Reação anafilática durante transplante renal intervivos em criança alérgica ao látex: relato de caso

Reacción anafiláctica durante transplante renal intervivos en niño alérgico al látex: relato de caso

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Latex allergy is becoming increasingly more frequent, affecting patients and health care professionals. The objective of this report was to present the case of a child with allergy to latex, who developed anaphylaxis during anesthesia for renal transplantation, and emphasize some of the multidisciplinary conducts used to decrease the risk of anaphylactic shock after graft reperfusion. CASE REPORT: A male child, 5 years and 10 months old, P3 by the ASA classification, with a history of allergy to latex diagnosed after contact with balloons and confirmed by Rast test specific for latex and Prick test, underwent renal transplantation of a live donor graft for end-stage renal disease secondary to urologic malformation. The protocols for patients with Latex Allergy adopted by the Anesthesiology and Nursing Departments of the Hospital das Clínicas da UNICAMP were observed to avoid exposure of the child to latex. They started the day before the surgery by cleaning the operating rooms and substituting of all medical-hospital products by latex-free material. The equipment and materials used during the procedure were latex-free according to a technical report provided by the manufacturers. The surgery was done under general anesthesia and controlled mechanical ventilation. At the end of the surgery, the patient required blood transfusion, which was administered by a pressurizer; he developed cutaneous rash and the blood transfusion was discontinued, hydrocortisone was administered, and the infusion of crystalloids was increased. The child had an immediate and satisfactory response to the treatment. CONCLUSIONS: Latex allergy has become a public health problem and the knowledge of specific therapeutic conducts allows immediate treatment and decreases patient risks.

COMPLICATIONS; SURGERY, Urologic

INFORMAÇÃO CLÍNICA

Reação anafilática durante transplante renal intervivos em criança alérgica ao látex. Relato de caso^*

Reacción anafiláctica durante transplante renal intervivos en niño alérgico al látex. Relato de caso

Glória Maria Braga Potério, TSA^I; Angélica de Fátima de Assunção Braga, TSA^II; Regina Maria da Silva Feu Santos^III; Ilka de Fátima Santana Ferreira Boin Gomes^IV; Maria Inez Luchetta^V

^IProfessora Livre-Docente do Departamento de Anestesiologia da FCM/UNICAMP

^IIProfessora Associada do Departamento de Anestesiologia da FCM/UNICAMP

^IIIAluna do Curso de Pós-Graduação do Departamento de Cirurgia da FCM/UNICAMP; Enfermeira do Serviço de Anestesia, Centro Cirúrgico do Hospital das Clínicas da UNICAMP

^IVProfessora Associada do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP

^VAnestesiologista da Divisão de Anestesia do Hospital das Clínicas da UNICAMP

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A alergia ao látex vem se tornando frequente, atingindo pacientes e profissionais de saúde. O objetivo deste relato foi apresentar um caso de criança alérgica ao látex que desenvolveu crise anafilática durante anestesia para transplante renal e destacar algumas condutas multiprofissionais empregadas para diminuir o risco de choque anafilático após a reperfusão do transplante.

RELATO DO CASO: Criança do sexo masculino, com 5 anos e 10 meses, P3 pela classificação da ASA, com história de alergia ao látex, diagnosticada após contato com bexigas de festa e confirmada por testes Rast específico para o látex e Prick teste, foi submetida a transplante renal intervivos, por insuficiência renal terminal em consequência de malformação urológica. Os cuidados para evitar a exposição da criança ao látex seguiram os protocolos para paciente alérgico ao látex, adotados pelo Serviço de Anestesia e de Enfermagem do Hospital das Clínicas da UNICAMP. Foram iniciados na véspera da operação com a limpeza terminal das salas cirúrgicas e a substituição de todos os produtos médico-hospitalares por produtos isentos de látex. Os equipamentos e materiais utilizados durante o procedimento possuíam laudo técnico de isenção completa de látex, fornecido pelo fabricante. A operação foi realizada sob anestesia geral com ventilação controlada mecânica. Ao final da operação necessitou de transfusão de concentrado de hemácias administrado com auxílio de pressurizador, apresentando rash cutâneo, cessou-se a transfusão, administrou-se hidrocortisona e aumentou-se a infusão de cristaloides. A resposta ao tratamento foi satisfatória e imediata.

CONCLUSÕES: A alergia ao látex tornou-se um problema de saúde pública e o conhecimento de condutas terapêuticas específicas possibilita o pronto atendimento e menor risco para os pacientes

Unitermos: CIRURGIA, Urológica: transplante renal; COMPLICAÇÕES: alergia ao látex

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La alergia al látex ha venido alcanzando a menudo a pacientes y a profesionales de la salud. El objetivo de este relato, fue presentar un caso de niño alérgico al látex que debutó con una crisis anafiláctica durante la anestesia para transplante renal, y destacar algunas conductas multiprofesionales usadas para reducir el riesgo de choque anafiláctico después de la reperfusión del transplante.

RELATO DEL CASO: Niño del sexo masculino, con 5 años y 10 meses, P3 por la clasificación de la ASA, con historial de alergia al látex diagnosticado después de haber tenido contacto con globos de fiesta y confirmado por tests Rast específico para el látex y Prick test. Se le sometió a transplante renal intervivos, por insuficiencia renal terminal, como consecuencia de una malformación urológica. Los cuidados para evitar la exposición del niño al látex, secundaron los Protocolos para paciente Alérgico al Látex, adoptados por el Servicio de Anestesia y de Enfermería del Hospital de las Clínicas de la UNICAMP. Esos cuidados fueron iniciados en la víspera de la operación, con la limpieza terminal de las salas quirúrgicas, y el reemplazo de todos los productos médico hospitalarios, por productos exentos de látex. Los equipos y materiales utilizados durante el procedimiento poseían un laudo técnico, de exención completa de látex, suministrado por el fabricante. La operación fue realizada bajo anestesia general con ventilación controlada mecánica. Al final de la operación, necesitó una transfusión de concentrado de hematíes, administrado con la ayuda de presurizador, presentando rash cutáneo, se suspendió la transfusión, se le administró hidrocortisona y se le aumentó la infusión de cristaloides. La respuesta al tratamiento fue satisfactoria e inmediata.

CONCLUSIONES: La alergia al látex se convirtió en un problema de salud pública y el conocimiento de conductas terapéuticas específicas, posibilita la rápida atención y un menor riesgo para los pacientes.

INTRODUÇÃO

O látex, um derivado obtido da árvore Hevea brasiliensis natural da Amazônia, resulta de um processo de vulcanização que consiste na elevação de temperatura para 130º C e na adição de diversos produtos químicos, muitos deles de manuseio médico-hospitalar, como garrotes, cateteres, bolsa coletora de diurese, equipo de soro, luvas e outros produtos. A heveína, nome dado a um grupo de proteínas do látex, é considerada o principal alérgeno das reações ao látex e está presente em grande quantidade nas luvas de látex, tida como o fator determinante do aumento de sensibilização ao látex ¹.

Os relatos de reações anafiláticas ligadas à sensibilidade ao látex surgiram a partir de 1989, com uma incidência crescente de 0,5% antes de 1980 a 19% nos anos 1990 ¹.

Embora, as reações anafiláticas mais graves possam ocorrer em diferentes situações, na maioria dos relatos foram registradas no período perioperatório e cerca de 12 a 17% foram atribuídas ao látex ^2-5.

O objetivo deste relato foi apresentar um caso de reação alérgica no intraoperatório, em paciente com diagnóstico prévio de alergia ao látex, submetido a transplante renal intervivos.

RELATO DO CASO

Criança do sexo masculino, idade de 5 anos e 10 meses, com história de alergia ao látex, considerada P3 pela classificação da ASA, foi submetida a transplante renal por insuficiência renal terminal em consequência de malformação urológica.

O diagnóstico de alergia foi feito no primeiro ano de vida, evidenciado pela presença de reação alérgica caracterizada por edema e vermelhidão em face e dificuldade para respirar, após contacto com bexigas de festa. Os resultados de Rast específico para o látex e Prick teste foram positivos e confirmaram o diagnóstico. Há relatos de outros episódios alérgicos após a ingestão de banana e de batata.

Antecedentes pessoais: a) hidrocefalia bilateral diagnosticada na 28ª semana de gestação, nasceu de parto induzido na 32ª semana de idade gestacional por causa da presença de oligoamnio acentuado e, mesmo apresentando boa vitalidade, permaneceu em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal; b) foi submetido à vesicostomia aos três dias e pielostomia aos 15 dias de vida; c) apresenta hipertensão arterial sistêmica desde os dois meses de idade, tratada com metildopa e hidralazina; d) vários episódios de pielonefrite assintomática e infecção do trato urinário, desde os três meses de vida e, apesar do tratamento profilático, necessitou na maioria das vezes de internação hospitalar; e) anestesias anteriores para colocação e retirada de válvula ventrículo-peritoneal, fechamento da vesicostomia e pieloplastia há um ano, quando também foi feito reimplante ureteral sem sucesso, com necessidade de uso durante dois meses de sonda vesical de demora; f) ampliação vesical há um ano tendo necessitado de cateterismo intermitente a cada três horas.

Os cuidados para evitar a exposição da criança ao látex seguiram os protocolos para paciente alérgico ao látex, adotados pelo Serviço de Anestesia e de Enfermagem do Hospital das Clínicas da UNICAMP. Foram iniciados na véspera da cirurgia com a limpeza terminal das salas cirúrgicas e a substituição de todos os produtos médico-hospitalares, inclusive das vestimentas das equipes, por produtos isentos de látex. Os equipamentos e materiais utilizados durante o procedimento possuíam laudo técnico de isenção completa de látex fornecido pelo fabricante. Os cuidados foram rigorosamente seguidos também durante a fase de manipulação do enxerto.

A operação foi realizada sob anestesia geral com ventilação controlada mecânica. Como medicação pré-anestésica foi utilizado midazolam (1 mg por via venosa) uma hora antes do inicio da anestesia.

A monitorização constou de cardioscópio (derivação D_II), medida não-invasiva de pressão arterial, oxímetro de pulso e capnógrafo.

Iniciou-se a indução da anestesia geral com O₂ a 100% sob máscara, injeção venosa de sufentanil (50 µg), propofol (50 mg) e cisatracúrio (0,1 mg.kg^-1), seguido de intubação traqueal. A manutenção da anestesia foi obtida com isoflurano através de vaporizador calibrado, veiculado em mistura de O₂ e N₂O (1:1) e doses complementares de sufentanil e cisatracúrio.

As fases de pinçamento e de despinçamento vascular foram sem intercorrências. A secreção de urina ocorreu espontaneamente após a retirada das pinças e reperfusão renal.

Ao final da operação constatou-se anemia (Hb = 6,5 g.dL^-1) e optou-se pela transfusão de concentrado de hemácias, que foi administrada sob pressão com o auxílio de um pressurizador. Alguns minutos após o início da transfusão o paciente apresentou rash cutâneo generalizado. A infusão foi interrompida e a bolsa de pressurização foi retirada da sala. Foi administrada hidrocortisona por via venosa e aumentada a velocidade da infusão de cristaloide. A resposta ao tratamento foi satisfatória e imediata.

DISCUSSÃO

As reações alérgicas podem resultar da exposição às proteínas do látex por diversas vias, tais como: pele, mucosas e também pelas vias inalatória e venosa. Parte dessas reações alérgicas graves foi relacionada com o contato das luvas cirúrgicas com o peritônio e as vísceras, uma vez que estes tecidos absorvem prontamente a proteína do látex nelas contidas ⁶.

Assim, além da utilização de luvas de silicone, no período perioperatório, a administração de medicações por via venosa ou por via inalatória exige cuidados por causa da presença de látex no êmbolo das seringas e no sistema de vedação dos frascos de medicações. Nesse caso, para a administração de medicação venosa, originariamente embalada em frascos-ampola, foi utilizado um filtro venoso com capacidade de reter as partículas de látex (informação do fabricante). Na ausência desse equipamento, é obrigatório que os fármacos sejam previamente processados de forma asséptica, por exemplo, em capela de fluxo laminar, e acondicionados em seringas livres de látex. O cuidado com as medicações apresentadas em ampolas de vidro restringiu-se à lavagem criteriosa com água e sabão ⁶.

Em relação ao presente caso, foi de grande relevância a adoção na sala do doador dos mesmos cuidados dispensados ao receptor. Considerou-se que as proteínas do látex podem aderir às partículas de talco e disseminarem-se no ar do ambiente originando duas vias de contaminação. A primeira, pelo contato com o rim a ser transplantado durante a manipulação cirúrgica para a retirada ou durante o tempo de preparo. A segunda, pela contaminação dos profissionais de saúde que transitam entre as duas salas. Assim, evitou-se a exposição do receptor a situações de risco decorrentes da contaminação do enxerto ⁶.

Atualmente, o problema da alergia ao látex não se limita aos indivíduos cronicamente expostos aos produtos manufaturados com látex. Dessa forma, é muito importante que os anestesiologistas estejam alertas para identificar previamente os pacientes de risco e adotar os cuidados profiláticos.

Os pacientes alérgicos ao látex apresentam, quase sempre, história de espirros, olhos irritados com lacrimejamento e rash cutâneo após o manuseio de utensílios domésticos que contenham látex, como mangueiras e luvas de jardinagem. Alergias a alimentos - particularmente, nozes, tomate, kiwi, banana, manga, mamão papaya e abacate - ocorrem concomitantemente com a alergia ao látex, numa frequência de 30 a 80%, em virtude da similitude dos antígenos ^6-8. Além disso, crianças com espinha bífida e anormalidades urológicas congênitas apresentam prevalência de alergia ao látex que varia entre 20 e 65%. Também são incluídas nesse grupo as crianças com mielomeningocele, agenesia sacral/lombar, algumas alterações congênitas de bexiga e doenças ortopédicas resultantes de trauma, ou com defeitos da coluna que foram submetidas a procedimentos cirúrgicos e múltiplas sondagens vesicais. A provável explicação é a exposição crônica a produtos contendo látex, como sonda vesical de demora, em função dos inúmeros procedimentos cirúrgicos a que estes pacientes são submetidos ^2,4,9,10.

Embora na população em geral a prevalência de alergia ao látex seja de 1%, em alguns profissionais assume índices mais elevados. Incluem-se aqueles cronicamente expostos ao látex e os profissionais da área de saúde, dentre eles os anestesiologistas. Neste último grupo, a prevalência relatada é de 12,5%, em que 10,1% são assintomáticos ¹¹.

A história clínica é a informação mais importante para o diagnóstico etiológico de reações alérgicas que ocorrem durante anestesias. No caso da anestesia geral, é mais difícil estabelecer a relação causal com um determinado fármaco em função da diversidade de agentes empregados ^2,12,13.

Nesse caso, o diagnóstico foi baseado no antecedente de alergia ao látex e no aparecimento de rash cutâneo generalizado alguns minutos após o início da transfusão de concentrado de hemácias, administrada sob pressão com o auxílio de bolsa pressurizadora, anteriormente usada em outro procedimento. Inadvertidamente, não foi seguido o protocolo de limpeza para a remoção de partículas residuais de látex. Detectado o engano, a bolsa foi retirada da sala e foram trocados os equipos de transfusão. A resposta positiva ao tratamento com corticoterapia e reposição volêmica foi imediata. Em face desse fato, considerou-se reação ao látex e optou-se por não realizar testes imunológicos no pós-operatório.

A reação observada ocorreu ao final da operação sem associação com a administração de qualquer dos fármacos usados no paciente. Os anestésicos foram os mesmos empregados em anestesias anteriores, sem relatos de intercorrências.

Dentre os fármacos usados em anestesia, os bloqueadores neuromusculares são os responsáveis pelo maior percentual de reações alérgicas. Alguns estudos mostram relação entre anafilaxia ao látex e a positividade de testes para esses fármacos ^7,12,13.

O vecurônio, por não depender predominantemente da via renal para eliminação, representa uma opção nos protocolos de transplante renal. No entanto, há relatos na literatura de reação cruzada entre o látex e o vecurônio ^8,12,13. Embora o rocurônio seja bem indicado em pacientes alérgicos, nesse caso optou-se pelo cisatracúrio, que possui menor potencial para liberação de histamina e já havia sido usado em anestesias anteriores, sem intercorrências.

A exposição prévia não representa um fator de risco para o uso dos bloqueadores neuromusculares, mas diante da ocorrência de reações anafiláticas há grande risco de novos episódios mesmo quando usados diferentes bloqueadores neuromusculares. A alta incidência de anafilaxia cruzada torna obrigatória a realização de testes, previamente à exposição a qualquer outro bloqueador neuromuscular. Embora se possa utilizar bloqueador que apresente resultado negativo, a conduta mais segura é evitar o uso de fármacos da mesma família ¹³.

Na evolução do quadro clínico, não foram observadas alterações respiratórias ou hemodinâmicas.

De acordo com o protocolo de transplante renal, o esquema adotado para a reposição volêmica pode ter sido responsável pela manutenção de parâmetros hemodinâmicos. Dessa forma, pode-se considerar a gravidade da reação como grau I, que se caracteriza por baixos níveis de histamina no plasma, clinicamente manifestada por alterações cutâneas, sem apresentar risco de vida para o paciente. As reações graus II, III, IV e V evoluem com sintomas respiratórios e cardiovasculares, decorrentes da maior liberação de histamina, com elevado risco de vida (Tabela I) ¹³.

Embora com valor diagnóstico controverso, as intradermoreações de (ID) são o método, in vivo, mais usado com a finalidade de determinar a presença de Ac Ige, específicos aos fármacos. Com grande frequência são negativos em indivíduos sem história de reação, expostos previamente ou não aos fármacos. De acordo com os dados da literatura, a positividade da ID em pacientes com história prévia contraindica o uso subsequente do fármaco, no entanto o significado exato de uma ID negativa não é preciso ⁸. Nesse caso o paciente não foi submetido a testes específicos para os bloqueadores neuromusculares, mas foram utilizados fármacos que são recomendados em outros protocolos de alergia ao látex.

A prevenção secundária tem papel fundamental no atendimento de pacientes alérgicos ao látex, mas a grande variedade de produtos e equipamentos que contêm derivados do látex presentes no centro cirúrgico torna a execução das medidas preventivas muito difíceis de serem realizadas. Como o antígeno pode afetar o paciente por diferentes vias, a prevenção secundária está focada em evitar a exposição dos indivíduos alérgicos aos riscos de contaminação. Portanto, os protocolos devem ser cumpridos de forma rigorosa em todas as etapas do atendimento, desde o exame físico pré-operatório, o intraoperatório e o período pós-operatório.

A partir do momento da notificação da internação, recomendam-se os seguintes cuidados: a) anexar aos prontuários as relações de equipamentos e medicamentos que contêm látex, assim como os que são livres de látex; b) utilização de tarja na cor verde-limão para a identificação do prontuário de alerta ao látex, bracelete de identificação e placa na mesma cor para identificação do leito do paciente na unidade de internação; c) afixar na porta da sala de cirurgia cartaz informativo de paciente com alergia ao látex; d) limitar o número de pessoas presentes no centro cirúrgico àquelas envolvidas diretamente na assistência e que estejam com vestuário, inclusive protetor de calçado e gorro, livre de látex; e) agendar as operações eletivas para o primeiro horário do dia, prevenindo assim níveis muito altos de antígenos sob forma de aerossóis, no centro cirúrgico ¹⁴. Outro aspecto a considerar é a necessidade de gerar condutas que contribuam para o processo de humanização do atendimento hospitalar, valorizando o papel das equipes de saúde, na transmissão de conhecimentos sobre a doença e na prestação de assistência de forma holística, individualizada. Assim, além desses cuidados, devem ser transmitidas informações aos familiares e confeccionado protocolo exclusivo para atendimento desses pacientes na unidade de internação.

Em caso de anafilaxia, deve ser padronizada sequência de condutas para o tratamento específico, buscando rapidez e eficiência no atendimento. É sugerido pela ASA o seguinte protocolo: a) suspender imediatamente a administração ou reduzir a absorção do agente agressor. Verificar vias de contato, inclusive mucosas e via inalatória; b) remover todo o látex do campo cirúrgico (trocar luvas de látex por vinil); c) descontinuar a administração de antibióticos e/ou sangue e hemocomponentes; d) interromper todos os agentes anestésicos; d) manter a ventilação com oxigênio a 100%; e) intubação traqueal se necessária; f) administrar de 25 a 50 mL.kg^-1 de solução cristaloide; g) uso de adrenalina e terapia secundária (Tabela II); g) afixar avisos de alergia ao látex na entrada do centro cirúrgico e limitar o fluxo de pessoas, de material e equipamentos ^14,15.

Como a alergia ao látex tornou-se um problema de saúde pública, o conhecimento de condutas terapêuticas específicas, padronizadas, possibilita o pronto atendimento e, portanto, tratamento mais eficaz. É necessário que as equipes multidisciplinares envolvidas na assistência do paciente busquem cada vez mais conhecimentos quanto à prevenção e ao diagnóstico e possam adotar condutas multidisciplinares que, ao serem reunidas em protocolos, contribuam para diminuir o risco de acidentes alérgicos, em consequência da exposição ao látex.

Apresentado em 22 de abril de 2008

Aceito para publicação em 24 de novembro de 2008

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Recebido do Departamento de Anestesiologia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (FCM/UNICAMP), Campinas, SP

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  17 Abr 2009
• Data do Fascículo
  Abr 2009

Histórico

• Aceito
  24 Nov 2008
• Recebido
  22 Abr 2008