Bloqueio isquiático-femoral guiado por ultra-som para revisão de coto de amputação: relato de caso

Bloqueo isquiático-femoral guiado por ultrasonido para revisión de muñón de amputación: relato de caso

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: The use of ultrasound in regional blocks has become increasingly used because its role as a facilitator and its efficacy. Direct ultrasound visualization allows the identification of peripheral nerves, independently of the ability of obtaining sensitive or motor stimulation. CASE REPORT: This is the case of a patient who underwent revision of the amputation stump at the knee under ultrasound-guided sciatic-femoral block with 40 mL of 0.5% ropivacaine, promoting complete sensitive blockade and excellent surgical anesthesia. CONCLUSIONS: Ultrasound assistance is capable of amplifying the spectrum of uses of peripheral nerve blocks in surgical interventions on amputated limbs in situations neurostimulation cannot be used.

ANESTHESIA, Regional; ANESTHETIC TECHNIQUE, Regional; ANESTHETIC TECHNIQUE, Regional; EQUIPMENT, Ultrasound

INFORMAÇÃO CLÍNICA

Bloqueio isquiático-femoral guiado por ultra-som para revisão de coto de amputação. Relato de caso^*

Bloqueo isquiático-femoral guiado por ultrasonido para revisión de muñón de amputación. Relato de caso

Pablo Escovedo Helayel, TSA^I; Diogo Bruggemann da Conceição^II; Carla Feix^III; Gustavo Luchi Boos^II; Bruno Schroder Nascimento^III; Getúlio Rodrigues de Oliveira Filho, TSA^IV

^IAnestesiologista, Co-Responsável do CET/SBA Integrado de Anestesiologia da SES-SC, Coordenador e Pesquisador do NEPAR

^IIAnestesiologista; Pesquisador do NEPAR do CET/SBA Integrado de Anestesiologia da SES-SC

^IIIAnestesiologista

^IVAnestesiologista, Doutor em Anestesiologia; Responsável do CET/SBA Integrado de Anestesiologia da SES-SC, Pesquisador do NEPAR

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O emprego da ultra-sonografia na anestesia regional vem se tornando cada vez mais difundido pelo seu papel facilitador e pela sua eficácia. A visualização direta por meio da ultra-sonografia permite que se identifiquem os nervos periféricos, independentemente da capacidade de se obter estimulação sensitiva ou motora.

RELATO DO CASO: Paciente submetido à revisão de coto de amputação no nível do joelho sob bloqueio isquiático-femoral guiado por ultra-som com 40 mL de ropivacaína a 0,5%, promovendo bloqueio sensitivo completo e anestesia cirúrgica de excelente qualidade.

CONCLUSÕES: A assistência ultra-sonográfica é capaz de ampliar o espectro de utilização dos bloqueios periféricos nas intervenções cirúrgicas sobre membros amputados em situações em que a neuroestimulação não pode ser utilizada.

Unitermos: ANESTESIA, Regional; EQUIPAMENTOS, Ultra-som; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional: bloqueio isquiático, femoral.

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: El uso del ultrasonido en la anestesia regional se ha venido convirtiendo cada vez más en algo muy difundido por su rol de facilitador y por su eficacia. La visualización directa a través del ultrasonido permite que se identifiquen los nervios periféricos, independientemente de la capacidad de poder obtenerse una estimulación sensitiva o motora.

RELATO DEL CASO: Paciente sometido a revisión de muñón de amputación al nivel de la rodilla bajo bloqueo isquiático-femoral guiado por ultrasonido con 40 mL de ropivacaína a 0,5%, promoviendo bloqueo sensitivo completo y anestesia quirúrgica de excelente calidad.

CONCLUSIONES: La asistencia ultra sonográfica es capaz de ampliar el espectro de utilización de los bloqueos periféricos en las intervenciones quirúrgicas sobre miembros amputados en situaciones en que la neuro estimulación no puede ser utilizada.

INTRODUÇÃO

Em algumas circunstâncias clínicas, como a amputação da extremidade distal de um membro, a obtenção de respostas motoras ou sensitivas adequadas para identificação nervosa não é possível. A visualização direta, por meio da ultra-sonografia permite a detecção, em tempo real, da aproximação da ponta da agulha com relação ao nervo periférico permitindo o seu bloqueio. Além disso, pode-se monitorar a dispersão da solução de anestésico local e a presença de variações anatômicas garantindo altas taxas de sucesso de bloqueio ^1-3. Em contraste com as técnicas de neuroestimulação e parestesia, esta independe de respostas sensitivas ou motoras para realização de bloqueios regionais.

A amputação de um membro pode promover o surgimento de dores crônicas de natureza neuropática, nas quais o tratamento medicamentoso tem sua eficácia aumentada pelo bloqueio da condução nervosa periférica ⁴. Além disso, com freqüência esses pacientes são submetidos a reintervenções cirúrgicas para limpeza cirúrgica do coto de amputação. Assim, a assistência ultra-sonográfica pode ser a única técnica disponível para realização dos bloqueios periféricos em pacientes amputados, empregada no tratamento de dores crônicas neuropáticas ou para intervenções cirúrgicas no coto de amputação.

RELATO DO CASO

Paciente do sexo masculino, 23 anos, pesando 80 kg e medindo 1,65 m, estado físico ASA II, vítima de acidente automobilístico há cinco meses com amputação traumática de perna direita no nível do joelho. A partir de então, desenvolveu dor crônica no coto de amputação, sendo medicado diariamente com amitriptilina e carbamazepina, com controle parcial da dor. Em decorrência da presença de sinais de desvitalização tecidual no coto de amputação, retornou eletivamente para realização de revisão de coto de amputação.

Após obtenção de acesso venoso periférico e monitoração da pressão arterial por método não-invasivo, eletrocardioscopia e oximetria de pulso foi realizada sedação por via venosa com 3 mg de midazolam. Os bloqueios isquiático e femoral foram realizados com auxílio de um aparelho de ultra-som (Sonoace 8000SE^®, Medison, Coréia do Sul) com transdutor linear de banda larga (5-10 MHz) coberto com um adesivo plástico estéril em sua superfície de contato com a pele. O bloqueio do nervo femoral foi realizado utilizando um corte ultra-sonográfico transversal da região inguinal, 1 cm abaixo do ligamento inguinal. Uma agulha isolada de calibre 22G, com 5 cm de comprimento (Stimuplex A50^®, B.Braun, Alemanha) foi introduzida no sentido longitudinal ao feixe de ultra-som (abordagem em plano) (Figura 1). Após a identificação ultra-sonográfica do nervo femoral, foram depositados 20 mL de ropivacaína a 0,5% de maneira a circundá-lo por completo (Figura 2). Posteriormente, o paciente foi colocado em decúbito ventral para execução do bloqueio do nervo isquiático, que foi realizado utilizando um corte ultra-sonográfico transversal da região infraglútea, 1 cm abaixo da prega glútea, sendo a agulha de bloqueio introduzida, longitudinalmente, ao feixe de ultra-som (Figura 3). Após a identificação do nervo isquiático foram depositados, ao seu redor, 20 mL de ropivacaína a 0,5% (Figura 4). Dez minutos após a realização dos bloqueios, o paciente referia desaparecimento da dor no coto de amputação e insensibilidade ao toque da ponta de agulha. O paciente foi sedado com propofol via venosa (50 µg.kg^-1.min^-1) durante a operação, que não apresentou intercorrências. O paciente manteve-se sem dor na sala de recuperação pós-anestésica e só foi necessária a suplementação analgésica 12 horas após a realização dos bloqueios.

DISCUSSÃO

A neuroestimulação e a produção de parestesias necessitam de fibras nervosas, músculos e tendões sem alterações morfológicas ou funcionais para que possam ser obtidas de maneira segura e eficaz ⁵. Contudo, a amputação traumática prévia do membro inferior do paciente no nível do joelho impossibilitaria a obtenção de respostas motoras ou sensitivas adequadas à estimulação dos nervos isquiático e femoral. Pela visualização direta, foi possível promover o bloqueio completo desses nervos, sendo realizada a operação de revisão do coto de amputação sob sedação leve. O emprego da assistência ultra-sonográfica nos bloqueios do plexo braquial com finalidade anestésica tem sido descrito para pacientes com amputações traumáticas do membro superior ^6,7. Da mesma maneira, foi relatado seu uso no membro inferior para tratamento de dor crônica neuropática do coto de amputação ⁴. Contudo, nesse paciente, foi realizado o bloqueio dos nervos femoral e isquiático com finalidade anestésica, que exige qualidade de bloqueio superior à necessária para analgesia.

Este relato de caso demonstra o emprego da ultra-sonografia na realização de bloqueio isquiático-femoral bem-sucedido, no qual o uso da neuroestimulação não seria factível e a obtenção de parestesias desaconselhável. A ocorrência de agravos neurais por agentes químicos, mecânicos ou metabólicos prévios predispõe ao desenvolvimento de lesões nervosas progressivas caso haja contato da agulha com o nervo (mesmo que ocorram em locais distintos) ⁸. Assim sendo, o contato da agulha com o nervo com a finalidade de identificação neural (parestesia) deve ser evitado, sobretudo, em pacientes amputados.

Assim, o emprego da anestesia regional guiada por ultra-som, no tratamento da dor crônica e nas intervenções cirúrgicas do coto de amputação, amplia o espectro de utilização dos bloqueios nervosos periféricos nos pacientes amputados promovendo analgesia de alta qualidade para esses pacientes.

Apresentado em 7 de janeiro de 2008

Aceito para publicação em 20 de maio de 2008

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• 07. Plunkett AR, Brown DS, Rogers JM et al. - Supraclavicular continuous peripheral nerve block in a wounded soldier: when ultrasound is the only option. Br J Anaesth, 2006;97:715-717.
• 08. Upton AR, McComas AJ - The double crush in nerve entrapment syndromes. Lancet, 1973;2:359-362.

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Recebido do Hospital Governador Celso Ramos, CET/SBA Integrado de Anestesiologia da Secretaria de Estado da Saúde de Santa Catarina (SES-SC), Núcleo de Ensino e Pesquisa em Anestesia Regional (NEPAR), Florianópolis, SC

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  04 Set 2008
• Data do Fascículo
  Out 2008

Histórico

• Aceito
  20 Maio 2008
• Recebido
  07 Jan 2008