Impacto da parada cardíaca induzida nas funções cognitivas após o implante de cardiodesfibrilador

Impacto de la parada cardíaca inducida en las funciones cognitivas después del implante de desfibrilador cardiaco

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Implantable cardioverter-defibrillators (ICD) were introduced in clinical practice in 1980 and they are considered the standard treatment for individuals at risk for fatal ventricular arrhythmias. To ensure proper working conditions, the energy necessary to interrupt ventricular tachycardia or ventricular fibrillation should be determined during implantation by a test called defibrillation threshold. For this test, it is necessary to induce ventricular fibrillation, which should be identified and treated by the device. The objective of the present study was to determine the frequency of cognitive dysfunction 24 hours after the implantation of a cardioverter-defibrillator. METHODS: Thirty consecutive patients with indication of cardioverter-defibrillator (ICD) placement and 30 patients with indication of implantable pacemaker (PM) were enrolled in this study. Patients were evaluated at the following moments: 24 hours before placement of the ICD or PM with a pre-anesthetic evaluation form, Mini Mental State Examination (MMSE), and Confusion Assessment Method (CAM); during implantation of the ICD or PM, the following parameters were determined: number of cardiac arrests and total time of cardiac arrest. Twenty-four hours after placement of the device, the following parameters were evaluated: MMSE and CAM. RESULTS: Differences in the frequency of altered MMSE and CAM scores between both groups before and after implantation were not detected by the Fisher Exact test. The mean time of cardiac arrest was 7.06 seconds, with a maximal of 15.1 and minimal of 4.7 seconds. CONCLUSIONS: Induction of cardiac arrest during defibrillation threshold testing did not cause cognitive dysfunction 24 hours after implantation of the cardioverter-defibrillator.

COMPLICATIONS; COMPLICATIONS; COMPLICATIONS; EQUIPMENT; pacemaker; SURGERY, Cardiac

ARTIGO CIENTÍFICO

Impacto da parada cardíaca induzida nas funções cognitivas após o implante de cardiodesfibrilador^*

Impacto de la parada cardíaca inducida en las funciones cognitivas después del implante de desfibrilador cardiaco

Mauro Prado da Silva, TSA^I; Luiz Antonio Rivetti^II; Lígia Andrade Silva Telles Mathias, TSA^III; Guilherme Cagno^IV; Christiano Matsui^V

^IMédico Assistente do Serviço e Disciplina de Anestesiologia da SCMSP; Mestrado em Medicina pela FCM/SCMSP

^IIProfessor Adjunto do Departamento de Cirurgia da FCM/SCMSP; Chefe da Disciplina de Cirurgia Cardíaca da SCMSP

^IIIProfessora Adjunta da FCM/SCMSP; Diretora do Serviço de Anestesiologia e Dor da Santa Casa de São Paulo; Responsável pelo CET/SBA da SCMSP

^IVAluno do sexto ano de Medicina da FCM/SCMSP

^VME₃ do CET/SBA da SCMSP

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O cardiodesfibrilador implantável (CDI) foi introduzido na prática clínica em 1980 e é considerado o tratamento-padrão para indivíduos sob risco de desenvolverem disritmias ventriculares fatais. Com o intuito de garantir funcionamento adequado do cardiodesfibrilador, a energia necessária para o término da taquicardia ventricular ou da fibrilação ventricular deve ser determinada durante o implante, sendo esse procedimento chamado de teste do limiar de desfibrilação. Para a realização do teste é necessário que seja feita indução de fibrilação ventricular, para que o aparelho possa identificar o ritmo cardíaco e tratá-lo. O objetivo deste estudo foi verificar a ocorrência de disfunção cognitiva 24 horas após o implante de cardiodesfibrilador.

MÉTODO: Foi selecionada uma amostra consecutiva de 30 pacientes com indicação de colocação de cardiodesfibrilador implantável (CDI) e 30 pacientes com indicação de implante de marca-passo (MP). Os pacientes foram avaliados nos seguintes momentos: 24 horas antes da colocação do CDI ou MP com ficha de avaliação pré-anestésica, Mini Exame do Estado Mental (MEEM) e Confusion Assessment Method (CAM). Durante o implante do CDI ou MP foram medidas as variáveis: número de paradas cardíacas e tempo total de parada cardíaca. Vinte e quatro horas após colocação do CDI ou MP, foram avaliadas as variáveis: MEEM e CAM.

RESULTADOS: O teste de Fisher comprovou não haver diferença da freqüência de escores alterados do MEEM e do CAM entre os grupos antes e depois dos implantes. O tempo médio de PCR foi 7,06 segundos, com máximos e mínimos de 15,1 e 4,7 segundos.

CONCLUSÕES: A indução de parada cardíaca durante o teste do limiar de desfibrilação não levou à disfunção cognitiva 24 horas após o implante de cardiodesfibrilador.

Unitermos: CIRURGIA, Cardíaca: parada cardíaca induzida; COMPLICAÇÕES: isquemia encefálica, manifestações neurológicas, transtornos cognitivos; EQUIPAMENTOS: desfibriladores implantáveis; marca-passo.

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: El desfibrilador cardiaco implantable (DCI) fue introducido en la práctica clínica en el 1980 y se considera el tratamiento estándar para individuos bajo el riesgo de desarrollar arritmias ventriculares fatales. Con el interés de garantizar el funcionamiento adecuado del desfibrilador cardiaco, la energía necesaria para el término de la taquicardia ventricular o de la fibrilación ventricular, debe ser determinada durante el implante, siendo este procedimiento llamado test del límite de desfibrilación. Para la realización del test es necesario que se haga la inducción de la fibrilación ventricular, para que el aparato pueda identificar el ritmo cardíaco y tratarlo. El objetivo de este estudio fue verificar la incidencia de disfunción cognitiva 24 horas después del implante del desfibrilador cardiaco.

MÉTODO: Se seleccionó una muestra consecutiva de 30 pacientes con indicación de colocación de desfibrilador cardiaco implantable (DCI) y 30 pacientes con indicación de implante de marca-paso (MP). Los pacientes fueron evaluados en los siguientes momentos: 24 horas antes de la colocación del DCI o MP con ficha de evaluación preanestésica, Mini-Examen del Estado Mental (MEEM) y Confusion Assessment Method (CAM). Durante el implante del DCI o MP fueron medidas las variables: número de paradas cardíacas y tiempo total de parada cardíaca. Veinte y cuatro horas después de la colocación del DCI o MP, se evaluaron las variables: MEEM y CAM.

RESULTADOS: El test de Fisher mostró que no había diferencia de la frecuencia de puntuaciones alteradas del MEEM y del CAM entre los grupos antes y después de los implantes. El tiempo promedio de PCR 7,06, con máximos y mínimos de 15,1 y 4,7 segundos.

CONCLUSIONES: La inducción de parada cardíaca durante el test del límite de desfibrilación, no conllevó a la disfunción cognitiva veinte y cuatro horas después del implante del desfibrilador cardiaco.

INTRODUÇÃO

A parada cardíaca súbita é uma das principais causas de morte nos países desenvolvidos ocidentais, com uma incidência de 500.000 ao ano nos EUA e de 400.000 ao ano na Europa ¹.

O cardiodesfibrilador implantável (CDI) foi introduzido na prática clínica em 1980 e é considerado o tratamento-padrão para indivíduos sob risco de desenvolverem disritmias ventriculares fatais². Diversos ensaios clínicos vêm demonstrando sua superioridade em prevenir parada cardíaca súbita, quando comparado com o tratamento farmacológico ^3-5.

Com o intuito de garantir funcionamento adequado do cardiodesfibrilador, a energia necessária para garantir o término da taquicardia ventricular ou da fibrilação ventricular deve ser determinada durante o implante, sendo esse procedimento chamado de teste do limiar de desfibrilação ⁶. A intensidade de energia deve ser alta o suficiente para garantir o retorno ao ritmo cardíaco normal, mas baixa o suficiente para reduzir o gasto da bateria e aumentar a durabilidade do implante ⁷. Para a realização do teste é necessário induzir a fibrilação ventricular, para que o aparelho possa identificar o ritmo cardíaco e tratá-lo ⁸. Esse procedimento prevê a possibilidade de que haja dano secundário à isquemia em órgãos dependentes de alto fluxo sanguíneo pela alta taxa metabólica basal, como, por exemplo, o encéfalo ^9,10.

Alguns estudos utilizaram monitorização eletroencefalográfica, consumo de oxigênio encefálico, dosagem de proteína S-100 e enolase neurônio específica para detectar a presença de alterações encefálicas após a parada cardíaca induzida durante o teste de limiar de desfibrilação, porém, sem avaliar a correlação dessas alterações com disfunção cognitiva clinicamente detectável ^11-15.

Poucas informações estão disponíveis em relação aos fatores de risco para o desenvolvimento de disfunção cognitiva pós-operatória, porém os pacientes idosos com múltiplas comorbidades parecem ter maior risco para complicações neurológicas e cognitivas, além daqueles que necessitaram de operação cardíaca com circulação extracorpórea ^16-18.

A literatura é escassa e controversa quanto a possibilidade de os pacientes submetidos à parada cardíaca durante o implante de cardiodesfibrilador desenvolverem disfunção cognitiva no período de 24 horas de pós-operatório. Em decorrência dos prejuízos pessoal, social e econômico dessa complicação, é necessário que se avalie a presença de disfunção cognitiva nessa população, o que foi o objetivo do presente estudo.

MÉTODO

Após a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, foi selecionada amostra consecutiva de 30 pacientes com indicação de colocação de cardiodesfibrilador implantável (G_CDI) e 30 pacientes com indicação de implante de marca-passo (G_MP) no período de novembro de 2006 a fevereiro de 2007.

Foram excluídos do estudo os pacientes que apresentavam doenças neurológicas, distúrbios psiquiátricos, deficiência auditiva, deficiência visual, deficiência motora dos membros superiores e/ou com idade menor que 18 anos.

Os testes utilizados para identificar alterações das funções cognitivas, foram: Mini Exame do Estado Mental MEEM (Quadro I) ^19,20 e Confusional Assessment Method CAM (Quadro II) ^21,22.

Os pacientes que aceitaram participar do estudo foram avaliados nos seguintes momentos:

- 24 horas antes da implantação do desfibrilador ou marca-passo, quando responderam aos seguintes instrumentos: ficha de avaliação pré-anestésica; Mini Exame do Estado Mental e Confusional Assessment Method;

- durante o procedimento de implante do desfibrilador ou marca-passo, quando foram medidas as variáveis: número de paradas cardíacas e tempo total de parada cardíaca;

- vinte e quatro horas após colocação do desfibrilador ou marca-passo, sendo avaliadas as variáveis: Mini Exame do Estado Mental e Confusional Assessment Method.

O cálculo do tamanho da amostra foi feito antes do início da coleta de dados com a prerrogativa de que existiria a diferença de 30% entre os resultados dos grupos, com um erro tipo alfa de 5% e beta de 20%. Para isso, seria necessária amostra de 24 pacientes por grupo, porém foram incluídos 30 pacientes em cada grupo para compensar possíveis perdas de seguimento.

O teste não-paramétrico do Qui-quadrado foi utilizado para a comparação da escolaridade. O teste Exato de Fisher foi utilizado para a comparação do gênero e da pontuação obtida em cada momento das avaliações cognitivas.

Na comparação entre as variáveis contínuas com distribuição normal foi utilizado o teste t de Student para amostras independentes. O intervalo de confiança utilizado foi de 95% e os valores considerados significativos com p < 0,05.

Os testes utilizados fazem parte do pacote estatístico Sigma Stat for Windows, version 2.03, SPSS Inc.

RESULTADOS

Os dados antropométricos e escolaridade dos pacientes dos dois grupos estudados estão descritos na tabela I.

Os testes estatísticos realizados para verificar a homogeneidade dos grupos G_CDI e G_MP em relação a gênero, altura, peso e escolaridade mostraram serem os grupos comparáveis; já no tocante à idade os grupos se mostraram heterogêneos (Tabela I).

Na tabela II encontram-se os resultados da porcentagem de pacientes com escores alterados nos testes Mini Exame do Estado Mental (MEEM) e Confusion Assessment Method (CAM), 24 horas antes e 24 horas depois do implante do desfibrilador ou marca-passo. O teste Exato de Fisher demonstrou não haver diferença estatística significativa da frequência de escores alterados do MEEM entre os grupos para os três testes.

Os resultados mostraram que 24 pacientes sofreram uma indução de fibrilação ventricular e seis pacientes sofreram duas induções.

O tempo médio de parada cardiorrespiratória e respectivo desvio-padrão dos pacientes do grupo G_CDI foram 7,06 e 3,61 segundos, com valores máximos e mínimos de 15,1 e 4,7 segundos.

DISCUSSÃO

Testes neuropsicológicos têm sido utilizados no período pós-operatório para estabelecer a presença de disfunção cognitiva em pacientes submetidos a procedimento cirúrgico cardíaco ^23-25.

No presente estudo definiu-se disfunção cognitiva pós-operatória (DCPO) como uma alteração de 30% da média obtida nas avaliações 24 horas antes do implante em relação à média das avaliações obtidas no pós-operatório. Para tanto foi usado o Mini Exame do Estado Mental (MEEM), consagrado em sua utilização para rastreamento de disfunção cognitiva. Além deste, utilizou-se o Confusion Assessment Method (CAM), teste desenvolvido para detectar delirium, já que essa alteração pode ser facilmente confundida com DCPO, o que certamente enviesaria o resultado do estudo. Os dois testes utilizados foram validados para uso no Brasil ^20,22.

Em relação aos dados antropométricos do presente estudo, notou-se aumento significativo (p < 0,0001) no tocante à idade média do grupo-controle (G_MP) quando comparado com o grupo de estudo (G_CDI), o que poderia prejudicar a avaliação dos resultados, já que os indivíduos idosos têm tendência a menores escores nos testes neuropsicológicos ²⁶. Porém, ao se comparar os resultados desses testes entre os grupos antes do implante do marca-passo ou desfibrilador, não foi encontrada diferença significativa (p < 0,05).

No presente estudo os pacientes foram submetidos, na maioria das vezes, a uma parada cardíaca. Murkin e col. ²⁷ estudaram 14 pacientes com média de 12 episódios de indução de fibrilação ventricular e encontraram alteração em 71% destes. Adams e col. ²⁸ avaliaram nove pacientes com média de 5,6 paradas cardíacas induzidas e não encontraram alteração cognitiva. Weigl e col. ²⁹ avaliaram 21 pacientes com três paradas em média e encontraram pequeno grau de disfunção cognitiva no pós-operatório. Comparando esses dados, percebe-se que com um número maior de induções de parada cardíaca, durante o implante do cardiodesfibrilador, a ocorrência de disfunção cognitiva pode aumentar.

Pacientes reanimados com sucesso depois de parada cardíaca sofrem disfunção cognitiva que parece estar relacionada com a demora nas medidas de reanimação ³⁰.

O´Reilly e col. ³¹ compararam as funções cognitivas dos pacientes vítimas de parada cardiorrespiratória (PCR) intra-hospitalar, cujas medidas de reanimação se instalaram com mais rapidez, com pacientes com PCR extra-hospitalar e detectaram, em ambas, alteração de memória.

Embora no presente estudo tenha-se verificado segurança durante o período de isquemia encefálica, determinado pelas induções de fibrilação ventricular, isso deve ter ocorrido, sobretudo, em virtude do curto período de parada cardiorrespiratória imposto aos pacientes da amostra.

Técnicas que permitem períodos de isquemia prolongados com segurança têm sido desenvolvidas em diversas situações. Dentre várias, assumem papel importante, ainda em nível experimental: a hipotermia ³², por diminuir o metabolismo celular; o pré-condicionamento isquêmico, no qual curtos períodos de isquemia poderiam preparar a estrutura intracelular para o evento isquêmico subseqüente ³³ e fármacos que protegeriam o encéfalo da isquemia e reperfusão ³⁴.

Levando em consideração a amostra e o método utilizado, a indução de parada cardíaca por até 15,1 segundos durante o teste do limiar de desfibrilação não ocasionou disfunção cognitiva 24 horas após o implante de cardiodesfibrilador.

Apresentado em 5 de agosto de 2008

Aceito para publicação em 27 de outubro de 2008

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Recebido da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (FCM/SCMSP), São Paulo, SP

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  16 Fev 2009
• Data do Fascículo
  Fev 2009

Histórico

• Aceito
  27 Out 2008
• Recebido
  05 Ago 2008