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Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.59 no.1 Campinas Jan./Feb. 2009

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942009000100017 

CARTAS AO EDITOR

 

Remifentanil versus Sufentanil em Infusão Contínua em Intervenções Cirúrgicas Videolaparoscópicas. Estudo Comparativo
(Rev Bras Anestesiol, 2008; 58:193-20)

 

 

Prezada
Editora-Chefe da Revista Brasileira de Anestesiologia

Dra. Judymara Lauzi Gozzani,

Encaminhamos esta nova carta ao Editor para a RBA na tentativa de resgatar algumas considerações realizadas na publicação do artigo intitulado "Remifentanil versus Sufentanil em infusão contínua em intervenções cirúrgicas videolaparoscópicas. Estudo comparativo", publicado na Rev Bras Anestesiol, 2008; 58: 193-20, bem como em relação à réplica do autor, Dr. Ricardo Simoni, publicada na Rev Bras Anestesiol, 2008; 58: 548-555.

Após diversos e-mails trocados entre os Drs. Fernando Nora e Ricardo Simoni entendemos, de comum acordo, enviar uma carta ao editor, assinada por ambos os colegas a fim de corrigir uma falha na interpretação dos dados colhidos no referido estudo. Durante a fase de obtenção das concentrações plasmáticas máximas obtidas de remifentanil, durante a infusão descrita no artigo original, contestada pelo Dr. Fernando Nora e novamente reafirmada na réplica pelo Dr. Ricardo Simoni, reconhece o autor que houve um equívoco na forma de simulação da mesma, reconhecendo, subseqüentemente, que a simulação correta é a que determina a concentração plasmática máxima de 7,8 ng.ml-1, o que resulta em uma relação de potência entre o sufentanil e o remifentanil de 1:13 e não de 1:18, conforme descrito no artigo e na réplica. O equívoco ocorreu porque o autor utilizou dados descritos pelo modelo da bomba de infusão do remifentanil de autoria de Minto e col. em uma bomba de infusão mecânica, alterando apenas o peso em kg pelo "índice de massa magra" (LBM). Assim, sufentanil e remifentanil foram utilizados de forma eqüipotentes, o que sustenta a tese de que o sufentanil não foi mais sinérgico que o remifentanil, quando associado ao propofol, no presente estudo.

Ocorre que o modelo farmacológico descrito por Minto e col. 1 descreve diversas alterações na forma de administração e gerenciamento da bomba de infusão-alvo controlada de remifentanil, alem das reconhecidas pelo Dr. Ricardo Simoni. Uma das alterações é a utilização do índice de massa magra (calculado a partir do peso informado) para o cálculo das variáveis farmacocinéticas que dependem do peso, tal como volume de distribuição no compartimento central. Outras alterações no gerenciamento e no cálculo das vazões de remifentanil utilizadas, no domínio do tempo, dependem do sexo, da idade, da altura e, sobretudo, do cálculo das trocas intercompartimentais que ocorrem de forma dinâmica. Isso diz respeito às constantes de trocas (K12, K13, K31...) cuja análise obedece a uma equação exponencial e não-linear. Por isso a utilização de bombas mecânicas (µg.kg.min-1), mesmo quando as doses de infusão são calculadas tomando-se como base a massa magra, não pode mimetizar o que fazem as bombas de infusão-alvo controladas, pois no domínio do tempo, por meio do cálculo das trocas intercompartimentais, a vazão da bomba precisa ser constantemente alterada, o que torna o cálculo impossível pelas mãos do homem da forma constante como esses equipamentos fazem. Assim, calcular o LBM sem as demais alterações e informar na bomba de infusão mecânica podem gerar concentrações plasmáticas bem abaixo das desejadas. Por exemplo: se desejo utilizar 0,3 µg.kg-1.min-1 em um paciente de 74 kg com uma bomba de infusão mecânica devo informar para a bomba os mesmos 74 kg reais (exceto em obesos) e não o peso de massa magra, pois esses equipamentos não corrigem a dose de infusão de acordo o modelo tricompartimental. Nesse caso, a bomba faz a seguinte equação: 0,3 x 74 = 22,2 µg.min-1. Assim, se eu informar o peso de massa magra (50 kg) deste mesmo paciente, em vez do peso, a bomba administrará uma infusão menor, ou seja, 0,3 x 50 = 15 µg.min-1. Uma diferença de mais de 30% a menos de massa total de fármaco administrado. O raciocínio, para fins de determinação de concentrações plasmáticas alcançadas, muda quando comparado com a infusão mecânica, pois durante todo o tempo a vazão da bomba é alterada de acordo com os demais cálculos de trocas intercompartimentais de fármacos. É o que chamamos de otimização de fármacos presentes em compartimentos diferentes do local efetor. Por isso, nem sempre infusões médias em duas bombas de infusão mecânicas parecidas geram concentrações do mesmo modo parecidas. Em vez disso, duas bombas-alvo controladas reguladas para alcançar concentrações plasmáticas parecidas farão com que as concentrações plasmáticas obtidas sejam igualmente parecidas, cada uma com a margem de erro descrita de acordo com cada medicamento, modelo farmacológico utilizado e situação clínica!

Em suma, a determinação da concentração plasmática de um fármaco não depende apenas do peso e da massa magra e sim desses dois fatores e mais outros tantos que alteram de forma dinâmica os cálculos de infusão dos fármacos durante todo o tempo, quando utilizamos uma bomba de infusão-alvo controlada. Pensamos que esse é um exemplo clássico no qual a mão da ciência, com o advento do computador, é infinitamente mais precisa que o homem. Na interpretação dos dados clínicos e no gerenciamento das bombas é que reside a arte da Medicina. Nisso sim, somos intocáveis e imbatíveis!

 

Dr. Fernando Squeff Nora, TSA/SBA
Dr. Ricardo Simoni, TSA/SBA

 

REFERÊNCIAS

01. Minto C, Thomas W, Egan T — Influence of age and gender on the pharmacokinetics and pharmacodynamics of remifentanil: I. Mode. Anesthesiology, 1997;86:10-23.        [ Links ]