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Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.59 no.2 Campinas Mar./Apr. 2009

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942009000200008 

INFORMAÇÃO CLÍNICA

 

Anestesia combinada raqui-peridural em paciente portadora de esclerose lateral amiotrófica. Relato de caso*

 

Anestesia combinada raquiepidural en paciente portadora de esclerosis lateral amiotrófica. Relato de caso

 

 

Adriano Bechara de Souza Hobaika, TSAI; Bárbara Silva NevesII

IMestre em Medicina, Anestesiologista do Hospital Mater Dei
IIME3 do CET/SBA Santa Casa de Belo Horizonte

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A esclerose lateral amiotrófica é uma doença que se inicia entre a quinta e a sexta década de vida e provoca a degeneração e morte dos neurônios motores superiores e inferiores. Quando os músculos responsáveis pela ventilação são acometidos, o paciente evolui para o óbito em alguns anos em decorrência da insuficiência respiratória.
RELATO DO CASO: Sexo feminino, 63 anos, esclerose lateral amiotrófica, submetida a tratamento cirúrgico de fratura transtrocantérica de fêmur. Quadro de fraqueza em membros superiores e inferiores, disartria, consciente e orientada. Aparelho respiratório: tosse ineficaz, diminuição da força dos músculos intercostais e diafragma e redução do murmúrio vesicular em bases pulmonares. Primeiramente, a punção peridural foi realizada em L3/L4, onde um cateter de silicone foi introduzido 5 cm. A seguir, a punção raquidiana foi feita em L4/L5 com administração de 7,5 mg de bupivacaína hiperbárica. Mais 37 mg de ropivacaína a 0,37% foram administrados pelo cateter peridural para que o bloqueio sensitivo alcançasse o dermátomo T10. O procedimento transcorreu sem complicações e a paciente recebeu alta hospitalar após três dias.
CONCLUSÕES: As evidências têm demonstrado que a administração de bloqueios no neuroeixo parece ser segura em pacientes com esclerose lateral amiotrófica, pois evita a manipulação das vias aéreas e as complicações ventilatórias.

Unitermos: DOENÇAS, Muscular: esclerose lateral amiotrófica; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional: combinada peridural subaracnoidea.


RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La esclerosis lateral amiotrófica es una enfermedad que empieza entre la quinta y la sexta década de vida y que provoca la degeneración y la muerte de las neuronas motoras superiores e inferiores. Cuando los músculos responsables de la ventilación son acometidos, el paciente evoluciona a óbito en algunos años debido a la insuficiencia respiratoria.
RELATO DEL CASO: Sexo femenino, 63 años, esclerosis lateral amiotrófica, sometida a tratamiento quirúrgico de fractura transtrocantérica de fémur. Cuadro de debilidad en los miembros superiores e inferiores, disartria, consciente y orientada. Aparato respiratorio: tos ineficaz, reducción de la fuerza de los músculos intercostales y diafragma y reducción del murmurio vesicular en bases pulmonares. Primeramente, la punción epidural fue realizada en L3/L4, donde un catéter de silicona fue introducido 5 cm. A continuación, la punción raquídea se hizo en L4/L5 con administración de 7.5 mg de bupivacaína hiperbárica. Más 37 mg de ropivacaína a 0,37% se administraron por el catéter epidural para que el bloqueo sensitivo llegase al dermatomo T10. El procedimiento transcurrió sin complicaciones y la paciente recibió alta tres días después.
CONCLUSIONES: Las evidencias han demostrado que la administración de bloqueos de neuro eje, parece ser segura en pacientes con esclerosis lateral amiotrófica, pues evita la manipulación de las vías aéreas y las complicaciones ventilatorias.


 

 

INTRODUÇÃO

A esclerose lateral amiotrófica (ELA) é uma doença que se inicia entre a quinta e a sexta década de vida e provoca a degeneração e morte dos neurônios motores superiores (córtex cerebral e troncoencefálico) e inferiores (medula espinhal). A desnervação progressiva afeta diversos músculos do corpo, provocando fraqueza e atrofia e a capacidade intelectual é preservada. Quando os músculos responsáveis pela ventilação são acometidos, o paciente evolui para o óbito em alguns anos em decorrência da insuficiência respiratória 1. A doença não tem tratamento específico no momento e o riluzole, fármaco recentemente aprovado pelo Food and Drug Administration, reduz a degeneração neuronal e prolonga a vida do paciente em alguns meses.

 

RELATO DO CASO

Paciente do sexo feminino, 63 anos, portadora de ELA e hipertensão arterial, candidata a tratamento cirúrgico de fratura transtrocantérica de fêmur. Medicações em uso: vimpocetina, riluzole, ácido acetilsalicílico e enalapril. Apresentava-se com quadro de fraqueza em membros superiores e inferiores, disartria, consciente e orientada. Exames pré-operatórios e coagulograma normais. Aparelho respiratório: tosse ineficaz, diminuição da força dos músculos intercostais e diafragma e redução do murmúrio vesicular em bases pulmonares.

A paciente foi sedada com midazolam (1 mg) e realizado bloqueio combinado no neuroeixo. Primeiramente, a punção peridural foi realizada em L3/L4, onde cateter de silicone foi introduzido 5 cm. A seguir, a punção raquidiana foi feita em L4/L5 com administração de 7,5 mg de bupivacaína hiperbárica. Mais 37 mg de ropivacaína a 0,37% foram administrados pelo cateter peridural para que o bloqueio sensitivo alcançasse aproximadamente o dermátomo T10. Medicações adicionais: dexametasona (10 mg), ondansetrona (4 mg) e cefazolina (2.000 mg). O procedimento transcorreu sem complicações e os dados vitais mantiveram-se estáveis. A paciente recebeu alta hospitalar após três dias.

 

DISCUSSÃO

A principal causa de óbito em pacientes portadores de ELA é a insuficiência ventilatória 2. Esta é a principal causa de risco em administrar anestesia geral e bloqueador neuromuscular a estes pacientes, por causa da possibilidade de agravar a fraqueza dos músculos ventilatórios 3. A paralisia prolongada e o bloqueio neuromuscular residual podem complicar a extubação traqueal 4. Nesse aspecto, pode se optar por intubação acordado e administrar pequenas doses de bloqueador neuromuscular ou mesmo omiti-los 5. De fato, esses pacientes podem apresentar sensibilidade aumentada a estes fármacos e a monitorização da função neuromuscular é obrigatória. Em pacientes com acometimento bulbar, pode ocorrer, ainda, apnéia prolongada após anestesia geral 6.

Apesar dos bloqueios de neuroeixo não serem contraindicados, há o receio de que a administração de anestésico local próximo ao nervo possa exacerbar os sintomas preexistentes da doença 7. Contudo, as evidências têm demonstrado que a administração desses bloqueios parece ser segura nesses pacientes, pois evita a manipulação das vias aéreas e as complicações ventilatórias. Na maioria dos casos, a anestesia peridural tem sido utilizada com sucesso e sem complicações 7-10. Em estudo inovador, Kitoh e col. administraram bloqueio peridural associado ao bloqueio de gânglios simpáticos lombares para o tratamento de ELA em um paciente e observaram melhora dos sintomas no membro inferior afetado 11.

O relato de anestesia subaracnóidea foi encontrado, na literatura pesquisada, apenas em duas ocasiões em pacientes com ELA: uma laparotomia exploradora 3 e uma cesariana 12, sem complicações.

Nesta paciente, optou-se por anestesia combinada. A anestesia subaracnoidea foi realizada com bupivacaína pesada em função do menor tempo de duração, quando comparada com a isobárica. A peridural foi realizada com ropivacaína na concentração de 0,37%, que fornece bloqueio sensitivo adequado e bloqueio motor reduzido 13. Com o uso da técnica combinada foi possível monitorar a função motora dos membros inferiores da paciente de forma precoce. A sedação administrada foi mínima, pois se recomenda que o uso de sedativos deva ser titulado e, se possível, evitado por causa do risco de agravamento da função ventilatória.

A paciente estava em uso de riluzole e vimpocetina. A vimpocetina possui ação vasodilatadora cerebral e neuroprotetora, atuando na inibição dos canais de sódio e cálcio voltagem-dependentes e na inibição da recaptação celular de adenosina. O fármaco está indicado para o tratamento dos sintomas de deterioração cognitiva relacionados às doenças vasculares encefálicas. O riluzole tem vários mecanismos de ação; bloqueio dos canais de sódio, bloqueio dos canais de cálcio de alta voltagem, antagonismo dos receptores NMDA/glutamato. O bloqueio é exercido principalmente sobre os canais de sódio tetrodotoxina sensíveis (TTX-S), que estão associados à lesão neuronal. Não há descrição de interação entre estes fármacos e anestésicos.

Relatou-se o caso de uma paciente portadora de esclerose lateral amiotrófica submetida ao tratamento cirúrgico de fratura de fêmur sob anestesia combinada raqui-peridural sem complicações.

 

REFERÊNCIAS

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13. Casati A, Santorsola R, Cerchierini E et al. - Ropivacaine. Minerva Anestesiol 2001;67(suppl 1):15-19.         [ Links ]

 

 

Endereço para correspondência:
Dr. Adriano Bechara de Souza Hobaika
Rua Desembargador Jorge Fontana, 214/1601 - Belvedere
30320-670 Belo Horizonte, MG
E-mail: hobaika@globo.com

Apresentado em 28 de maio de 2008
Aceito para publicação em 29 de dezembro de 2008

 

 

* Recebido do CET/SBA Santa Casa de Belo Horizonte, MG