Pseudoplaquetopenia em paciente submetida à esplenectomia de baço acessório: relato de caso

Pseudoplaquetopenia en paciente sometida a la esplenectomía de bazo accesorio: relato de caso

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Coagulation tests (CBC and prothrombin time) were initially conceived as a mean of screening and following rare congenital coagulopathies; the CBC provides the number of platelets per cubic milliliter. The objective of this report was to present the case of a patient who presented with an extremely low number of platelets when her blood was analyzed in an EDTA-containing tube and its numbers were normal when the blood was analyzed with citrate, alerting for the risk of erroneously administering blood products. CASE REPORT: This is the case of a 40-year old female patient, ASA II. In 2001 she presented with thrombocytopenia and was referred to a hematologist in Manaus, in the state of Amazonas, Brazil and underwent splenectomy that same year with a diagnosis of idiopathic thrombocytopenic purpura. Since her CBCs continued to show thrombocytopenia, an abdominal ultrasound was done and showed a spherical hypoechoic image, with an echotexture similar to the spleen, measuring 2.0 × 1.7 cm, with well-defined contents (accessory spleen), and a splenectomy was indicated. One hour into the surgery, blood samples were drawn for CBC and chemistry: Hb = 11.3 g.dL-1; Ht = 33.4%; Platelets = 35,000.µL-1; PT = 15.2 (86.0% Activity) (INR = 1.09). Due to the minimal blood loss in the surgical field, a new test with citrate was requested to determine the platelet count (results: 138,000 platelets). CONCLUSIONS: The anomalous result of an isolated exam without corresponding clinical signs should not guide the treatment. All exams have a defined percentage of errors and the search for those technical errors can avoid the use of the wrong treatment.

BLOOD; COMPLEMENTARY EXAMS; COMPLEMENTARY EXAMS

INFORMAÇÃO CLÍNICA

Pseudoplaquetopenia em paciente submetida à esplenectomia de baço acessório. Relato de caso^*

Pseudoplaquetopenia en paciente sometida a la esplenectomía de bazo accesorio. Relato de caso

Eduardo Jorge Yamada^I; Anne Francy Pereira Souto^I; Ellen da Encarnação Onety de Souza^I; Cid Amorim Nunes^I; Cremilda Pinheiro Dias, TSA^II

^IAnestesiologista Colaborador do CET/SBA HUGV-UFAM

^IIAnestesiologista; Membro do Comitê em Via Aérea Difícil da SBA

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Os testes de coagulação (hemograma e tempo de protrombina) foram inicialmente concebidos como uma forma de rastrear e acompanhar coagulopatias congênitas raras e o hemograma é o que fornece o número de plaquetas por milímetro cúbico. O objetivo deste relato foi apresentar o caso de uma paciente que apresentava um número de plaquetas extremamente baixo quando sua amostra de sangue era analisada em tubo com EDTA e um número normal quando analisada com citrato, alertando para o risco de administração errônea de hemoderivados.

RELATO DO CASO: Paciente do sexo feminino, 40 anos, ASA II. Em 2001, apresentou plaquetopenia no hemograma e foi encaminhada para o hematologista em Manaus, AM, sendo realizada esplenectomia nesse mesmo ano, com diagnóstico de púrpura trombocitopênica idiopática. Com a persistência da plaquetopenia nos hemogramas foi verificado na ecografia de abdômen: imagem hipoecóica de ecotextura semelhante à esplênica, medindo 2,0 × 1,7 cm, forma esférica, conteúdo bem definido (baço acessório) e indicada esplenectomia de baço acessório. Após uma hora de operação, foram colhidas amostras para hemograma e bioquímica: Hb = 11,3 g.dL^-1; Ht = 33,4%; Plaquetas = 35.000.µL^-1; TAP = 15,2 (86,0% Atividade) (RNI = 1,09). Em virtude do sangramento mínimo no campo cirúrgico, foi solicitado novo exame com citrato para dosagem de plaquetas (resultado: 138.000 plaquetas).

CONCLUSÕES: O resultado anômalo em um exame isolado sem correspondência com a clínica do paciente não deve guiar a terapêutica. Todos os exames têm uma porcentagem definida de erros, e a busca desses erros técnicos impede que uma terapêutica errônea seja usada.

Unitermos: EXAMES COMPLEMENTARES: contagem de plaquetas, pseudoplaquetopenia; SANGUE: transfusão.

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Las pruebas de coagulación (hemograma y tiempo de protrombina) fueron inicialmente concebidas como una forma de rastrear y acompañar las coagulopatías congénitas raras, siendo el hemograma el que suministra el número de plaquetas por milímetro cúbico. El objetivo de este relato fue presentar el caso de una paciente que presentaba un número de plaquetas extremadamente bajo cuando su muestra de sangre era analizada en un tubo con EDTA y un número normal cuando se analizaba con citrato, avisando sobre el riesgo de la administración equivocada de hemoderivados.

RELATO DEL CASO: Paciente del sexo femenino, 40 años, ASA II. En 2001, presentó plaquetopenia en el hemograma y fue llevada al hematólogo en Manaus, estado brasileño de Amazonas, siendo realizada la esplenectomía en ese mismo año, con diagnóstico de púrpura trombocitopénica idiopática. Al continuar la plaquetopenía en los hemogramas se verificó en la ecografía de abdomen: imagen hipoecoica de ecotextura similar a la esplénica, midiendo 2,0 × 1,7 cm, forma esférica, contenido bien definido (bazo accesorio) e indicada esplenectomía de bazo accesorio. Después de una hora de operación, se recogieron muestras para hemograma y bioquímica: Hb = 11,3 g.dL^-1; Ht = 33,4%; Plaquetas = 35.000.µL^-1; TAP = 15,2 (86,0% Actividad) (RNI = 1,09). Debido al sangramiento mínimo en el campo quirúrgico, fue solicitado un nuevo examen con citrato para la dosificación de plaquetas (resultado: 138.000 plaquetas).

CONCLUSIONES: El resultado anómalo en un examen aislado en correspondencia con la clínica del paciente, no debe ser el leitmotiv de la terapéutica. Todos los exámenes poseen un porcentaje definido de errores, y la búsqueda de esos errores técnicos impide que una terapéutica equivocada sea usada.

INTRODUÇÃO

Os testes de coagulação foram concebidos como uma forma de rastrear e acompanhar coagulopatias congênitas raras. Dentre eles, o hemograma fornece o número de plaquetas por milímetro cúbico. Para que não haja a coagulação dentro dos tubos de coleta os fabricantes utilizam dois tipos de anticoagulantes: o EDTA (ácido tetraacético etilenodiamina) ou o citrato. Habitualmente, o tubo de ensaio utilizado para hemograma (roxo) contém EDTA e o tubo utilizado para avaliação de tempo de protrombina (TAP) (azul) contém citrato. Em certas situações, pode ocorrer uma reação entre o EDTA e as plaquetas, causando agregação das mesmas em volta da molécula de EDTA, induzindo o aparelho informatizado a erro. O objetivo deste relato foi apresentar um caso de paciente que apresentava um número de plaquetas extremamente baixo quando sua amostra de sangue era analisada em tubo com EDTA e um número normal quando analisada com citrato e alertar para o perigo de administração errônea de hemoderivados.

RELATO DO CASO

Paciente do sexo feminino, 40 anos, 68 kg, 1,65 m, estado físico ASA II foi encaminhada para ressecção de baço acessório. Em 2001, apresentou plaquetopenia durante exames de rotina, foi encaminhada para o serviço de referência em Hematologia. Teve um episódio de epistaxe, que cessou com compressão manual. Foi indicada esplenectomia nesse mesmo ano, e estabelecido o diagnóstico de púrpura trombocitopênica idiopática, em uso de prednisona 10 mg ao dia. Nos anos subseqüentes, continuou com plaquetopenia nos hemogramas, sem sangramentos, episódios de epistaxe ou lesões purpúricas. Apresentava os seguintes exames pré-operatórios: Hb = 12,3 g.dL^-1; Ht = 37,3%; Plaquetas = 57.000.µL^-1; TAP = 15,2 seg (86%); RNI = 1,09. Eletrocardiograma normal. Ecografia de abdômen, imagem hipoecóica de ecotextura semelhante à esplênica, medindo 2,0 × 1,7 cm, forma esférica, conteúdo bem definido (baço acessório). Foi realizada avaliação perioperatória na véspera da intervenção cirúrgica, sendo proposta anestesia geral e aventada a probabilidade de transfusão de plaquetas. Realizada medicação pré-anestésica (diazepam 10 mg por via oral). Ao chegar à sala cirúrgica foi instalada monitoração com cardioscópio, oxímetro de pulso e aparelho de pressão arterial não-invasiva. Puncionado acesso venoso periférico com dois cateteres 18G, um em cada membro superior. Iniciada desnitrogenização com oxigênio sob máscara com fluxo de 5 L.min^-1, a indução da anestesia geral com fentanil 300 µg, propofol 200 mg, atracúrio 30 mg e realizada intubação traqueal com cânula nº 7,5 com balonete. A manutenção foi realizada com oxigênio e isoflurano a 1%, atracúrio 10 mg após 30 minutos da indução e 100 mg de hidrocortisona. Após uma hora de operação, foram colhidas amostras para hemograma e bioquímica. Os resultados mostraram Hb = 11,3 g.dL^-1; Ht = 33,4%; Plaquetas = 35.000.µL^-1; TAP = 15,2 seg (86,0% Atividade) (RNI = 1,09). Por causa do sangramento mínimo no campo cirúrgico, foi solicitado novo exame com citrato para dosagem de plaquetas (plaquetas = 138.000.µL^-1) e visualização do esfregaço do tubo com EDTA (agregado de plaquetas em volta de imunoglobulina) (Figura 1). Foi solicitado que fosse realizado esfregaço com a amostra com citrato (plaquetas livres e dispersas no esfregaço) (Figura 2). Pós-operatório sem intercorrências, com alta hospitalar após 48 horas. Para que não houvesse dúvidas com relação ao resultado dos testes foi solicitado que a paciente retornasse após sete dias para coleta de nova amostra, que foi dividida em três pares de tubos de EDTA e citrato. Dos seis tubos, quatro foram fornecidos por outros hospitais (um par EDTA/citrato do hospital A e um par EDTA/citrato do hospital C), enquanto o par EDTA/citrato restante foi do hospital onde a paciente foi operada. Novamente medidas de todos os tubos foram analisadas no aparelho do laboratório (Tabela I) e, a seguir, realizado esfregaço para comparação dos resultados (Figuras 3 a 8).

DISCUSSÃO

As plaquetas são derivadas de megacariócitos, células multinucleadas presentes em pequeno número na medula óssea. Os megacariócitos são derivados de células-tronco sob influência de fatores de crescimento (interleucina 3, interleucina 6, fator estimulante de colônias de macrófago-granulócito, interleucina 11) e uma trombopoietina específica ¹.

A trombocitopenia ocorre quando a contagem de plaquetas é menor que 150.000 plaquetas por mililitro de sangue. A produção diária de plaquetas é, em média, de 15.000 a 45.000 e sua vida média é de nove a dez dias. A flutuação é mínima no período de 24 horas. O nível de trombopoietina aumenta conforme o número de plaquetas diminui e vice-versa. Na ausência de trombopoietina, a massa de megacariócitos pode diminuir em até 80%. O uso de trombopoietina exógena pode aumentar os megacariócitos em três dias e as plaquetas aumentam em cinco dias. As plaquetas são os principais fatores na estimulação das cascatas da coagulação. A coagulação não é um evento sérico ou plasmático, mas mediado por plaquetas e controlado por ligantes na superfície da plaqueta.

A plaquetopenia é a causa mais comum de sangramento anormal e costuma ser o resultado de quatro fatores, que podem atuar em conjunto ou isoladamente: (1) plaquetopenia resultando de artefato (por exemplo, contagem ou consumo inadequada); (2) déficit na produção de plaquetas; (3) destruição aumentada;(4) distribuição anormal ¹. Quando o paciente apresenta número baixo de plaquetas normal, na ausência de uma história clínica consistente, é possível suspeitar que esteja ocorrendo um caso de pseudoplaquetopenia. Apesar de a pseudoplaquetopenia ser a causa mais comum de artefatos, não se deve esquecer de outras causas como presença de plaquetas gigantes ou satelitismo plaquetário ^1,3,4. A pseudoplaquetopenia é normalmente causada pelo anticoagulante EDTA (um quelante do cálcio). O EDTA altera a conformação das glicoproteínas das plaquetas e aglutininas anticoagulantes-dependentes (IgG, IgA ou IgM) ligam-se a várias plaquetas alteradas, resultando em agregação plaquetária (Figuras 3, 5 e 7). Há evidências de que a principal glicoproteína alterada seja a glicoproteína IIb/IIIa ^3,4. Na presença de agregados plaquetários múltiplos, os aparelhos informatizados não conseguem identificar adequadamente as plaquetas, resultando em número errôneo. Tal erro pode ser corrigido com visualização do esfregaço periférico (Figuras 3 a 8) ^1,3,4.

Deve-se utilizar o tubo com citrato para estimar o número de plaquetas, sendo este o exame mais rápido para detecção da pseudoplaquetopenia ^1,3.

Quanto à correção da plaquetopenia com EDTA, Sakurai ⁵ afirma que a adição de aminoglicosídeos (canamicina) previamente à coleta da amostra no tubo com EDTA impede a alteração da contagem de plaquetas. Manter tubos apropriados prontos com canamicina no contexto anestésico é de pouca utilidade, sendo melhor enviar amostra para análise com citrato quando se suspeita de pseudoplaquetopenia.

A rápida identificação de pacientes com pseudoplaquetopenia reverte-se em diminuição dos riscos de transmissão de doenças infectocontagiosas, por evitar a transfusão desnecessária de unidades de plaquetas.

Apresentado em 1º de dezembro de 2007

Aceito para publicação em 26 de maio de 2008

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Recebido do Hospital Universitário Getúlio Vargas (HUGV) da Universidade Federal do Amazonas (UFAM), Manaus, AM

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  12 Set 2008
• Data do Fascículo
  Out 2008

Histórico

• Aceito
  26 Maio 2008
• Recebido
  01 Dez 2007