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Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.58 no.5 Campinas Sept./Oct. 2008

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942008000500002 

ARTIGO CIENTÍFICO

 

Influência da insuflação de gás traqueal sobre a capnografia de pacientes anestesiados*

 

Influencia de la insuflación de gas traqueal sobre la capnografía de pacientes anestesiados

 

 

Ana Carolina OrtizI; Masashi Muneshika, TSAII; Fernando Antônio Nogueira da Cruz Martins, TSAIII

IAnestesiologista; Disciplina de Anestesiologia, Dor e Terapia Intensiva da EPM da UNIFESP
IIProfessor Adjunto; Doutor da Disciplina de Anestesiologia, Dor e Terapia Intensiva da EPM da UNIFESP
IIIMestre e Doutor em Ciências; Responsável pelo CET-SBA do Hospital da Beneficência Portuguesa de São Paulo/SEMESP Anestesiologia

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A insuflação de gás traqueal (TGI - Tracheal Gas Insufflation) é uma técnica que consiste em injetar gás na traquéia (geralmente oxigênio). É usada em pacientes portadores de síndrome da angústia respiratória do adulto para reduzir a capnometria. Em Anestesiologia, a redução da capnometria pode ser útil, mas não existem estudos sobre a redução da capnometria com o uso da TGI. O presente estudo avaliou as alterações proporcionadas pela TGI sobre a capnografia em pacientes anestesiados.
MÉTODO: Foram avaliados prospectivamente 11 pacientes, 18 a 60 anos, ASA I ou II, não-pneumopatas. Após a intubação traqueal foi inserido cateter para TGI a 2 ou 3 cm da carina. Os pacientes foram submetidos à ventilação controlada a volume. Registrou-se a curva de capnografia volumétrica durante 20 minutos e colheu-se amostra sangüínea para medir PaCO2. Após 20 minutos de TGI registrou-se a curva de capnografia e foi colhida nova amostra sangüínea para medir PaCO2. Avaliou-se pressão parcial de CO2 no fim da expiração (PETCO2) e PaCO2, antes e após TGI. Observou-se curva de capnografia, antes e durante TGI.
RESULTADOS: A PaCO2 e PETCO2 sem TGI foram, respectivamente (média ± desvio-padrão): 33,48 ± 6,81 e 36,91 ± 6,54 mmHg e, após TGI, 33,85 ± 8,31 e 36,55 ± 7,93 mmHg, não havendo diferença estatística entre os valores antes e após TGI, tanto para a PaCO2 quanto para a PETCO2 (p = 0,65 e 0,82). A curva de capnografia apresentou alterações na fase de expiração do ar alveolar.
CONCLUSÕES: A aplicação da TGI não resultou em diminuição da PaCO2 e nem na PETCO2, porém alterou a morfologia da curva de capnografia.

Unitermos: ANESTESIA, Geral; MONITORIZAÇÃO, CO2: capnografia; VENTILAÇÃO: insuflação de gás traqueal.


RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La insuflación de gas traqueal (TGI - Tracheal Gas Insufflation) es una técnica que consiste en inyectar gas en la tráquea (generalmente oxígeno). Se usa en pacientes portadores del síndrome de la angustia respiratoria del adulto para reducir la capnometría. En Anestesiología, la reducción de la capnometría puede ser útil pero no hay estudios sobre la reducción de la capnometría con el uso de la TGI. El presente estudio evaluó las alteraciones proporcionadas por la TGI sobre la capnografía en pacientes anestesiados.
MÉTODO: Se evaluaron prospectivamente 11 pacientes, entre 18 a 60 años, ASA I o II, no neumopatas. Después de la intubación traqueal fue insertado catéter para TGI a 2 o 3 cm de la carina. Los pacientes fueron sometidos a la ventilación controlada a volumen. Se registró la curva de capnografía volumétrica durante 20 minutos y se recogió una muestra de sangre para medir el PaCO2. Después de 20 minutos de TGI se registró la curva de capnografía y se recogió una nueva muestra de sangre para medir el PaCO2. Se evaluó la presión parcial de CO2 al final de la expiración (PETCO2) y PaCO2, antes y después de la TGI. Se observó una curva de capnografía, antes y durante la TGI.
RESULTADOS: La PaCO2 y PETCO2 sin TGI fueron respectivamente (media ± desvío-estándar): 33,48 ± 6,81 y 36,91 ± 6,54 mmHg y después de la TGI, 33,85 ± 8,31 y 36,55 ± 7,93 mmHg, no habiendo sido registrada diferencia estadística entre los valores antes y después de la TGI, tanto para la PaCO2 como para la PETCO2 (p = 0,65 y 0,82). La curva de capnografía presentó alteraciones en la fase de expiración del aire alveolar.
CONCLUSIONES: La aplicación de la TGI no propició la reducción de la PaCO2 ni la PETCO2, pero sí que alteró la morfología de la curva de capnografía.


 

 

INTRODUÇÃO

A insuflação de gás traqueal (TGI - Tracheal Gas Insufflation) é uma técnica associada à ventilação mecânica que consiste em injetar gás na traquéia (geralmente oxigênio) de forma contínua ou somente durante uma fase específica do ciclo respiratório 1-3. Em geral, são utilizados fluxos de até 5 L.min-1, não sendo ainda de todo conhecida a melhor fase do ciclo respiratório para a sua aplicação 4. O emprego de TGI na fase expiratória causa menor possibilidade de hiperinsuflação pulmonar, por isso sua aplicabilidade em situações com baixa complacência pulmonar 5.

A TGI é utilizada como método adjunto da estratégia protetora da ventilação pulmonar em pacientes com síndrome de angústia respiratória aguda (SARA), uma vez que permite a utilização de volume corrente e freqüência respiratória mais baixos 2,3,6,7. Além disso, a TGI pode minimizar o trabalho respiratório de pacientes intubados e portadores de fraqueza neuromuscular 8. Na SARA, a TGI reduziu de 13 a 17% a PaCO2 e, quando associada à hipercapnia, a redução foi de 30%. A TGI não provocou impacto sobre a oxigenação 9.

Os efeitos na PaCO2 dependem da relação entre o volume do espaço morto e o volume corrente inicial (VD/VT). Alterações mínimas no volume do espaço morto ocasionam grandes modificações na PaCO2. Isso implica o uso da TGI quando a relação VD/VT é elevada (hipercapnia permissiva) 6,10.

Durante o uso da TGI, o ideal é monitorar: PEEP, pressão de pico inspiratória, resistência de via aérea, complacência pulmonar e volume corrente para impedir as possíveis complicações 11. A monitoração da remoção do CO2 pela TGI pode ser realizada pela análise de gases arteriais ou pela capnografia. A capnometria é a medida da concentração de CO2 exalado na extremidade do tubo endotraqueal com relação ao tempo. A capnografia volumétrica consiste em demonstrar graficamente o volume de CO2 eliminado em função do tempo 12.

O capnograma está dividido em dois segmentos (expiração e inspiração) e quatro fases (0, I, II e III).

A fase 0 é a inspiração e a expiração é dividida em três fases (I, II e III): a fase I representa o espaço morto anatômico; a fase II, a mistura de gás do espaço morto alveolar com o anatômico; e a III , o platô de gás alveolar 13.

Por meio da capnografia volumétrica, é possível calcular a concentração média de CO2 no gás expirado (volume de CO2 expirado dividido pelo volume expirado). A concentração média de CO2 no gás expirado (PETCO2) é utilizada para calcular o espaço morto, a partir da equação de Bohr-Enghoff: (PACO2 - PETCO2)/PACO2, onde PACO2 é a pressão parcial de CO2 alveolar 12,14-16.

A importância da curva é identificar a porção de volume corrente que corresponde à exalação de CO2 da via aérea proximal 16. É possível que a TGI modifique o valor da PETCO2. No entanto, não há até o momento estudo que indique quais alterações ocorrem na curva de capnografia, sobretudo em pacientes anestesiados submetidos à ventilação mecânica e sem doenças pulmonares restritivas ou obstrutivas.

O presente estudo teve como objetivo avaliar as alterações qualitativas e quantitativas da TGI sobre a capnografia de pacientes anestesiados submetidos à ventilação controlada mecânica.

 

MÉTODO

Após a aprovação do estudo pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital São Paulo da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP)/Escola Paulista de Medicina, foram avaliados prospectivamente 11 pacientes, seis do sexo feminino e cinco do sexo masculino, com idade entre 18 e 60 anos.

Todos os pacientes apresentavam estado físico I ou II de acordo com a American Society of Anesthesyologists - ASA e nenhum era portador de pneumopatia restritiva e/ou obstrutiva.

Os pacientes foram submetidos a intervenções cirúrgicas de vias aéreas ou de extremidades (membros).

Critérios de exclusão: grávidas, obesos (caracterizados por IMC > 35), doenças pulmonares, operações laparoscópicas, torácicas ou de abdome superior, pacientes que evoluíram com instabilidade hemodinâmica no intra-operatório e posicionamento cirúrgico diferente do decúbito dorsal horizontal.

Pré-operatório: os pacientes incluídos foram previamente submetidos à avaliação pré-anestésica e assinavam o termo de consentimento informado aprovado pelo Comitê de Ética. Conforme necessidade, receberam medicação pré-anestésica, a qual consistia em midazolam 15 mg, por via oral, 30 minutos antes da operação.

Intra-operatório: realizou-se a monitorização (eletrocardioscópio, pressão arterial não-invasiva e oxímetro de pulso) e venopunção periférica com cateter de teflon tipo extracath calibre 20G.

Após a oxigenação com O2 a 100%, 4 L.min-1 por 3 minutos, iniciou-se a indução anestésica por via venosa com sufentanil (0,5 a 1,0 µg.kg-1), propofol (2 mg.kg-1) e rocurônio (0,6 mg.kg-1). A intubação traqueal foi realizada com tubo traqueal com balonete de 7,0 mm (sexo feminino) e 8,0 mm (sexo masculino). Em seguida, um cateter próprio para TGI era inserido a 2 ou 3 cm da carina por meio de um conector de tubo (Figura 1).  

 

 

Os pacientes foram submetidos à ventilação controlada, a volume, com o aparelho de anestesia Monterey® (Nikey - K. Takaoka - Brasil), com saída para TGI.

A ventilação foi realizada com volume corrente (VT) de 6 mL.kg-1, freqüência respiratória (FR) de 16 ipm, PEEP de 6 cmH2O, relação inspiratória/expiratória de 1:2 e fração inspiratória de O2 de 0,4 (ar e O2). Optou-se por um volume corrente abaixo do preconizado pela maior aproximação do volume do espaço morto, o que propicia melhor eficácia da TGI. Para manter o volume-minuto foi preciso aumentar a freqüência respiratória.

A manutenção foi com anestesia venosa total com propofol (100 a 200 µg.kg-1.min-1) e sufentanil (0,01 a 0,05 µg.kg-1.min-1) em duas bombas de infusão de progressão.

Inicialmente, calibrou-se o programa de análise de dados do monitor de mecânica ventilatória e capnografia volumétrica Cosmo plus (Novametrix®, EUA) por 10 minutos e registrou-se hora e data com conexão a um notebook.

Em seguida, realizou-se manobra de recrutamento manual de 30 cmH2O, por 30 segundos. Após verificar e registrar a curva de capnografia volumétrica durante 20 minutos, era colhida amostra sangüínea para PaCO2, por punção da artéria radial.

Iniciou-se a TGI através de cateter traqueal com 5 L.min-1, conforme o estipulado pelo aparelho de anestesia utilizado. Esse fluxo é predeterminado pelo fabricante do aparelho, não podendo ser modificado. Após 20 minutos, foi verificada e registrada a curva de capnografia e colhida nova amostra sangüínea de PaCO2.

Terminado o procedimento, retornou-se à ventilação mecânica com volume corrente de 7 mL.kg-1, freqüência respiratória de 10 ipm, PEEP de 5 cmH2O e fração inspiratória de O2 de 0,4 (ar e O2).

Parâmetros avaliados: foram avaliadas a pressão parcial de CO2 no fim da expiração (PETCO2) e a PaCO2, com e sem a aplicação de TGI. Foram observadas as curvas de capnografia, antes e durante a aplicação de TGI.

Análise estatística: foram realizadas as comparações das médias dos valores de PETCO2 e PaCO2 antes e após o uso da TGI. O teste estatístico utilizado foi o teste t pareado, sendo considerado significativo o valor de p < 0,05.

 

RESULTADOS

Os valores da PaCO2 e PETCO2 antes e após a aplicação da TGI estão demonstrados na Tabela I.

 

 

Não ocorreram diferenças na PaCO2 e PETCO2 antes e após TGI.

Na Figura 2, identificam-se as alterações ocasionadas pela TGI na capnografia.

 

 

Observou-se declínio na fase III com a entrada de gás traqueal (O2); no entanto, ocorreu na inspiração (fase 0) uma nova elevação no traçado da capnografia. O valor detectado de pressão parcial de CO2 no final da expiração (PETCO2) pelo capnógrafo (tipo mainstream) foi o ponto assinalado (seta).

Detectaram-se sinais de reinalação de CO2 pela capnografia e auto-PEEP pela curva fluxo versus tempo onde o fluxo não passa pelo zero antes de iniciar a fase inspiratória, durante todo o período da ventilação com VT de 6 mL.kg-1 e FR de 16 ipm. Todas essas alterações ocorreram com os 11 pacientes. 

 

DISCUSSÃO

No presente estudo, não se observaram diferenças de PaCO2 e PETCO2 antes e após o uso da TGI. Isso provavelmente ocorreu devido a TGI não ter sido acionada em todos os ciclos. Sabe-se que a TGI no aparelho de anestesia estudado é programada para ser acionada quando o fluxo (curva fluxo x tempo) zera. No entanto, a presença de auto-PEEP devido à alta freqüência respiratória (16 ipm) não permitiu a entrada da TGI em mais vezes, o que dificultou a interpretação da sua eficácia. Isso pode ter gerado, também, a reinalação de CO2.

É possível que se fosse utilizada freqüência respiratória menor, o auto-PEEP não ocorresse e, dessa forma, fossem criadas condições que permitissem a entrada de gás traqueal com mais freqüência. A opção pela maior freqüência respiratória que o habitual deveu-se à necessidade de se manter o volume-minuto ventilatório, uma vez que o volume corrente utilizado (6 mL.kg-1) poderia comprometer a ventilação alveolar. Com essa conduta assegurou-se que não haveria risco de hipoventilação do paciente. 

A elevação no traçado da capnografia durante o início da inspiração pode ser explicada como segue: observou-se que durante a expiração, quando a TGI era acionada, o capnógrafo identificou a entrada de gás que resultou em declínio na fase III. No entanto, na inspiração subseqüente é possível que parte do CO2 expirado tenha se acumulado no ramo inspiratório do Y do sistema respiratório, o que provocou nova elevação na capnografia. Tal constatação poderia, também, justificar a não-alteração na PaCO2 e na PETCO2.

Por outro lado, a TGI tem sido usada com eficácia em pacientes com hipercapnia, sobretudo na SARA 6. No presente estudo, os pacientes apresentavam relação V/Q normal, com valores de PaCO2 normais, caracterizando amostra com normocapnia e sem doença pulmonar. Isso posto, é possível que, em indivíduos normais, a TGI não apresente a mesma eficácia daquela em indivíduos portadores de doenças respiratórias, especialmente SARA.

Com relação à capnografia, as alterações observadas na morfologia da curva, a cada ciclo de insuflação do gás, tornam a mesma com uma característica bizarra e podem levar o examinador a conclusões errôneas sobre o que de fato se passa com relação à eliminação do CO2 em pacientes anestesiados submetidos à ventilação mecânica e TGI. O entalhe típico na fase 0 da curva, determinada pela insuflação do gás na TGI, pode, inclusive, confundir com presença de ventilação espontânea gerada pelo próprio paciente, como ocorre, por exemplo, nos casos em que o efeito do bloqueador neuromuscular cessou e o paciente assumiu a ventilação espontânea em concomitância com a ventilação mecânica instituída na vigência da anestesia geral.

Nas condições do presente estudo, pode-se concluir que a aplicação da TGI não resultou em diminuição da PaCO2 e nem na PETCO2, porém foi capaz de alterar a capnografia dos pacientes avaliados.

 

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Endereço para correspondência:
Dr. Fernando A. Martins
Rua Dr. Diogo de Faria, 513/121 - Vila Clementino
04037-001 São Paulo, SP
E-mail: f.a.martins@uol.com.br

Apresentado em 26 de dezembro de 2007
Aceito para publicação em 23 de junho de 2008

 

 

* Recebido do CET-SBA da Disciplina de Anestesiologia, Dor e Terapia Intensiva da Escola Paulista de Medicina (EPM) da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), São Paulo, SP