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Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.58 no.5 Campinas Sept./Oct. 2008

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942008000500012 

CARTAS AO EDITOR

 

Remifentanil versus sufentanil em infusão contínua em intervenções cirúrgicas videolaparoscópicas. Estudo comparativo

 

 

Prezada Editora,

O estudo faz uma comparação de dois fármacos que, embora utilizados em anestesia venosa total (AVT), possuem perfis farmacológicos bastante distintos, o que, por vezes, pode nos levar a um terreno árido.

Conforme citado pelos autores, o estudo ressalta a relação de potência versus doses utilizadas entre remifentanil e sufentanil e discute a respeito dos resultados encontrados, sempre estabelecendo essa relação. Alguns aspectos discutidos me chamaram atenção:

1) Os autores dão a entender, na discussão, que a relação das massas de opióides administrados, durante os procedimentos (descrita como 1:18), refere-se à relação de potência entre os mesmos. Ocorre que a relação de potência entre dois fármacos não é conseqüência da dose utilizada ou da massa total do fármaco utilizado e sim da concentração obtida no plasma e, mais precisamente, no local efetor, a partir das doses utilizadas 4. Assim, o mesmo opióide, utilizado nas mesmas doses em pacientes distintos, pode gerar efeitos completamente diferentes. É o exemplo do que ocorre nos extremos de faixas etárias, em que os volumes de distribuição geram concentrações diferentes, mesmo quando massas totais administradas são idênticas 4. Por isso, a relação de potência está descrita como a concentração plasmática (Cp) capaz de gerar um efeito clínico mensurável. Por exemplo: a Cp50 (ng.mL-1) de sufentanil e remifentanil para o bloqueio das respostas a incisão da pele é de 0,3 a 0,4 e de 4 a 6, respectivamente 2. Disso resulta uma relação de potência de 1:13. Embora as doses totais médias administradas de sufentanil (0,016 µg.kg-1.min-1) e remifentanil (0,29 µg.kg-1.min-1) tenham sido descritas como 1:18 no presente estudo, isso não significa que a relação de potência entre os fármacos estudados tenha sido essa. A extrapolação das doses médias utilizadas transformando-as nas prováveis concentrações plasmáticas obtidas explica o que estou afirmando. Quando fazemos a simulação das concentrações plasmáticas (Cp) obtidas para o sufentanil e para o remifentanil, utilizando os modelos de Bovill e Minto, respectivamente, levando-se em consideração os consumos médios descritos pelo estudo, o resultado é o seguinte 5: Cp máxima de sufentanil (considerando o bolus inicial) foi de 0,6 ng.mL-1 e a Cp máxima de remifentanil foi de 7,8 ng.mL-1. Vejam que interessante! Isso corresponde a uma relação de 1:13 (7,8/0,6), exatamente a mesma descrita pela literatura já citada anteriormente. Portanto, a afirmativa de que o sufentanil foi utilizado em menor quantidade que o remifentanil me parece equivocada, pois a relação de potência foi mantida no estudo. Isso é um aspecto positivo do estudo. Apenas a interpretação é que me pareceu equivocada.

2) Mais adiante, os autores discutem o sinergismo entre o remifentanil e o sufentanil levantando a suspeita de que talvez o sufentanil tenha mais sinergismo, se utilizado com o propofol, quando comparado com o remifentanil. Essa suspeita, na minha opinião, está equivocada, pois ela se baseia apenas nas doses necessárias de propofol para manutenção do BIS entre 40 e 50. Um opióide, nas Cp clinicamente recomendadas para o bloqueio das repostas nociceptivas, não altera o sinal do EEG, conforme descrito na literatura 2. As alterações do EEG começam a ocorrer apenas com doses mais elevadas. As C50 (ng.mL-1) para a depressão do EEG obtidas com o remifentanil e com o sufentanil variam entre 10-15 e 0,5-0,75, respectivamente 2. As Cp obtidas por meio das doses utilizadas, no presente estudo, não alcançaram, em momento algum, concentrações suficientes para alterar o EEG em sequer 50% dos pacientes. Por isso, pressupondo-se que a minha tese no item 1 esteja correta, ou seja, as massas de opióides foram de fato equivalentes, pode-se dizer que a quantidade de propofol utilizado em ambos os grupos foi semelhante porque o bloqueio das respostas nociceptivas foi adequado e de intensidades similares em ambos os grupos. O BIS comprovou exatamente isso - necessidades de propofol semelhantes quando concentrações plasmáticas similares de opióides foram utilizadas. Não fosse assim, a depressão do EEG teria sido maior (com conseqüente queda do BIS e maior incidência de correção) no grupo no qual a massa de opióide tivesse sido maior, já que a dose de propofol foi semelhante em ambos os grupos.

3) Com relação à recuperação. Devemos atentar para o seguinte fato: as Cp nas quais é possível o retorno da ventilação espontânea em 50% dos pacientes, quando utilizamos sufentanil e remifentanil, são de 0,2 e 2, respectivamente 2. Uma relação de potência para o retorno da ventilação de 1:10, levemente diferente da anterior (1:13). A simulação das meias-vidas contexto-dependentes do sufentanil e do remifentanil, para as doses médias utilizadas, gerou tempos de retorno das Cp desses fármacos, para 0,2 e 2 ng.mL-1, de 38 e 9 minutos respectivamente 5. Como a infusão de sufentanil era interrompida 20 minutos antes do término dos procedimentos está explicado por que a analgesia foi melhor nesse grupo e por que um paciente apresentou episódio de depressão respiratória. A Cp final de sufentanil foi, na maioria dos casos, quatro a cinco vezes maior que a necessária (0,05 ng.mL-1) para oferecer analgesia pós-operatória satisfatória durante, pelo menos, mais 18 minutos. Prefiro chamar isso de analgesia "de fato", ocasionada pelo sufentanil e não analgesia residual. Ela não é residual. Ela é deliberada, uma vez que não ocorreu por resíduo final de fármaco e sim por uma dose considerável de fármaco circulante.

4) Para finalizar, acho importante ressaltar que o enfoque das relações de potência entre dois fármacos ocorre, modernamente, relacionando-se não somente as Cp de cada um deles com o efeito clínico a ser mensurado, mas sim as Cp versus fármacos versus uma terceira variável, que é justamente o efeito a ser mensurado. Isso ocorre porque o efeito é quem deve ser levado em consideração na determinação da potência. Por exemplo: a C50 do alfentanil para início da ventilação espontânea é 40% da C50 onde o mesmo alfentanil altera o EEG 1,2. Assim, vejam que as relações de potência entre dois fármacos podem alterar-se de acordo com o efeito clínico mensurado: incisão da pele, alteração do EEG, bloqueio das respostas à intubação, retorno da ventilação espontânea, etc. É complexo mesmo, mas é isso que tem sido descrito. Não há relações de potências estanques para todos os desfechos clínicos descritos. Isso tem explicado, por exemplo, por que os pacientes despertam, após AVT com propofol e remifentanil, antes das alterações hemodinâmicas começarem a ficar evidentes. A velocidade de saída do remifentanil da musculatura lisa dos vasos é menor que a velocidade de saída do receptor opióide 3. Gostaria de parabenizá-los pelo estudo, ele foi extremamente bem delineado, por isso os resultados obtidos estão de acordo com a literatura.

Dr. Fernando Squeff Nora
E-mail: fernandosqueff@terra.com.br