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Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.59 no.4 Campinas July/Aug. 2009

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942009000400001 

ARTIGO CIENTÍFICO

 

Estudo comparativo entre clonidina associada à bupivacaína e bupivacaína isolada em bloqueio de plexo cervical para endarterectomia de carótida*

 

Estudio comparativo entre la clonidina asociada a la bupivacaína y la bupivacaína aislada en bloqueo de plexo cervical para endarterectomía de carótida

 

 

Walter Pinto Neto, TSAI; Adriana Machado IssyII; Rioko Kimiko Sakata, TSAIII

 

IAnestesiologista; Especialista em Dor
IIProfessora Adjunta da Disciplina de Anestesiologia, Dor e Terapia Intensiva da UNIFESP
IIIProfessora Associada, Chefe do Serviço de Dor da UNIFESP

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O bloqueio de plexo cervical permite avaliação neurológica durante a endarterctomia, além de manter analgesia pós-operatória. A clonidina é agonista alfa2 com efeito analgésico em diferentes bloqueios. O objetivo deste estudo foi comparar o efeito analgésico da clonidina com bupivacaína em relação à bupivacaína isolada em bloqueio de plexo cervical.
MÉTODO: Foram avaliados 30 pacientes de forma aleatória e duplamente-encoberta divididos em dois grupos: G1 recebeu 1,5 mg.kg-1 de bupivacaína a 0,375% associados a 150
μg de clonidina (2 mL) e G2, 1,5 mg.kg-1 de bupivacaína a 0,375% associados à solução fisiológica (2 mL). Foram avaliados: frequência cardíaca e pressão arterial nos momentos 0 (bloqueio), 30, 60, 90 e 120 minutos; necessidade de complementação anestésica; momento para primeira complementação analgésica; quantidade de analgésico usada e intensidade da dor nos momentos 0 (término da operação), 30, 60, 120, 240 e 360 minutos.
RESULTADOS: A complementação anestésica com lidocaína foi de 3,8 mL no G1 e 3,6 mL no G2 sem diferença estatística significativa. O momento para a primeira complementação foi de 302,6 ± 152,6 minutos no G1, e de 236,6 ± 132,9 minutos no G2, sem diferença significativa. Não houve diferença na dose de dipirona e tramadol usada. Não houve diferença na intensidade da dor entre os grupos.
CONCLUSÃO: A associação de 150
μg de clonidina à bupivacaína em bloqueio de plexo cervical para endarterectomia de carótida não promoveu melhora significativa do efeito analgésico avaliado por intensidade da dor, primeira complementação analgésica e quantidade de analgésico complementar.

Unitermos: ANALGÉSICO: clonidina; CIRURGIA: endarterectomia; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional: bloqueio: plexo cervical.


RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: El bloqueo de plexo cervical permite la evaluación neurológica durante la endarterectomía, además de mantener la analgesia postoperatoria. La clonidina es agonista alfa-2 con un efecto analgésico en diferentes bloqueos. El objetivo de este estudio fue comparar el efecto analgésico de la clonidina con la bupivacaína con relación a la bupivacaína aislada en bloqueo de plexo cervical.
MÉTODO: Se evaluaron 30 pacientes, de forma aleatoria y en doble ciego, divididos en dos grupos: G1 recibió 1,5 mg.kg-1 de bupivacaína a 0,375% asociados a 150
μg de clonidina (2 mL) y G2, 1,5 mg.kg-1 de bupivacaína a 0,375% asociados a la solución fisiológica (2 mL). Se evaluaron la frecuencia cardiaca y la presión arterial en los momentos 0 (bloqueo), 30, 60, 90 y 120 minutos; la necesidad de complementación anestésica; el momento para la primera complementación analgésica; la cantidad de analgésico usado y la intensidad del dolor en el momento 0 (término de la operación), 30, 60, 120, 240 y 360 minutos.
RESULTADOS: La complementación anestésica con lidocaína fue de 3,8 mL en el G1 y 3,6 mL en el G2 sin diferencias estadísticas significativas. El momento para la primera complementación fue de 302,6 ± 152,6 minutos en el G1, y de 236,6 ± 132,9 minutos en el G2, sin diferencia significativa. No hubo diferencia en la dosis de dipirona y tramadol usada. No hubo diferencia en la intensidad del dolor entre los grupos.
CONCLUSIÓN: La asociación de 150
μg de clonidina a bupivacaína en el bloqueo de plexo cervical para la endarterectomía de carótida, no generó ninguna mejoría significativa del efecto analgésico evaluado por la intensidad del dolor, en la primera complementación analgésica y en la cantidad de analgésico complementario.


 

 

INTRODUÇÃO

A endarterectomia de carótida sob bloqueio de plexo cervical tem algumas vantagens, embora ainda haja controvérsias sobre a melhor técnica anestésica. Na técnica regional, a avaliação neurológica é mais fácil do que com anestesia geral. Além disso, em alguns estudos houve menor morbidade neurológica com bloqueio de plexo cervical do que com anestesia geral 2,3.

Em estudo publicado, os autores encontraram baixa mortalidade, baixa frequência de isquemia perioperatória e infarto agudo do miocárdio com anestesia regional 1. O alívio adequado da dor que o bloqueio proporciona pode ser a explicação para o resultado obtido por esses autores, pois a analgesia pós-operatória adequada promove diminuição das complicações.

Para tratamento da dor pós-operatória, diversos medicamentos podem ser utilizados a fim de diminuir ou bloquear a transmissão da dor. A associação de fármacos pode proporcionar efeito melhor que o uso isolado de um agente. O anestésico local pode ser administrado isolado ou associado a outro fármaco 4,5.

A clonidina é um agonista adrenérgico alfa2 que tem sido utilizado para analgesia regional por via subaracnoidea 6-11, peridural 12 e no plexo braquial 13-15. Age no sistema nervoso periférico, diminuindo a secreção de noradrenalina e inibindo a despolarização de neurônios nociceptivos em terminações aferentes primárias pela ligação aos receptores alfa2, dos subtipos A e C 16. No sistema nervoso central, ela inibe a transmissão neuronal em diferentes áreas encefálicas, tais como: núcleo do trato solitário e núcleo reticular lateral na medula ventrolateral. Estudos sugerem que a clonidina reduz a liberação de glutamato e noradrenalina, inibe a abertura dos canais de cálcio e ativa a abertura de canais de potássio 17,18. A clonidina também possui efeito sinérgico aos anestésicos locais, bloqueando a condução nas fibras A-delta e C. De forma indireta, pode reduzir a absorção dos anestésicos locais 19.

Embora apresente comprovada efetividade analgésica em analgesia regional, são raros os estudos com uso de clonidina em bloqueio do plexo cervical 20,21. Em busca de melhor analgesia pós-operatória, este estudo teve por objetivo comparar o efeito da clonidina associada à bupivacaína com a bupivacaína isolada em bloqueio de plexo cervical de pacientes submetidos à endarterectomia de carótida, avaliando a necessidade de complementação anestésica, a intensidade da dor pós-operatória e o consumo de analgésicos após a operação.

 

MÉTODO

Após aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa e assinatura do termo de consentimento, foram investigados 30 pacientes adultos submetidos à endarterectomia de carótida, divididos em dois grupos de forma aleatória, duplamente encoberta.

Foram excluídos os pacientes com contraindicações ao bloqueio (infecção local, distúrbio de coagulação) e hipersensibilidade aos medicamentos utilizados.

Foi feito sorteio para alocação nos grupos, com números colocados em envelope. O anestesiologista recebia a medicação preparada para bloqueio. A avaliação do paciente foi realizada por outro pesquisador. Tanto os médicos como os pacientes não tinham conhecimento do grupo sorteado até o final do estudo.

Na sala de operação, os pacientes foram monitorados com cardioscópio em derivações DII e CM5, oxímetro digital e pressão arterial não invasiva. Foi realizada cateterização venosa com cateter de teflon, números 18 ou 20G, em membro superior oposto ao da operação.

Todos os pacientes receberam 10 mg de diazepam por via venosa cinco minutos antes do bloqueio.

Os pacientes do grupo 1 (n = 15) receberam 1,5 mg.kg-1 de bupivacaína a 0,375%, sem vasoconstritor, associado a 150 μg de clonidina (1 mL) no bloqueio do plexo cervical profundo e 10 mL de bupivacaína a 0,375% sem vasoconstritor no bloqueio do plexo cervical superficial. Os pacientes do grupo 2 (n = 15) receberam 1,5 mg.kg-1 de bupivacaína a 0,375%, sem vasoconstritor associado a solução fisiológica a 0,9% (1 mL) no bloqueio do plexo cervical profundo e 10 mL de bupivacaína a 0,375%, sem vasoconstritor, no bloqueio do plexo cervical superficial.

O bloqueio do plexo cervical profundo foi realizado com o paciente em decúbito dorsal horizontal, em discreta extensão cervical com rotação da cabeça para o lado oposto ao do bloqueio. Após antissepsia foi feita a identificação da cartilagem tireoide e traçada uma linha horizontal em direção lateral até a parte posterior do músculo esternocleidomastoideo e entre os músculos escalenos anterior e médio - após palpar o processo transverso da quarta vértebra cervical e, perpendicularmente a pele, uma agulha hipodérmica 30 × 8 mm foi introduzida até tocá-lo; recuando-se a seguir dois milímetros. Foi feita a aspiração inicial e a cada 3 mL de anestésico injetado para verificar ausência de líquor e sangue.

O bloqueio do plexo cervical superficial foi realizado pela identificação da veia jugular externa e borda posterior do músculo esternocleidomastoideo. Na junção dessas estruturas, a uma profundidade de aproximadamente 3 cm, o anestésico foi injetado.

Foi avaliada a necessidade de complementação da anestesia, feita com lidocaína a 1% sem vasoconstritor, quando o paciente apresentava dor ao estímulo cirúrgico. Os parâmetros hemodinâmicos (frequência cardíaca, pressões arteriais sistólica, média e diastólica) foram avaliados nos momentos 0 (bloqueio) e após 30, 60, 90 e 120 minutos.

Após a operação, os pacientes foram encaminhados à sala de recuperação anestésica, onde permaneceram até alcançarem um índice de Aldrete-Kroulik maior ou igual a oito.

A intensidade da dor foi avaliada pela escala numérica verbal (0 a 10) no momento zero (término da operação) e após 30, 60, 120, 240 e 360 minutos. Foi anotado o tempo entre o bloqueio e a necessidade da primeira complementação analgésica, além da dose total de analgésico complementar usada. A analgesia complementar foi realizada com 1 g de dipirona por via venosa; em não havendo alívio adequado, foram administrados 100 mg de tramadol por via venosa. Foi considerado como alívio adequado o paciente com dor < 4. Foram anotados os possíveis efeitos colaterais.

Os resultados foram submetidos à análise estatística. Foram utilizados testes paramétricos e não paramétricos, levando-se em consideração a natureza das variáveis estudadas. Foram utilizadas mensurações de tendência central médias e de dispersão (desvio padrão). O nível de significância estatística foi fixado em p < 0,05. Para o gênero, foi aplicado o teste Exato de Fisher; para idade e índice de massa corpórea, o teste de Mann-Whitney; e para peso e estatura, o teste t de Student. O teste de Mann-Whitney foi empregado para duração da operação, parâmetros hemodinâmicos, momento para primeira complementação analgésica, intensidade de dor e volume de complementação anestésica. O teste Exato de Fisher foi utilizado para necessidade de complementação anestésica e analgésica.

O cálculo foi feito com a hipótese de que ocorre redução de pelo menos 20% no consumo de analgésico no grupo que recebeu clonidina associada à bupivacaína. Os cálculos estatísticos indicaram que um grupo de 15 pacientes proporcionaria 95% de chance de detectar essa diferença com nível de significância de 0,05.

 

RESULTADOS

Os grupos foram semelhantes quanto aos dados demográficos (sexo, idade, peso, estatura e índice de massa corpórea), que estão expressos na tabela I. O estado físico dos pacientes foi: ASA I (G1 = 26,6% e G2 = 0%), ASA II (G1 = 33,4% e G2 = 20%) e ASA III (G1 = 40% e G2 = 80%).

 

 

Não houve diferença significativa entre as médias de duração das operações de G1 (179,5 minutos) e G2 (142,6 minutos); (teste de Mann-Whitney, p = 0,421).

A complementação anestésica com lidocaína a 1% foi de 3,8 mL no G1 e de 3,6 mL no G2, sem diferença estatística significativa (teste de Mann-Whitney, p = 0,8270) e o número de pacientes que necessitaram de complementação analgésica foi de 13 (86,6%) no G1 e de 11 (73,3%) no G2, sem diferença estatística significativa (teste Exato de Fisher, p = 1,0000).

O tempo entre o bloqueio e a administração da primeira complementação analgésica com 1 g de dipirona venosa foi de 302,6 ± 152,6 minutos no G1 e de 236,6 ± 132,9 minutos no G2, não havendo diferença estatística significativa (teste de Mann Whitney, p = 0,7168).

Não foi observada diferença estatística significativa entre os grupos ao comparar o número de pacientes que necessitaram de complementação, tanto com a dipirona (G1 = 20%; G2 = 20%; teste Exato de Fisher, p = 1,3487) quanto com o tramadol (G1 = 0%; G2 = 13%), após o término da operação (teste Exato de Fisher, p = 0,4828).

Não houve diferença estatística significativa nos valores da intensidade da dor pela escala numérica verbal nos dois grupos em cada momento conforme mostra a tabela II.

 

 

Não houve diferença entre os grupos em relação à pressão arterial e à frequência cardíaca, e não ocorreu alteração significante desses parâmetros nos momentos avaliados (Tabela III).

 

 

Ocorreu hipertensão arterial em quatro pacientes e bradicardia em um paciente do G1 durante o procedimento cirúrgico.

 

DISCUSSÃO

No presente estudo, os dados demográficos foram semelhantes aos da literatura 20,22-25. Esses procedimentos geralmente são realizados para pacientes com algumas alterações sistêmicas.

Há ainda controvérsias sobre a melhor técnica anestésica para a realização de endarterectomia carotídea.

Para esse tipo de operação, a técnica anestésica que foi utilizada parece ser mais indicada em pacientes com comprometimento de órgãos, por causar menos alterações respiratórias e promover maior estabilidade hemodinâmica. Em um estudo não houve diferença na pressão arterial com anestesia geral ou bloqueio 26. Entretanto, em outro estudo ocorreu maior incidência de hipertensão arterial com anestesia regional 22. Neste estudo, não ocorreu hipertensão arterial com necessidade de tratamento e os valores médios da pressão arterial foram semelhantes aos da literatura 22,26.

Outra vantagem da anestesia regional é que o sistema neurológico é continuamente avaliado durante o pinçamento carotídeo, diminuindo a necessidade de derivação 26, ou seja, colocação de tubo para desviar o sangue da parte proximal em relação ao local obstruído da carótida para as áreas encefálicas distais. Esse procedimento aumenta o risco de formação de trombo 22. Além disso, como aspecto positivo foi observado pelos autores que o tempo de permanência hospitalar é significativamente menor 22,26.

A endarterectomia de carótida pode ser realizada por meio do bloqueio do plexo cervical superficial e profundo ou de um destes plexos; entretanto, a combinação do bloqueio dos dois plexos promove anestesia de melhor qualidade 27. No presente estudo, foi realizado o bloqueio do plexo cervical superficial e profundo para promover bloqueio com menor incidência de falhas, com maior relaxamento muscular para facilitar a técnica cirúrgica.

A clonidina foi administrada para verificar se ocorre melhor analgesia pós-operatória quando comparada ao uso da bupivacaína isolada. Alguns estudos mostram que a clonidina por via venosa diminui a necessidade de complementação anestésica em bloqueio do plexo cervical 21,28. Os estudos demonstraram aumento da duração do bloqueio do plexo cervical com associação de clonidina à lidocaína 20,21. Neste estudo a clonidina foi aplicada no plexo cervical profundo, pois dele é originado o plexo cervical superficial.

Em bloqueios periféricos, a clonidina é utilizada em doses que variam de 150 a 300 μg 19,20. O volume utilizado para bloqueio do plexo cervical na literatura varia de 10 a 30 mL 23,29-31. O volume é importante para todo bloqueio, mas deve ser observada a dose tóxica de anestésico local.

A necessidade de complementação anestésica em endarterectomia carotídea sob bloqueio do plexo cervical (C2 a C4) não é incomum devido a falhas de áreas inervadas pelas raízes C1 e C5 e, mais comumente, quando é feita manipulação do bulbo carotídeo. Essa região é inervada pelas porções aferentes do nervo glossofaríngeo, vago e tronco simpático, que não são anestesiados no bloqueio do plexo cervical superficial e profundo 32. No presente estudo, o volume de complementação foi menor em relação aos outros trabalhos publicados na literatura, que varia de 5 a 10 mL 23,29.

A preferência pela lidocaína foi devido à menor toxicidade e outros autores também utilizaram esse anestésico nas concentrações entre 0,5 e 1% para complementação anestésica 24,26,29.

Não foram utilizados anti-inflamatórios em razão da maior possibilidade de lesão renal em pacientes com idade avançada e portadores de comorbidades, tais como hipertensão arterial e diabetes melito, também relatada na literatura 33.

A qualidade da analgesia deste estudo foi satisfatória, de forma semelhante à de outros autores 29. Os estudos comprovaram melhor analgesia pós-operatória com bloqueio de plexo cervical 20,21.

A clonidina age no sistema nervoso periférico por ligação a receptores pré-sinápticos de fibras A-delta e C, diminuindo a liberação de glutamato e noradrenalina das terminações, bem como a abertura de canais de cálcio, e inibindo a despolarização de neurônios nociceptivos 16-18. Também promove efeito sinérgico com os anestésicos locais por bloqueio da condução dos estímulos através das fibras A-delta e C e aumento da condutância ao potássio. Ela pode reduzir a absorção dos anestésicos locais pelo efeito vasoconstritor por ação em receptores alfa-2 pós-sinápticos, localizados na musculatura lisa dos vasos sanguíneos 19.

A medida da intensidade da dor pós-operatória pode ser feita por meio de escalas fáceis e rápidas. A escala numérica verbal é uma das mais utilizadas 14,23,31,34.

Na literatura, a incidência de acidente vascular encefálico variou de 0,4 a 8% 29,30,35 e a necessidade de derivação carotídea, de 9 a 20% 22,26,29. A isquemia do miocárdio foi relatada na literatura em 1 a 5,7% dos pacientes 22,25,27,29.35 e a taquicardia, de 6,66 a 35% 27,29,36. A incidência de bradicardia neste estudo também foi semelhante à da literatura, que varia de 2,5 a 13,5% 29,37. Ocorreu hipertensão arterial em quatro (26,6%) pacientes, de forma semelhante à de alguns autores que relataram incidência de 24 a 35% 27,29. A hipertensão arterial ocorreu no momento do pinçamento carotídeo e também é relatada nesse momento na literatura 36. Um (2,22%) paciente do G1 teve bradicardia sinusal, incidência semelhante à da literatura, que foi de 2,5 a 13,5% 28, 37. Não houve necessidade de tratamento para essas complicações. Outras complicações são citadas na literatura, tais como lesão do nervo vago e laríngeo recorrente que ocorreu em 1,2 a 35% dos pacientes 29,37 e injeção intravascular 26.

A associação de 150 μg de clonidina à bupivacaína em bloqueio de plexo cervical para endarterectomia de carótida não promoveu melhora significativa do efeito analgésico avaliado por intensidade da dor, primeira complementação analgésica e quantidade de analgésico complementar.

 

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Endereço para correspondência:
Dra. Adriana Machado Issy
Rua Nova York, 539/81 Brooklin
04560-001 São Paulo, SP
E-mail: issyam.dcir@epm.br

Apresentado em 25 de setembro de 2008
Aceito para publicação em 31 de abril de 2009

 

 

* Recebido da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), SP