicas e criação de procedimentos médicos ²⁵.

Inicialmente, o próprio Hildenbrandt tentou disputar a prioridade pela criação do procedimento ⁴, o que causou comoção entre médicos e leigos na Europa, inclusive na Alemanha, e nos Estado Unidos da América ⁴. Em 1906, Bier recomendou ao ilustre pretendente que não o levasse em consideração na pesquisa histórica concernente à raquianestesia ⁶. Com sabedoria, Bier fez ver a Hildenbrandt a importância relativa das prioridades pelas grandes descobertas, desde que muitas das ocorridas anteriormente foram desprovidas do impacto necessário para que fossem compreendidas e subseqüentemente foram esquecidas ⁶.

Tuffier também pleiteou a primazia pela descoberta da raquianestesia. Realmente, ele nunca deixou de se considerar o autor da raquianestesia; escreveu ²⁸: "A raquianestesia, da qual julgo-me descobridor, testada e logo abandonada por Bier, foi centro de minhas investigações entre 1899 e 1902". Na verdade, Tuffier já havia injetado cocaína no espaço subaracnóideo de um jovem para aliviar a dor causada por sarcoma de perna, desde que o uso de morfina não surtia mais efeito; ele afirmou "que os resultados foram notáveis" ³². Pouco tempo depois, realizou procedimento semelhante em uma jovem que sofria dor intensa por sarcoma de coxa e, para sua surpresa, conseguiu remover o tumor sem causar a ela qualquer desconforto; operou rapidamente, mas notou que não haveria necessidade de pressa pois a analgesia durou mais de uma hora ³². A partir de 1901, Tuffier ampliou as indicações da raquianestesia para intervenções cirúrgicas de períneo e até de abdômen superior, recomendou rigorosa atenção à assepsia e às mudanças de posição dos pacientes imediatamente após a administração do anestésico local e julgou que a cefaléia pós-raquianestesia não era complicação séria e que a explicação para ela viria mais tarde ³². Entretanto, note-se, tudo isso ocorreu após a publicação inicial de Bier ³². Pelos detalhes e conceitos emitidos por Tuffier, considerados de muito valor para o desenvolvimento inicial da raquianestesia, têm-se considerado colocá-lo ao lado de Bier como verdadeiro participante da introdução da raquianestesia ^28,31.

O grande concorrente de Bier, entretanto, tem sido o neurologista norte-americano James Leonard Corning, a quem a criação da raquianestesia tem sido creditada por alguns autores, em geral sem muita convicção. Corning nasceu em Stanford em 1855 e faleceu em Morristown em 1923 ²⁵. Desde que o pioneirismo de Corning tem sido aceito por alguns autores, embora timidamente, é preciso esclarecer a questão para nos assegurarmos de sua veracidade.

Até fins do século XIX, havia o conceito de que todos os fármacos deveriam ser depositados tão próximos quanto possível dos locais em que se queria que eles atuassem ³². Dentro dessa ordem de pensamento, Corning foi o primeiro a injetar cocaína dentro ou nas proximidades do canal vertebral acreditando que ela poderia alcançar a medula espinal e ali agir terapeuticamente em moléstias neurológicas ^27,32.

O primeiro experimento de Corning foi num cão e nele injetou cocaína a 2% (cerca de 13 mg ) ^25,30,32,37 entre os processos espinhosos das duas últimas vértebras dorsais; ocorreu perda de sensibilidade e falta de coordenação nos membros traseiros do animal, mas não nos dianteiros, por cerca de duas horas, tendo a regressão completa ocorrido em quatro horas ^25,32,37. Corning pensou que se a quantidade de fármaco fosse maior, as extremidades anteriores poderiam ter sido afetadas, embora, segundo pensava, o fato estivesse na dependência da circulação daquele local ²⁷; não descreveu gotejamento de líquor e possivelmente não reconheceu o que havia realmente feito ^25,37, inclusive porque, como o artigo dele de 1885 deixa claro, a agulha foi introduzida com a seringa já conectada a ela ^25,30,32,37. A julgar pelo tempo de latência descrito e pelo pequeno volume de solução anestésica administrado (menos de 1 mL), pensa-se que a cocaína foi total ou parcialmente injetada no espaço subaracnóideo ^25,30.

Em setembro de 1885, Corning realizou o mesmo procedimento num homem, em seu consultório, sem ter o objetivo de conseguir anestesia cirúrgica ^25,37. Ele partiu do princípio de que na região torácica inferior os processos transversos das vértebras ficam na mesma profundidade das lâminas que formam o limite posterior do canal vertebral ³². A agulha foi inserida por via intervertebral entre T₁₁ e T₁₂, inicialmente dirigida ao processo transverso e, depois, reintroduzida na linha média e na mesma profundidade, após o que injetou cerca de 3 mL de cocaína a 3%; não havendo nenhuma alteração evidente, após 6 a 8 minutos injetou outra dose aparentemente idêntica ^24,27,30. Descrevendo os resultados obtidos, Corning afirmou que, após 10 minutos, as "pernas dormiram" e houve redução da sensibilidade cutânea que, depois de 10 a 20 minutos, atingiu os membros inferiores, as regiões lombares e os genitais; houve suspeita de comprometimento dos membros superiores ^24,25,32,37. Uma sonda uretral foi introduzida sem dor ^25,37. Corning empregou no homem uma dose cerca de cinco vezes maior que a usada no cão e o mandou para casa ainda com tonturas e alguma analgesia; vestígios do bloqueio permaneceram por várias horas e sobrevieram secura bucal e faríngea além de cefaléia ^24,25,37. Supõe-se que os resultados obtidos tenham decorrido de possível bloqueio peridural ^24,25,29,30.

Na publicação de Corning ³⁷, não fica claro qual o calibre da agulha empregada como, também, em que local realmente o fármaco foi depositado, o que não está esclarecido até hoje ^25,32,37. Estudo que relacionou detalhes anatômicos da coluna e do canal vertebral com as descrições das punções realizadas por Corning procurou demonstrar que se a ponta da agulha estivesse superficialmente ao ligamento amarelo os efeitos da dose utilizada (3 a 4 mL de cocaína a 3%) seriam nulos, se ela ultrapassasse esse ligamento e estivesse no espaço peridural, seriam negligenciáveis e se a agulha houvesse penetrado o espaço subaracnóideo, os resultados seriam extraordinários ³².

Em 1885, Corning ³⁷ escreveu: "Eu pensei que seria altamente provável que, se o anestésico fosse colocado entre os processos espinhosos das vértebras, ele poderia ser rapidamente transportado pelo sangue para o interior da medula espinal e causar bloqueio dos tratos sensitivos e talvez também dos motores. Para ser mais explícito, eu esperava produzir artificialmente um estado de coisas análogo em suas conseqüências fisiológicas aos efeitos observados na mielite transversa ou na secção total da medula. Por conseguinte, eu previ uma maior ou menor ação do fármaco na medula espinal" ^25,32,37. No final desse artigo Corning deixou registrado ^25,32,37: "Se o método poderá ser utilizado como substituto da eterização em intervenções cirúrgicas geniturinárias ou outros ramos da Cirurgia, somente futura experiência poderá mostrar. O destino dessa observação, parece-me, no conjunto, digno de registro." Algumas dessas sentenças têm sido muitas vezes interpretadas incorretamente para dar a Corning o crédito pela introdução da raquianestesia ³².

Os conhecimentos médicos de Corning chegaram a ser injustamente criticados ^25,30; contudo, ele estudou em boas universidades alemãs e formou-se em Würzburg (Alemanha), foi membro da Associação Médica Americana e da Sociedade Neurológica de Nova York, pertenceu ao corpo clínico de importantes hospitais dessa cidade e freqüentou demonstrações realizadas por Halsted e Hall sobre o uso da cocaína para bloqueio de nervos periféricos ²⁵. Corning, sem dúvida, participou ativamente dos primórdios da anestesia regional e, como Bier, também reconheceu sua dívida para com Quincke ³². Além das pesquisas até aqui discutidas, Corning realizou outras após 1891 ^{3,25,32,38,39}; em 1894, pensou em utilizar a técnica da punção lombar para colocar a solução em contato direto com a cauda eqüina, imaginou injetar cocaína com garrote para prolongar a anestesia, idéia essa da qual Halsted julgou-se autor, mas que inspirou Braun a associar epinefrina ao anestésico local para conseguir o que denominou torniquete químico ³ e, ainda mais, aconselhou utilizar agulha condutora e, por dentro desta, uma agulha fina para perfuração de dura-máter e aracnóide, o que foi adotado entre nós a partir da última década de 1960 ^29,35. Corning introduziu a expressão anestesia espinal e, quanto à criação dos termos anestesia ou bloqueio de condução, atribuídas a Braun e François-Frank, respectivamente ²⁵, ele deixou escrito que a idéia de produzir anestesia pela abolição da condução em nervos sensitivos, por meios adequados, tem sido comum no pensamento de médicos progressistas ^25,30.

Mas por que Corning não tratou de desenvolver sua proposição original e por que outros não o fizeram imediatamente? Isso continua a ser um mistério e somente muitos anos depois a idéia foi revivida por Bier que, discute-se, teria ou não conhecimento dos estudos dele ^3,25. Assim, é estranho que, em 1894, quando propositadamente teria introduzido cocaína no espaço subaracnóideo, Corning não tenha percebido que o caso registrado em 1885 poderia ter sido uma raquianestesia inadvertida e a importância do fato; na verdade, ele lembra Hamphry Davy que ao inalar óxido nitroso, décadas antes, percebeu que uma dor de dente foi aliviada mas não que poderia estar descobrindo a anestesia geral ³². Segundo Bier, foi o que aconteceu com Corning que, sem dúvida, trilhou o caminho da raquianestesia ⁶. Corning realmente nunca pensou em realizar uma verdadeira anestesia subaracnóidea, muito menos para intervenções cirúrgicas, e não pode ser considerado o introdutor da raquianestesia ^25,34, embora seu objetivo pareça expresso no título do seu trabalho de 1885, quando usou a expressão anestesia espinal ³⁷. O trabalho original de Corning não aparece em nenhuma bibliografia publicada até o começo do século passado ²⁵. Mas, passados mais de 100 anos, a idéia original de Corning de que a medula espinal é um dos locais de ação do anestésico local mais importantes parece notavelmente próxima da verdade em relação à anestesia peridural ⁴⁰. De qualquer forma, deve-se reconhecer que ele teve muita coragem e audácia para colocar, pela primeira vez, um fármaco tão tóxico como a cocaína em contato com o sistema nervoso central. Tomando a decisão que tomou, tornou-se precursor dessas técnicas anestésicas e a ele também se deve render homenagens ²⁵ .

Em conclusão, numerosos autores acreditam que A. K. G. Bier foi, sem dúvida, o criador e o verdadeiro introdutor da raquianestesia para intervenções cirúrgicas ^{3,4,6,9,29,30,32}. Ainda mais, considera-se que a publicação mais correta sobre a prioridade de August Bier em relação à descoberta da raquianestesia foi feita 50 anos depois do falecimento dele ^6,9.

CONTRIBUIÇÕES À CULTURA, AO ESPORTE E AO MEIO AMBIENTE

O trabalho de Bier abrangeu, ainda, outros ramos de atividades, fundamentalmente culturais, esportivas e ambientais ^2,4,6,41. Bier sempre mostrou interesse pela cultura grega, pela filosofia, em especial pelas teorias de Hipócrates. Lutou muito pela difusão, prática e desenvolvimento da educação física e de diversos esportes, sobretudo atletismo, natação, navegação e caça, acreditando que o exercício físico era boa profilaxia contra diversas moléstias e foi grande defensor da ginástica para a população em geral. Ele próprio, uma vez por semana, corria e praticava outros exercícios físicos; com essas idéias, fundou uma academia de esportes na cidade de Colônia, onde há uma placa comemorativa no Ginásio Germânico de Esportes ⁴.

August Bier foi um pioneiro da ecologia ⁴. Em 1912, tornou-se proprietário de terra em Sauen, perto de Berlim, que possuía uma grande casa de fazenda e boa parte coberta por floresta, terra esta que mais tarde ampliou. Adorava andar a cavalo e toda manhã andava descalço por 7 km até o lago da cidade para nadar, independentemente da época do ano, e caçar ao redor de Sauen. O sonho de sua juventude foi satisfeito e um dos maiores méritos de Bier foi dedicar-se arduamente à proteção do meio ambiente. Com esses objetivos, plantou em Sauen 750 hectares de árvores de várias espécies, que considerava intrincados organismos vivos, misturando plantas ciníferas e de grandes folhagens, espécies indígenas e exóticas. Era contra a degradação do solo pela monocultura e os procedimentos realizados por ele aumentaram a consistência, a fertilidade e a água do solo. Todos os espaços foram cultivados de acordo com suas próprias idéias e a floresta tornou-se grande, real e habitada por numerosos cervos e lar de várias espécies de animais. Para conservar a mata e manter longe os cervos, que por sinal gostava de caçar, isolou-a com cercas protetoras. Bier supervisionava tudo e a totalidade dos fundos provenientes de sua clientela internacional era canalizada para a floresta de Sauen. Foi membro da Sociedade Dendrológica Germânica, onde com freqüência explicava seus experimentos e demonstrava sua crença de que a floresta deveria ser mantida intacta por longos anos (dois a três séculos). É interessante comentar que nas proximidades da cidade de São Paulo e da Rodovia dos Imigrantes há um projeto particular de 855 hectares, conhecido como Sítio Curucutu Parque Ambiental, parecido com o de Bier e iniciado pelo advogado J. V. Roso na década de 1960; preocupado com o que vem acontecendo entre nós e com o que viu na África, conseguiu reparação de parte da Mata Atlântica com plantação de pinus, amoreiras e plátanos canadenses e aproveitamento de 500.000 árvores, ressuscitou ou revitalizou cinco nascentes de água que correm para a Represa Billings e possibilitou a volta de veados, antas, micos e outros animais, tudo isso apenas com apoio de alguns amigos e de uma Fundação, mas sem nenhum apoio governamental ⁴².

Quase um século depois, a floresta de Sauen, onde hoje crescem 172 tipos de árvores e centenas de outras espécies de plantas, tornou-se única no mundo e é uma meca para silvicultores e ecologistas que acreditam nos efeitos ambientais benéficos desse tipo de projeto ⁶. A biodiversidade de lá é hoje invejável e a paisagem e a condição do ar são de alta qualidade. Em muitos países a floresta mista tornou-se padrão e a cobertura da terra com árvores maduras é obrigatória ⁶.

Em 1949, a Floresta Sauen tornou-se propriedade pública ⁶, mas o projeto de Bier foi continuado por seu filho, Heinrich. Em 1963, o empreendimento passou para o controle do Instituto de Silvicultura e, em 1994, com a unificação da Alemanha, a administração dela foi cedida para a Fundação A. Bier, presidida por seu neto, também médico, o que garantiu a manutenção das idéias do avô ⁶. Atualmente, a Fundação de Ecologia e Medicina August Bier (Sauen) dirige o projeto iniciado pelo grande médico e, assim, o visionário esforço ecológico dele está sendo continuado e tem sido exemplo fundamental para a proteção e prevenção da extinção das selvas do mundo ⁶.

OS ÚLTIMOS ANOS DE VIDA

Bier, aos 71 anos, retirou-se das atividades médicas em 1932 e sua clínica foi fechada ³. A enfermeira que mais se dedicou a ele, Franziska Berthold, cujo marido havia sido morto em 1920 durante o Kapp Putsch, cometeu suicídio nessa ocasião ⁴. Em seus últimos anos Bier dedicou-se a ler e a escrever, sobretudo sobre a filosofia da Medicina da época, correlacionando o hipocratismo com outras doutrinas do passado, ocupando-se também com a Biologia ^3,7. Pouco tempo após seu afastamento da Medicina, Bier mudou-se para Sauen, onde passou a cuidar mais de perto da floresta que criou, estudar os problemas ecológicos europeus, a conservação dos parques florestais, a vida animal e a realizar testes de mutação de plantas, convencido da íntima relação entre Medicina e floresta, entre Genética e ambiente ⁴. A última frase escrita por Bier em 1949, pouco antes de sua morte, sintetiza o que ele pensava desse projeto ⁶: "A Floresta Sauen não pode ser descrita, ela deve ser vista."

Bier mantinha certa empatia por alguns aspectos da "Nova Ordem" do Terceiro Reich de Hitler: ordem, disciplina, treinamento de jovens, estímulo aos esportes e biomedicina; entretanto, em 1934, sua esposa foi detida pela Gestapo de Himmler, em decorrência de um encontro casual com um velho amigo de escola ⁴ . Durante a Segunda Guerra Mundial, o próprio Bier, naquele tempo já quase cego e tendo perdido sua propriedade em Sauen, foi deixado numa casa de repouso para idosos localizada em Beeskow, nas proximidades de um campo soviético; lá foi protegido por uma cirurgiã russa, que havia estagiado com ele ⁴. Escapou em uma ambulância para Thüringen, que naquela época era um centro de fabricação de armas secretas. Foi trazido de volta a Sauen, em 1945, continuando a ser protegido por médicos russos ⁴.

Bier faleceu em sua propriedade, em Sauen, na zona oriental da Alemanha, pouco antes de completar 88 anos de idade, em virtude de uma gripe seguida por pneumonia, no dia 12 de março de 1949, e sepultado nessa cidade; a esposa de Bier já havia falecido em 1947 ^2-4. Bier não teve a felicidade de apreciar o notável desenvolvimento e a grande difusão que a anestesia regional intravenosa e a raquianestesia alcançaram nos últimos anos, bem como a importância que suas idéias sobre cuidados florestais e meio ambiente adquiriram ultimamente.

Bier foi famoso como médico, mas alguns pensam que o impacto de seu projeto florestal poderá um dia suplantar sua fama médica em virtude do sucesso ambiental que ele previu e criou ⁶ . A Floresta de Sauen foi parte destacada do trabalho de sua vida e foi um grande legado que deixou e que continua a crescer em importância.

RECONHECIMENTOS NACIONAIS E INTERNACIONAIS

August Bier foi reverenciado nacional e internacionalmente numerosas vezes, durante sua vida e após seu desaparecimento ^{3,4,6,7,26,43}. Como "Primeiro Cirurgião" do Império Germânico ficou famoso, foi reconhecido e premiado muitas vezes pelo Imperador Wilhelm e recebeu deste o título de "Geheimrat" e foi tornado Conselheiro Particular. Foi Membro Honorário de diversas sociedades médicas, como da Alemanha (Berlim e Munique) e da Áustria (Viena). Em 1905, tornou-se Membro Honorário da Associação Escocesa de Cirurgiões e Doutor Honorário em Ciências Jurídicas pela Universidade de Edimburgo, onde recebeu o prestigioso Prêmio Cameron pelo tratamento da tuberculose pela hiperemia. Em 1913, foi homenageado na Inglaterra, sendo agraciado com o título "Honorary Fellow of the Royal College of Surgeons of England". Em 1920, tornou-se diretor de importante instituto de reabilitação de Berlim, pelo que foi laureado pelo Imperador Wilhelm. Em 1930, tornou-se chefe de um serviço de reabilitação de feridos, pelo que foi outra vez homenageado pelo Imperador Wilhelm. Em 1931, o mesmo Imperador condecorou Bier com a Medalha da Casa Real de Hohenzollern e ele foi contemplado com uma publicação especial do Deutsche Zeitschrift für Chirurgie a ele dedicada. No mesmo ano, em seu 70º aniversário, grandes homenagens foram prestadas a Bier por sociedades médicas nacionais e internacionais. Em 1936, ao comemorar seus 75 anos, Bier recebeu de Adolf Hitler a mais alta distinção do Império Germânico. Em 1937, com o também famoso Ferdinand Sauerbruch, foi agraciado com o Prêmio Nacional para Arte e Ciência, em Nuremberg, alternativa alemã ao Prêmio Nobel, e premiado com 100.000 RM. Após a Segunda Guerra Mundial, sua casa em Sauen foi abandonada, mas uma placa de bronze foi colocada na parede frontal com a inscrição: "Aqui viveu o famoso cirurgião August Bier de 1912 a 1949." Em 1941, Karl Vogeler dedicou um livro a ele (August Bier, Vida e Obra), publicação esta que se tornou algo controversa em alguns aspectos em virtude das mudanças históricas havidas na Alemanha após a Segunda Guerra Mundial. Em 1987, um selo especial foi impresso para homenageá-lo.

A vida e a obra de August Bier foram sucintamente mencionadas em numerosas publicações nacionais e estrangeiras ^{1-3,15,20,25,26,28,32,36} mas elas foram mais especificamente detalhadas em três ocasiões especiais: quando do seu falecimento em 1949, por Israel ⁷, durante o cinqüentenário desse evento, por A. Van Zundert e M. Goering ⁴, publicação esta que contém diversas e interessantes fotografias de Bier realizando raquianestesia ou palestra, em companhia da esposa ou de Sauerbruch, de militares alemães e de outras personalidades, e, por fim, por ocasião do 50º Simpósio Internacional da História da Anestesia, publicação esta de autoria de J. Ruprecht e C. A. Baldamus ⁶, realçando o seu desempenho como grande defensor do meio ambiente.

Apresentado em 10 de dezembro de 2007

Aceito para publicação em 07 de abril de 2008

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Endereço para correspondência:

Dr. Almiro dos Reis Jr.

Rua Jesuíno Arruda, 479/11

04532-081 São Paulo, SP

*

Recebido do Hospital Alemão Oswaldo Cruz, São Paulo, SP

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  14 Out 2011
• Data do Fascículo
  Ago 2008

Histórico

• Aceito
  07 Abr 2008
• Recebido
  10 Dez 2007