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Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.59 no.1 Campinas Jan./Feb. 2009

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942009000100007 

ARTIGO CIENTÍFICO

 

Estudo das alterações eletrocardiográficas com o uso de antidepressivos tricíclicos em pacientes com dor crônica*

 

Estudio de las alteraciones electrocardiográficas con el uso de antidepresivos tricíclicos en pacientes con dolor crónico

 

 

Ricardo Joaquim da Cunha Jr.I; Louis BarrucandII; Nubia VerçosaIII

IMestre em Medicina do Curso de Pós-Graduação em Cirurgia Geral Setor Anestesiologia FM/UFRJ; Anestesiologista e Coordenador do Programa de Tratamento da Dor e Cuidados Paliativos do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (HUCFF)
IIProfessor Titular de Patologia do Departamento de Anatomia Patológica da FM/UFRJ
IIIProfessora-Associada, Mestre e Doutora em Medicina do Departamento de Cirurgia da FM/UFRJ; Coordenadora da Graduação e Pós-Graduação em Anestesiologia da FM/UFRJ; Responsável pelo Ambulatório de Avaliação Pré-Anestésica do HUCFF/FM/UFRJ; Certificado de Área de Atuação em Dor SBA-AMB

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Os antidepressivos tricíclicos (ADT) são amplamente utilizados como analgésicos para lombalgias crônicas e dores neuropáticas. O objetivo deste estudo foi avaliar as alterações eletrocardiográficas dos pacientes com dor crônica em uso de amitriptilina ou imipramina.
MÉTODO: Foram estudados 40 pacientes com idade entre 26 e 81 anos (57,27 ± 13,65 anos), de ambos os gêneros (feminino 19, masculino 21), com síndromes neuropáticas (lombociatalgias, síndromes pós-laminectomia, neurites pós-herpética, entre outras); 60% com doenças cardiovasculares; 30% tinham ECG alterado (BRD, BRE, BAV 1º grau, HBAE ou extra-sístoles). Foram realizados e analisados três ECGs: antes do início dos ADT, 30 e 60 dias após o início do tratamento, avaliando os parâmetros PR, QRS, QT, QTc, DQT, DQTc e FC. Trinta e dois pacientes fizeram uso de amitriptilina e oito de imipramina. A dose média ao final do estudo foi de 54,29 mg de amitriptilina e de 46,87 mg de imipramina.
RESULTADOS: A análise das variáveis eletrocardiográficas após o uso dos ADT apresentou a amitriptilina com aumento na frequência cardíaca transitoriamente no gênero feminino (p = 0,049) e a duração do QRS nos pacientes com idade igual ou maior que 60 anos e nos cardiopatas na segunda avaliação (p = 0,01). Nos pacientes que receberam amitriptilina, doses de 75 mg, o intervalo QTc foi maior quando comparado com doses de 25 mg (p = 0,0044). O aumento desses parâmetros evidenciou o efeito da amitriptilina sobre a condução cardíaca; no entanto, não houve comprometimento clínico, pois os valores permaneceram dentro dos limites de normalidade (QRS < 110ms e QTc < 470ms).
CONCLUSÕES: O uso clínico dos ADT em dores crônicas mostrou-se seguro e eficaz, não apresentando distúrbio da condução cardíaca com repercussão clínica.

Unitermos: DOR, Crônica: neuropática; DROGAS, Antidepressivos tricíclicos; EXAMES COMPLEMENTARES: eletrocardiograma.


RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Los antidepresivos tricíclicos (ADT) son muy utilizados como analgésicos para lumbalgias crónicas y dolores neuropáticos. El objetivo de este estudio fue evaluar las alteraciones electrocardiográficas de los pacientes con dolor crónico que usan amitriptilina o imipramina.
MÉTODO: Se estudiaron 40 pacientes con edad entre 26 y 81 años (m = 57,27 ± 13,65 años), de los dos sexos (mujeres 19, hombres 21), con síndromes neuropáticos (lumbociatalgias, síndromes pos-laminectomía, neuritis pos-herpética, entre otras); un 60% con enfermedades cardiovasculares; 30% tenían ECG alterado (BRD, BRE, BAV 1°G, HBAE o extra-sístoles). Se realizaron y se analizaron tres ECGs: antes del inicio de los ADT, 30 y 60 días después del inicio del tratamiento, evaluando los parámetros PR, QRS, QT, QTc, DQT, DQTc y FC. Treinta y dos pacientes usaron amitriptilina y ocho imipramina. La dosis promedio al final del estudio fue de 54,29 mg de amitriptilina y de 46,87 mg de imipramina.
RESULTADOS: El análisis de las variables electrocardiográficas después del uso de los ADT arrojó lo siguiente: la amitriptilina aumentó la frecuencia cardíaca transitoriamente en el sexo femenino (p = 0,049) y la duración del QRS en los pacientes con edad igual o superior a los 60 años y en los cardiópatas en la segunda evaluación (p = 0,01). En los pacientes que recibieron amitriptilina, dosis de 75 mg, el intervalo QTc fue mayor cuando se le comparó a las dosis de 25 mg (p = 0,0044). El aumento de esos parámetros mostró el efecto de la amitriptilina sobre la conducción cardíaca, sin embargo, no se registró comprometimiento clínico, pues los valores permanecieron dentro de los límites de la normalidad (QRS < 110ms y QTc < 470ms).
CONCLUSIONES: El uso clínico de los ADT en dolores crónicos, arrojó resultados seguros y eficaces, y no presentó disturbio de la conducción cardíaca con repercusión clínica.


 

 

INTRODUÇÃO

Os antidepressivos tricíclicos (ADT) são utilizados mundialmente nos pacientes psiquiátricos e no tratamento de síndromes dolorosas crônicas. No Reino Unido no período de 1991 a 1996 houve um aumento de 40% na sua prescrição. Nos EUA, dados de 2000 e 2001 mostraram que são mais prescritos do que os serotoninérgicos 1. As indicações são no tratamento das dores neuropáticas 2, fibromialgia, cólon irritável, cefaléias tipo migrânea (profilaxia) e cervicogênica, e nas dores miofasciais crônicas. Essas síndromes são comuns em pacientes nas clínicas de dor, sendo de difícil tratamento mesmo em centros avançados, necessitando, com frequência, de abordagem farmacológica e não-farmacológica pela equipe multiprofissional.

Seus principais efeitos colaterais são: boca seca, constipação, sonolência, aumento ponderal, confusão mental, retenção urinária, hipotensão postural e arritmias cardíacas. Alguns autores recomendam que os ADT sejam evitados em idosos e cardiopatas 3 com base em estudos durante o tratamento psiquiátrico, no qual as doses são maiores do que aquelas usadas em síndromes dolorosas (25 a 100 mg).

Sabe-se que no Brasil 4 e no mundo 5 a incidência de dor neuropática aumenta com a idade, assim como as doenças cardiovasculares. Tem-se, portanto, de um lado um fármaco que se mostra com boa resposta analgésica em dor neuropática, e de outro, uma preocupação na sua utilização por conta de possíveis efeitos deletérios cardiovasculares. Contudo, não existem na literatura dados que comprovem a incidência desses efeitos nas doses utilizadas para o alívio da dor.

O estudo teve como objetivo avaliar o uso dos ADT nas síndromes dolorosas crônicas e as suas repercussões eletrocardiográficas.

 

MÉTODO

Após aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho da Universidade Federal do Rio de Janeiro (HUCFF/UFRJ) e assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido, foram incluídos no estudo 40 pacientes do Programa de Tratamento de Dor e Cuidados Paliativos (PTDCP), com idade igual ou superior a 18 anos e com dor neuropática. Os critérios de exclusão foram: pacientes em uso de antiarrítmicos da classe Ia (efeito pró-arrítmico); com síndromes consumptivas, hepatopatias, cardiopatias instáveis, distúrbios do humor maior (depressão maior, distúrbio bipolar) e redução da cognição. Cinqüenta e dois pacientes foram arrolados para o estudo, porém 12 foram excluídos pelos seguintes motivos: quatro tiveram suas doses reduzidas em decorrência de efeito colateral não-cardiovascular (sonolência); um apresentou palpitação persistente, sendo suspenso o tricíclico; quatro não compareceram às reconsultas e três iniciaram o ADT antes de realizar o ECG prévio. Quanto ao gênero, 21 eram masculinos e 19 femininos. Participaram da pesquisa os pacientes em uso de amitriptilina ou imipramina com dose igual ou maior que 25 mg por dia, objetivando o alívio da dor neuropática. Foram realizados e analisados três eletrocardiogramas (ECG): antes do início da administração de ADT e com 30 e 60 dias, durante a utilização do fármaco. O ECG padrão de 12 derivações com velocidade de 25 mm.s-1 era feito com o paciente em repouso. Foram mensurados e analisados os seguintes parâmetros: FC (frequência cardíaca), intervalos PR, QRS, QT e QT corrigido, dispersão do QT e dispersão do QT corrigida. Na mensuração do intervalo PR, medido do início da onda P ao início do QRS, foi considerado o maior valor entre as derivações bipolares do plano frontal (D1, D2, D3) sendo o limite da normalidade de 0,21s 6. A duração do QRS foi considerada normal até 0,10s. Quanto ao intervalo QT, o valor normal estabelecido foi de até 0,46s, medido em V2 ou V3, pelo método de Lepeschkin 7. Para dispersão do QT (normal até 60ms) foi calculada a diferença do maior e menor QT nas 12 derivações. Para o cálculo do QTc (intervalo QT corrigido pela frequência cardíaca média) foi utilizada a fórmula de Bazett (QTc = QT/RRs1/2) 8. Foi mensurada também a dispersão do QTc (DQTc = QTcmáx.— Qtcmín.).

Na análise estatística, os valores das amostras obtidos para cada parâmetro foram avaliados pelo teste de Kolmogorov-Smirnov, que não rejeitou a hipótese de normalidade. A média, o desvio-padrão e o erro-padrão foram calculados. A Análise de Variância (ANOVA) para medidas repetidas foi utilizada na comparação dos dados ao longo do tempo (pré, 30 e 60 dias de tratamento). O teste t de Student pareado foi utilizado para avaliar a progressão das doses dos fármacos ao longo do uso. Em todos esses testes estatísticos foi estabelecida uma significância de 5%. Foi adotado o programa estatístico SPSS, versão 13.0.

 

RESULTADOS

As características dos 40 pacientes quanto a sexo, idade, utilização da imipramina ou amitriptilina, doenças preexistentes e padrão dos ECG prévios são mostrados na Tabela I. A dose média de amitriptilina foi de 54,3 mg e de imipramina, 46,8 mg. As síndromes dolorosas desses pacientes eram principalmente: hérnia discal (17,5%), neurite pós-traumática (17,5%), lombociatalgia (10%), neurite pós-herpética e pós-hanseníase (7,5% cada), síndrome pós-laminectomia, dor central e neuroma pós-operatório (5,0% cada).

 

 

Os valores da frequência cardíaca, dos intervalos PR, QRS, QT, QTc, do DQT e DQTc dos 40 pacientes ao longo das oito semanas de uso de ADT foram submetidos a testes estatísticos e os resultados mostraram diferença significativa na variação apenas da FC e da duração do complexo QRS (Tabela II).

 

 

Quando comparadas com as doses dos ADT, houve diferença estatística significativa no QTc com uso de amitriptilina (teste t de Student — Tabela III). Por causa do número reduzido de pacientes em uso de imipramina, não foi possível confirmar esse dado. A análise estratificada foi realizada com as variáveis: gênero, idade, cardiopatia de base, ECG prévio e tipo de ADT empregado (Tabelas IV, V e VI).

 

DISCUSSÃO

A Clínica da Dor do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho da Universidade Federal do Rio de Janeiro foi organizada em 1983, tendo em seu quadro uma equipe multiprofissional composta de anestesiologistas, psiquiatras, clínicos, fisioterapeutas e assistente social. O atendimento inclui pacientes oncológicos em cuidados paliativos e aqueles com dores crônicas não-oncológicas. No tratamento farmacológico, os ADT são prescritos para cerca de 40% dos pacientes com dores crônicas em acompanhamento no Programa, justificando-se, assim, a importância do presente trabalho.

Os ADT são utilizados há mais de 40 anos para tratamento da depressão e há 20 anos para analgesia da dor neuropática, a partir dos trabalhos de Watson 9, Max 10 e Leijon 11. Com a introdução do seu uso mais frequente, na década de 1960, casos de superdose quase sempre tinham como causa morte o bloqueio cardíaco ou arritmia.

No que concerne aos efeitos cardíacos, esses fármacos interferem na condução, o que se constata por meio da eletrocardiografia e eletrofisiologia, frequentemente com aumento dos intervalos PR, QRS e QTc. Tais aumentos, contudo, raramente são sintomáticos em pacientes não-cardiopatas 12. Mais recentemente, tem-se especulado que o uso em doses baixas não implicaria riscos adicionais, mesmo em idosos e cardiopatas 13. Os resultados dessa pesquisa corroboram os da literatura. Vale ressaltar, porém, que as doses para tratamento psiquiátrico são maiores que as utilizadas para analgesia 14,15, podendo comprometer clinicamente os pacientes cardiopatas 16 e idosos 17. Uma das raras publicações quanto à segurança em baixas doses, refere-se à metanálise com seis estudos comparando os ADT em baixas doses (< 100 mg), com doses-padrão para depressão (> 100 mg), mostrando menor incidência de efeitos colaterais nas doses baixas 1.

Neste estudo prospectivo longitudinal, os antidepressivos foram utilizados em doses analgésicas máximas de 75 mg por dia, em uma amostra representativa da população-fonte no que diz respeito a distribuição por gênero, quadro clínico doloroso e dose média de ADT empregada.

A interferência na frequência cardíaca, com discreto aumento dos valores, foi observada após 30 dias de uso dos fármacos (M1), mas com significância estatística (Tabela II). O aumento da frequência cardíaca surge com o início da terapêutica, tendendo a adaptação em torno de quatro semanas. Essa variação ocorreu apenas com o gênero feminino. Ao final do acompanhamento (M2) houve um retorno aos valores basais (p = 0,01). Esse efeito transitório não teve importância clínica, sendo, porém, relatado na literatura 18.

A duração do complexo QRS evidenciou discreto aumento em M1, com pequena significância estatística (p = 0,049 e IC = 0,014-6,58). Em M2, porém, os valores se elevaram um pouco mais em relação ao basal (M0), com p-valor de 0,003 (IC 2,02-8,90), sem repercussão clínica (Tabela II). Essa pequena variação do QRS foi observada em idosos e cardiopatas (Tabelas IV e V). Nenhum paciente registrou QRS maior ou igual a 120 ms ao final do acompanhamento, valor que indicaria maior tendência à arritmia, registrada na literatura 19. Neste trabalho, não foi evidenciada nenhuma arritmia no eletrocardiograma.

No que diz respeito ao ECG prévio, ocorreu variação no QRS tanto nos pacientes com ECG iniciais alterados quanto nos normais (Tabela VI). Nesta pesquisa os pacientes com distúrbio de condução prévia não apresentaram maior variação do QRS diferindo da literatura consultada, quando os ADT são usados em doses antidepressivas 20.

Ficou constatado que a variação do QRS ocorreu no momento em que era utilizada a dose mais elevada. Isso corrobora a idéia de que a influência desse grupo de fármacos na eletrofisiologia cardíaca é sobretudo dose-dependente.

Na avaliação dos efeitos dos ADT nas diversas doses utilizadas foi comprovado, neste trabalho, aumento significativo do QTc durante o uso da amitriptilina na dose de 75 mg (p = 0,004). Quanto ao uso da imipramina, foi observada redução do QTc com a dose de 50 mg, porém sem importância estatística significativa.

O aumento do QT pode levar à arritmia ventricular grave conforme citação de Antzelevitch 21. A dispersão do QT (DQT) reflete as diferenças regionais do tempo de despolarização ventricular. Quando a heterogeneidade intrínseca do miocárdio ventricular é ampliada, ela se reflete em um maior DQT. Nos pacientes estudados a dispersão do QT não aumentou de forma significativa durante o tratamento (Tabela III). Nesta pesquisa, não foi detectada nenhuma disritmia apesar de haver relatos na literatura comprovando a presença de complicações cardiovasculares, inclusive bloqueios cardíacos, com doses antidepressivas de ADT 22,23.

Quando havia uma diferença em relação à dose utilizada, pode-se constatar que houve influência sobre o QTc em vigência apenas de amitriptilina (Tabela III). Contudo, o número reduzido de pacientes em uso de imipramina (oito pacientes) não permitiu concluir que esse fármaco não interfira nesse intervalo. Idosos e mulheres são mais propensos ao aumento do intervalo QT induzido pelos ADT 24, o que não foi demonstrado nas doses aqui empregadas.

O estudo concluiu que os antidepressivos tricíclicos mostraram atuação no sistema de condução, porém sem comprometimento clínico nos pacientes cardiopatas e idosos, porque as doses utilizadas para analgesia das dores neuropáticas foram menores que 100 mg.

 

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Endereço para correspondência:
Dr. Ricardo Joaquim da Cunha Jr.
Rua Dr. Satamini, 183/803 — Tijuca
20270-233 Rio de Janeiro, RJ
E-mail: rjunior@hucff.ufrj.br

Apresentado em 24 de julho de 2007
Aceito para publicação em 12 de setembro de 2008

 

 

* Recebido do Programa de Pós-Graduação em Cirurgia Geral Setor Anestesiologia do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro (FM/UFRJ), RJ