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Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.59 no.3 Campinas May/June 2009

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942009000300001 

ARTIGO CIENTÍFICO

 

Anestesia peridural para cesariana. Estudo comparativo entre Bupivacaína Racêmica (S50-R50) e Bupivacaína com excesso enantiomérico de 50% (S75-R25) a 0,5% associadas ao Sufentanil*

 

Anestesia epidural para cesárea. Estudio comparativo entre Bupivacaína Racémica (S50-R50) y Bupivacaína con exceso enantiomérico de 50% (S75-R25) a 0,5% asociadas al Sufentanil

 

 

Angélica de Fátima de Assunção Braga, TSAI; José Aristeu F. Frias, TSAII; Franklin Sarmento da Silva BragaIII; Rosa Inês Costa Pereira, TSAIV; Mayla F BlumerV; Marcia F FerreiraVI

IProfessora Associada - Livre-Docente; Responsável pela Seção de Anestesia do Centro de Atenção Integral à Saúde da Mulher (CAISM) - UNICAMP
IIAnestesiologista do CAISM/UNICAMP
IIIProfessor Doutor; Chefe do Departamento de Anestesiologia da FCM/UNICAMP
IVProfessora Doutora do Departamento de Anestesiologia da FCM/UNICAMP
VAnestesiologista; Ex-residente do CET/SBA - Departamento de Anestesiologia da FCM/UNICAMP
VIME3 do CET/SBA - Departamento de Anestesiologia - FCM/UNICAMP

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A bupivacaína racêmica a 0,5% associada a opioides por via peridural constitui técnica anestésica utilizada em cesariana, entretanto sua toxicidade é questionada. A bupivacaína com excesso enantiomérico de 50% apresenta menor cárdio e neurotoxicidade. Avaliou-se a eficácia da bupivacaína racêmica e da bupivacaína com excesso enantiomérico de 50% a 0,5%, associadas ao sufentanil, por via peridural, em gestantes submetidas à cesariana.
MÉTODO: Cinquenta gestantes a termo, submetidas à cesariana eletiva, sob bloqueio peridural, distribuídas em dois grupos, de acordo com o anestésico local empregado: Grupo I - bupivacaína racêmica a 0,5% com vasoconstritor; Grupo II - bupivacaína com excesso enantiomérico de 50% (S75-R25) a 0,5% com vasoconstritor. Nos dois grupos o anestésico local (100 mg) foi associado ao sufentanil (20 µg) e o volume total empregado da solução foi de 24 mL. Avaliaram-se: latência do bloqueio sensitivo; nível máximo do bloqueio sensitivo; grau do bloqueio motor; tempo para regressão do bloqueio motor; duração da analgesia; efeitos colaterais maternos e repercussões neonatais.
RESULTADOS: A latência, o nível máximo do bloqueio sensitivo, o grau do bloqueio motor e a duração da analgesia foram semelhantes nos dois grupos; o tempo para regressão do bloqueio motor foi significativamente menor no Grupo II. Os efeitos colaterais ocorreram com frequência semelhante em ambos os grupos. Ausência de alterações cardiocirculatórias maternas e repercussões neonatais.
CONCLUSÕES: A bupivacaína racêmica e a bupivacaína com excesso enantiomérico de 50%, por via peridural, proporcionam anestesia adequada para realização de cesariana. A bupivacaína com excesso enantiomérico de 50% constitui alternativa promissora para esse tipo de procedimento, por apresentar menor tempo para regressão do bloqueio motor, desejável na paciente obstétrica.

Unitermos: ANESTESIA: peridural; ANESTÉSICOS, local: bupivacaína racêmica, mistura enantiomérica de bupivacaína (S75-R25); CIRURGIA, obstétrica: cesariana.


RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La bupivacaína racémica a 0,5% asociada a opioides por vía epidural constituye una técnica anestésica utilizada en cesárea, sin embargo su toxicidad se pone en tela de juicio. La bupivacaína con exceso enantiomérico de 50%, presenta un menor cardio y neurotoxicidad. Se evaluó la eficacia de la bupivacaína racémica y de la bupivacaína con exceso enantiomérico de 50% a 0,5%, asociadas al sufentanil, por vía epidural en embarazadas sometidas a la cesárea.
MÉTODO: Cincuenta embarazadas a término, sometidas a la cesárea electiva bajo bloqueo epidural, distribuidas en dos grupos, de acuerdo con el anestésico local usado: Grupo I - bupivacaína racémica a 0,5% con vasoconstrictor; Grupo II - bupivacaína con exceso enantiomérico de 50% (S75-R25) a 0,5% con vasoconstrictor. En los dos grupos el anestésico local (100 mg) estuvo asociado al sufentanil (20 µg) y el volumen total usado de la solución fue de 24 mL. Se evaluaron: la latencia del bloqueo sensitivo; nivel máximo del bloqueo sensitivo; grado del bloqueo motor; tiempo para la regresión del bloqueo motor; duración de la analgesia; efectos colaterales maternos y repercusiones neonatales.
RESULTADOS: La latencia, el nivel máximo del bloqueo sensitivo, el grado del bloqueo motor y la duración de la analgesia fueron similares en los dos grupos; el tiempo para la regresión del bloqueo motor fue significativamente menor en el Grupo II. Los efectos colaterales ocurrieron con frecuencia similar en los dos grupos. Hubo ausencia de alteraciones cardiocirculatorias maternas y repercusiones neonatales.
CONCLUSIONES: La bupivacaína racémica y la bupivacaína con exceso enantiomérico de 50%, por vía epidural, proporcionan una anestesia adecuada para la realización de la cesárea. La bupivacaína con exceso enantiomérico de 50%, es una alternativa promisoria para ese tipo de procedimiento, por presentar un menor tiempo para la regresión del bloqueo motor, lo que mucho se desea en la paciente obstétrica.


 

 

INTRODUÇÃO

O bloqueio peridural, amplamente utilizado em obstetrícia, tem como vantagens a manutenção da consciência materna, participação no momento do nascimento e preservação dos reflexos protetores das vias aéreas superiores. A associação dos anestésicos locais aos opioides proporciona anestesia adequada para o procedimento cirúrgico e maior conforto materno no pós-operatório. Também permite deambulação precoce reduzindo o risco de complicações pós-operatórias, como tromboembolismo, íleo paralítico e problemas respiratórios 1.

A escolha da bupivacaína em anestesia obstétrica decorreu de sua elevada potência e longa duração de ação, entretanto seu uso foi questionado devido à toxicidade, particularmente em pacientes grávidas 2,3. O maior risco de cardiotoxicidade culminou na busca de um anestésico local (AL) que apresentasse as vantagens da bupivacaína racêmica quanto à potência e duração de ação e menor toxicidade 4-6.

A manipulação enantiomérica dos componentes da bupivacaína racêmica resultou na formulação contendo 25% do isômero R(+) e 75% do isômero S(-), que produz anestesia comparável à formulação racêmica sem, contudo, aumentar a incidência de efeitos tóxicos 7-10.

O objetivo deste estudo foi avaliar comparativamente, em gestantes submetidas à operação cesariana sob bloqueio peridural, a eficácia da bupivacaína racêmica (S50-R50) e da bupivacaína com excesso enantiomérico de 50% (S75-R25) a 0,5% associadas ao sufentanil na qualidade do bloqueio, repercussões maternas e neonatais.

 

MÉTODO

Ensaio clínico, controlado e aleatorizado. Após aprovação pelo Comitê de Ética do Hospital e assinatura de consentimento livre e esclarecido, foram incluídas no estudo 50 gestantes de termo, estado físico ASA I e II, gestação única, submetidas à operação cesariana eletiva, sob bloqueio peridural. Constituíram critérios de exclusão: diagnóstico de sofrimento fetal agudo ou crônico, contraindicação de anestesia regional, história de hipersensibilidade aos fármacos empregados, administração prévia de opioides e, ou, outros depressores do sistema nervoso central e índice de massa corporal (IMC) > 40.

O cálculo do tamanho da amostra foi baseado nos resultados de Cortês e col. 11, considerando-se a diferença de 25 minutos encontrada entre as médias de duração da analgesia (GI x GII) e de 169 minutos (GI x GIII) em três grupos estudados: Grupo I - bupivacaína racêmica; Grupo II - mistura enantiomérica de bupivacaína e Grupo III - ropivacaína. Assumindo-se a diferença de média da duração da analgesia entre os Grupos I e II, um nível de significância de 5% (α = 0,05) e um poder do teste de 80% (β = 20%), o tamanho da amostra foi de 25 sujeitos em cada grupo.

As pacientes foram distribuídas aleatoriamente em dois grupos de 25 cada. A distribuição foi baseada em lista de números gerada por computador e de acordo com o anestésico local empregado: Grupo I - bupivacaína racêmica a 0,5% com vasoconstritor (100 mg); Grupo II - bupivacaína com excesso enantiomérico de 50% (S75-R25) a 0,5% com vasoconstritor (100 mg). Nos dois grupos o anestésico local foi associado ao sufentanil (20 µg) e o volume total empregado da solução foi de 24 mL.

As parturientes estavam em jejum e não receberam medicação pré-anestésica. Na sala cirúrgica, todas as pacientes foram monitorizadas continuamente com cardioscópio em derivação DII, oxímetro de pulso e monitor não invasivo de pressão arterial. Após venóclise com cateter 18G e antes da realização do bloqueio foram infundidos 500 a 750 mL de solução de Ringer com lactato. Com as pacientes em posição sentada, o bloqueio foi realizado com agulha Tuhoy 16G, no interespaço L3-L4 ou L2-L3, e a solução anestésica injetada em 3 minutos (8,0 mL.min-1), seguindo-se introdução do cateter peridural 16G em direção cefálica. Após a realização do bloqueio, as gestantes foram colocadas em decúbito dorsal horizontal utilizando-se a cunha de Crawford para o deslocamento do útero para a esquerda até o nascimento. Foi feita rotineiramente suplementação de oxigênio (2 a 5 L.min-1) com auxílio de cateter nasal. A hidratação foi mantida com solução de Ringer com lactato (10 mL.kg-1. hora-1). As características do bloqueio espinhal foram estudadas e a avaliação dos outros parâmetros foi realizada por anestesiologista experiente e que desconhecia qual o anestésico local empregado.

Foram avaliados os seguintes parâmetros: 1) Nível máximo de bloqueio sensitivo: avaliado com picada de agulha, a cada cinco minutos durante 30 minutos após o término da injeção da solução anestésica no espaço peridural, sequencialmente, nos dermátomos T12, T10, T8, T6, T4 e T2. Nos casos de falha parcial ou total do bloqueio, administrou-se, pelo cateter peridural, bolus de lidocaína a 2% com vasoconstritor (100 mg), até atingir o nível necessário para a operação; 2) Latência do bloqueio sensitivo: tempo decorrido entre o término da injeção da solução anestésica no espaço peridural e ausência de dor à picada de agulha em T10, avaliada a cada cinco minutos; 3) Grau do bloqueio motor: avaliado com auxílio da escala de Bromage modificada12 (Quadro I), a cada cinco minutos durante os primeiros 30 minutos após a injeção da solução anestésica; 4) Duração da analgesia: tempo decorrido entre a realização do bloqueio e a primeira queixa espontânea de dor referida pela paciente no pós-operatório imediato (POI). Na recuperação pós-anestésica, a intensidade da dor foi avaliada pela escala numérica verbal de dor (ENV) e, na ocorrência de escore igual ou superior a três, foi administrado analgésico; 5) Tempo para regressão do bloqueio motor: tempo decorrido entre a realização do bloqueio e a recuperação da movimentação livre dos membros inferiores (grau 0); 6) Parâmetros cardiocirculatórios e respiratórios maternos: pressão arterial sistólica e diastólica (PAS e PAD), frequência cardíaca (FC), saturação de oxigênio (SpO2) foram avaliadas nos seguintes momentos: antes do bloqueio (M0), imediatamente após o bloqueio (M1), a cada cinco minutos durante a operação (M2), no final da operação (M3); no momento da alta da recuperação pós-anestésica (M4); 7) Efeitos colaterais maternos intraoperatórios: náuseas, vômitos, prurido, sonolência, depressão respiratória (SpO2 < 90% e frequência respiratória menor que dez incursões por minuto); 8) Repercussões neonatais: índice de Apgar no primeiro e quinto minutos.

 

 

Considerou-se como início de operação (minutos) o tempo decorrido entre o final da injeção da solução no espaço peridural e a incisão na pele; a duração da operação (minutos) foi definida como o tempo decorrido entre incisão na pele e o seu término; tempo para extração fetal (minutos): tempo entre o início da operação e o delivramento.

A retenção urinária não foi avaliada, uma vez que todas as pacientes permaneceram com sonda vesical no pós-operatório. Hipotensão arterial foi definida como diminuição de pressão arterial sistólica > 20% do valor inicial ou abaixo de 100 mmHg e, se presente, tratada com infusão rápida de cristaloides e se persistisse, efedrina (5 a 10 mg em bolus por via venosa); a bradicardia foi definida como frequência cardíaca abaixo de 50 batimentos por minuto e tratada com atropina por via venosa (0,01 a 0,02 mg.kg-1).

Para estudar a latência, duração da analgesia e tempo para regressão do bloqueio motor, foi utilizado o teste de Mann-Whitney; para o grau de bloqueio motor e nível de bloqueio sensitivo, o teste Exato de Fisher; para análise dos parâmetros cardiocirculatórios, o teste Manova. O momento M2 foi considerado a média dos valores médios obtidos em intervalos de 5 minutos durante o procedimento cirúrgico. O nível de significância foi de 5%.

 

RESULTADOS

No GI (S50-R50) houve um caso de falha do bloqueio com necessidade de complementação com lidocaína pelo cateter peridural; no GII (S75-R25) em um dos casos ocorreu complicação obstétrica tendo que se realizar anestesia geral. Os dois casos foram excluídos da pesquisa, considerando-se, para análise dos dados, 24 pacientes em cada grupo.

Não houve diferença significativa entre os grupos, em relação às características das pacientes (Tabela I) e da operação (Tabela II).

 

 

 

 

Quanto às características do bloqueio peridural (Tabela III), a latência foi de 11,5 ± 4,8 minutos para o GI (S50-R50) e de 12,7 ± 3,3 minutos para o GII (S75-R25), sem diferença significativa (p = 0,159). O nível máximo do bloqueio sensitivo variou de T8 a T4, nos dois grupos, sem diferença significativa (p = 0,256). Entretanto, no GII, em 20 (83,33%) pacientes, o nível máximo variou de T6 a T4.

 

 

A duração da analgesia foi semelhante nos dois grupos. O grau do bloqueio motor variou entre 1 e 3, com predomínio do grau 2 nos dois grupos. O tempo para regressão do bloqueio motor foi significativamente menor no GII (Figura 1).

 

 

Nos dois grupos as alterações hemodinâmicas foram semelhantes, não havendo diferenças significativas entre os valores médios de PAS, PAD e da FC, nos diferentes tempos estudados (Figuras 2, 3 e 4). Na análise individual dos parâmetros cardiocirculatórios, observou-se hipotensão arterial em oito (33,33%) pacientes do GI e em oito (33,33%) do GII, no intervalo entre o quinto e trigésimo minuto após o final da injeção da solução anestésica, corrigida com efedrina (dose média de 12 mg) em cinco pacientes de cada grupo.

 

 

 

 

 

 

Todas as pacientes mantiveram frequência respiratória maior que 10 movimentos por minuto e a saturação periférica de O2 entre 95 e 100%.

O índice de Apgar variou de 9 a 10 no primeiro e no quinto minuto, respectivamente. Em relação aos efeitos colaterais (Tabela IV), os dois grupos comportaram-se de maneira semelhante.

 

 

DISCUSSÃO

A mistura enantiomérica da bupivacaína (S75-R25) é um anestésico local oriundo da bupivacaína, desenvolvido no Brasil durante as duas últimas décadas do século XX 8. Em função dos conceitos da isomeria óptica, apresenta perfil farmacológico próprio e distinto da mistura racêmica (S50-R50), bem como dos enantiômeros puros R(+) e S(-). Embora bastante difundido, necessita de subsídios científicos para esclarecer sua farmacologia que deveria ter sido mais estudada na fase pré-clínica 10.

Em ensaios laboratoriais in vivo, realizados em nervo ciático de rato, a mistura enantiomérica nas proporções S90:R10, S80:R20 e S75:R25 produziu maior bloqueio nervoso em relação ao enantiômero S(-) puro. Em outros experimentos animais, durante o emprego por via venosa da mistura enantiomérica nas diferentes proporções, dos enantiômeros puros S(-) e R(+) e da mistura racêmica, observou-se, com a forma racêmica, colapso cardiovascular na maioria dos ratos. O isômero R liga-se mais firmemente ao canal de sódio e dissocia-se mais lentamente do que o isômero S, diferença que responde pela menor cardiotoxicidade deste último 8,13.

Entre as pesquisas experimentais envolvendo a bupivacaína (S75-R25), nenhuma relata alterações neurológicas. Em relação à bupivacaína racêmica (S50-R50), foi descrito que ovelhas grávidas, quando comparadas às não grávidas, mostraram-se mais sensíveis, apresentando convulsões, mesmo durante o emprego de doses menores 14. Recentemente, um estudo realizado em cobaias sobre neurotoxicidade dos anestésicos locais administrados por via subaracnoidea mostrou que a levobupivacaína e a bupivacaína (S75-R25) em grandes volumes ocasionaram pouco dano ao sistema nervoso quando comparadas com a bupivacaína racêmica. Nas cobaias que receberam bupivacaína racêmica, as alterações morfológicas medulares foram significativamente mais intensas que as observadas com a levobupivacaína e bupivacaína (S75-R25) 15.

No presente estudo não ocorreu nenhuma alteração neurológica e ou cardiovascular, resultado semelhante aos descritos anteriormente, durante o emprego de bupivacaína (S75-R25) a 0,5%, em doses variando de 100 a 200 mg, por via peridural ou em bloqueios regionais periféricos 11,16-20. O nível do bloqueio durante a anestesia regional é fator importante na determinação da adequada analgesia intraoperatória em cirurgia cesariana. No entanto, é fundamental o conhecimento de que o aumento da dose do anestésico local pode cursar com maior ocorrência de efeitos tóxicos, principalmente com a mistura racêmica da bupivacaína. Russel 21, em pesquisa realizada em 220 gestantes submetidas à cesariana com bloqueio do neuroeixo sem opioides, estabeleceu que T5 é o nível ideal do bloqueio sensitivo para que se obtenha analgesia cirúrgica adequada. Na anestesia peridural, a redução das falhas é proporcional ao volume de anestésico local injetado, sendo mínima acima de determinados volumes. Assim, 17 mL de bupivacaína racêmica bloqueiam 13,7 dermátomos (T8-T7), enquanto 30 mL apenas aumentam em quatro o número de segmentos bloqueados (T6-T3). A associação do anestésico local com epinefrina apresenta vantagens por reduzir os níveis plasmáticos, a passagem placentária do agente, além da intensificação do bloqueio, melhorando a qualidade da anestesia 1.

O uso de fármacos adjuvantes, principalmente os opioides lipossolúveis, além de possibilitar o emprego de doses menores de anestésicos locais, melhora a qualidade da analgesia intra e pós-operatória 22,23.

Nesse estudo para avaliar a relação dose/efeito da bupivacaína (S75-R25), comparando-a com a bupivacaína racêmica (S50:R50), foi utilizada dose menor que a empregada por outros pesquisadores 11,16,17. Com relação às características do bloqueio, a latência foi semelhante nos dois grupos, com discreta tendência a um tempo maior para o GII (S75-R25), no entanto este tempo difere do observado por outros autores 11 que descrevem menor latência, o que pode ser atribuído ao emprego de doses maiores (115 mg) em relação às empregadas nesse estudo. Aos 30 minutos, o nível máximo do bloqueio sensitivo não ultrapassou T4 para os dois grupos, sendo que no GII (S75-R25), em um maior número de pacientes (83%) o bloqueio atingiu T6 e T4. O tempo de analgesia também foi semelhante entre os dois grupos.

A velocidade de injeção da solução anestésica constitui fator associado à distribuição e dispersão da solução e consequentemente à qualidade do bloqueio, particularmente relacionados ao conforto e à segurança do paciente, com menor risco de hipotensão arterial, além de aumentar a duração da analgesia. A injeção rápida pode causar maior dispersão do anestésico local com extensa área de absorção pela superfície dos vasos e perda considerável deste pelos foramens intervertebrais - fatores que contribuem para menor concentração do anestésico local em contato com o nervo 24.

Observou-se, nos dois grupos, predomínio do grau 2 de bloqueio motor, 30 minutos após a injeção da solução anestésica, e o tempo para regressão foi significativamente menor no GII (S75-R25), resultado semelhante aos descritos por outros autores 11.

A hipotensão arterial materna é frequente durante as anestesias regionais para cesariana e pode ser agravada pela compressão da veia cava pelo útero gravídico. Constituem fatores adicionais para essa complicação durante a anestesia peridural as repercussões sobre o débito cardíaco e a resistência periférica, decorrentes da absorção sistêmica do anestésico local associado ou não ao vasoconstritor 1. Observou-se, nos dois grupos, hipotensão arterial em 33,33% dos pacientes, no período compreendido entre o quinto e o trigésimo minuto após o final da injeção da solução anestésica. A incidência foi maior que a relatada por outros autores 11 que, embora tenham utilizado volumes maiores de solução anestésica por via peridural para cesariana, descreveram apenas um caso de hipotensão arterial. Em outras pesquisas, a comparação do enantiômero S(-) puro com a mistura racêmica demonstrou a hipotensão arterial como complicação mais frequente, ocorrendo em cerca de 66,7% das pacientes, não havendo diferença significativa entre os dois anestésicos 4,24,25.

O prurido e a sonolência são efeitos colaterais inerentes ao uso dos opioides e ocorreram com incidência semelhante à descrita por outros autores 4,24,26. Náusea e vômito são efeitos colaterais consequentes principalmente à hipotensão arterial secundária ao bloqueio simpático, ao manuseio da cavidade abdominal e como efeito adverso do uso de opioides, podendo ocorrer em até 80% das pacientes submetidas à operação cesariana sob anestesia regional 27. Nesse estudo a incidência de náuseas no intraoperatório foi considerada de pequena monta, fato que pode ser atribuído ao opioide associado ao anestésico local 28. Os resultados permitem concluir que a bupivacaína racêmica e a bupivacaína com excesso enantiomérico de 50%, nas concentrações e doses empregadas, por via peridural, proporcionam anestesia adequada para realização de operação cesariana, sem repercussões maternas e neonatais. A bupivacaína com excesso enantiomérico de 50% constitui alternativa promissora para este tipo de procedimento, por apresentar menor tempo para regressão do bloqueio motor, característica desejável na paciente obstétrica, por possibilitar deambulação precoce e melhor contato entre mãe e filho.

 

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Endereço para correspondência:
Dra. Angélica de Fátima de Assunção Braga
Rua Luciano Venere Decourt, 245 - Cidade Universitária
13083-740 Campinas, SP
E-mail: franklinbraga@terra.com.br

Apresentado em 14 de agosto de 2008
Aceito para publicação em 09 de fevereiro de 2009

 

 

* Recebido do Departamento de Anestesiologia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade de Campinas (FCM/UNICAMP), Campinas, SP