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Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.58 no.6 Campinas Nov./Dec. 2008

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942008000600014 

CARTAS AO EDITOR

 

Réplica

 

 

Prezada Editora,

Agradecemos os pertinentes comentários feitos pelo colega Fabiano Timbó Barbosa. Na sua carta, ele levanta pontos importantes sobre o diagnóstico das atelectasias intra-operatórias e sobre a utilização de manobras de recrutamento alveolar no período intra-operatório. Em resposta aos seus comentários:

1) Existem alguns outros métodos que permitem visualizar a presença de atelectasias com base em uso de raios X 1-3 e de tomografia por impedância elétrica 4,5; contudo, nenhum desses métodos têm sido utilizados durante o intra-operatório. A tomografia computadorizada permite visualizar com precisão a distribuição e a magnitude das atelectasias, porém o paciente necessita ser deslocado para o departamento de radiologia, o que inviabiliza sua utilização intra-operatória. Quanto ao uso de tomografia por impedância elétrica torácica, apesar da capacidade do método em detectar regiões pulmonares não-ventiladas 6, o uso do bisturi elétrico e o posicionamento da cinta de eletrodos em cirurgias abdominais altas e torácicas podem inviabilizar a utilização desse método. Além disso, não há equipamentos de tomografia por impedância elétrica atualmente em uso clínico (não-experimental) no Brasil. Medidas seriadas da capacidade residual funcional utilizando a técnica de diluição de alguns gases, como o hélio, seriam outra maneira de avaliar o aparecimento de atelectasias no intra-operatório, contudo o método é pouco prático para o uso rotineiro em sala de cirurgia 7. Outros métodos para avaliar de maneira indireta o desenvolvimento de atelectasias seriam medidas de shunt pulmonar pela cateterização de artéria pulmonar, medidas da capacidade residual funcional por meio de técnica de diluição de hélio e estudos de ventilação/perfusão 8, porém não são justificados como rotina para a detecção de atelectasias intra-operatórias.

Por outro lado, desde as descrições iniciais do conceito de atelectasias intra-operatórias, variáveis fisiológicas que se alteram com o desenvolvimento do colapso pulmonar, como a complacência estática e a queda da pressão parcial de oxigênio no sangue arterial, têm sido o padrão para a detecção de colapso pulmonar 9. Na ausência de outras causas como edema pulmonar ou presença de secreção abundante nas vias aéreas, que podem ocorrem numa pequena minoria de pacientes, queda da PaO2 e da complacência estática refletem o aparecimento de atelectasias.

2) Na seção "Uso das Manobras de Recrutamento Alveolar Durante a Intervenção Cirúrgica" do artigo está descrito que as manobras de recrutamento alveolar podem ser utilizadas quando necessárias. Isso significa que se houver piora significativa da oxigenação por causa da não-utilização de PEEP ou valores inadequados, a utilização da manobra de recrutamento alveolar (MRA) pode apresentar efeitos benéficos. De fato, alguns estudos mostram que a utilização de MRA é o tratamento mais efetivo para reversão da hipoxemia intra-operatória relacionada com o colapso alveolar e não apenas após a indução anestésica 10-13. Contudo, não está descrito que as manobras de recrutamento devem ser utilizadas de maneira repetida indeterminadamente como medida preventiva na prevenção do colapso pulmonar, pois, como descrito na mesma seção, tais manobras podem causar efeitos deletérios sobre a hemodinâmica, desencadeamento de resposta inflamatória sistêmica a partir dos pulmões e barotraumas, desde alterações sobre a microestrutura e matriz pulmonar até pneumotórax.

Estamos de acordo com o que está descrito no consenso. A quase totalidade dos pacientes submetidos à anestesia geral irá desenvolver atelectasias nos primeiros minutos depois do relaxamento da musculatura respiratória 14-16. Contudo, sem a devida prevenção, que deve ser entendida como a utilização de valores de PEEP adequado (não há consenso na literatura sobre esse valor), o uso de FiO2 de 100% e desconexões freqüentes do tubo traqueal do circuito respiratório, ocorrerá recolapso pulmonar, pois os fatores relacionados com a formação de atelectasias ainda estão presentes e, nesse contexto, a repetição de manobras de recrutamento alveolar está justificada.

E, finalmente, as MRA são aplicadas para reverter o colapso alveolar relacionado com a indução anestésica e não como uma tentativa para minimizar esse fenômeno, como descrito no Consenso Brasileiro 17. Ventilação manual mantendo valores adequados de PEEP após diminuição do tônus da musculatura respiratória e uso de FiO2 baixa talvez possam ser alternativas para minimizar o aparecimento de atelectasias após indução anestésica. Quanto ao Consenso Brasileiro, discordamos sobre a ausência de estudos específicos no intra-operatório mostrando a eficácia das manobras de recrutamento alveolar na reversão da hipoxemia. É exatamente o oposto, pois foi intra-operatório que foi descrito o fenômeno das atelectasias relacionadas com a ventilação e teve início o uso de manobras de recrutamento alveolar 9. Há um grande número de estudos mostrando o efeito das MRA sobre a oxigenação 10-13, enquanto ainda é assunto de intenso debate no campo da terapia intensiva.

3) O comentário do colega está correto. Não existem estudos multicêntricos randomizados e controlados mostrando que a aplicação de MRA intra-operatória pode alterar a evolução de complicações respiratórias pós-operatórias, apenas estudos pequenos mostrando evolução favorável, como sugerido no artigo. Miranda e col. observaram a aplicação de estratégia para prevenção do colapso pulmonar composta de MRA e PEEP no início da cirurgia resultou em manutenção da capacidade residual funcional e menor incidência de episódio de hipoxemia por até cinco dias no pós-operatório quando comparado com o grupo ventilação convencional 11. Apesar da falta de evidências sobre o impacto das MRA sobre a morbimortalidade desse assunto, é clinicamente plausível que um paciente sem atelectasias e, por conseqüência, menos hipoxêmico, terá um suporte ventilatório mais curto 18, menor incidência de pneumonias associadas à ventilação 19 e menor duração de internação.

Por fim, nesse último aspecto, apesar de estarmos de acordo o grau de recomendação B descrito no Consenso Brasileiro 17, vale ressaltar que no capítulo de ventilação no intra-operatório são citadas poucas referências na seção que versa sobre a aplicação intra-operatória de MRA apesar das inúmeras publicações na área, sendo: um artigo de revisão, duas referências sobre a dinâmica da reversão do colapso alveolar pela manobra de recrutamento alveolar por meio de tomografia e um único artigo sobre os efeitos benéficos da MRA sobre a oxigenação, porém no contexto de terapia intensiva. Apesar da extensa literatura sobre a utilização de manobras de recrutamento alveolar no intra-operatório em diversos contextos, como em cirurgia bariátrica 20,21, em cirurgia cardíaca 22,23 e em outras cirurgias, esse consenso pouco contempla a utilização dessas manobras durante a cirurgia.

Mais uma vez, agradecemos os comentários pertinentes feitos por Fabiano Timbó Barbosa e a oportunidade de esclarecermos esses pontos.

Atenciosamente,

Luiz Marcelo Sá Malbouisson, TSA, TE-AMIB
Flavio Humberto de Souza Neves, Doutorando pela USP
Roseni dos Reis Rodrigues, Doutoranda pela USP, TSA
Maria José Carvalho Carmona, TSA, TE-AMIB

 

REFERÊNCIAS

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