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Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.58 no.6 Campinas Nov./Dec. 2008

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942008000600005 

ARTIGO CIENTÍFICO

 

Analgesia pós-operatória plexular contínua. Estudo dos efeitos colaterais e do risco de infecção dos cateteres*

 

Analgesia postoperatoria plexular continua. Estudio de los efectos colaterales y de riesgo de infección de los catéteres

 

 

Juliano Rodrigues Gasparini, TSAI; Sérgio Silva de Mello, TSAII; Ronaldo Soares Marques, TSAIII; Renato Ângelo Saraiva, TSAIV

IAnestesiologista da Rede SARAH de Hospitais de Reabilitação; Instrutor do CET Hospital Universitário São José
IIMestre em Ciências da Reabilitação; Anestesiologista da Rede SARAH de Hospitais de Reabilitação
IIIAnestesiologista da Rede SARAH de Hospitais de Reabilitação
IVDoutorado em Medicina (Cirurgia Cardiovascular); Coordenador da Anestesiologia da Rede SARAH de Hospitais de Reabilitação

Correspondência para

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A analgesia pós-operatória foi muito valorizada nos últimos anos. Os cateteres plexulares são boa opção para analgesia de qualidade com a mínima repercussão sistêmica. O presente estudo visou a avaliar a ocorrência de efeitos colaterais e complicações em analgesia pós-operatória com cateteres plexulares e identificar fatores de risco para colonização bacteriana nos cateteres.
MÉTODO: Pacientes submetidos a operações ortopédicas entre março de 2005 e janeiro de 2007 receberam analgesia por cateteres de plexo. Foi avaliada a ocorrência de efeitos colaterais e de complicações com o uso da técnica. Em parte dos casos foi feita cultura da ponta do cateter.
RESULTADOS: Foram estudados 433 pacientes. As incidências de retenção urinária e náuseas/vômitos foram de 1,3% e 16,6%, respectivamente. Houve colonização em 8,6% dos 280 cateteres examinados. Não houve infecções, lesões nervosas nem repercussões sistêmicas.
CONCLUSÕES: O uso pré-operatório de antibióticos e o tipo de agulha utilizado foram fatores de risco para colonização dos cateteres.

Unitermos: ANESTESIA, Regional; COMPLICAÇÕES: infecção; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional: bloqueios periféricos.


RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La analgesia postoperatoria fue muy estimada en los últimos años. Los catéteres plexulares son una buena opción para la analgesia de calidad con una mínima repercusión sistémica. El presente estudio quiso evaluar la incidencia de efectos colaterales y complicaciones en analgesia postoperatoria con catéteres plexulares, e identificar factores de riesgo para la colonización bacteriana en los catéteres.
MÉTODO: Pacientes sometidos a operaciones ortopédicas entre marzo de 2005 y enero del 2007 que recibieron analgesia a través de catéteres de plexo. Se evaluaron la incidencia de los efectos colaterales y las complicaciones con el uso de la técnica. En una parte de los casos, se efectuó el cultivo de la punta del catéter.
RESULTADOS: Fueron estudiados 433 pacientes. La incidencia de retención urinaria y náuseas/vómitos fue de 1,3 y de un 16,6%, respectivamente. Hubo colonización en un 8,6% de los 280 catéteres examinados. No hubo infecciones, lesiones nerviosas, ni tampoco repercusiones sistémicas.
CONCLUSIONES: El uso preoperatorio de antibióticos y el tipo de aguja utilizado fueron factores de riesgo para la colonización de los catéteres.


 

 

INTRODUÇÃO

A humanização da Anestesiologia inclui a analgesia pós-operatória 1-5. Diversas técnicas são empregadas com bons resultados, mas sempre se busca o aperfeiçoamento. A técnica perfeita ofereceria: ausência de dor pós-operatória, ausência de efeitos colaterais, ausência de contra-indicações, aplicável a todas as idades e tipos de paciente, baixo custo, fácil realização e total segurança. Essa técnica continua sendo um alvo a ser atingido.

A analgesia por meio de cateter posicionado próximo aos plexos nervosos periféricos é uma técnica com excelentes perspectivas. O uso de cateteres plexulares para analgesia (CPA) oferece boa analgesia pós-operatória, maior satisfação do paciente, influência positiva no resultado da operação e na reabilitação quando comparado com opióides por via venosa em procedimento cirúrgico em membros superiores e inferiores 6,7. O uso de CPA também fornece analgesia mais duradoura com menores efeitos colaterais quando comparado com morfina por via venosa, analgesia controlada pelo paciente e analgesia peridural 8-10.

O presente estudo avaliou a ocorrência de efeitos colaterais e complicações da analgesia com CPA em Unidade Hospitalar da Rede SARAH de Hospitais de Reabilitação, a Unidade de Belo Horizonte/MG, para procedimentos cirúrgicos ortopédicos. Também procurou por fatores de risco associados à colonização bacteriana nos cateteres plexulares usados para manutenção da analgesia.

 

MÉTODOS

Após aprovação do Conselho de Ética do hospital e obtenção de consentimento dos pacientes ou responsáveis legais, pacientes de ambos os sexos, no período de março de 2005 até janeiro de 2007, submetidos a procedimentos cirúrgicos em membros inferiores ou superiores foram incluídos no estudo.

Os pacientes foram avaliados no ambulatório de Anestesiologia, quando lhes foi explicada a técnica de analgesia através de CPA e obtido consentimento. Todos os pacientes foram submetidos à anestesia plexular adequada ao procedimento cirúrgico (associando-se a anestesia geral ou sedação).

A abordagem do plexo braquial na técnica interescalênica sempre foi por via anterior, no sulco entre os músculos escaleno anterior e médio na altura da cartilagem cricóide (Winnie, 1970). A abordagem infraclavicular do plexo braquial foi a descrita por Wilson 11,12. A abordagem axilar ao plexo braquial foi a descrita por Jong em 1961. Para o posicionamento do cateter junto ao plexo lombar foi usada a referência descrita por Mello 13. As abordagens do bloqueio do nervo ciático foram: a descrita por Labat (denominada clássica), a lateral (Pandin) 14 e a realizada na face lateral da coxa (descrita por Zetlaoui e Bouaziz, chamada de poplíteo) 15.

No momento da realização do bloqueio, o anestesiologista estava com máscara facial dupla face e touca. A degermação das mãos do anestesiologista foi feita com solução de clorexedina. Luvas estéreis descartáveis foram colocadas. A pele do paciente foi degermada com solução alcoólica de clorexedina 0,5%, aplicada com gazes estéreis por três vezes, com fricção suave. Um campo estéril e fenestrado foi colocado sobre a área de realização do bloqueio.

Foi utilizado um conjunto estéril e descartável de agulha de bisel curto (Contiplex D, B Braun) ou com agulha com ponta tipo Tuohy (Contiplex T, B Braun), ambos com cateter e isoladas eletricamente. O plexo era identificado com auxilio de estimulador de nervo periférico (Stimuplex DIG RC, B Braun). Após a identificação da localização correta da ponta da agulha (convencionado pela presença de resposta motora adequada, com corrente menor ou igual a 0,5 mA com freqüência de estímulo de 2 Htz), a solução de anestésico local (ropivacaína sem vasoconstritor ou bupivacaína com vasoconstritor) em volume e concentração suficientes para realização da anestesia foi administrada. O cateter foi, então, introduzido. Uma dose de 1 mL de solução de anestésico local foi injetada pelo cateter para testar se não havia obstrução. Filtro bacteriano (0,2 nm) era colocado no cateter a critério do anestesiologista.

A pele no local de inserção do cateter foi limpa com éter sulfúrico e um curativo filme transparente (Tegaderm, 3M) foi aplicado sobre o local.

Foram anotados, em formulário próprio, os dados antropométricos do paciente, data da intervenção cirúrgica, comorbidades pré-operatórias, uso de fármacos que poderiam interferir com o sistema imunológico (corticóides, antiinflamatórios não-hormonais, imunossupressores), o uso e esquema de antibióticos, o potencial de contaminação da operação, o local cirúrgico, a posição do cateter, o uso de filtro bacteriano, o número de tentativas para a inserção adequada do cateter, o tipo de agulha e a solução de anestésico utilizada.

No pós-operatório os pacientes recebiam, pelo menos, duas visitas feita por um membro da equipe de anestesiologistas. Foram avaliados: presença ou ausência de bloqueio motor no membro operado, sinais de intoxicação sistêmica por anestésicos locais (gosto metálico na boca, alterações auditivas ou visuais, convulsões, diminuição da consciência, alterações do aparelho cardiovascular); a ocorrência de náuseas, vômitos, prurido, hipotensão arterial (diminuição dos níveis pressóricos em 20% do basal pré-operatório) ou a retenção urinária era anotada durante o período de permanência do cateter. Também foi feito exame do local de inserção do cateter à procura de sinais flogísticos, secreção ou sangramento, mudança de posicionamento do cateter e estado do curativo. O curativo que protegia o cateter só era trocado caso estivesse soltando ou houvesse sangramento no local da punção.

As administrações da solução analgésica foram feitas pela manhã (por volta das 6:30 horas) e no final da tarde (por volta de 18:30 horas). Em cada uma das visitas foi administrada solução analgésica de ropivacaína a 0,5% sem vasoconstritor ou de bupivacaína a 0,3% com vasoconstritor. O volume da solução administrada variava com a idade, o peso do paciente e o local do cateter. A solução de anestésico local para analgesia era preparada na própria enfermaria, sem o uso de luvas estéreis, máscara facial ou gorros. Foram usadas agulhas e seringas descartáveis. Para a administração da solução não foi utilizada luva estéril e degermação do engate da seringa. Caso os pacientes apresentassem dor nos intervalos entre as injeções de anestésico local, seriam medicados com analgésicos sistêmicos (dipirona, paracetamol, diclofenaco sódico ou tenoxicam, tramadol ou morfina), conforme prescrição.

Ao término da necessidade de analgesia, quando o paciente permanecia por 12 horas sem dor (Escala Analógica Visual igual a zero), o cateter foi retirado.

Foram definidas como complicações: a ocorrência de sinais sugestivos de infecção ou inflamação no local de inserção do cateter, alterações neurológicas, dor à injeção ou febre. Foram definidos como incidentes: remoção acidental do cateter, falha de analgesia e desconexão do filtro bacteriano.

Foi feita a investigação bacteriológica da ponta dos cateteres. Nesses casos, o curativo era removido com auxílio de éter. Não foi aplicada nenhuma solução na pele depois de removido o curativo. A manipulação do cateter foi feita com pinças estéreis. O cateter era removido com cautela para não encostar na pele. A ponta do cateter (cerca de 1 cm distal) foi cortada com tesoura estéril, acondicionada em frasco estéril e enviada imediatamente ao laboratório de bacteriologia para estudo.

Para todos os pacientes, com e sem material encaminhado para cultura, eram anotados a data de retirada do cateter, o motivo da retirada, a ocorrência de complicações ou incidentes, a presença de hiperemia e/ou secreções (especificando o tipo) no local de inserção do cateter.

Os cateteres encaminhados ao laboratório foram rolados sobre placas de Petri com meio de cultura ágar-sangue. Depois disso, a ponta foi mergulhada em meio líquido de cultura (tioglicolato). As placas foram incubadas a 35°C (± 2°C) por 24 horas. Caso não se observasse crescimento de colônias de bactérias, a placa era incubada por mais 24 horas. Se não houvesse crescimento nesse período de 48 horas, as placas eram descartadas. O meio líquido de tioglicolato foi usado para recuperar possível colonização por fungos. As culturas em placa foram consideradas positivas caso apresentassem mais de 15 unidades formadoras de colônia (UFC). Nos casos com crescimento de mais de 15 UFC na placa, uma série de provas bioquímicas era realizada para identificar o tipo específico de bactéria. Se houvesse turvação do meio líquido, e fosse constatado o crescimento de fungos, esse era considerado como positivo.

Os pacientes que apresentavam culturas positivas foram avaliados quanto ao aparecimento de sintomas locais e sistêmicos. Após essa avaliação clínica, era realizado ultra-som ou tomografia computadorizada da região de inserção do cateter à procura de coleções.

Inicialmente os dados foram analisados com estatística descritiva. Em análise preliminar, pelos testes de Qui-quadrado e Odds Ratio (OR), evidenciaram-se possíveis candidatos a fator de risco ou proteção da colonização bacteriana. Os fatores que apresentaram associação estatística, para um nível de confiança de 95%, foram selecionados para a construção de modelo logístico, cuja função seria verificar a participação de cada fator no risco de crescimento bacteriano. O teste estatístico L = -log (verossimilhança) é uma estimativa da máxima verossimilhança. Quanto menor o valor de L, maior a capacidade do modelo logístico em predizer o risco de crescimento bacteriano. Os dados foram analisados pelo software SPSS versão 10 para Windows.

 

RESULTADOS

Quatrocentos e trinta e três pacientes foram incluídos inicialmente. Destes, 18 pacientes foram excluídos porque não foi possível o correto posicionamento do cateter. Dos 415 pacientes em que o cateter foi corretamente posicionado, 87% foram na primeira tentativa, em 10% foram necessárias duas tentativas e em 3% três ou mais tentativas. Outros 17 pacientes foram excluídos porque o cateter foi removido acidentalmente, sem os devidos cuidados exigidos para a coleta da ponta para estudo bacteriológico.

O resumo dos dados antropométricos dos 398 pacientes restantes estão na tabela I.

 

 

Na tabela II e nas figuras 1 e 2 a distribuição do tipo de operação, local onde o cateter foi posicionado e tempo de permanência do CPA.

 

 

 

 

 

 

Os efeitos colaterais mais freqüentes no pós-operatório foram náuseas e/ou vômitos (66 pacientes - 16,6%). Cinco pacientes (1,3%) apresentaram retenção urinária no pós-operatório, com necessidade de cateterismo vesical de alívio. Quatro pacientes (1,1%) fizeram uso de sonda vesical de demora. Nenhum paciente apresentou prurido.

Não foi observada hipotensão arterial (diminuição de 20% do basal) ou depressão respiratória (definida como freqüência respiratória abaixo de 10). Não foi observada alteração sensitiva ou motora dos membros anestesiados que sugerisse lesão nervosa.

Houve um caso (0,25%) em que o cateter interescalênico migrou para o espaço intravascular. No momento da segunda dose de anestésico (10 mL de ropivacaína a 0,5%) o paciente apresentou diminuição do nível de consciência quando 4 mL foram injetados. A injeção foi interrompida e o paciente recuperou a consciência em menos de 30 segundos. Não houve alterações do ritmo cardíaco durante esse período. Foi feito estudo radiológico, com administração de solução fisiológica a 0,9% com contraste, que evidenciou a cateterização de pequena veia no músculo interescalênico.

Duzentos e setenta e dois pacientes (68,3%) fizeram uso de antibiótico no período perioperatório. O uso foi classificado como profilático, dose única pré-operatória em 13 pacientes (3,3%); profilático por 24 horas em 230 pacientes (57,8%) e terapêutico em 28 pacientes (7,0%). Foram 337 operações classificadas como limpas (84,7%), 32 potencialmente contaminadas (8,2%) e 28 infectadas (7,1%). Filtro bacteriano foi colocado em 54,6% (n = 217) dos cateteres. Oito pacientes (2,0%) usavam medicamentos que poderiam interferir na resposta imunológica. As medicações usadas eram antiinflamatórios não-hormonais (AINH) regularmente (dois pacientes), anti-histamínicos (dois pacientes), corticóides (três pacientes) e uma combinação de metotrexato, prednisona e AINH (um paciente) (Tabela III).

 

 

Duzentos e oitenta cateteres foram enviados para cultura. Em 24 (8,6%) ocorreu crescimento de mais de 15 UFC. Não foi observado crescimento de nenhum fungo nas culturas líquidas. Nenhum desses pacientes fazia uso de fármacos que pudessem interferir na resposta imunológica (Tabela IV).

 

 

Esses pacientes foram acompanhados, por não menos de cinco meses, e não apresentaram nenhuma queixa ou sinal de inflamação no local de inserção dos cateteres. As tomografias computadorizadas (cinco pacientes) e exames ultra-sonográficos (19 pacientes), realizados no pós-operatório tardio, não mostraram nenhuma alteração anatômica que sugerisse coleção ou abcesso junto ao trajeto dos plexos nervosos.

Em 19 culturas foi isolado apenas um microrganismo. Nas cinco culturas restantes foram identificadas duas bactérias. Os microrganismos isolados foram: S. epidermidis (n = 11; 45,3%), S. haemolyticus (n = 1; 4,2%), Acinetobacter calcoaceticus-baumannii complex (n = 3; 12,5%), bastonete gram-positivo (n = 2; 8,3%), Pseudomonas aeruginosa (n = 2; 8,3%), Serratia mascescens (n = 1; 4,2%), Enterobacter cloacae (n = 1; 4,2%), Enterococcus faecalis (n = 2; 8,3%) e Proteus mirabilis (n = 5; 20,8%).

Na fase preliminar foi observada associação estatística entre o crescimento bacteriano e os fatores de risco: uso de antibiótico (pelo menos uma dose - OR = 0,26; IC 0,11 a 0,61; χ2 = 9,234; p = 0,002), tipo de agulha utilizada (ponta de Touhy; OR = 5,41; 2,16 a 13,57; χ2 = 13,721; p < 0,001) e uso de filtro bacteriano (OR = 0,22; 0,06 a 0,76; χ2 = 0,624; p = 0,018).

O modelo logístico contendo os três fatores foi testado (L = 138,908), porém o uso do filtro bacteriano não apresentou significância estatística (p = 0,555).

Um segundo modelo, composto do uso de antibiótico, tipo de agulha e interação entre ambos, foi ajustado (L = 139,052), porém a interação não foi significativa (p = 0,636) e foi retirada.

Apresentando verossimilhança equivalente ao modelo inicial (L = 139,274; p = 0,833), o modelo composto de dois fatores: uso de antibiótico (p = 0,002) e tipo de agulha utilizada (p < 0,001), foi escolhido. Além de possuir menos variáveis que os anteriores, apresentou melhor desempenho que o modelo que considerava apenas o tipo de agulha (L = 149,072). O modelo permitiu verificar que a incidência de colonização bacteriana foi menor com agulha de bisel curto e pelo menos uma dose de antibiótico (2,4%) e maior na presença da ponta de Tuohy e ausência da dose de antibiótico (33,3%)

 

DISCUSSÃO

A analgesia pós-operatória está em evolução. Muito conhecimento foi produzido e divulgado nessa área. Com os avanços de técnicas, fármacos e equipamentos, a Anestesiologia chegou a estágio de poder oferecer pós-operatório com controle da dor, por maior que seja o procedimento cirúrgico, o que preenche uma lacuna até então sem solução satisfatória, sobretudo levando-se em conta o domínio e a segurança atingidos com a anestesia cirúrgica.

Os cateteres de analgesia podem ser considerados um marco divisor na analgesia. Os cateteres peridurais foram os primeiros. Ganharam aceitação e são amplamente usados com excelentes resultados. Contudo, para procedimentos cirúrgicos de extremidades, os cateteres de plexo são uma opção.

Posicionar o cateter não é difícil; apenas em 18 casos (4,2%) não foi obtido sucesso e a maior parte desses casos foi no início do estudo. À medida que a equipe ganhou prática com os materiais usados, o número de falhas diminuiu. Encontram-se índices de sucesso semelhantes na literatura 16-18. A curva de aprendizado para o uso do cateter é rápida. Um fator que contribuiu muito para esses índices foi a experiência adquirida pelos membros da equipe na execução de bloqueios periféricos.

A incidência de efeitos colaterais com o uso do cateter é menor quando comparada com as técnicas de analgesia por via venosa e peridural contínua. Quando comparada com a analgesia por via venosa encontra-se menor incidência em todos os efeitos colaterais 6,7,9,19. Quando comparada com a analgesia peridural há menor incidência de prurido, retenção urinária, depressão respiratória, hipotensão arterial e sedação 8-10,20.

A diferença observada na menor incidência dos efeitos colaterais pode ser atribuída ao opióide na solução analgésica por vias venosa e peridural. A solução usada na CPA continha apenas anestésico local.

Toda técnica de analgesia tem suas complicações e riscos inerentes. Se a analgesia por via venosa e por via peridural têm a sombra dos efeitos colaterais causados pelos opióides, os cateteres (quer sejam usados no espaço peridural ou junto aos plexos) sempre estarão sujeitos a migrações, lesões nervosas, intoxicação com anestésicos e complicações infecciosas.

Há migração do cateter peridural, porém sua incidência é baixa 23;24. A migração do cateter de plexo é encontrada na presente casuística e também é descrita por outros autores, com baixa incidência 16.

Com o uso de cateteres por via peridural, a incidência de déficit neurológico persistente é de 0,02% 25. Capdevila e col. relataram incidência de 6,7% de alterações neurológicas (parestesia, hipoestesia e bloqueio motor) durante a analgesia com cateteres em plexo 16. A infusão da solução de anestésico local parece ter sido responsável por esses sintomas. Essas queixas desapareceram após o término do uso da técnica com exceção de três casos (0,2%). Nesses pacientes as queixas só desaparecem em até dez semanas. De qualquer modo a incidência estimada de lesões nervosas com o uso de CPA é baixa 16. No presente estudo não foi encontrado nenhum caso.

Wang e col. estimaram a incidência de abcesso peridural em 0,05% e a porcentagem de colonização de cateteres colocados no espaço peridural varia entre 5,8% e 45,8% 25-27. Capdevila e col. e Morin e col. encontraram porcentagens de colonização de 28,7% e 23,5% 16,28. Os mesmos autores tiveram 0,07% e 13,7% de infecção no local dos cateteres. A porcentagem de colonização de cateteres observada no presente trabalho foi de 8,6% e não foi diagnosticada infecção em nenhum caso.

A porcentagem menor de colonização pode ser atribuída às diferenças nos métodos dos trabalhos. Capdevila e col. consideraram culturas positivas se houvesse crescimento de qualquer número de unidades formadoras de colônias, o que pode ter contribuído para aumento de casos positivos 16. Já Morin e col. usaram os mesmos critérios (> 15 UFC), com porcentagens de colonização muito semelhantes às encontradas por Capdevila e col.28 que usaram apenas agulha de bisel curto 16. Se for comparada a porcentagem de colonização apenas com agulhas de bisel curto, a porcentagem encontrada neste estudo foi ainda menor (3,8%).

Um dos fatores que pode ter contribuído para o melhor resultado seria o uso da solução alcoólica de clorexedina a 0,5% para degermação da pele antes da realização do bloqueio e posicionamento do cateter. A solução de clorexedina parece ser superior à solução de iodo e álcool usada nos outros estudos 29-31.

Surpreende ainda o fato que os outros autores tomaram precauções que não foram usadas no método do presente estudo, tais como uso de avental estéril no momento da colocação do cateter e assepsia da pele no momento da retirada do cateter 16,28.

Os resultados deste estudo reforçam que o uso de pelo menos uma dose de antibiótico é um importante fator de proteção. Capdevila e Morin também apontaram esse fator. Não foi possível identificar o tempo de permanência do cateter como fator de risco, mas isso pode ser devido ao tamanho da amostra. No presente estudo o uso do filtro bacteriano foi fator de proteção.

A agulha com ponta de Touhy foi fator importante para o aumento na porcentagem de colonização dos cateteres. Se forem considerados somente os casos realizados com agulha de Touhy, encontrou-se porcentagem de 17,2%. A possível explicação para essa diferença tão grande seria o maior trauma dos tecidos durante a introdução da agulha.

O número de pacientes incluídos neste estudo pode ter sido uma limitação. Embora a população do estudo seja amostra fidedigna do movimento cirúrgico da instituição, os modelos matemáticos de regressão linear tornam-se mais precisos com amostra maior. Sendo assim, é possível que algumas variáveis de importância para o estudo da colonização bacteriana dos CPA não tenham sido identificadas. Deve-se salientar que não houve lista de distribuição aleatória para determinar tipo de agulha (ponta com bisel curto vs. ponta de Touhy).

No presente estudo, o uso de pelo menos uma dose de antibiótico profilático pré-operatório e o emprego de agulhas com bisel curto foram fatores que diminuíam o risco de colonização bacteriana de cateteres usados na analgesia pós-operatória plexular contínua.

 

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Correspondência para:
Dr. Juliano Rodrigues Gasparini
Rede SARAH de Hospitais de Reabilitação
Av. Amazonas, 5.953 - Gameleira
30510-000 Belo Horizonte, MG
E-mail: drjuliano@yahoo.com.br

Apresentado em 11 de dezembro de 2007
Aceito para publicação em 26 de agosto de 2008

 

 

* Recebido da Unidade de Belo Horizonte da Rede SARAH de Hospitais de Reabilitação, Belo Horizonte, MG