Importância da hipercloremia no intraoperatório

Importancia de la hipercloremia en el intraoperatorio

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Hyperchloremia associated with acidosis is associated with worse patient evolution if it is not properly diagnosed and treated. The objective of this study was to determine the intraoperative importance of hyperchloremia. METHODS: This is a 5-month prospective study. Patients 18 years or older undergoing surgical procedures and admitted to the intensive care unit postoperatively. Terminal patients, diabetics, and with chronic renal failure were excluded. Patients were divided in two groups: CH (hyperchloremia) and SH (without hyperchloremia). Hyperchloremia was determined by analysis of the ROC (Receiver Operating Characteristic) curve, i.e., the point of greater sensitivity and specificity for death was chosen as the limit to differentiate hyperchloremia from normochloremia. RESULTS: Three hundred and ninety-three patients participated in the study. Serum levels of chloride were 111.9 ± 6.7 mEq.L-1, pH 7.31 ± 0.09, and base excess -5.6 ± 4.6 mmol.L-1. The area under the ROC curve of chloride levels was 0.76 with a cutting point of 114 mEq.L-1, sensitivity = 85.7%, and specificity = 70.1%. The CH group, with chloride levels of 114 mEq.L-1 or more was formed by 31.7% of the patients. Mortality was higher in the CH group than in SH, 19.3% versus 7.4%, p = 0.001, as well as the incidence f metabolic acidosis, pH 7.27 (0.08) versus 7.32 (0.09), p = 0.001, base excess -7.9 (3.8) mmol.L-1 versus -4.2 (4.6) mmol.L-1, p < 0.001, length of surgery 4.5 (1.8) h versus 3.6 (1.9) h, p = 0.001, and volume of intraoperative crystalloid administration, 4,250 (2,500 - 6,000) mL versus 3,000 (2,000 - 5,000) mL, p = 0.002. Other differences between both groups were not observed. CONCLUSIONS: The incidence of hyperchloremia at the end of surgery is elevated, and it is associated with metabolic acidosis, longer surgeries, greater volumes of crystalloids, and higher postoperative mortality.

ACID-BASE BALANCE; HYDROELECTROLYTIC BALANCE; PROGNOSIS

ARTIGO CIENTÍFICO

Importância da hipercloremia no intraoperatório^*

Importancia de la hipercloremia en el intraoperatorio

João Manoel Silva Junior, TSA^I; Eliete F Neves^II; Thassio C Santana^II; Ulisses P Ferreira^II; Yara N Marti^II; Jose Maria Correa Silva, TSA^III

^ICorresponsável pelo CET/SBA HSPE; Coordenador da Unidade Critica de Pacientes Cirúrgicos do HSPE

^IIResidente do HSPE/SP

^IIICorresponsável da Residência de Anestesiologia do HSPE/SP

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A hipercloremia associada à acidose proporciona pior evolução dos pacientes se não identificada e tratada corretamente. O objetivo deste estudo foi verificar a importância da hipercloremia no intraoperatório.

MÉTODO: Estudo de coorte prospectivo, durante cinco meses. Incluiu-se no estudo pacientes com idade igual ou maior que 18 anos submetidos a intervenções cirúrgicas com pós-operatório em unidade de terapia intensiva. Moribundos, diabéticos e com insuficiência renal foram excluídos. Os pacientes foram divididos em dois grupos: CH (hipercloremia) e SH (sem hipercloremia). A determinação de hipercloremia foi através de análise de curva ROC (Receiver Operating Characteristic), ou seja, o ponto com maior sensibilidade e especificidade para óbito foi escolhido como limite para diferenciar entre hipercloremia ou não.

RESULTADOS: O estudo envolveu 393 pacientes. As concentrações séricas de cloro foram 111,9 ± 6,7 mEq.L^-1, pH 7,31 ± 0,09 e diferença de bases de -5,6 ± 4,6 mmol.L^-1. A área sob a curva ROC dos valores de cloro foi de 0,76 com ponto de corte de 114 mEq.L^-1, sensibilidade = 85,7% e especificidade = 70,1%. Pacientes com cloro maior que 114 mEq.L^-1 totalizaram 31,7% e foram determinados como grupo CH. O grupo CH apresentou maior mortalidade do que o grupo SH, 19,3% versus 7,4%, p = 0,001, acidose metabólica pH 7,27 (0,08) versus 7,32 (0,09) p = 0,001, diferença de bases -7,9 (3,8) mmol.L^-1 versus -4,2 (4,6) mmol.L^-1 p < 0,001, tempo cirúrgico 4,5 (1,8)h versus 3,6 (1,9)h p = 0,001 e quantidade de cristalóides no intra-operatório 4250 (2500-6000) mL versus 3000 (2000-5000) mL, p = 0,002. Não houve outras diferenças entre os grupos.

CONCLUSÕES: Hipercloremia tem alta incidência no final do intra-operatório e esta associada à acidose metabólica, maior tempo cirúrgico, maiores quantidades de fluidos cristaloides e maior mortalidade no pós-operatório.

Unitermos: EQUILÍBRIO ÁCIDO BASE: acidose; EQUILÍBRIO HIDRO-ELETROLÍTICO: hipercloremia; PROGNÓSTICO.

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La hipercloremia asociada a la acidosis, proporciona una evolución peor en los pacientes si no se identifica a tiempo y si no se trata correctamente. El objetivo de este estudio, fue verificar la importancia de la hipercloremia en el intraoperatorio.

MÉTODO: Estudio de cohorte prospectivo, durante cinco meses. En el estudio se incluyeron pacientes con edad igual o mayor a 18 años, sometidos a intervenciones quirúrgicas con postoperatorio en unidad de cuidados intensivos. Fueron excluidos los moribundos, diabéticos y con insuficiencia renal. Los pacientes se dividieron en dos grupos: CH (hipercloremia) y SH (sin hipercloremia). La determinación de hipercloremia, fue a través de análisis de curva ROC (Receiver Operating Characteristic), o sea, el punto con mayor sensibilidad y especificidad para óbito fue escogido como límite para diferenciar entre la hipercloremia o no.

RESULTADOS: El estudio contó con 393 pacientes. Las concentraciones séricas de cloro fueron 111,9 ± 6,7 mEq.L-1, pH 7,31 ± 0,09 y diferencia de bases de -5,6 ± 4,6 mmol.L-1. El área bajo la curva ROC de los valores de cloro fue de 0,76 con punto de corte de 114 mEq.L-1, sensibilidad = 85,7% y especificidad = 70,1%. Los pacientes con cloro mayor que 114 mEq.L-1 totalizaron un 31,7% y fueron determinados como grupo CH. El grupo CH presentó una mayor mortalidad que el grupo SH, un 19,3% versus 7,4%, p = 0,001, acidosis metabólica pH 7,27 (0,08) versus 7,32 (0,09) p = 0,001, diferencia de bases -7,9(3,8) mmol.L-1 versus -4,2(4,6) mmol.L-1 p < 0,001, tiempo quirúrgico 4,5 (1,8) h versus 3,6 (1,9) h p = 0,001 y cantidad de cristaloides en el intraoperatorio 4250 (2500-6000) mL versus 3000 (2000-5000) mL, p = 0,002. No hubo otras diferencias entre los grupos.

CONCLUSIONES: La hipercloremia tiene una alta incidencia al término del Intraoperatorio, y está asociada a la acidosis metabólica, mayor tiempo quirúrgico, mayores cantidades de fluidos cristaloides y a una mayor mortalidad en el postoperatorio.

INTRODUÇÃO

Os cloretos são ânions mais abundantes do líquido extracelular, possuem papel fundamental na distribuição de água no organismo e penetram na célula para manter o balanço ânion-cátion.

Bicarbonato e cloro plasmático têm frequentemente recíproca relação entre acidose e alcalose ¹. Dessa forma, esta relação inversa tem recebido especial atenção quando pesquisadores demonstraram que acidose no intra-operatório esta associada à administração expressiva de cloreto de sódio por via venosa ^2,3, sendo assim chamada de acidose metabólica hiperclorêmica ⁴. Por outro lado, concentrações diminuídas de cloro no plasma resultando em alcalose estão associadas com administração de diuréticos e perda de fluidos gástricos ^5,6.

De fato, a infusão rápida de solução fisiológica isotônica, resulta em acidose hiperclorêmica ⁷, esta acidose é consequência do equilíbrio anion gap pelo excessivo aumento de cloro no plasma e subsequente eliminação de bicarbonato renal.

Acidose metabólica, per se, não tem sinais ou sintomas clínicos específicos, porém ela pode causar mudanças nas funções pulmonares, cardiovasculares, neurológicas e da musculatura esquelética. Além disso, acidose lática tem, claramente, associação com aumento de mortalidade ⁸.

Embora estas consequências possam ser causadas pela hipercloremia, acidose ou ambos, a literatura parece incerta em relação à relevância clinica destes resultados.

Portanto, existem poucos estudos clínicos prospectivos na literatura em pacientes cirúrgicos avaliando o real impacto da hipercloremia no intraoperatório. Neste contexto, a avaliação da importância de mensurações de cloro no intraoperatório é relevante, além de considerar as possíveis complicações associadas a este problema.

O objetivo deste estudo foi avaliar as consequências da hipercloremia no intraoperatório e verificar fatores relacionados.

MÉTODO

O estudo foi conduzido no centro cirúrgico de um hospital terciário, após aprovação pela Comissão de Ética da instituição e não houve nenhum financiamento para a sua realização.

Participaram deste estudo os pacientes consecutivamente submetidos a operações que necessitaram de cuidados pós-operatórios em unidade de terapia intensiva, durante o período de março de 2008 a junho de 2008.

Todos os pacientes com idade > 18 anos foram incluídos. Os pacientes excluídos do estudo foram pacientes com insuficiência renal, diabéticos, pois poderiam apresentar alterações do equilíbrio ácido-base por outros motivos, pacientes com baixa expectativa de vida pela condição prévia ou no caso de câncer intratável e pacientes que se recusaram a participar do estudo.

Como padronização da coleta de dados, os piores valores de 24 horas antes da operação, das variáveis fisiológicas e laboratoriais, foram utilizados para cálculo do escore SAPS III (Simplified Acute Physiology Score) ⁹ utilizado para determinar a gravidade dos pacientes assim como a classificação ASA (American Society of Anesthesiologists) ¹⁰.

O escore SAPS III é composto de três partes: um escore fisiológico com 10 variáveis, que representa o grau de comprometimento da doença, avaliação do estado de saúde prévio à admissão hospitalar, indicadora da condição pré-mórbida e procedência do paciente.

Também foram obtidas gasometria arterial e mensuração de cloro plasmático ao final das operações para classificação dos grupos. Os pesquisadores não exerceram qualquer influência na terapêutica dos pacientes.

Os pacientes foram acompanhados até o desfecho no hospital, verificando se houve desenvolvimento de insuficiência orgânica.

Os dados foram inseridos em um banco de dados eletrônico (Excel - Microsoft®) e posteriormente analisados através de um programa estatístico (SPSS 13.0).

Inicialmente foram descritas as características demográficas, clínicas e fisiológicas dos pacientes inclusos no estudo. Para a descrição das variáveis categóricas foram calculadas as frequências e porcentagens. As variáveis quantitativas foram descritas com o uso de medidas de tendência central e de dispersão.

Os pacientes foram divididos em dois grupos. Grupo CH: pacientes que evoluíram com hipercloremia ao final do intra-operatório; e Grupo SH: pacientes sem hipercloremia. A determinação de hipercloremia foi através de analise de curva ROC (Receiver Operating Characteristic), ou seja, o ponto que discriminou maior sensibilidade e especificidade para o óbito foi escolhido, como limite para diferenciar entre hipercloremia ou não.

A curva ROC verifica a habilidade preditiva de uma variável em relação a uma dada resposta. Ela é montada através das medidas de sensibilidade e especificidade calculadas para todos os pontos desta variável em relação à resposta que se deseja encontrar, de forma a se determinar o ponto de corte ótimo. No caso foi verificado qual valor de cloro expressava melhor quais pacientes evoluiriam ao óbito. Este ponto ótimo corresponde àquele que maximiza a soma da especificidade e sensibilidade. A área sob a curva ROC é o parâmetro que determina o poder discriminatório na predição.

Pacientes com hipercloremia (grupo CH) foram comparados aos pacientes sem (grupo SH), com a finalidade de encontrar fatores relacionados ao aumento de cloro plasmático e pior prognóstico. O método estatístico empregado para variáveis categóricas foi o teste de Qui-quadrado e para variável contínua paramétrica utilizou-se o teste t de Student, variáveis contínuas não paramétricas foram analisadas pelo método de Mann-Whitney. Todos os testes estatísticos foram bicaudais e o nível de significância utilizado foi de 0,05.

O teste de Spearman foi utilizado para identificar correlação entre acidose metabólica e o cloro.

RESULTADOS

Durante o período foram incluídos 393 pacientes, 156 pacientes masculinos e 237 pacientes femininos, com idade média de 66,6 anos. Operações eletivas foram mais frequentes (91,5%), e procedimentos cirúrgicos ortopédicos foram prevalentes com 33,6% dos casos, sendo a anestesia geral a mais realizada (55,5%), seguida da anestesia do neuroeixo (31,8%) (Tabela I).

Os pacientes apresentavam valores médios de cloro, pH e diferença de bases iguais, respectivamente a 112,0 ± 6,7 mEq.L^-1, 7,31 ± 0,09 e -5,6 ± 4,6 mmol.L^-1.

A área sob a curva ROC para mortalidade hospitalar dos valores de cloro foi de 0,76 com ponto de corte de 114 mEq.L^-1, sensibilidade = 85,7% e especificidade = 70,1%, p = 0,02 (área = 0,5) (IC95% 0,69-0,81). Portanto pacientes que apresentavam cloro plasmático maior que 114 mEq.L^-1 foram determinados como sendo hiperclorêmicos (Figura 1).

Os pacientes com hipercloremia representaram 31,7% dos casos (Figura 2).

Na análise univariada as variáveis que apresentaram diferenças estatísticas significativas entre os pacientes com e sem hipercloremia foram: pH, BE, tempo cirúrgico e fluidos cristaloides (solução fisiológica a 0,9%) administrados no intraoperatório, estes foram maiores nos pacientes com cloro sérico maior (Tabela II).

Na curva de dispersão, o cloro apresentou correlação inversa com a diferença de base, r² = -0,67 p < 0,001, mostrando que existe alguma interação entre estas duas variáveis (Figura 3).

DISCUSSÃO

Este estudo mostrou que a hipercloremia no intraoperatório é frequente e esta associada com grandes quantidades de soluções fisiológicas administradas.

Em um estudo, envolvendo pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos de grande porte, foram comparados pacientes que receberam solução fisiológica isotônica, solução de amido 6% e solução de glicose e concluiu-se que dois terços dos pacientes no grupo solução fisiológica isotônica desenvolveram acidose metabólica hiperclorêmica ¹¹. Outro estudo aleatório duplamente encoberto com solução fisiológica isotônica versus Ringer com lactato em pacientes submetidos a operações na aorta confirmou estes resultados, sendo que pacientes com acidose necessitaram de intervenções como infusão de bicarbonato e a acidose hiperclorêmica estava associada à maior administração de produtos do sangue ¹².

Outra razão para a hipercloremia é sugerida por um estudo de Kellum e col. ¹³ que demonstrou em animais que parte da hipercloremia pode ser considerada endógena, ou seja, não relacionada à infusão exógena ou diminuição de excreção renal. Esses autores sugerem a possibilidade de desvios de cloretos entre os compartimentos de água. Estes desvios podem ter sido mais pronunciados nos não sobreviventes devido a seu provável estado inflamatório mais exacerbado, desta forma o aumento do cloro teria uma importante correlação com o estado inflamatório apresentado pelos pacientes.

Contudo, não se sabe qual a influência da hipercloremia no desfecho dos pacientes e o presente estudo demonstrou maior mortalidade nesta população, mesmo quando pareada a iguais pacientes sem hipercloremia.

Um estudo aleatório controlado mostrou que pacientes com acidose hiperclorêmica apresentavam diminuição da perfusão da mucosa gástrica avaliado por exame de tonometria gástrica ¹¹. Além disso, a hipercloremia per se tem profundos efeitos na síntese de substâncias ecosanoides que são lançadas no tecido renal, provocando vasoconstrição e redução na taxa de filtração glomerular ¹⁴, fato este que também poderia explicar a diminuição da perfusão gástrica mencionada anteriormente e pior prognóstico dos pacientes.

Em adição, estudos em animais evidenciaram que o cloro serve como modulador de transporte de oxigênio pelo sangue, ou seja, o cloreto diminui a afinidade do oxigênio pela hemoglobina ¹⁵. Gustin e col. ¹⁶ estudando bovinos verificaram que sob condições padrão (pH 7,4, PCO2 40 Torr, temperatura 37°C) o cloro pôde modular a ligação entre o oxigênio e células vermelhas do sangue, deslocando a curva do equilíbrio de oxigênio para direita.

A hipercloremia também pode provocar maior hipotensão arterial em modelos de sepse em ratos, efeito parcialmente mediado pelo oxido nítrico ¹⁷ e em modelos experimentais de sepse foi notada diminuição da sobrevida quando utilizadas soluções cristaloides comparadas a soluções sintéticas de coloides ¹⁸.

A pesquisa em questão pode evidenciar forte correlação inversa entre acidose metabólica e hipercloremia, ou seja, quanto menores os valores de BE, maiores os valores do cloro no plasma, efeito este provocado pela redução no strong anion gap, isto é, excessivo aumento de cloro no plasma bem como excessiva eliminação renal de bicarbonato.

Entretanto, o principal efeito adverso de grandes quantidades administradas de solução fisiológica é induzir a acidose hiperclorêmica, sendo que as ações tomadas para controlar esta anormalidade muitas vezes são mais deletérias, pois acidose é frequentemente encarada como reflexo de pobre perfusão orgânica ou pobre função miocárdica e diferença de base negativa podem indicar a necessidade de mais administrações de soluções fisiológicas, assim proporcionado à exacerbação da acidose, uso de hemoderivados, suporte inotrópico e ventilação mecânica ^19-20.

Historicamente, acidose metabólica hiperclorêmica tem sido encarada como um "mal necessário" devido a importante ressuscitação volêmica realizada nos pacientes graves, porém principalmente em pacientes com comorbidades, como doença renal, que já cursam com acidose, soluções como Ringer podem algumas vezes ser preferível a soluções fisiológicas isotônicas e protocolos de reposição de fluidos de forma balanceada são mais seguros e preconizados que rápidas infusões de soluções fisiológicas isotônicas.

Portanto, acidose hiperclorêmica é frequentemente de causa iatrogênica e está associada com pior prognóstico, sendo assim ela deve ser evitada sempre que possível com a utilização de outros fluidos de reposição volêmica.

Apresentado em 29 de dezembro de 2008

Aceito para publicação em 11 de fevereiro de 2009

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Recebido do CET/SBA do Hospital Servidor Publico Estadual de São Paulo (HSPE), São Paulo, SP

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  26 Maio 2009
• Data do Fascículo
  Jun 2009

Histórico

• Recebido
  29 Dez 2008
• Aceito
  11 Fev 2009