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Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.58 no.5 Campinas Sept./Oct. 2008

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942008000500010 

ARTIGO DE REVISÃO

 

Anestesia para intervenção cirúrgica endovascular na aorta abdominal*

 

Anestesia para intervención quirúrgica endovascular en la aorta abdominal

 

 

Michelle Nacur Lorentz, TSAI; Carlos Leonardo Alves BoniII; Raquel Reis Soares, TSAI

IAnestesiologista do Biocor Instituto
IIAnestesiologista do Hospital Life Center e do Biocor Instituto

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O procedimento endovascular para correção de aneurisma de aorta é menos invasivo que o convencional, além de apresentar outras vantagens, como ausência de incisão abdominal, ausência de pinçamento da aorta e menor tempo de recuperação pós-operatória. Por se tratar de procedimento cirúrgico relativamente novo e apresentar uma série de alterações que devem ser conhecidas pelo anestesiologista foi realizado este trabalho com o objetivo de revisar os aspectos mais relevantes do procedimento endovascular e possibilitar manuseio anestésico mais adequado no perioperatório.
CONTEÚDO: Apresentação sucinta da técnica cirúrgica para reparo de aneurismas via endovascular, as possíveis vantagens e desvantagens do procedimento, bem como as complicações potenciais. Além disso, foram abordados os cuidados perioperatórios que o procedimento exige e as técnicas anestésicas que podem ser utilizadas.
CONCLUSÕES: O conhecimento das alterações provenientes do procedimento endovascular possibilita conduta anestésica mais adequada e melhora dos resultados perioperatórios nesses pacientes.

Unitermos: CIRURGIA, Vascular; DOENÇA, Vascular: aneurisma.


RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: El procedimiento endovascular para la corrección del aneurisma de aorta es menos invasivo que el convencional, además de presentar otras ventajas como la ausencia de incisión abdominal, ausencia de pinzamiento de la aorta y un menor tiempo de recuperación postoperatoria. Por tratarse de un procedimiento quirúrgico relativamente nuevo y por presentar una serie de alteraciones que deben ser conocidas por el anestesiólogo, se realizó este trabajo con el objetivo de revisar los aspectos más relevantes del procedimiento endovascular y posibilitar el manejo anestésico más adecuado en el perioperatorio.
CONTENIDO: Sencilla presentación de la técnica quirúrgica para la cura de aneurismas vía endovascular, las posibles ventajas y desventajas del procedimiento, como también las complicaciones potenciales. Además de eso, se abordaron los cuidados perioperatorios que el procedimiento exige y las técnicas anestésicas que pueden ser utilizadas.
CONCLUSIONES: El conocimiento de las alteraciones provenientes del procedimiento endovascular posibilita una conducta anestésica más adecuada y la mejora de los resultados perioperatorios en esos pacientes.


 

 

INTRODUÇÃO

Os aneurismas são definidos como dilatação arterial localizada e permanente com aumento de mais que 50% do seu diâmetro normal. Os aneurismas da aorta abdominal (AAA) representam 65% de todos os aneurismas da aorta e 90% destes estão localizados abaixo das artérias renais. Em geral, acometem mais pacientes do sexo masculino na proporção de 4:1 1,3; também são mais comuns nos pacientes com idade superior a 65 anos, chegando a acometer 8% dos homens idosos 2. O tabagismo é por si só o maior fator de risco para a ocorrência de AAA e 90% dos pacientes com AAA fumam ou fumaram. A aterosclerose é considerada a causa dos aneurismas e os estudos mostraram relação direta destes com outras doenças cardiovasculares, como doença vascular carotídea e coronariana. Outras causas mais raras são herança genética, incluindo defeito da fibrina I (síndrome de Marfan) e uma condição rara que consiste em alteração do pró-colágeno tipo III (síndrome de Ehlers-Danlos tipo IV) 3.

A história natural da doença é aumento progressivo do aneurisma culminando em ruptura e morte. Mais de 8.000 mortes ao ano acontecem nos Estados Unidos devido à ruptura de aneurismas abdominais 4. Embora AAA seja a doença mais comum da aorta, os aneurismas da aorta torácica também são freqüentes, bem como dissecções crônicas, transecções e outras situações com risco de morte. Nem todas essas lesões são possíveis de serem reparadas por via endovascular, embora Dellis e col. tenham descrito reparo endovascular de aneurisma roto de aorta descendente torácica 5. Entretanto, já existem vários trabalhos que sugerem que a ressecção endovascular em pacientes selecionados promove altos índices de sucesso de curto e médio prazo 6-8.

O procedimento endovascular foi idealizado como técnica por Dotter em 1969, porém só em 1990 foi realizado com sucesso por Parodi e col. 9. Desde então, tornou-se alternativa ao tratamento cirúrgico convencional que, por sua vez, é o tratamento-padrão até hoje. O procedimento endovascular foi desenvolvido com o propósito de oferecer tratamento menos traumático para correção de aneurismas. É uma alternativa, sobretudo para idosos, para pacientes de alto risco e com doenças associadas que interferem no risco do procedimento convencional.

A prótese endovascular é posicionada dentro do aneurisma, como mostrado na figura 1, sob controle radiológico necessitando para isso equipe multidisciplinar, composta de radiologista intervencionista, cirurgião vascular e anestesiologista 10. As suas principais vantagens (Quadro I) residem em ser uma técnica menos invasiva com ausência de incisão abdominal, ausência de pinçamento da aorta, recuperação mais rápida do paciente e menor tempo de hospitalização. Por outro lado, podem ocorrer graves complicações perioperatórias que incluem ruptura do aneurisma e deslocamento da prótese demandando conversão cirúrgica.

 

 

No curto prazo o procedimento endovascular parece trazer benefícios no tocante a menores perdas sangüíneas, diminuição da morbidade e permanência hospitalar. Contudo, existem controvérsias em relação a esse procedimento no médio e no longo prazo. Na literatura médica há muitos trabalhos que questionam a durabilidade dessas próteses, bem como a mortalidade tardia desses pacientes. Outros estudos têm demonstrado mortalidade imediata semelhante, além de maior incidência de reoperações 10-16. Outro problema diz respeito aos custos, pois se por um lado existe uma diminuição da permanência hospitalar, por outro o preço da prótese é elevado, acarretando custo final mais alto que o procedimento aberto 19.

 

TÉCNICA CIRÚRGICA

Alguns critérios devem ser obedecidos para viabilizar a implantação das próteses endovasculares. As artérias femorais devem ter, no mínimo, 8 mm de diâmetro, pois a prótese fechada tem diâmetro externo de 7,5 mm. Outros parâmetros têm de ser avaliados, como a quantidade de placas ateromatosas no interior do aneurisma e na sua porção distal. A porção distal do aneurisma tem de estar livre de doença para garantir boa perfusão dos membros, minimizando a migração de placas 17,18.

Obedecidos os critérios, o acesso endovascular é feito pelas artérias femorais, dissecadas de um lado e puncionadas por via percutânea do outro lado. Em geral, a reparação de aneurismas aórticos infrarrenais é feita via arteriotomia femoral; se a artéria femoral for muito tortuosa, a artéria ilíaca pode ser utilizada. Após administração de heparina (1,5 a 2 mg.kg-1) e conferência do tempo de coagulação ativado (TCA), a prótese intraluminal é introduzida na aorta. O procedimento é guiado por fluoroscopia e ecocardiograma transesofágico (ECO-TE). A migração distal da prótese pode ocorrer durante a colocação do dispositivo causando exclusão inadequada do aneurisma (endoleak). Várias técnicas foram sugeridas e usadas para evitar essa migração com diminuição do débito cardíaco. São elas: oclusão da aorta com balão de angioplastia, assistolia induzida pela adenosina, fibrilação ventricular induzida eletricamente e hipotensão arterial induzida 20,21. A hipotensão arterial induzida parece ser a técnica mais segura e menos invasiva utilizando-se nitroglicerina (NTG) ou nitroprussiato de sódio (NTP). No procedimento endovascular para reconstrução da aorta torácica descendente promove-se assistolia temporária enquanto o stent é posicionado, podendo ser utilizada fibrilação ventricular induzida ou parada cardíaca com altas doses de adenosina. Além de promover assistolia, a adenosina é um potente vasodilatador coronariano e encefálico, havendo trabalhos que sugerem efeito de neuroproteção após isquemia aguda 22. Contudo, são necessários estudos mais específicos para que esse efeito seja comprovado.

Em virtude da proximidade da aorta com o esôfago, o ecocardiograma transesofágico (ECO-TE) é um excelente recurso para diagnóstico e auxílio no tratamento das doenças de aorta. O ECO-TE orienta o posicionamento da prótese, a localização do local de ruptura do aneurisma e a saída das artérias da aorta evitando obstrução inadvertida de seus ramos.

Devem-se utilizar métodos para aquecer o paciente pelo risco de hipotermia, sobretudo nos procedimentos prolongados 23 e manter estabilidade hemodinâmica. Ao final do procedimento pode-se administrar antiinflamatório não-hormonal (AINH) ou corticosteróide em casos de contra-indicação ao AINH, com o intuito de diminuir a reação inflamatória do endotélio vascular pela prótese, administra-se também protamina lentamente com controle do TCA. O procedimento é em geral realizado por um cirurgião vascular ou radiologista intervencionista, mas deve-se estar atento à possibilidade de imediata conversão para procedimento aberto, sendo obrigatória a disponibilidade de unidade de terapia intensiva, sala cirúrgica, reserva de hemoderivados, bem como cirurgião vascular presente.

 

CONDUTA PERIOPERATÓRIA

Avaliação e Preparo Pré-Anestésico

A avaliação e o preparo pré-anestésico dos pacientes que serão submetidos a intervenções cirúrgicas não-cardíacas deve levar em consideração não somente o paciente como também a operação que está proposta. O procedimento cirúrgico endovascular de aorta deve ser classificado como procedimento de alto risco, assim como procedimentos cirúrgicos vasculares periféricos.

A decisão de realizar propedêutica cardíaca mais avançada deve ser baseada na história clínica e fatores predisponentes de cada paciente. Um esquema para avaliação pré-operatória esta ilustrado na Figura 2 e Tabela I 55.

 

 

Estão autorizados a serem submetidos à intervenção cirúrgica os pacientes que se submeteram a uma revascularização do miocárdio num prazo de até cinco anos, angiografia coronariana recente ou testes de isquemia recente sem sinais ou sintomas recorrentes, ou ainda pacientes que apresentem sinais menores na estratificação de risco cardiovascular e com uma tolerância moderada aos exercícios. Se os pacientes apresentarem sinais preditivos cardiovasculares maiores, com aumento do risco cardiovascular perioperatório, eles devem ser encaminhados diretamente à angiografia cardíaca, antes da cirurgia. Todos os outros pacientes devem ser encaminhados aos testes não-invasivos. Pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica preexistente, idade maior que 60 anos, classificação da American Society of Anesthesiologists (ASA) maior que 2 e insuficiência cardíaca congestiva, são de grande risco para complicações pulmonares no pós-operatório 56. Albumina sérica < 3,6 g.dL-1 está relacionada com o aumento do risco da morbidade e mortalidade perioperatórias 56.

A espirometria pode ser um teste auxiliar, tanto para firmar o diagnóstico, como para otimizar o tratamento dos pacientes com doença obstrutiva crônica. Apesar disso, não há dados que sugiram um limiar espirométrico mínimo para a realização de cirurgias extratorácicas, nas quais os riscos são considerados inaceitáveis 55.

A otimização pré-operatória deve ser focada no tratamento da doença pulmonar subjacente. A cessação do uso do cigarro dias antes da operação traz mais riscos do que o seu uso contínuo 56. Tal fato pode ser causado por aumento na produção de muco e tosse, evento comum em pessoas que pararam de fumar recentemente. Estudo com 200 pacientes submetidos à revascularização do miocárdio registrou maior freqüência de complicações pulmonares (57%) nos pacientes que pararam de fumar entre uma e oito semanas antes da operação 57. No grupo que não parou de fumar observou-se uma porcentagem de complicação pulmonar de 33% e no grupo que parou de fumar há mais de oito semanas a porcentagem de complicação foi de 12% 57.

Vários estudos clínicos com distribuição aleatória dos pacientes têm proposto o uso perioperatório de betabloqueador com o objetivo de diminuir a morbimortalidade após intervenções cirúrgicas não-cardíacas 31-33, embora outros não corroborem esses resultados 34. Mangano e col. encontraram, em 200 pacientes com risco de doença coronariana, mortalidade de 10% dois anos após operações não-cardíacas, ao passo que em pacientes não-tratados com betabloqueador a mortalidade foi de 21% 35. As estatinas parecem oferecer efeitos cardioprotetores no período perioperatório, porém são necessários mais estudos antes de recomendá-las como rotina 36,37. Entretanto, deve-se ter sempre em mente que esses pacientes necessitam de proteção do miocárdio 38-45.

Monitorização

A monitorização básica constando de eletrocardiograma (ECG), oximetria de pulso (SPO2), capnografia e medida da temperatura é obrigatória, sonda vesical é desejável, cateter intra-arterial é essencial não somente para medidas contínuas da pressão arterial (PIA), como também para coleta de amostras sangüíneas para exames. A pressão venosa central (PVC) raramente é necessária, a menos que o paciente apresente alguma doença associada que a justifique. Deve ser considerada para detecção precoce de alterações na pré-carga e administração de fármacos. A pressão de artéria pulmonar também é indicada em casos selecionados. O ECO-TE é utilizado em casos selecionados para determinar com mais precisão a anatomia dos vasos e guiar o posicionamento da prótese. Um acesso venoso de grosso calibre é importante para eventuais transfusões sangüíneas e administração rápida de fluidos. Tanto o acesso venoso quanto o arterial devem preferencialmente ser obtidos no membro superior direito deixando-se sempre o braço esquerdo livre para o cirurgião acessar a artéria axilar esquerda quando necessário, pois é a melhor opção para se acessar a aorta por causa da menor distância.

Técnica Anestésica

O reparo de aneurismas via endovascular pode ser feito sob diversas técnicas anestésicas, anestesia geral, anestesia regional e anestesia local associada à sedação 24-26. A influência da técnica anestésica para o procedimento ainda precisa ser elucidada; contudo, existem situações em que uma técnica se sobrepõe à outra. A anestesia geral torna-se a técnica de escolha nas situações de acesso cirúrgico via retroperitoneal, insuficiência respiratória, coagulopatia, utilização de ECO-TE, tempo de procedimento muito longo ou recusa do paciente em se submeter a bloqueios 27.

Várias técnicas de bloqueios espinais têm sido usadas com sucesso nos procedimentos endovasculares e esta parece ser a preferência da maioria dos centros para abordagem dos aneurismas abdominais. Dentre as principais vantagens cita-se a prevenção da resposta cirúrgica ao estresse, associada à intubação traqueal, diminuição da resposta inflamatória, ausência de ventilação mecânica em pacientes com doenças pulmonares e cardíacas graves, além da possibilidade de analgesia pós-operatória. Dentre os bloqueios têm sido reportados bloqueio peridural e bloqueio subaracnóideo com e sem cateter, além de bloqueio peridural combinado com o bloqueio subaracnóideo 11,54. O uso de anestesia peridural ou subaracnóidea contínua parece ser a preferência da maioria dos centros. Quando a opção for por bloqueios espinais, deve-se estar atento ao intervalo necessário entre o bloqueio e a heparinização para que seja mínima a prevalência de hematomas peridurais, que, sabidamente, aumenta quando o bloqueio é realizado há menos de duas horas da heparinização.

Hernetta e col. descreveram o uso da anestesia local associada à sedação em 47 pacientes 25. Destes, apenas um demandou conversão para anestesia geral e todos apresentavam comorbidades significativas. Neste estudo não houve complicações cardiopulmonares nos primeiros 30 dias de pós-operatório. Entretanto, é importante lembrar a possibilidade de analgesia inadequada, dor perioperatória, além do estresse que esse tipo de anestesia pode causar ao paciente.

Qualquer que seja a escolha anestésica ela deve se basear no tempo e na habilidade da equipe cirúrgica 28, deve ser previamente discutida com o cirurgião e deve-se estar preparado para a possibilidade de conversão imediata para procedimento aberto.

 

CONTROLE HEMODINÂMICO INTRA-OPERATÓRIO

As alterações hemodinâmicas que ocorrem durante o procedimento convencional são substituídas por outras durante operação endovascular. Neste procedimento não há laparotomia, pinçamento da aorta da aorta ou grandes perdas sangüíneas. Hernetta e col. demonstraram perda sangüínea média no procedimento endovascular de 623 mL com apenas três, num total de 47 pacientes, demandando transfusão de sangue. A necessidade média de fluidos foi de 2.491 mL 25. Resultado de estudo multicêntrico que comparou a perda sangüínea no procedimento aberto com o endovascular 29 mostrou perda 60% menor no endovascular (650 mL) com relação ao aberto (1.600 mL), o que resultou em menor necessidade de transfusão de sangue nos procedimentos endovasculares (12% versus 40%). Por outro lado, o anestesiologista deve escolher a técnica anestésica mais adequada, lembrar que o paciente estará anticoagulado, manter boa hidratação no intra- e pós-operatório para diminuir lesão renal causada pelo contraste utilizado durante todo o procedimento, fornecer condições adequadas para a implantação da prótese e estar preparado para a conversão cirúrgica. A anticoagulação deve ser monitorada periodicamente para manter o TCA em torno de 250 segundos, o que significa a necessidade de doses adicionais de heparina em procedimentos prolongados. Ao final do procedimento usa-se protamina para reverter os efeitos da heparina. Alguns autores preferem aguardar que o TCA se normalize sem a protamina a fim de evitar seus efeitos deletérios. Durante o posicionamento da prótese são necessários períodos de hipotensão arterial que podem ser obtidos por meio de várias técnicas objetivando manter a PIA em torno de 60 mmHg. Vários trabalhos indicam o uso de nitroglicerina ou nitroprussiato de sódio; alternativamente pode-se aumentar a dose de anestésicos voláteis ou administrar dose adicional de anestésico local por meio do cateter se o paciente está sob efeito de bloqueio contínuo.

Há vários relatos de uso de esmolol e adenosina por via venosa com a intenção de promover bradicardia e assistolia ventricular durante a colocação do stent. Essa técnica tem o intuito de prevenir a migração distal da prótese como resultado do fluxo propulsivo durante a sístole, em reconstruções de aorta torácica. Contudo, essa técnica era usada no começo dos procedimentos endovasculares, quando os tempos de expansão das próteses eram muito maiores. Com o avanço da técnica e com os novos modelos de prótese (Figura 3), conseguiu-se reduzir o tempo de expansão e a migração da prótese, diminuindo a necessidade da realização de assistolia e hipotensão, com suas conseqüências. Em geral, a adenosina é utilizada na terapêutica para tratar taquicardia supraventricular, pois após a injeção em bolus ocorre redução da freqüência cardíaca até o completo bloqueio A-V e sua duração de ação é pequena com retorno da estabilidade hemodinâmica em 10 segundos. A dose no procedimento endovascular varia de 24 a 90 mg e pode resultar em isquemia do miocárdio, fibrilação atrial com necessidade de cardioversão, bloqueios cardíacos transitórios e prolongados períodos de assistolia com necessidade de marca-passo.

 

 

COMPLICAÇÕES

A despeito de ser considerado procedimento minimamente invasivo, várias complicações estão associadas ao reparo endovascular de aneurismas 46-49, dentre elas cita-se a rotura do aneurisma que pode ser evento desastroso e exige intervenção imediata. Os fatores de risco são o local de implantação da endoprótese e a sua dimensão. A hipotensão arterial pode resultar de migração ou mau posicionamento da prótese com oclusão vascular ou não-exclusão completa do aneurisma (endoleak), embolização distal da artéria com placas ateroscleróticas ou trombos, isquemia de membros ou de rotura da aorta. O anestesiologista deve ter um bom acesso venoso para rápida reanimação volêmica e monitorizar continuamente a PIA. No diagnóstico diferencial da hipotensão arterial deve-se lembrar de bloqueio simpático em caso de anestesia subaracnóidea ou peridural, alergia ao contraste e uso de fármacos ou agentes vasodilatadores.

O risco de infarto do miocárdio intra-operatório e pós-operatório 50, bem como de acidente vascular encefálico, está presente e não pode ser menosprezado. Os acidentes vasculares encefálicos são predominantemente isquêmicos ou embólicos, sendo a aterosclerose aórtica um fator independente de risco para essa grave complicação 51,52. É de extrema importância a manutenção de ritmo sinusal, já que a fibrilação atrial é uma das maiores causas de acidente vascular encefálico perioperatório.

Pode ocorrer isquemia medular, sendo controverso o papel da drenagem do líquido cefalorraquidiano para proteção da perfusão da medula espinal em procedimentos cirúrgicos torácicos abertos, embora seja amplamente empregado. Alguns autores aplicam essa técnica no procedimento endovascular, além de evitar hipertermia e hipotensão arterial induzida.

A síndrome pós-implantação pode ocorrer e é caracterizada por febre, elevação da proteína C reativa e leucocitose na ausência de infecção. Dura de dois a dez dias e responde a administração de antiinflamatórios não-hormonais. Supõe-se que haja resposta inflamatória significativa resultante da ativação do endotélio por manipulação da prótese. Às vezes, por excessiva permeabilidade capilar, pode ocorrer quadro grave de hipovolemia, diminuição do retorno venoso, insuficiência respiratória e coagulação intravascular disseminada.

 

CONCLUSÃO

Os pacientes que se submetem aos procedimentos cirúrgicos de aorta têm alta incidência de doença vascular em outros locais, como na circulação coronariana e encefálica, hipertensão arterial, desordens respiratórias, metabólicas e renais. O procedimento cirúrgico endovascular para reparo de doenças na aorta é uma alternativa relativamente nova para o tratamento convencional. Sua principal vantagem é ser menos invasiva que as reconstruções vasculares convencionais. Além disso, o período de oclusão da aorta é desprezível, o estresse hemodinâmico e o metabólico parecem menores e o paciente pode deambular e receber alta hospitalar mais precocemente. Embora apresente potenciais vantagens, são necessários mais trabalhos comparativos, bem como seguimento tardio desses pacientes 53.

Aos anestesiologistas cabe entender que sua importância para o sucesso do procedimento depende do conhecimento da técnica cirúrgica e das complicações para que possam prover anestesia adequada nas diferentes fases do procedimento.

 

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Endereço para correspondência:
Dra. Michelle Nacur Lorentz
Rua Marquês de Maricá, 181/1.502 - Santo Antônio
30350-070 Belo Horizonte, MG
E-mail: mnacur@yahoo.com.br

Apresentado em 12 de julho de 2007
Aceito para publicação em 19 de junho de 2008

 

 

* Recebido do Biocor Instituto, Belo Horizonte, MG