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Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.59 no.2 Campinas Mar./Apr. 2009

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942009000200002 

ARTIGO CIENTÍFICO

 

Anestesia regional e trombocitopenia não pré-eclâmptica; hora de repensar o nível seguro de plaquetas*

 

Anestesia regional y trombocitopenia no preclámptica; es hora de pensar de nuevo sobre el nivel seguro de plaquetas

 

 

Motoshi TanakaI; Mrinalini BalkiII; Anne McLeodIII; Jose C. A. Carvalho, PhD, FANZCA, FRCPCIV

IObstetric Anesthesia Fellow, Mount Sinai Hospital, University of Toronto
IIAssistant Professor, Department of Anesthesia, University of Toronto
IIIAssistant Professor, Department of Medicine, University of Toronto
IVAssociate Professor, Department of Anesthesia and Department of Obstetrics and Gynecology, University of Toronto

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Apesar de a anestesia regional ser amplamente utilizada no controle da dor em obstetrícia, seu uso pode não ser apropriado nas pacientes com trombocitopenia por causa do risco de hematoma no neuroeixo. Não existem fortes evidências sugerindo número mínimo de plaquetas necessário para garantir a segurança na realização da anestesia regional. O objetivo deste estudo foi rever a segurança da anestesia regional em pacientes com trombocitopenia não pré-eclâmptica na instituição durante período de cinco anos.
MÉTODO: Foi realizada revisão retrospectiva dos prontuários médicos de todas as pacientes obstétricas não pré-eclâmpticas cujo parto foi realizado na instituição entre abril de 2001 e março de 2006 e que apresentaram contagem de plaquetas < 100 x 109.L-1 no dia da anestesia. A etiologia da trombocitopenia, o tipo de anestesia, tipo de parto e as principais complicações anestésicas foram registrados.
RESULTADOS: Foram identificadas 75 pacientes, das quais 47 (62,2%) receberam anestesia regional. A etiologia da trombocitopenia incluiu púrpura trombocitopênica imune, em 49 pacientes; trombocitopenia gestacional, em 20 pacientes; e outras causas em seis pacientes. Anestesia regional foi utilizada em 91,9% das pacientes com nível de plaquetas entre 80 a 99 x 109.L-1 e em 48,1% das pacientes com nível de plaquetas entre 50 e 79 x 109.L-1. Em nenhuma das 11 pacientes que apresentavam plaquetas abaixo de 50 x 109.L-1 foi administrada anestesia regional. Não houve complicações neurológicas.
CONCLUSÕES: Nos casos estudados, a anestesia regional foi administrada com segurança nas gestantes com nível de plaquetas entre 50 - 79 x 109.L-1. Neste estudo os resultados são semelhantes aos de outras séries relatadas na literatura. Sugere-se que nas pacientes sem eclâmpsia com um nível estável de plaquetas e sem história prévia ou sinais clínicos de sangramento, o limite inferior de 50 x 109.L-1 deve ser adotado.

Unitermos: DOENÇAS, Hematológica: trombocitopenia; EXAMES COMPLEMENTARES: contagem de plaquetas; TÉCNICAS ANESTÉSICAS: Regional.


RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: A pesar de que la anestesia regional esté siendo muy utilizada en el control del dolor en obstetricia, su uso puede no ser muy apropiado en las pacientes con trombocitopenia, debido al riesgo de hematoma en el neuro eje. No existen fuertes evidencias que sugieran un número mínimo de plaquetas necesario para garantizar la seguridad en la realización de la anestesia regional. El objetivo de este estudio fue analizar la seguridad de la anestesia regional en pacientes con trombocitopenia no preeclámptica en la institución durante un período de cinco años.
MÉTODO: Fue realizada revisión retrospectiva de las historias clínicas médicas de todas las pacientes obstétricas no preeclámpticas cuyo parto fue realizado en la institución entre abril de 2001 y marzo de 2006 y que presentaron < 100 x 109.L-1 de plaquetas el día de la anestesia. La etiología de la trombocitopenia, el tipo de anestesia, tipo de parto y las principales complicaciones anestésicas fueron registrados.
RESULTADOS: Se identificaron 75 pacientes, de las cuales 47 (62,2%) recibieron anestesia regional. La etiología de la trombocitopenia incluyó púrpura trombocitopénica inmune en 49 pacientes, trombocitopenia de gestación en 20 pacientes, y otras causas en seis pacientes. La anestesia regional fue utilizada en un 91.9% de las pacientes con nivel de plaquetas entre 80 a 99 x 109.L-1 y en 48.1% de las pacientes con nivel de plaquetas entre 50 y 79 x 109.L-1. Ninguna de las 11 pacientes que presentaban plaquetas por debajo de 50 x 109.L-1 recibió anestesia regional. No hubo complicaciones neurológicas.
CONCLUSIONES: En los casos estudiados, la anestesia regional fue administrada con seguridad en las gestantes con nivel de plaquetas entre 50 - 79 x 109.L-1. En este estudio los resultados son similares a los de otras series relatadas en la literatura. Sugerimos que en las pacientes sin eclampsia y con un nivel estable de plaquetas, y sin historial previo o señales clínicos de sangramiento, el límite inferior de 50 x 109.L-1 debe ser usado.


 

 

INTRODUÇÃO

A trombocitopenia é condição relativamente comum na gravidez, afetando até 10% das pacientes 1. Em mulheres que não estão grávidas, a contagem normal de plaquetas varia de 150 a 400 × 109.L-1. Entretanto, diversos estudos demonstraram que ocorre redução de aproximadamente 10% no número médio de plaquetas durante a gravidez, e em cerca de 1% das pacientes, o número de plaquetas é < 100 × 109.L-1 1-3. Apesar de diversas condições obstétricas causarem trombocitopenia, a maioria dos casos está relacionada à trombocitopenia gestacional, púrpura trombocitopênica imune (PTI) ou pré-eclampsia 2. O risco de sangramento secundário à trombocitopenia varia de acordo com sua etiologia. Baseado na opinião abalizada de Warkentin e colaboradores, ao contrário do que ocorre nas pacientes com pré-eclampsia, as desordens trombocitopênicas destrutivas, como a PTI, estão associadas com plaquetas grandes, "hiperfuncionais" e, consequentemente, existe a possibilidade de que o risco de sangramento associado ao número de plaquetas seja menor 4.

A anestesia regional é, atualmente, a abordagem padrão na analgesia do parto na maioria das unidades obstétricas, devendo-se envidar todos os esforços para seu uso seguro 5. Entretanto, a segurança da anestesia regional na presença de trombocitopenia tem sido motivo de controvérsia por causa do risco de hematoma no neuroeixo e sequelas neurológicas 6. Consequentemente, é muito importante que se continue a investigar a segurança da anestesia regional nesse grupo de pacientes.

Cousins e Bromage recomendaram, baseados em estudos de tempo de sangramento (TS) 6, que as punções peridurais devem ser evitadas nas pacientes com menos de 100 x 109.L-1 plaquetas. Entretanto, essa recomendação foi questionada. Sugeriu-se que é apropriado reduzir o limite inferior de normalidade do número de plaquetas para a inserção de cateter peridural para 75 a 80 × 109.L-1 na ausência de anormalidades da coagulação, e nas pacientes que apresentarem entre 75 e 80 × 109.L-1 plaquetas, os benefícios da anestesia regional devem ser comparados ao risco de hematoma no neuroeixo 7,8.

Em 2002, as diretrizes publicadas pelo American College of Obstetricians and Gynecologists sugeriram que as pacientes cujas plaquetas encontram-se entre 50 × 109.L-1 e 100 × 109.L-1 são candidatas potenciais para a anestesia regional 9. Alguns anestesistas certamente seguirão essas recomendações e considerarão o uso de anestesia regional nas pacientes com plaquetas acima de 50 × 109.L-1, porém a grande maioria continuará a usar o limite de 75 a 80 x 109.L-1.

A origem desse limite de segurança mais baixo (75 a 80 × 109.L-1 plaquetas) para a anestesia regional é incerta. Poucos estudos tentaram correlacionar o número de plaquetas com ensaios de hemostasia primária. Orlikowski e col. mediram o número de plaquetas, parâmetros tromboelastográficos (TEG) e TS em gestantes saudáveis e em mulheres com pré-eclampsia/eclampsia 10. Eles descobriram que a função plaquetária permanece normal até que o número de plaquetas atinja 54 × 109.L-1 (40 a 75 × 109.L-1 como limites de confiança de 95%). É possível que o limite atual de 75 a 80 x 109.L-1 tenha se originado nesse estudo que basicamente focou pacientes com pré-eclampsia. Por outro lado, publicaram-se diversas séries com pequeno número de pacientes demonstrando a segurança da anestesia regional nos pacientes com plaquetas acima de 50 × 109.L-1 11-14.

O objetivo deste estudo foi rever o uso da anestesia regional em gestantes sem trombocitopenia pré-eclâmptica na instituição para contribuir com dados que apoiem a adoção de nível de plaquetas menor do que o aceito atualmente, 75 a 80 × 109.L-1, como o limite inferior da normalidade para a anestesia regional nesse grupo de pacientes.

 

MÉTODO

Após aprovação pelo Comitê de Ética de Pesquisa, foi feita revisão retrospectiva dos prontuários médicos do Mount Sinai Hospital, em Toronto, Canadá. Foi feita revisão dos dados médicos eletrônicos da instituição para identificar todas as mulheres com trombocitopenia que deram à luz no período de 1° de abril de 2001 a 31 de março de 2006. Selecionou-se particularmente as pacientes com plaquetas abaixo de 100 × 109.L-1 no dia da anestesia e obteve-se seus prontuários para revisão mais detalhada. As pacientes com diagnóstico de pré-eclampsia ou hipertensão foram excluídas. Pré-eclampsia foi definida como pressão sistólica sustentada de pelo menos 140 mmHg ou pressão diastólica sustentada de pelo menos 90 mmHg após 20 semanas de gestação e proteinúria de acordo com as diretrizes do American College of Obstetricians and Gynecologists 15. Hipertensão foi definida como a presença de pressão arterial elevada antes da 20ª semana de gestação ou presente antes da gravidez 16.

Para cada paciente, foram identificados a etiologia da trombocitopenia (ou seja, PTI, trombocitopenia gestacional etc.), o número de plaquetas no dia da anestesia, a técnica anestésica (peridural, subaracnóidea, geral ou ausência de anestesia), o tipo de parto (vaginal ou cesariana) e quaisquer déficits neurológicos durante a hospitalização.

 

RESULTADOS

Durante o período do estudo, 33.692 gestantes deram à luz na instituição; 104 (0,3%) tiveram o diagnóstico de trombocitopenia sem pré-eclampsia ou hipertensão associada. Nessas 104 pacientes, o número de plaquetas foi determinado em 75 pacientes no dia da anestesia, e a anestesia regional foi realizada em 47 (62,7%). A etiologia da trombocitopenia incluiu PTI em 40 pacientes, trombocitopenia gestacional em 20 pacientes e outras causas em 6 paciente (Tabela I).

 

 

A tabela II apresenta os tipos de parto e técnicas anestésicas utilizadas de acordo com a contagem de plaquetas no dia da anestesia. Nos pacientes com plaquetas entre 80 × 109.L-1 e 90 × 109.L-1 no dia da anestesia, em 34 de 37 pacientes (91,9%) foi administrada anestesia regional (17/20 para parto vaginal, 17/17 para cesariana). Nesse subgrupo, três pacientes não receberam anestesia regional para parto vaginal, mas as razões não estavam relacionadas ao número de plaquetas. De 27 pacientes com 50 × 109.L-1 a 79 × 109.L-1 plaquetas, em 13 (48,1%) foi administrada anestesia regional, enquanto nenhuma das 11 pacientes com menos de 50 × 109.L-1 plaquetas recebeu anestesia regional. Das 28 pacientes em que não foi aplicada anestesia regional, 11 apresentavam menos de 50 × 109.L-1 plaquetas e três delas tinham sangramento. As restantes 17/28 pacientes apresentavam contagem de plaquetas > 50 × 109.L-1 e, apesar de nenhuma delas ter sangramento ativo, a anestesia regional foi negada pelo anestesiologista (n = 13) ou pela própria paciente (n = 4). Das que receberam anestesia peridural, o nível mais baixo foi de 63 × 109.L-1 plaquetas, e entre as que foi dada anestesia subaracnóidea, 58 × 109.L-1 foi o nível mais baixo. A incidência de cesariana foi de 40% (30/75). Complicações graves relacionadas com a anestesia, como déficits neurológicos ou paralisias, não foram identificadas nessa série. Os resultados são apresentados apenas como dados descritivos.

 

DISCUSSÃO

A trombocitopenia representa contraindicação relativa à anestesia regional em obstetrícia. O risco de hematoma no neuroeixo secundário ao sangramento em pacientes com número reduzido de plaquetas é a principal preocupação.

A incidência de hematoma no neuroeixo após anestesia peridural e subaracnóidea foi estimada em 1:150.000 e 1:220.000, respectivamente, na população geral 17. Em gestantes, estudo recente com mais de um milhão de gestantes encontrou incidência de 1:168.000 de hematoma no neuroeixo após anestesia peridural; entretanto, sua incidência após anestesia subaracnóidea é desconhecida 19.

Apenas 12 casos de hematoma no neuroeixo em gestantes foram relatados na literatura em Inglês, 10 dos quais foram revistos por Beilin e col. 20. Os três primeiros casos só foram diagnosticados clinicamente 19-21 e em dois deles a radiografia revelou um canal espinhal lombar estreito 21,22, enquanto a etiologia no terceiro caso não foi mencionada23. Outros três casos incluíam pacientes com anormalidades anatômicas na coluna que não haviam sido diagnosticadas antes do início da anestesia regional; dois apresentavam ependimomas 24,25 e um tinha neurofibromatose 26. Dois casos eram de pré-eclampsia grave com distúrbio da coagulação 27,28. Uma paciente apresentava colestase gravídica com distúrbio da coagulação 29. Os detalhes de um caso não estavam disponíveis 30. Os dois casos restantes, relatados por Moen e col. foram encontrados em pesquisa sobre complicações neurológicas após anestesia regional entre 1990 e 1999 na Suécia 31. Essas duas pacientes apresentavam casos graves de síndrome HELLP com sinais aparentes de distúrbio da coagulação. Pelo que se sabe, não existem casos confirmados de hematoma no neuroeixo após anestesia regional em gestantes trombocitopênicas que não apresentavam sinais de alterações da hemostasia.

Como casos de hematoma no neuroeixo após anestesia regional são muitos raros, é difícil realizar um estudo prospectivo, randômico, para determinar o menor nível de plaquetas em que os anestesiologistas possam administrar anestesia regional nas gestantes com segurança. Portanto, depende-se da experiência cumulativa de relatos de casos e de séries de casos para reunir sólidas evidências da melhor prática clínica. Com base na revisão da literatura em língua inglesa, seis estudos retrospectivos sobre anestesia regional em gestantes trombocitopênicas foram identificados (Tabela III).

Robin e col. avaliaram o número de plaquetas de 686 pacientes saudáveis, de ambos os sexos, e 2.204 gestantes 32. Nesse estudo, sete gestantes apresentavam plaquetas < 100 × 109.L-1 e três delas receberam anestesia peridural. Dessas três pacientes, uma tinha plaquetas entre 75 × 109.L-1 e 99 × 109.L-1 e duas revelavam plaquetas entre 50 × 109.L-1 e 74 × 109.L-1. Déficits neurológicos detectáveis clinicamente não foram observados nessa série.

Rasmus e col. reviram o prontuário de 2.929 mulheres que deram à luz em sua instituição em período de seis meses 11. Nesse estudo, 24 pacientes apresentavam menos de 100 × 109.L-1 plaquetas no período periparto e 14 delas receberam anestesia regional, incluindo 12 peridurais e duas subaracnóideas. Entre as pacientes com plaquetas entre 50 × 109.L-1 e 80 × 109.L-1, em cinco foi administrada anestesia peridural, enquanto nas pacientes com menos de 50 × 109.L-1, quatro fizeram uso de anestesia regional (duas peridurais e duas subaracnóideas). Uma paciente com 26 × 109.L-1 plaquetas recebeu anestesia subaracnóidea após transfusão de plaquetas. Não foram observadas complicações neurológicas associadas com a anestesia.

Shaley e col. 12 avaliaram a qualidade da anestesia peridural em 45 mulheres com trombocitopenia gestacional com plaquetas entre 50 × 109.L-1 e 100 × 109.L-1. Nesse estudo, 33 pacientes revelavam plaquetas entre 75 x 109.L-1 e 100 x 109.L-1 e 12 pacientes apresentavam plaquetas entre 50 x 109.L-1 e 75 x 109.L-1. Nenhuma das pacientes desenvolveu sequelas clinicamente significativas relacionadas à anestesia peridural durante período de seis dias ou mais.

Beilin e col. fizeram estudo retrospectivo em que foram revistos os prontuários de todas as gestantes em sua instituição que apresentavam menos de 100 × 109.L-1 plaquetas no período periparto, de março de 1993 a fevereiro de 1996 33. Durante esse período, 15.919 mulheres deram à luz e 80 pacientes revelavam menos de 100 × 109.L-1 plaquetas e 30 delas receberam anestesia peridural (nessas pacientes, o número de plaquetas variou de 69 × 109.L-1 a 98 × 109.L-1). Eles não encontraram relatos de complicações neurológicas em nenhuma delas.

Webert e col. analisaram a conduta obstétrica de 119 gestações com PTI atendidas em sua instituição no período de 11 anos 13. Nessa análise, a anestesia peridural foi feita em 42 gestantes. Nesse grupo, 16 mulheres apresentavam mais de 100 × 109.L-1 plaquetas, 19 tinham entre 76 × 109.L-1 e 100 × 109.L-1, seis revelavam entre 50 × 109.L-1 e 75 × 109.L-1 e uma contava com menos de 50 × 109.L-1 plaquetas. Nenhuma paciente apresentou complicações relacionadas ao cateter peridural.

Frenk e col. fizeram revisão semelhante dos prontuários de gestantes atendidas em sua instituição com menos de 100 × 109.L-1 plaquetas entre 1997 e 2000 14. Das cento e setenta e sete pacientes identificadas, 170 receberam anestesia regional para o parto vaginal ou cesariana. Das gestantes com plaquetas entre 60 × 109.L-1 e 100 × 109.L-1, 29 receberam anestesia subaracnóidea e 131 receberam anestesia peridural. Nas pacientes com plaquetas entre 50 × 109.L-1 e 60 × 109.L-1, em quatro foi aplicada anestesia subaracnóidea e duas receberam anestesia peridural, enquanto entre as pacientes com menos de 50 × 109.L-1, quatro só fizeram uso de anestesia regional após transfusão de plaquetas. Nenhuma complicação neurológica foi documentada nas pacientes.

Além dessas seis séries, foram identificados dois relatos de anestesia peridural sem complicações na presença de trombocitopenia acentuada. Um dos casos apresentava 4 × 109.L-1 plaquetas e a paciente foi diagnosticada como sendo portadora de síndrome de Evans após o parto 34. O outro caso revelava PTI com 26 × 109.L-1 plaquetas após a indução da anestesia peridural 35.

As principais causas da trombocitopenia associada à gravidez, definida pela presença de contagem de plaquetas < 150 × 109.L-1, incluem a trombocitopenia gestacional (74%), desordens hipertensivas da gravidez (pré-eclampsia) (21%) e PTI (3%) 2. As desordens plaquetárias presentes na trombocitopenia gestacional e PTI são consideradas estáticas 20, com níveis estáveis de plaquetas e função plaquetária preservadas 4. Por outro lado, a desordem presente na pré-eclampsia é dinâmica. Nessas pacientes, o número de plaquetas pode apresentar redução em período muito curto e a função plaquetária está alterada 36-38. Já que essas condições apresentam padrões diferentes em relação à função plaquetária, as pacientes com pré-eclampsia foram excluídas do estudo. Acredita-se que pacientes com pré-eclampsia precisam de diretrizes diferentes relativas ao número mínimo de plaquetas para a realização da anestesia regional.

Como foi mencionado anteriormente, as complicações neurológicas relacionadas à anestesia regional secundárias à trombocitopenia são extremamente raras nas gestantes. Geralmente o nível de plaquetas é a base para determinar se a anestesia regional pode ser feita ou não. Entretanto, o ideal seria avaliar tanto o número de plaquetas quanto a sua função antes da anestesia regional, porém isso é de difícil realização. O teste de agregação plaquetária e a citometria de fluxo não são exames práticos, pois demandam tempo e exigem conhecimento técnico 39. O teste de sangramento (TS) in vivo não é mais considerado um exame confiável, pois não reflete, necessariamente, o risco de sangramento em outros locais 40, havendo também uma grande variação entre os observadores. Atualmente, dois instrumentos para avaliar a função plaquetária no leito estão disponíveis: o tromboelastograma (TEG) e o analisador de função plaquetária (PFA-100).

Orlikowski e col. estudaram o número de plaquetas, TS e TEG de gestantes normais e 49 pacientes com pré-eclampsia e concluíram que a função plaquetária permaneceu normal até que o número de plaquetas havia diminuído para 54 × 109.L-1 (40 a 75 × 109.L-1, limite de confiança de 95%).

Vincelot e col. 42 examinaram a função plaquetária na gravidez normal, em pacientes com trombocitopenia da gravidez e nas pacientes com pré-eclampsia usando o analisador PFA-100. De acordo com os resultados, a função plaquetária nas pacientes com trombocitopenia gestacional está preservada até níveis tão baixos quanto 60 × 109.L-1.

Apesar de esses estudos serem importantes, dando mais apoio à presença de hemostasia normal em pacientes com trombocitopenia, a população estudada foi muito pequena e, consequentemente, não é possível chegar a uma conclusão quanto à função plaquetária nas gestantes com trombocitopenia.

Recentemente, Wee e col. conduziram pesquisa sobre a prática da anestesia no neuroeixo e problemas da coagulação em 264 unidades obstétricas no Reino Unido 43. Eles descobriram que nas gestantes com PTI e plaquetas entre 80 × 109.L-1 e 100 × 109.L-1, 64 a 74% das unidades praticavam anestesia regional; naquelas com 50 × 109.L-1 e 79 × 109.L-1 plaquetas, 22 a 31% das unidades utilizavam anestesia regional e naquelas com 50 × 109.L-1 plaquetas, 4 a 9% usavam anestesia peridural. Esse resultado é muito semelhante ao desse estudo, no qual a maioria das gestantes com mais de 80 × 109.L-1 plaquetas receberam anestesia regional, enquanto apenas 48,1% das gestantes com 50 × 109.L-1 a 79 × 109.L-1 plaquetas usaram anestesia regional.

Baseado na combinação desses seis estudos retrospectivos, dois relatos de casos e nossos próprios resultados, documentou-se um total de 328 pacientes com 50 × 109.L-1 a 100 × 109.L-1 plaquetas que receberam anestesia regional sem complicações hemorrágicas. Apesar de a estratificação das pacientes ter sido diferente entre esses estudos, fica claro que pelo menos 40 pacientes apresentavam entre 50 e 80 × 109.L-1 plaquetas (Tabela III). Acreditamos que as evidências presentes na literatura suportam a redução do limite inferior de segurança do nível de plaquetas para a realização de anestesia regional em pacientes que não exibam sinais de sangramento anormal na presença de trombocitopenia não pré-eclâmptica.

Além disso, as diretrizes atuais publicadas pela British Society for Hematology em 2003 afirmam que não é necessário tratar as pacientes assintomáticas com PTI e plaquetas > 20 × 109.L-1 até que o parto seja eminente e que níveis de plaquetas > 50 x 109.L-1 são consideradas seguras tanto para o parto vaginal quanto para a cesariana 44. Da mesma forma, propomos que 50 × 109.L-1 plaquetas deve ser considerado o nível mínimo seguro para a administração de anestesia regional em gestantes sem pré-eclampsia desde que esse grupo de pacientes esteja estável e não apresente alterações na função plaquetária.

O estudo apresentado foi limitado pela sua natureza retrospectiva e, por isso, a condução anestésica foi ditada pelo anestesiologista responsável e os testes de função plaquetária dessas pacientes não estavam disponíveis antes do parto. Relatos futuros de outras séries de pacientes que receberam anestesia regional no contexto de trombocitopenia da gravidez ajudarão a construir um banco de dados maior para solidificar nossa recomendação. Além disso, estudos adicionais explorando o uso dos exames de função plaquetária que possam ser feitos no leito e que identifiquem as pacientes com coagulação normal na presença de trombocitopenia ajudarão os anestesiologistas a decidir sobre o uso seguro da anestesia regional nesse grupo de pacientes.

 

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Endereço para correspondência:
Dr. Jose C. A. Carvalho, MD
Department of Anesthesia and Pain Management, Mount Sinai Hospital
600 University Avenue, Room 781
Toronto, Ontario, M5G 1X5, Canada
E-mail: jose.carvalho@uhn.on.ca

Apresentado em 28 de dezembro de 2008
Aceito para publicação em 05 de janeiro de 2009

 

 

* Recebido Departments of Anesthesia, Obstetrics and Gynecology and Medicine, Mount Sinai Hospital, University of Toronto, Ontario, Canada