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Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.58 no.6 Campinas Nov./Dec. 2008

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942008000600002 

ARTIGO CIENTÍFICO

 

Estudo comparativo entre agulhas de 25 × 0,70 mm ou 20 × 0,55 mm para anestesia retrobulbar com baixo volume anestésico em tratamento de catarata por facoemulsificação*

 

Estudio comparativo entre agujas de 25 × 0,70 mm o de 20 × 0,55 mm para la anestesia retrobulbar con bajo volumen anestésico en tratamiento de catarata por facoemulsificación

 

 

Haroldo Maciel CarneiroI; Kim Irsen Santos TeixeiraII; Marcos Pereira de ÁvilaIII; Onofre Alves Neto, TSAIV; Rosanna Zacharias HannoucheV; Leopoldo MagachoVI

IAnestesiologista; Mestrando em Ciências da Saúde (Oftalmologia); Membro dos CET HC/UFG e Humberto Bufaiçal; Coordenador do Serviço de Anestesiologia do CEROF/HC/UFG
IIMédico Radiologista; Professor Doutor do Departamento de Radiologia e Diagnóstico por Imagem HC-UFG; Professor Doutor do Departamento de Radiologia e Diagnóstico por Imagem HC-UFG
IIIProfessor Doutor do Departamento de Oftalmologia; Chefe do CEROF/HC/UFG
IVProfessor Adjunto de Anestesia da UFG; Responsável pelo CET/SBA do HC-UFG
VOftalmologista; Mestranda em Ciências da Saúde, UFG
VIOftalmologista; Coordenador do Setor de Glaucoma do CEROF/HC/UFG; Professor da Pós-Graduação da UFG; Doutor em Ciências Médicas (Oftalmologia) pela UNICAMP

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Comparar a qualidade e a segurança da anestesia retrobulbar (ARB) para tratamento de catarata por facoemulsificação utilizando agulhas de dois diferentes tamanhos: 25 x 0,70 mm ou 20 x 0,55 mm.
MÉTODOS: Seleção prospectiva de candidatos a bloqueio oftálmico para tratamento de catarata por facoemulsificação. Após sedação e monitorização padronizada, foi realizada anestesia retrobulbar (ARB) em punção única ínfero-lateral com 4 mL de ropivacaína 1%, contendo hialuronidase. No Grupo I (GI) a agulha utilizada foi de 25 x 0,70 mm e no Grupo II (GII), de 20 x 0,55 mm. Em um paciente de cada grupo foram realizadas tomografias computadorizadas no momento da realização do bloqueio oftálmico e após cinco minutos da administração da solução anestésica com contraste radiológico. A mobilidade ocular foi avaliada após três, cinco e dez minutos. Por meio de um questionário padronizado, foram comparadas a incidência de complicações entre os grupos, a satisfação dos pacientes e cirurgiões.
RESULTADOS: Foram avaliados 54 pacientes adultos (27 por grupo). Nenhum paciente relatou dor ou percepção luminosa intra-operatória. O procedimento anestésico foi considerado muito bom (MB) ou excelente (E) em 96,30% dos casos nos dois grupos. A mesma avaliação foi feita por 100% dos pacientes. Não houve diferença na necessidade de repetição do bloqueio entre os grupos (p = 1,0). O GI apresentou menor mobilidade ocular aos 3 minutos (p = 0,03). Observou-se o posicionamento da agulha em posição retrobulbar intraconal em ambos os grupos. A dispersão anestésica foi similar entre os grupos aos 5 minutos.
CONCLUSÃO: A ARB realizada com a agulha de 20 × 0,55 mm, em punção única ínfero-lateral, utilizando baixas doses de anestésicos, se apresenta como uma opção eficaz e segura para tratamento de catarata por facoemulsificação.

Unitermos: CIRURGIA, Oftálmica: catarata, facoemulsificação; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional: bloqueio retrobulbar.


RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Comparar la calidad y la seguridad de la anestesia retrobulbar (ARB) para tratamiento de catarata por facoemulsificación, utilizando agujas de dos diferentes tamaños: 25 x 0,70 mm o de 20 x 0,55 mm.
MÉTODOS: Selección prospectiva de candidatos a bloqueo oftálmico para tratamiento de catarata por facoemulsificación. Después de la sedación y monitoreo estandarizado, se realizó anestesia retrobulbar (ARB) en punción única ínfero-lateral con 4 mL de ropivacaina 1%, con hialuronidasa. En el Grupo I (GI), la aguja utilizada fue de 25 x 0,70 mm y en el Grupo II (GII), de 20 x 0,55 mm. En un paciente de cada grupo fueron realizadas tomografías computadorizadas al momento de la realización del bloqueo oftálmico y después de cinco minutos de la administración de la solución anestésica con contraste radiológico. La movilidad ocular se evaluó después de tres, cinco y diez minutos. A través de un cuestionario estandarizado, se compararon la incidencia de complicaciones entre los grupos, y la satisfacción de los pacientes y de los cirujanos.
RESULTADOS: Fueron evaluados 54 pacientes adultos (27 por grupo). Ningún paciente relató dolor o percepción luminosa intraoperatoria. El procedimiento anestésico fue considerado muy bueno (MB) o excelente (E) en un 96,30% de los casos en los dos grupos. La misma evaluación se hizo en un 100% de los pacientes. No hubo diferencia en la necesidad de repetición del bloqueo entre los grupos (p = 1,0). El GI presentó menor movilidad ocular a los 3 minutos (p = 0,03). Se observó el posicionamiento de la aguja en posición retrobulbar intraconal en los dos grupos. La dispersión anestésica fue similar entre los grupos a los 5 minutos.
CONCLUSIÓN: La ARB realizada con la aguja de 20 x 0,55mm, en punción única ínfero-lateral, utilizando bajas dosis de anestésicos, se presenta como una opción eficaz y segura para el tratamiento de catarata por facoemulsificación.


 

 

INTRODUÇÃO

A catarata é a principal causa de cegueira reversível no mundo 1. Seu tratamento consiste na remoção cirúrgica do cristalino opaco e sua substituição por lente intra-ocular. O sucesso do tratamento cirúrgico exige um procedimento anestésico com analgesia adequada, proporcionando conforto e segurança. Apesar do surgimento de novas técnicas como as anestesias tópica, intracameral e subtenoniana 2, os bloqueios oftálmicos continuam sendo muito praticados 3. A nomenclatura dos bloqueios oftálmicos é bastante variada. No presente estudo utiliza-se a expressão anestesia retrobulbar (ARB), por acreditarem os autores que a ponta da agulha sempre se posiciona atrás do globo ocular nas técnicas descritas a seguir.

Não há consenso quanto ao comprimento ideal da agulha nesses bloqueios. Para maior segurança, sem perda de qualidade, sugere-se não introduzi-la além de 30 mm 4 no interior da cavidade orbitária. Van den Berg (2004) considera a agulha de 25 mm de comprimento como a mais adequada 5, apesar de algumas complicações descritas na literatura 6,7. Agulhas menores são consideradas menos traumáticas; todavia, há relatos revelando que elas apresentam maior incidência de falhas nos bloqueios oftálmicos, desestimulando seu uso rotineiro 5.

Este estudo teve como objetivo primário comparar a qualidade e a segurança da ARB com baixo volume anestésico, utilizando-se agulhas de 25 × 0,70 mm ou 20 × 0,55 mm para tratamento de catarata por facoemulsificação. Os objetivos secundários foram: 1 - avaliar a posição final das agulhas na cavidade orbitária, contribuindo para a utilização da nomenclatura mais adequada; 2 - observar a dispersão anestésica contrastada na cavidade orbitária.

 

MÉTODOS

Trata-se de um estudo prospectivo, comparativo, mascarado para o grupo de estudo, o avaliador e oftalmologistas, com distribuição aleatória dos pacientes.

Após aprovação do Comitê de Ética do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás e obtenção de consentimento informado, pacientes com indicação cirúrgica de facectomia por facoemulsificação com implante de lente intra-ocular no Centro de Referência em Oftalmologia da Universidade Federal de Goiás (CEROF-UFG) foram considerados para o estudo. Apenas um olho a ser operado de cada paciente foi incluído. Foram excluídos pacientes com visão monocular, com qualquer alteração de mobilidade do olho (p. ex., estrabismo, paralisias), passado de procedimento cirúrgico oftálmico, contra-indicação para anestesia por bloqueio oftálmico sob sedação e aqueles com história pregressa de alergia aos contrastes iodados. Todos os bloqueios foram realizados pelo mesmo profissional, um dos autores desta publicação (HMC).

Todos os pacientes deste estudo foram submetidos ao exame de ecobiometria, através do ecobiômetro Ocusan I (Alcon Labs, Forh Worth, Tx, EUA) para cálculo da lente intra-ocular a ser implantada e medida do comprimento axial do olho (AX).

A técnica anestésica consistiu em medidas rotineiras de monitorização, incluindo oximetria de pulso (SpO2), cardioscopia contínua e medida da pressão arterial não-invasiva (PANI). Após venopunção periférica (cateter 22G), foi instalada infusão de solução glicosada a 5%. A oxigenoterapia foi iniciada em seguida, a 2 L.min-1 por cateter nasal. A sedação foi realizada com diazepam (2,5 mg) e fentanil (25 µg) em doses fixas e propofol, em doses fracionadas, até a perda do comando verbal do paciente. Após assepsia com iodopovidona tópica e retirada do excesso da solução anti-séptica, realizou-se ARB com punção única, ínfero-lateral modificada 8. Nessa técnica, a agulha é introduzida no rebordo orbitário inferior, no nível da rima palpebral (Figura 1), perpendicular à pele nos primeiros 10 mm e, após leve inclinação súpero-medial, introduz-se o restante da agulha, até o contato do seu bulbo com a pele, sob delicada pressão.

 

 

Utilizou-se solução anestésica de ropivacaína a 1% com hialuronidase (50 UI.mL-1), com volume total fixo de 4 mL, injetada na velocidade de 0,5 mL.s-1. Iniciou-se compressão intermitente do ângulo orbitário e no rebordo orbitário inferior, sem comprimir diretamente o globo ocular por três minutos (Figura 2) com a intenção de facilitar a dispersão da solução anestésica e evitar sua deposição na porção anterior da órbita. Os pacientes foram aleatoriamente alocados por sorteio em dois grupos: no Grupo I (GI), a ARB foi realizada com agulha de 25 × 0,7 mm e no Grupo II (GII), com agulha 20 × 0,55 mm. Em um paciente de cada grupo, aleatoriamente escolhido por sorteio, foi adicionado 0,5 mL do meio de contraste iodado hidrossolúvel (Iohexol - 300 mg.mL-1) à solução anestésica. Nesses pacientes foi realizada tomografia computadorizada (TCMD), no momento da execução do bloqueio oftálmico, após completa introdução da agulha, até o contato do bulbo com a pele, para verificação da posição final do seu bisel. Uma segunda TCMD foi realizada cinco minutos após o término da injeção da solução anestésica contrastada, para observar sua dispersão dentro da órbita. Utilizou-se o tomógrafo por multidetectores - Somaton Emotion 6 canais (Siemens). As imagens foram reconstruídas por um programa específico (Viwer Sinet Siemens) nos planos axial, coronal e sagital oblíqua, com aquisições contínuas de 0,6 mm. As imagens foram analisadas por um dos autores, médico radiologista (KIST).

 

 

Após três minutos de injeção da solução anestésica, foi instilada uma gota de solução anti-séptica, iodopovina a 1%, e o paciente era questionado sobre a presença ou não de sensação dolorosa para avaliar a sensibilidade dolorosa do olho anestesiado.

A mobilidade ocular foi avaliada nos momentos zero (antes da realização do procedimento anestésico), 3, 5 e 10 minutos após o bloqueio. Foram avaliados individualmente os quatro músculos retos do globo ocular e o músculo elevador da pálpebra superior, estabelecendo pontuações de acordo com a mobilidade ocular para cada músculo isoladamente: 2 para mobilidade normal, 1 para mobilidade diminuída e 0 (zero) para acinesia muscular (pontuação total variando de 0-10). Em qualquer dos tempos avaliados após o bloqueio, o paciente era encaminhado ao procedimento cirúrgico caso sua pontuação total fosse igual a 0 (zero). Se fosse maior que 0 (zero) aos 3 minutos, nova avaliação era realizada aos 5 minutos. Nesse momento a operação era iniciada se o total de pontos fosse < 3, ou efetuado um bloqueio complementar com a mesma agulha da punção inicial, em posição súpero-medial com 2 mL da solução anestésica se pontos > 3. Nesses casos, aos 10 minutos era feita nova avaliação da mobilidade ocular e o paciente encaminhado ao procedimento cirúrgico.

As intervenções cirúrgicas foram realizadas por médicos do Departamento de Oftalmologia do CEROF-UFG, que desconheciam a técnica anestésica empregada. O acompanhamento desses pacientes foi feito no ambulatório da mesma instituição até sua alta.

Comparou-se a incidência de complicações oculares e sistêmicas entre os grupos. Os níveis de satisfação do paciente e do cirurgião foram avaliados com a aplicação de questionário-padrão. Todas as avaliações do estudo foram cumpridas por examinador único, desconhecendo a divisão dos grupos.

As análises estatísticas serviram-se do software SPSS, versão 11.5 (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA). Os dados categóricos foram comparados utilizando-se o teste de Qui-quadrado. Para comparação entre os grupos, foram aplicados o teste t de Student independente para dados paramétricos e o teste U de Mann-Whitney para dados não-paramétricos. O nível de significância estatística foi de 5% (p < 0,05).

 

RESULTADOS

Foram incluídos 54 pacientes adultos, 27 por grupo, com idade média de 65,41 ± 11,41 anos no Grupo I (GI) e 67,55 ± 9,87 anos no Grupo II (GII) (p = 0,4). Não houve diferença estatística significativa entre os grupos estudados para sexo, idade, peso, classificação do estado físico dos pacientes segundo a American Society of Anesthesiologists (ASA), comprimento axial do olho e do lado a ser operado (Tabela I). A dose média de propofol administrado foi de 27,4 ± 5,0 mg no GI e de 26,4 ± 4,1 mg no GII (p = 0,4). Ao final da operação, nenhum paciente relatou dor ou percepção luminosa intra-operatória. Todos os pacientes deste estudo aceitariam se submeter ao mesmo procedimento anestésico caso necessitassem de outra intervenção cirúrgica oftálmica (Tabela II). A satisfação do cirurgião com relação à anestesia foi de muito boa (MB) ou excelente (E) em 26 pacientes do GI (96,29%) e 26 do GII (96,29%, p = 1,0). Os pacientes consideraram a anestesia MB ou E em 100% dos casos. As operações foram realizadas com bloqueio único, sem complementação por segunda punção, em 26 pacientes do GI (96,29%) e 25 pacientes do GII (92,59%) (p = 1,0). Não houve complicações oculares ou sistêmicas neste estudo. Não houve relato de dor à instilação de iodopovidina 1%, aos 3 minutos, em qualquer paciente de ambos os grupos. Na avaliação da mobilidade ocular (Tabela III), a moda foi igual nos dois grupos, em todos os momentos estudados, com diferença para a mediana apenas aos 3 minutos. Pacientes do GI apresentaram menor mobilidade ocular aos 3 minutos (0,6 ± 1,1 vs. 1,3 ± 1,4 p = 0,03). Não houve diferença estatística significativa quanto à mobilidade ocular avaliada entre os grupos aos 5 e 10 minutos. Considerando o erro alfa igual a 0,05 e a diferença entre as médias dos grupos a serem detectadas igual a 1, os testes realizados no presente estudo obtiveram poder de 95%.

 

 

 

 

 

 

As imagens obtidas por TCMD do GI mostraram a agulha posicionada no espaço retrobulbar intraconal e a solução anestésica contrastada com dispersão preferencialmente periocular e intraconal (Figuras 3, 4, 5 e 7). A agulha do GI (25 × 0,7 mm) atingiu a profundidade de 32 mm na cavidade orbitária.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

As imagens da TCMD realizadas no GII evidenciaram de forma clara a localização também retrobulbar intraconal da agulha de 20 × 0,55 mm, a uma profundidade de 22 mm na cavidade orbitária. A dispersão da solução anestésica contrastada nesse grupo também foi predominantemente periocular e intraconal (Figuras 7, 8, 9 e 10).

 

 

 

 

 

 

DISCUSSÃO

O aumento progressivo do número de operações oculares faz do bloqueio oftálmico uma das técnicas anestésicas mais realizadas atualmente. É comum que os pacientes submetidos a tratamento de catarata, em geral idosos, apresentem doenças sistêmicas associadas e por isso beneficiam-se de anestesia locorregional, com ou sem sedação 9. Nessa técnica, além do bloqueio sensitivo, é também desejável adequado controle da mobilidade ocular, proporcionado pela maior ou menor paralisia dos músculos extrínsecos do olho pelo bloqueio dos nervos oculomotor, troclear e abducente, localizados atrás do globo ocular.

Na anestesia retrobulbar intraconal (ARBI), o anestésico é injetado dentro do cone muscular (espaço onde se encontram o nervo óptico, a maioria dos nervos motores e sensitivos do globo ocular e seus anexos 10), seja por via percutânea ou transconjuntival. Apresenta a vantagem de proporcionar rápido início da analgesia e acinesia, utilizando pequeno volume do agente anestésico. No entanto, são descritas complicações decorrentes da inserção da agulha no espaço intraconal, como hemorragia retrobulbar, trauma do nervo óptico, perfuração escleral, estimulação do reflexo óculo-cardíaco, disseminação do anestésico para o sistema nervoso central pela bainha do nervo óptico, irritação meníngea e atrofia óptica 11-13.

A anestesia peribulbar (APB), primeiramente descrita por Davis e Mandel 14, consiste na injeção do anestésico no espaço extraconal. Também assegura estabilidade ocular e anestesia durante a operação e é considerada por alguns como uma opção mais segura que a ARBI. As complicações mais comuns, embora raras, são: hemorragia periocular e retrobulbar, aumento da pressão intra-ocular, depressão do sistema nervoso central, perfuração do globo ocular, anestesia e acinesia incompletas 15,16. Além disso, apresenta um início mais tardio do efeito e necessita maiores volumes anestésicos 9.

Van Den Berg (2004) 5 classificou essa anestesia de acordo com o local de deposição da solução anestésica em: circum-ocular (subtenoniana ou episcleral), periocular (anterior, superficial), periconal (posterior, profunda) e apical (ultraprofunda). O autor concluiu ser a eficácia dessa técnica dependente da deposição do anestésico próximo ao ápice da órbita. Como os bloqueios oftálmicos são realizados sem a visualização direta da ponta da agulha, há um questionamento sobre a possibilidade de, em algumas ocasiões, ser realizada anestesia retrobulbar intraconal, quando na realidade se deseja executar bloqueio extraconal 4,17,18, o que justificaria a boa qualidade da anestesia com baixos volumes, mesmo utilizando a técnica extraconal.

Não existe consenso atual quanto ao comprimento ideal da agulha nos bloqueios oftálmicos. Alguns autores 5,19 consideram a agulha de 25 mm de comprimento a mais adequada, argumentando que agulhas menores aumentariam a necessidade de repetição de bloqueios, e aquelas mais longas estariam relacionadas com um número maior de complicações, sem melhora da qualidade 5. Outros consideram agulhas menores de 25 mm satisfatórias e de risco menor, porém consideram tratar-se de anestesia peribulbar 20,21.

O presente trabalho não confirma as informações da necessidade de se utilizar agulhas de 25 mm, ou mais longas, para a realização de ARBI de boa qualidade. Nos bloqueios utilizando a agulha de 20 × 0,55 mm não houve maior incidência de repetição do bloqueio comparando-se com a agulha de 25 × 0,7mm (3,7% vs. 7,4%, p = 1,0), sendo sua ocorrência, nesta pesquisa, inferior aos relatos de literatura (de 10% a 33%) 5. Atualmente, o sucesso da anestesia proporcionada pelo bloqueio oftálmico tem sido mais intimamente relacionado com a experiência de quem o executa e com o conhecimento adequado da anatomia orbitária do que com a escolha do nome APB ou ARB4,9. Apesar da divergência atual quanto à nomenclatura dos bloqueios oftálmicos, as imagens de TCMD demonstraram claramente a realização de ARBI, na técnica aqui descrita, quando foram utilizadas as agulhas de 25 × 0,7 mm ou de 20 × 0,55 mm.

Cerca de 96% dos cirurgiões e 100% dos pacientes em ambos os grupos consideraram a anestesia muito boa (MB) ou excelente (E). Em nenhum dos casos estudados houve relato de dor intra-operatória, bem como sensação visual desagradável. A avaliação subjetiva, tanto por parte dos cirurgiões, quanto pelos pacientes, foi adequada e similar entre os grupos. Um reflexo desses resultados foi a disponibilidade de todos os pacientes em serem submetidos à mesma anestesia caso venham a necessitar de nova operação oftálmica.

Os presentes resultados evidenciaram latência equivalente para o bloqueio sensitivo entre os grupos (p = 1,0). Porém, foi maior para o bloqueio motor na ARB em que se utilizou a agulha de 20 × 0,55 mm do que a de 25 × 0,7 mm aos 3 minutos (p = 0,03), equiparando-se aos 5 minutos (p = 0,08). Pode-se formular uma hipótese do anestésico local ter sido injetado em baixo volume e depositado na porção mais anterior do espaço retrobulbar intraconal quando a agulha de 20 × 0,55 mm foi utilizada. A localização periocular do anestésico local promoveria bloqueio satisfatório da dor, pois a inervação do globo ocular penetra o seu pólo posterior. Para atingir a inervação motora do olho, a solução anestésica necessitaria dispersar até a porção posterior do espaço intraconal, onde esses nervos estão mais agrupados. Contudo, passados os 5 minutos iniciais, as duas agulhas apresentaram resultados similares em todos os parâmetros aqui analisados, demonstrando equivalência na avaliação objetiva do bloqueio realizado.

Apesar de não ter havido monitoramento dos pacientes com exames diretos (p. ex., mapeamento de retina, ecografia) para verificar eventuais complicações, como perfuração ocular, a minuciosa avaliação clínica, incluindo pesquisa de queixas por parte dos pacientes (p. ex., escotomas luminosos, turvação visual) não sugeriu a existência das mesmas.

As imagens de TCMD reforçam as observações clínicas. Observou-se em ambos os grupos que a agulha ultrapassa o eixo equatorial do globo ocular, caracterizando uma ARB, como supunham os autores. A agulha do GI penetrou com mais profundidade a cavidade orbitária do que em GII, neste estudo, localizando-se mais próxima do vértice da órbita, onde os nervos motores do globo ocular encontram-se agrupados. Observou-se também que, em ambos os grupos, a agulha posicionou-se dentro do cone muscular, com dispersão similar da solução anestésica, fato que poderia justificar a semelhança da qualidade da anestesia entre GI e GII.

A ARB com agulha de 20 × 0,55 mm pode ser considerada opção segura e sem perda da qualidade quando comparada com a de 25 × 0,70 mm, na técnica de punção ínfero-lateral, utilizada no presente estudo, para tratamento de catarata por facoemulsificação. Diante da premissa de que o número e a gravidade de complicações são diretamente proporcionais ao tamanho das agulhas utilizadas, pode ser sugerido o uso rotineiro da agulha de 20 × 0,55 mm para os bloqueios oftálmicos nesses procedimentos.

As imagens de TCMD mostraram ser possível o posicionamento da agulha atrás do eixo equatorial do globo ocular, podendo, inclusive, ser intraconal, quer seja utilizando agulhas de 25 × 0,7 mm ou de 20 × 0,55 mm, na técnica anestésica aqui descrita, justificando a denominação desses bloqueios oftálmicos de anestesia retrobulbar (ARB).

A dispersão da solução anestésica contrastada foi nitidamente periocular e intraconal nas imagens de TCMD de ambos os grupos.

Novos estudos devem avaliar a eficácia da anestesia proporcionada pela técnica descrita, com agulha de 20 × 0,55 mm, para outras modalidades de cirurgias oftálmicas. Este estudo, utilizando-se de imagens de TCMD durante a realização de bloqueios oftálmicos em sujeitos candidatos a tratamento de catarata, é parte de uma linha de pesquisa que inclui a avaliação das relações proporcionais entre as agulhas utilizadas nos bloqueios oftálmicos e as estruturas orbitárias, contribuindo para o conhecimento mais detalhado dessa técnica anestésica e para a realização de bloqueios menos agressivos, mais seguros e sem perda da eficácia.

 

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Endereço para correspondência:
Dr. Haroldo Maciel Carneiro
Rua T-37, 3.280/300
Ed. Mares do Sul - Setor Bueno
74230-020 Goiânia, Goiás
E-mail: haroldo62@hotmail.com

Apresentado em 6 de março de 2008
Aceito para publicação em 26 de agosto de 2008

 

 

* Recebido do Centro de Referência em Oftalmologia da Universidade Federal de Goiás (CEROF-UFG), do Departamento de Patologia e Imaginologia e CET/SBA do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás (HC-UFG), Goiânia, GO.