Tratamento do laringoespasmo em anestesia pediátrica por digitopressão retroauricular: relato de casos

Tratamiento del laringoespasmo en anestesia pediátrica por digitopresión retroauricular: relato de casos

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Problems with pediatric airways are among the greatest challenges an anesthesiologist can face. Laryngeal spasm, which is twice or three times more frequent in the pediatric population, is paramount. The objective of this work was to report the treatment of laryngeal spasm applying digital pressure on a specific area behind the ear lobe. The technique is old, easy, but little known. It is safe and can be promptly done, and does not require peripheral venous access, which might not be present in some situations. CASE REPORT: We report two cases of pediatric anesthesia, in a three-year old and six month-old patients, who developed laryngeal spasm. Both patients were treated by applying retroauricular digital pressure with immediate improvement of the breathing pattern and arterial oxygen saturation. Since laryngeal spasm is a common and potentially severe complication due to its morbimortality, it requires a safe, effective, and fast treatment. CONCLUSION: The classical treatment of laryngeal spasm includes the administration of 100% oxygen with positive pressure per ventilatory unit (balloon and mask) and, in the absence of response, intravenous succinylcholine, 0.25 to 1 mg.kg-1. The technique presented here for the treatment of laryngeal spasm is easy to perform, safe and effective, and consists of bilateral digital pressure behind the ear lobes, which reversed the laryngeal spasm in a few seconds, avoiding the development of complications.

COMPLICATIONS; SURGERY

INFORMAÇÃO CLÍNICA

Tratamento do laringoespasmo em anestesia pediátrica por digitopressão retroauricular. Relato de casos^*

Tratamiento del laringoespasmo en anestesia pediátrica por digitopresión retroauricular. Relato de casos

Raquel Reis Soares, TSA; Eliana Guimarães Heyden

Anestesiologista do Biocor Instituto

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Os problemas com a via aérea pediátrica estão entre os maiores desafios que o anestesiologista pode encontrar em sua prática clínica. Dentre eles, destaca-se o laringoespasmo, que ocorre com freqüência duas a três vezes maior na população pediátrica. O objetivo deste trabalho foi relatar o tratamento de laringoespasmo realizado com digitopressão de ponto localizado atrás do lóbulo da orelha. A técnica é fácil, antiga, porém pouco divulgada. Pode ser utilizada de forma segura e rápida, dispensando o acesso venoso periférico que, em algumas situações, pode estar ausente.

RELATO DOS CASOS: Dois casos de anestesia pediátrica em pacientes de 3 anos e de 6 meses de idade, nos quais ocorreu laringoespasmo. Ambos foram tratados apenas com a digitopressão da depressão retroauricular e evoluíram com pronta melhora do padrão respiratório e da saturação arterial de oxigênio. Como o laringoespasmo é complicação comum e potencialmente grave pela sua morbimortalidade, é necessário tratamento seguro, eficaz e rápido.

CONCLUSÃO: O tratamento clássico do laringoespasmo é a administração de oxigênio a 100% com pressão positiva por unidade ventilatória (balão e máscara) e, se não houver resposta, administração venosa de 0,25 a 1 mg.kg^-1 de succinilcolina. A técnica apresentada para tratamento do laringoespasmo é fácil, segura e eficaz, e realizada com digitopressão bilateral da região localizada atrás do lóbulo das orelhas. O laringoespasmo cedeu em poucos segundos e os pacientes tiveram evolução favorável.

Unitermos: CIRURGIA: Pediátrica; COMPLICAÇÕES: Laringoespasmo.

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Los problemas con la vía aérea pediátrica están entre los más grandes retos que el anestesiólogo puede encontrar en su práctica clínica. Entre ellos se destaca el laringoespasmo, que ocurre con frecuencia de dos a tres veces más en la población pediátrica. El objetivo de este trabajo fue relatar el tratamiento de laringoespasmo realizado con digitopresión de punto localizado detrás del lóbulo de la oreja. La técnica es fácil, antigua, pero poco divulgada. Puede ser utilizada de forma segura y rápida sin necesidad del acceso venoso periférico que, en algunas situaciones, puede estar ausente.

RELATO DE LOS CASOS: Dos casos de anestesia pediátrica en pacientes de tres años y de seis meses de edad, en los cuales ocurrió laringoespasmo. Los dos fueron tratados apenas con la digitopresión de la depresión retroauricular y evolucionaron con una rápida mejora del estándar respiratorio y de la saturación arterial de oxígeno. Como el laringoespasmo es una complicación común y potencialmente grave por su morbimortalidad, se hace necesario un tratamiento seguro, eficaz y rápido.

CONCLUSIÓN: El tratamiento clásico del laringoespasmo es la administración de oxígeno a 100% con presión positiva por unidad ventilatoria (globo y máscara) y si no hay respuesta, administración venosa de 0,25 a 1 mg.kg^-1 de succinilcolina. La técnica presentada para el tratamiento del laringoespasmo es fácil, segura y eficaz, realizada con digitopresión bilateral de la región localizada detrás del lóbulo de las orejas. El laringoespasmo cedió en pocos segundos y los pacientes tuvieron una evolución favorable.

INTRODUÇÃO

Complicações com as vias aéreas são freqüentes em anestesia pediátrica. Os fatores de risco incluem idade abaixo de 6 anos, infecção respiratória recente e uso de máscara laríngea ¹. Dentre elas, destaca-se o laringoespasmo, que é caracterizado por estreitamento das distâncias entre a região ariepiglótica e vestibular, causando encurtamento do espaço entre as cordas vocais por contração dos músculos faríngeos. A presença de secreções ou corpo estranho em tecidos faríngeos ou cordas vocais é o estímulo para tal contração. O evento pode ocorrer em qualquer momento da anestesia e não somente após a extubação ². A demora em tratar paciente com laringoespasmo é potencialmente perigosa, podendo ocasionar edema pulmonar pós-obstrutivo (4% dos casos), lesão por hipóxia, broncoespasmo, disritmias cardíacas, aspiração pulmonar, insuficiência respiratória e parada cardíaca ^3,4.

O objetivo deste relato foi apresentar técnica antiga, segura e eficaz, porém pouco difundida, para tratamento do laringoespasmo, que foi utilizada com sucesso nos casos apresentados.

RELATO DOS CASOS

1º Caso: Criança de 3 anos, sexo feminino, 21 kg, ASA II, sem doenças associadas àquela que motivou a indicação cirúrgica (otite média serosa e hipertrofia de amígdalas e adenóides). Seria submetida à adenoamigdalectomia e timpanotomia bilateral para colocação de tubo de ventilação do ouvido médio em virtude de obstrução respiratória crônica importante. Recebida no bloco cirúrgico tranqüila, sem medicação pré-anestésica. Monitorizada com ECG contínuo, oxímetro de pulso, capnógrafo e pressão arterial não-invasiva. Foi submetida à indução inalatória com sevoflurano a 5% sob máscara. Após venóclise, foram administrados fentanil 2 µg.kg^-1 e atracúrio 0,5 mg.kg^-1. A paciente foi intubada e a anestesia geral mantida com sevoflurano a 1,5%. Utilizou-se ainda medicação profilática para dor, náuseas e vômitos (dipirona 20 mg.kg^-1, dexametasona 150 µg.kg^-1, ondansentron 100 µg.kg^-1). O procedimento anestésico-cirúrgico evoluiu sem intercorrências, sendo feitas reversão do bloqueador neuromuscular, extubação do paciente e manutenção de ventilação sob máscara facial com fração inspirada de oxigênio (FiO₂) igual a 1. Observou-se, a seguir, sinais de obstrução respiratória alta e diminuição da saturação arterial de oxigênio (SpO₂) que chegou a 62%, quando então comprimiu-se firmemente com as pontas dos dedos a região da depressão retroauricular, "ponto-gatilho do laringoespasmo" (Figura 1), mantendo-se a máscara de oxigênio sobre a face e a elevação da mandíbula, e ocorreu melhora rápida das incursões respiratórias e da SpO₂. A criança foi encaminhada à sala de recuperação pós-anestésica (SRPA), de onde foi liberada para o leito hospitalar sem outras complicações.

2º Caso: Criança de 6 meses, sexo feminino, 8 kg, portadora de cardiopatia congênita complexa com atresia tricúspide IB e estenose pulmonar, ASA III, sem uso de medicação para tratamento da cardiopatia, com SpO₂ de 80% em ar ambiente. Foi realizado cateterismo cardíaco para avaliação mais acurada da cardiopatia. Foi monitorizada com oxímetro de pulso, cardioscópio, capnógrafo e pressão arterial não-invasiva, sendo aquecida com manta térmica. O procedimento foi realizado sob anestesia geral inalatória com sevoflurano a 2%, com máscara facial e cânula orofaríngea, em ventilação espontânea e assistida manualmente com circuito de Mapleson D. Havia acesso venoso periférico mantido com solução cristalóide. Após alguns minutos de início do procedimento, apresentou sinais de laringoespasmo e diminuição progressiva da SpO₂, que chegou a 55%, sendo imediatamente tratada com firme compressão bilateral do "ponto-gatilho do laringoespasmo" ⁸, enquanto se mantinha a máscara facial com FiO₂ de 1. Observou-se ótima e rápida resposta, com retorno à respiração regular, mas devido ao possível prolongamento do exame, optou-se por intubação traqueal com atracúrio 0,5 mg.kg^-1 por via venosa. Ao final do procedimento, a criança foi extubada após reversão do bloqueador neuromuscular e, para prevenir o laringoespasmo pós-extubação, aplicou-se novamente a técnica de compressão, já descrita aqui, com sucesso. A criança foi encaminhada à SRPA e posteriormente ao leito hospitalar em boas condições clínicas.

DISCUSSÃO

O laringoespasmo é ocorrência comum na população pediátrica submetida à anestesia geral. Por aumentar a morbimortalidade do procedimento anestésico, vários métodos têm sido sugeridos para sua prevenção e tratamento. As técnicas de prevenção vão desde métodos de extubação (criança mais acordada ou ainda em plano anestésico) ⁵, acupuntura intra-operatória ⁶ ao uso de fármacos por via venosa como sulfato de magnésio, lidocaína ou dióxido de carbono inalatório ⁷. As técnicas de tratamento incluem doses baixas de succinilcolina por via venosa, doxapram ou nitroglicerina ⁷.

A técnica aqui relatada para tratamento do laringoespasmo é a firme compressão da depressão localizada atrás do lóbulo da orelha, "ponto-gatilho do laringoespasmo" ⁸, realizada com o terceiro dedo de ambas as mãos. Ela foi descrita por Philip Larson ⁸ e destaca-se pela simplicidade e eficácia, uma vez que dispensa o acesso venoso. O autor relata seu uso bem-sucedido por mais de 40 anos. Ela consiste na firme compressão simultânea em ambos os lados da cabeça da depressão localizada atrás do lóbulo das orelhas e limitada anteriormente pelo ramo ascendente da mandíbula adjacente ao côndilo, posteriormente pelo processo mastóide do osso temporal e superiormente pela base do crânio (Figuras 1, 2 e 3). Simultaneamente, deve ser feito o deslocamento anterior da mandíbula. É descrito que o erro mais freqüente da técnica é a aplicação da pressão no ramo ou no ângulo da mandíbula. Porém, essa pressão não reverte o laringoespasmo, devendo ser mais cefálica. Deve-se usar oxigênio durante o procedimento.

O relato desses casos visa a divulgar alternativa de abordagem simples, rápida e inócua para o tratamento do laringoespasmo. A literatura é escassa sobre a técnica bem como seu mecanismo de ação. Dentre as hipóteses, destacam-se o intenso estímulo doloroso e o estímulo ao nervo glossofaríngeo que, ao trazer impulsos pelo vago e plexo cervical superior, favoreceria o relaxamento das cordas vocais ⁸. A técnica demonstrou-se efetiva e segura nos casos relatados.

Apresentado em 9 de outubro de 2007

Aceito para publicação em 18 de agosto de 2008

* Recebido do Biocor Instituto, Nova Lima, MG

• 01. Bordet F, Allaouchiche B, Lansiaux S et al. - Risk factors for airway complications during general anesthesia in paediatric patients. Paediatr Anaesth, 2002;12:762-769.
• 02. Reber A - The paediatric upper airway: anaesthetic aspects and conclusions. Curr Opin Anaesthesiol, 2004;17:217-221.
• 03. Olsson GL, Hallen B - Laryngospasm during anesthesia. A computer-aided incidence study in 136 926 patients. Acta Anaesthesiol Scand, 1984;28:567-575.
• 04. Tiret L, Nivoche Y, Hatton F et al. - Complications related to anesthesia in infants and children. Brit J Anesth, 1988;61:263-269.
• 05. Lee K, Kim J, Kim S et al. - Removal of the laryngeal tube in children: anaesthetized compared with awake. Br J Anaesth, 2007;98:802-805.
• 06. Lee CK, Chien TJ, Hsu JC et al. - The effect of accupuncture on the incidence of postextubation laryngospasm in children. Anaesthesia, 1998;53:917-920.
• 07. Ahmad I, Sellers WFS - Prevention and management of laryngospasm. Anaesthesia, 2004;59:920.
• 08. Larson P - Laryngospasm: the best treatment. Anesthesiology, 1998;89:1293-1294.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  14 Nov 2008
• Data do Fascículo
  Dez 2008

Histórico

• Aceito
  18 Ago 2008
• Recebido
  09 Out 2007