Atitudes de anestesiologistas e médicos em especialização em anestesiologia dos CET/SBA em relação aos bloqueios nervosos dos membros superior e inferior

Actitudes de anestesiólogos y médicos en especialización en anestesiología de los CET/SBA con relación a los bloqueos nerviosos de los miembros superior e inferior

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: The use of regional blocks especially peripheral nerve blocks (PNB) has been increasing in anesthesiology due to the reduced need to manage the airways, lower cost, and excellent postoperative analgesia. However, its use has restrictions due to the lack of training, that it takes longer to be done, fear of neurological complications, and systemic toxicity. The objective of this study was to measure the attitude of anesthesiologists and anesthesiology residents at Teaching and Training Centers (CET/SBA) regarding PNBs. METHODS: A 25-item questionnaire was developed and it was available, via the Internet and by mail, to those responsible for the 80 CETs, their instructors and residents. RESULTS: Forty-two CETs (52.5%) returned 188 questionnaires, 62 (32%) from anesthesiology residents and 126 (68%) from anesthesiologists. The Cronbach's alpha coefficient of the questionnaire was 0.79. Factor analysis revealed six factors that explain 53% of scores variance: factor 1 - positive attitude, responsible for 18.34% of the variance; factor 2 - training/use, responsible for 11.73% of the variance; factor 3 - negative aspects, responsible for 7.11% of the variance; factor 4 - limiting factors, responsible for 6.39% of the variance; and factor 5 - regional block as a competence differential, responsible for 5.79% of the variance; and factor 6 - respect for the patient, responsible for 5.4% of the variance. CONCLUSIONS: The questionnaire proved to be a reliable tool to measure the attitude regarding regional blocks. Anesthesiologists demonstrated greater interest for patient-related aspects, while the main focus of residents was the acquisition of technical abilities.

ANESTHESIOLOGY, Teaching; ANESTHETIC TECHNIOQUES, Regional; METHODOLOGY

ARTIGO CIENTÍFICO

Atitudes de anestesiologistas e médicos em especialização em anestesiologia dos CET/SBA em relação aos bloqueios nervosos dos membros superior e inferior^*

Actitudes de anestesiólogos y médicos en especialización en anestesiología de los CET/SBA con relación a los bloqueos nerviosos de los miembros superior e inferior

Pablo Escovedo Helayel, TSA^I; Diogo Brüggemann da Conceição, TSA^II; Mario José da Conceição, TSA^III; Gustavo Luchi Boos, TSA^IV; Gustavo Bertoni de Toledo^V; Getúlio Rodrigues de Oliveira Filho, TSA^VI

^IAnestesiologista; Coordenador e Pesquisador do NEPAR; Instrutor Corresponsável do CET/SBA Integrado de Anestesiologia da SES-SC

^IIAnestesiologista; Pesquisador do NEPAR do CET/SBA Integrado de Anestesiologia da SES-SC

^IIIAnestesiologista; Professor de Técnicas Cirúrgicas e Anestésicas - FURB - Blumenau - SC; Membro dos Conselhos Editoriais da Revista Brasileira de Anestesiologia, Pediatric Anesthesia e Regional Anesthesia and Pain Medicine; Corresponsável pelo CET Integrado de Anestesiologia da SES-SC

^IVAnestesiologista; Pesquisador do NEPAR do CET/SBA Integrado de Anestesiologia da SES-SC

^VME em Anestesiologia

^VIAnestesiologista; Doutor em Anestesiologia; Responsável do CET e Pesquisador do NEPAR do CET/SBA Integrado de Anestesiologia da SES-SC

^{Endereço para correpondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O emprego da anestesia regional, em especial dos bloqueios nervosos periféricos (BNP) tem aumentado na prática anestesiológica devido à menor necessidade de instrumentação de vias aéreas, menor custo e excelente analgesia pós-operatória. Entretanto, sua utilização sofre restrições causadas pela falta de treinamento, maior tempo de realização, temor de complicações neurológicas e toxicidade sistêmica. O objetivo desse estudo foi medir as atitudes de anestesiologistas e médicos em especialização nos Centros de Ensino e Treinamento (CET/SBA) em relação aos BNP.

MÉTODO: Foi construído um questionário com 25 itens sendo disponibilizado eletronicamente e por correio aos responsáveis de 80 CET, seus instrutores e médicos em especialização.

RESULTADOS: Quarenta e dois CET (52,5%) devolveram 188 questionários, sendo 62 (32%) médicos em especialização (ME) e 126 (68%) anestesiologistas. O coeficiente de confiabilidade de Cronbach do questionário foi 0,79. A análise fatorial revelou seis fatores, que explicaram 53% da variância dos escores: fator 1 - atitudes positivas, responsável por 18,34 % da variância; fator 2 - treinamento/aplicação, responsável por 11,73 % da variância; fator 3 - aspectos negativos, responsável por 7,11 % da variância; fator 4 - fatores limitantes, responsável por 6,39 % da variância; fator 5 - anestesia regional como diferencial de competência, responsável por 5,79% da variância; e fator 6 - respeito pelo paciente, responsável por 5,4 % da variância.

CONCLUSÕES: O questionário mostrou-se uma ferramenta fidedigna para medida de atitudes com relação à anestesia regional. Os anestesiologistas demonstraram maior interesse nos aspectos relacionados aos pacientes enquanto os ME tiveram como foco principal a aquisição de habilidades técnicas.

Unitermos: ANESTESIOLOGIA, Ensino: bloqueios periféricos; METODOLOGIA: pesquisa de opinião; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional: bloqueio de nervo periférico.

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: El uso de la anestesia regional, en especial de los bloqueos nerviosos periféricos (BNP) ha aumentado en la práctica anestesiológica, debido a una menor necesidad de instrumentación de las vías aéreas, a un menor coste y a una excelente analgesia postoperatoria. Sin embargo, su utilización sufre restricciones causadas por la falta de entrenamiento, un mayor tiempo de realización, el temor de las complicaciones neurológicas y la toxicidad sistémica. El objetivo de este estudio, fue medir las actitudes de anestesiólogos y médicos en especialización en los Centros de Enseñanza y Entrenamiento (CET/SBA) con relación a los BNP.

MÉTODO: Se constituyó un cuestionario con 25 ítems, quedando a disposición electrónicamente y por correo, para los responsables de 80 CET, sus instructores y médicos en especialización.

RESULTADOS: Cuarenta y dos CET (52,5%) devolvieron 188 cuestionarios, siendo 62 (32%) médicos en especialización (ME) y 126 (68%) anestesiólogos. El coeficiente de confiabilidad de Cronbach del cuestionario fue de 0,79. El análisis factorial reveló seis factores que explicaron un 53% de la variancia de los puntajes: factor 1 - actitudes positivas, responsables de un 18,34 % de la variancia; factor 2 - entrenamiento/aplicación, responsable de un 11,73 % de la variancia; factor 3 - aspectos negativos, responsable de un 7,11 % de la variancia; factor 4 - factores limitantes, responsable de un 6,39 % de la variancia; factor 5 - anestesia regional como diferencial de competencia, responsable de un 5,79 % de la variancia; y factor 6 - respecto del paciente, responsable de un 5,4 % de la variancia.

CONCLUSIONES: El cuestionario pareció ser una herramienta fidedigna para mensurar las actitudes con relación a la anestesia regional. Los anestesiólogos demostraron un mayor interés en los aspectos relacionados con los pacientes, mientras los ME tuvieron como foco principal la adquisición de habilidades técnicas.

INTRODUÇÃO

A aplicação da anestesia regional na prática anestesiológica moderna tem aumentado nas duas últimas décadas, principalmente pela difusão dos bloqueios de plexos e nervos periféricos ¹. Demonstrou-se que estas técnicas anestésicas promovem excelente analgesia pós-operatória, menor necessidade de instrumentação de vias aéreas, melhor perfil custo-efetivo e maior satisfação e qualidade de recuperação dos pacientes ². Entretanto a utilização de bloqueios de plexos e nervos periféricos sofre restrições causadas pela falta de treinamento, maior tempo de realização, temor de complicações neurológicas e da toxicidade sistêmica dos anestésicos locais ^3-6.

A utilização de técnicas anestésicas regionais depende de três fatores fundamentais: do treinamento, da disponibilidade de insumos e da predisposição individual do anestesiologista. A prática da medicina é marcada diretamente pelas atitudes. Elas referem-se ao comportamento pessoal, que influencia as escolhas dos aprendizes. Não existem dados sobre as predisposições, em relação ao emprego da anestesia regional, dos médicos em especialização e dos anestesiologistas no Brasil. O conhecimento destas atitudes pode ser útil para direcionar o ensino e o treinamento em anestesia regional. O objetivo desse estudo foi medir as atitudes (predisposições) de anestesiologistas e médicos em especialização em Anestesiologia nos Centros de Ensino e Treinamento em relação aos bloqueios nervosos dos membros superior e inferior.

MÉTODO

O estudo teve aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da instituição. Para a construção do questionário, os autores inicialmente formularam, independentemente, questões que poderiam refletir os objetivos do estudo. Estas questões foram submetidas aos demais membros em três rodadas de um processo Delphi, destinado a obter o consenso entre os investigadores ⁷. No processo Delphi, cada investigador, independentemente, atribuiu a cada questão um valor de um a cinco, de acordo com a sua avaliação de relevância do item para a obtenção dos objetivos do estudo. Após cada rodada, a mediana dos escores de cada questão foi calculada e fornecida aos membros do grupo, que revisaram seus escores. Este processo foi repetido até que os escores de cada item do questionário não diferissem em mais que um da mediana. As questões com escores iguais ou menores que dois foram eliminadas.

Cada item do questionário foi respondido em escalas de Likert de 5 postos (0 = discordo completamente; 1 = discordo; 2 = neutro; 3 = concordo; 4 = concordo absolutamente). O questionário foi enviado, por correio, aos responsáveis de 80 Centros de Ensino e Treinamento credenciados pela Sociedade Brasileira de Anestesiologia (CET/SBA), aos quais se solicitou que estimulassem seu preenchimento pelos membros instrutores e médicos em especialização dos respectivos CET. Uma versão eletrônica do questionário foi construída e hospedada em um site, no qual o questionário também pôde ser respondido. Foram coletadas as seguintes variáveis: idade, sexo, região geográfica (sul, sudeste, nordeste, norte, centro-oeste), posição no CET (ME ou anestesiologista), prática de Cirurgias Ortopédica (frequentemente ou raramente), população predominante na prática (adultos ou crianças). A análise psicométrica do questionário incluiu cálculo do coeficiente alfa de Cronbach, para avaliar a consistência interna do instrumento e análise fatorial pelo método de componentes principais, com rotação ortogonal de fatores (varimax), para identificar as dimensões medidas pelo instrumento e a quantidade da variância dos escores explicadas por cada fator, através dos respectivos eigenvalues. Os escores de cada subescala do questionário foram comparados entre estas classes por testes t de Student para amostras independentes. Comparações adicionais foram realizadas entre os subgrupos determinados pelas demais variáveis do estudo: sexo, região geográfica, prática de Cirurgia Ortopédica e população predominante na prática por testes t de Student para amostras independentes ou análise de variância unifatorial. O valor de alfa foi estipulado em 0,05.

RESULTADOS

Os autores identificaram 36 questões, antes do processo Delphi. Após três rodadas, restaram 25 itens que formaram o questionário (Quadro I).

A tabela I descreve os dados demográficos da amostra. Quarenta e dois CET (52,5%) devolveram 188 questionários, sendo 62 (32%) residentes e 126 (68%) anestesiologistas. Dezenove questionários não tinham identificação do CET de origem. O número de respostas variou entre um e 32 (mediana = 1; quartil inferior = 1; quartil superior = 4). O coeficiente de confiabilidade de Cronbach do questionário foi 0,79. O coeficiente de correlação médio ajustado entre os itens do questionário foi de 0,13. A correlação média entre os itens e o total da escala foi de 0,32. Foram excluídos três itens do questionário original por apresentarem correlações item-total muito baixas e contribuírem negativamente para o coeficiente alfa. A análise fatorial revelou seis fatores que agruparam diferentes questões como demonstrado no quadro I. Estes fatores explicaram 53% da variância dos escores: fator 1 - atitudes positivas (eigenvalue = 4,44), composto por 6 itens (1; 6; 10; 15; 21; 24), foi responsável por 18,34% da variância; fator 2 - treinamento/aplicação (eigenvalue = 2,81), composto por 5 itens (9; 14; 16; 23; 27), responsável por 11,73% da variância; fator 3 - aspectos negativos (eigenvalue = 1,76), composto por 7 itens (2; 3; 4; 13; 18; 26; 28) responsável por 7,11% da variância ; fator 4 - fatores limitantes (eigenvalue = 1,54) , composto por 2 itens (17; 20), responsável por 6,39% da variância; fator 5 - anestesia regional como diferencial de competência (eigenvalue = 1,38), contendo 2 itens (11; 12), responsável por 5,79 da variância; e fator 6 - respeito pelo paciente (Eigenvalue = 1,30), contendo 3 itens (5; 22; 25), responsável por 5,4 % da variância dos escores do questionário.

Médicos em especialização e anestesiologistas diferiram significativamente quanto aos escores dos fatores 3 (aspectos negativos), 5 (anestesia regional como diferencial de competência) e 6 (respeito pelo paciente) (Tabela II). Comparando os escores dos fatores daqueles quem realizam anestesia para procedimentos ortopédicos frequentemente ou raramente houve diferença significativa entre os fatores 2 (treinamento/aplicação) e 4 (fatores limitantes) (Tabela III).

DISCUSSÃO

A proposta desse estudo foi medir as atitudes de instrutores (anestesiologistas) e médicos em especialização dos CET/SBA com relação aos bloqueios nervosos dos membros superiores e inferiores, por meio de um questionário com características psicométricas confiáveis para a medida do construto proposto. O coeficiente alfa de Cronbach encontrado (0,79) mostrou que o instrumento possui confiabilidade adequada, servindo, portanto, como medida de atitudes com relação aos bloqueios nervosos de membros superiores e inferiores ⁸. O questionário também demonstrou clara estrutura fatorial que refletiu os objetivos dos itens construídos. Os fatores que influenciam nas taxas de respostas incluem a natureza sensível das questões, a falta de disposição em participar, a falta de interesse no objeto de pesquisa, a falta de confiança na garantia de confiabilidade das respostas e as dificuldades de acesso ao questionário. Para tentar diminuir esses problemas, delimitou-se a população-alvo a um grupo de indivíduos com interesse comum (instrutores e ME) e disponibilizou-se o questionário para ser respondido tanto pelo correio como por via eletrônica ^9-11.

Os médicos em especialização valorizaram mais os aspectos negativos quando comparados aos anestesiologistas. As desvantagens ressaltadas foram: o tempo necessário para realização dos bloqueios periféricos, seus altos custos, a possibilidade de complicações neurológicas e a praticidade da raquianestesia para procedimentos cirúrgicos dos membros inferiores. Os anestesiologistas demonstraram maior interesse nos aspectos relacionados aos pacientes (menor dor pós-operatória, maior satisfação e promoção de uma experiência cirúrgica agradável). A principal preocupação dos médicos em especialização foi aquisição de habilidades técnicas para desempenho dos bloqueios periféricos uma vez que estes ressaltaram positivamente a anestesia regional como diferencial de competência. Isto pode refletir possível ansiedade gerada pelo inadequado ensino da anestesia regional e pela baixa exposição dos médicos em especialização a estas técnicas durante o programa de residência médica ¹².

Desse modo, pode-se sugerir que a indicação do bloqueio periférico pelo ME nem sempre leve em consideração a satisfação do paciente, mas sim seu desejo de se capacitar profissionalmente. Provavelmente, após sua inserção no mercado de trabalho e com o aumento do grau de exigência pela qualidade do atendimento ao paciente (conforto e satisfação) suas atitudes mudem. Além disso, foi demonstrado que os médicos em especialização submetidos a bloqueios periféricos reformularam seus conceitos, sendo aspectos relacionados ao conforto do paciente mais valorizados ¹³.

A frequência de exposição a procedimentos ortopédicos influenciou a atitude de ambos os grupos de médicos participantes da pesquisa em relação aos bloqueios periféricos. Os médicos em especialização e os instrutores, que realizam raramente procedimentos ortopédicos, enfrentam maiores dificuldades para realização de bloqueios periféricos sendo menos positivos em sua relação.

Entretanto os que praticam bloqueios periféricos frequentemente foram bastante positivos. Estes, por sua vez, podem ter a atitude influenciada pela opinião dos cirurgiões ortopédicos, que ressaltam como fatores positivos dos bloqueios periféricos a excelente analgesia pós-operatória, a menor incidência de náuseas e vômitos e maior segurança. No entanto, consideram negativos os aspectos como tempo de realização dos bloqueios e a imprevisibilidade de sua taxa de sucesso ². Estas características desfavoráveis poderiam ser contornadas com a utilização de salas de bloqueio e do emprego de novas técnicas de identificação nervosa como a ultrassonografia. Este método de imagem facilita a realização de bloqueios periféricos e tem se mostrado capaz de aumentar a segurança, a taxa de sucesso e diminuído o tempo de latência, possivelmente favorecendo ^14-16 a difusão da anestesia regional.

Fatores fundamentais para a prática da anestesia regional, como a disponibilidade de treinamento e de materiais adequados, influenciaram a atitude dos médicos que participaram da pesquisa em relação aos bloqueios periféricos.

Muitos estudos têm sido realizados objetivando identificar fatores relacionados ao treinamento adequado da anestesia regional ¹⁷. Kopacz e col. ^18,19 mostraram que o índice de sucesso é proporcional ao número de bloqueios realizados. Além disto, alguns autores destacam a importância da confiança individual como fator fundamental para aplicação dos ensinamentos sobre anestesia regional na prática clínica durante e após o período de especialização ¹⁹. Esta confiança ou atitude mais predisposta para aprender novas técnicas deveria ser incentivada pelos CET/SBA criando um ambiente de ensino mais propício ao aprendizado da anestesia regional. Um método de ensino adequado e um bom ambiente de aprendizado são fatores determinantes na formação do aprendiz. As medidas empregadas para construção deste ambiente favorável envolvem a utilização de salas de bloqueios, aulas virtuais, utilização de modelos e prática em cadáveres. Tais medidas poderiam favorecer o treinamento e incentivar a difusão da anestesia regional. Entretanto, no momento atual, não se dispõe de normativa sobre práticas padronizadas para o ensino da anestesia regional nos CET/SBA. Desta maneira, através do estabelecimento de estágios específicos e da promoção de um ambiente adequado para o ensino da anestesia regional seria possível oferecer uma formação anestesiológica mais completa nos programas de residência médica dos CET/SBA.

O questionário mostrou-se ferramenta fidedigna para medida de atitudes com relação à anestesia regional. Os anestesiologistas demonstraram maior interesse nos aspectos relacionados aos pacientes enquanto os ME tiveram como foco principal a aquisição de habilidades técnicas.

Apresentado em 3 de julho de 2008

Aceito para publicação em 20 de janeiro de 2009

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Recebido do Hospital Governador Celso Ramos - CET/SBA Integrado de Anestesiologia da Secretaria de Estado da Saúde de Santa Catarina (SES-SC), Núcleo de Ensino e Pesquisa em Anestesia Regional (NEPAR) Florianópolis, SC

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  26 Maio 2009
• Data do Fascículo
  Jun 2009

Histórico

• Recebido
  03 Jul 2008
• Aceito
  20 Jan 2009