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Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.59 no.4 Campinas July/Aug. 2009

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942009000400002 

ARTIGO CIENTÍFICO

 

Avaliação da cetamina racêmica e do isômero S(+), associados ou não a baixas doses de fentanil, na balneoterapia do grande queimado*

 

Evaluación de la cetamina racémica y del isómero S(+), asociados o no a bajas dosis de fentanil, en la balneoterapia del gran quemado

 

 

Fernando Antônio de Freitas Cantinho, TSAI; Antonio Carlos Pereira da Silva, TSAII

IInstrutor Corresponsável CET/SBA Dr. Rodrigo Gomes Ferreira
IIEx-Instrutor Responsável pelo CET/SBA Dr. Rodrigo Gomes Ferreira

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O cuidado da ferida do grande-queimado desencadeia estímulo doloroso muito intenso. Este estudo teve por objetivo avaliar a segurança e efetividade de diferentes combinações de fármacos na anestesia para balneoterapia.
MÉTODO: Com a aprovação do Comitê de Ética, foram estudados 200 procedimentos de balneoterapia em 87 grandes queimados adultos. Em todos os casos foi empregado o midazolam. Foram utilizados frascos numerados da cetamina, não se conhecendo no momento do uso se era racêmica ou S(+). A cada manhã era sorteado se os procedimentos daquele dia seriam conduzidos com ou sem fentanil. Formaram-se quatro grupos: ISO/sf (isômero S(+) sem o fentanil), ISO/cf (isômero S(+) com o fentanil), RAC/sf (cetamina racêmica sem o fentanil) e RAC/cf (cetamina racêmica com o fentanil). As doses iniciais propostas foram: midazolam 0,06 mg.kg-1, cetamina 1,0 a 1,1 mg.kg-1, fentanil 0,8
μg.kg-1; as doses adicionais eram administradas conforme necessário.
RESULTADOS: Em apenas um caso houve lembrança de dor durante a balneoterapia. No grupo que recebeu a cetamina S(+), o acréscimo do fentanil não evidenciou vantagens; associado à forma racêmica, o fentanil reduziu a dose total e o número de bolus da cetamina. A extensão da superfície corporal queimada foi a principal determinante da intensidade de dor pós-procedimento. A menor intensidade de dor pós-procedimento foi o principal fator considerado pelo paciente para sua satisfação pela anestesia recebida.
CONCLUSÕES: As quatro diferentes combinações de fármacos mostraram-se seguras e permitiram ausência de dor durante a balneoterapia. Características não ligadas diretamente aos anestésicos mostraram-se de maior importância na definição da dor pós-procedimento, que foi a principal característica considerada pelo grande queimado para definir sua satisfação com a anestesia recebida.

Unitermos: ANALGÉSICOS: cetamina; DOENÇAS: queimadura; TERAPÊUTICA: balneoterapia


RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: El cuidado de la herida del gran quemado desencadena un estímulo doloroso muy intenso. Este estudio tuvo el objetivo de evaluar la seguridad y la eficacia de diferentes combinaciones de fármacos en la anestesia para balneoterapia.
MÉTODO: Con la aprobación del Comité de Ética, fueron estudiados 200 procedimientos de balneoterapia en 87 grandes quemados adultos. En todos los casos se usó el midazolam. Se utilizaron frascos numerados de la cetamina, y cuando se usaron no se sabía si era racémica o S (+). Todas las mañanas, se hacía el sorteo para saber si los procedimientos de ese día serían comandados por el fentanil o no. Quedaron establecidos cuatro grupos: ISO/sf (isómero S(+) sin el fentanil), ISO/cf (isómero S(+) con el fentanil), RAC/sf (cetamina racémica sin el fentanil) y RAC/cf (cetamina racémica con el fentanil). Las dosis iniciales propuestas fueron: midazolam 0,06 mg.kg-1, cetamina 1,0 a 1,1 mg.kg-1, fentanil 0,8
μg.kg-1; las dosis adicionales se administraban conforme a lo necesario.
RESULTADOS: En solo un caso hubo recuerdo de dolor durante la balneoterapia. En el grupo que recibió la cetamina S(+), la añadidura del fentanil no mostró ventajas. Asociado a la forma racémica, el fentanil redujo la dosis total y el número de bolo de la cetamina. La extensión de la superficie corporal quemada fue el principal determinante de la intensidad de dolor posprocedimiento. La menor intensidad de dolor posprocedimiento, fue el principal factor considerado por el paciente para su satisfacción por la anestesia recibida.
CONCLUSIONES: Las cuatro diferentes combinaciones de fármacos fueron seguras y permitieron la ausencia de dolor durante la balneoterapia. Las características no vinculadas directamente a los anestésicos, tuvieron una mayor importancia en la definición del dolor posprocedimiento, que fue la principal característica considerada por el gran quemado para definir su satisfacción con la anestesia recibida.


 

 

INTRODUÇÃO

O tratamento diário do grande queimado é desafiador. Os acidentes por queimadura atingem os mais diversos grupos da população em suas características de idade, sexo, raça, grupo social e doenças prévias associadas. Quando se estudam e tratam pacientes vítimas de queimaduras lida-se com as mais diversas variáveis. Idade avançada, maior extensão e profundidade da lesão térmica e queimadura de vias aéreas são algumas características que aumentam a mortalidade 1,2. Graves disfunções de um ou mais órgãos e sistemas se estabelecem evolutivamente entre aqueles pacientes de pior prognóstico 3.

O tratamento efetivo do grande queimado exige trabalho multi e interdisciplinar, de preferência em Centro de Tratamento de Queimados (CTQ). A inserção da Anestesiologia entre essas disciplinas é útil e de fundamental importância em diversas etapas do tratamento. Além da variabilidade da resposta à dor entre os seres humanos, observa-se especial dificuldade em estimá-la no queimado 4. A dor varia em função do grau de lesão ocorrida na derme e pode até, nas áreas de lesão mais profunda, estar ausente devido à destruição dos receptores nociceptivos 5. É reconhecido que a abordagem mais adequada à dor pode ser fator que reduz a incidência da síndrome do estresse pós-traumático nesses pacientes 6.

A balneoterapia realizada nos pacientes estudados vai além da troca de curativo e limpeza da ferida: a anestesia é aplicada no instante em que o grande queimado recebe seu banho diário. Com o paciente deitado sobre bancada de aço inoxidável, sua higiene com água corrente e solução degermante aborda toda a superfície do corpo, queimada ou não. Além disso, há frequentemente pequenos desbridamentos das áreas lesadas. A anestesia aplicada permite ainda outros procedimentos que seriam dolorosos, como exercícios de fisioterapia, drenagem de abscessos, biópsia de pele e retirada de pontos.

Pode-se comparar a intensidade do estímulo doloroso provocado pelo simples cuidado da ferida por queimadura com o estímulo desencadeado em procedimentos cirúrgicos. Consequentemente, técnicas baseadas somente em doses de hipnóticos e opioides que dispensam suporte ventilatório deverão se mostrar insuficientes à adequada analgesia em diversas fases e circunstâncias do tratamento. Como os cuidados são habitualmente diários, a expectativa da dor poderá ser um problema maior que a própria dor 7,8.

O presente estudo teve por objetivo complementar estudo anterior 9 e visou avaliar: 1) a efetividade e segurança de quatro diferentes combinações de fármacos na balneoterapia do grande queimado; 2) a intensidade da dor durante e após os procedimentos, bem como identificar variáveis mais importantes que interferem nessa intensidade; 3) o grau de satisfação dos grandes queimados com a anestesia recebida a cada dia e identificar variáveis que eles mais consideram para determinar tal satisfação.

 

MÉTODO

Com a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa, foram avaliados em caráter prospectivo e duplamente encoberto 234 procedimentos de anestesia para balneoterapia, em 87 pacientes lúcidos e orientados, com idade entre 18 e 64 anos, todos internados em CTQ. Foram descartados 34 casos devido a irregularidades no preenchimento dos registros de pós-anestésico; portanto, os resultados basearam-se em amostra de 200 casos. Os pacientes eram de ambos os sexos, sendo as queimaduras promovidas por diferentes agentes e circunstâncias, alcançando distintos graus de profundidade e áreas de extensão. Os procedimentos foram realizados no período da manhã, em sala de banhos dentro do CTQ, com o paciente em jejum de pelo menos seis horas. Critérios de exclusão foram a instabilidade cardiovascular com necessidade de suporte com fármacos vasoativos, a insuficiência respiratória com ventilação mecânica e a incapacidade do paciente colaborar fornecendo as informações da avaliação pós-anestésica.

Enquanto o paciente era trazido à sala de banhos e preparado pela enfermagem, havia troca de informações entre o anestesiologista e o médico do CTQ quanto às condições clínicas daquele grande queimado. Seguia-se a observação do paciente, avaliando-se o acesso venoso existente - ou providência de um novo - para o estabelecimento de linha de hidratação e administração de fármacos. O oxímetro de pulso (SpO2) foi o único monitor eletrônico regularmente utilizado.

Durante a anestesia para balneoterapia foram usados apenas fármacos por via venosa. Suas doses iniciais foram propostas de acordo com estudo anterior 9. O midazolam foi utilizado, em todos os casos, em dose inicial de 0,06 mg.kg-1. A cada manhã era sorteado se os procedimentos daquele dia seriam conduzidos com ou sem fentanil; quando utilizado, a dose inicial do fentanil foi 0,8 μg.kg-1. A cetamina empregada foi fornecida em frascos numerados, em concentração de 50 mg.mL-1, não se conhecendo a sua forma química - racêmica ou S(+). Sua dose inicial foi de 1,0 mg.kg-1 quando se utilizava o fentanil e 1,1 mg.kg-1 quando o opioide não era utilizado. Durante a manutenção da anestesia, repetiam-se bolus de midazolam e/ou cetamina, de acordo com as manifestações de agitação ou dor, respectivamente. Alcançando-se dose de 0,1 mg.kg-1 do midazolam e havendo contínua agitação atribuída à cetamina, empregou-se o propofol em dose inicial de 0,4 mg.kg-1, com eventuais repetições de doses iguais à inicial ou menores, de acordo com a resposta obtida.

Considerando-se que em todos os casos estudados foi usado o midazolam, formaram-se quatro grupos de acordo com a forma química da cetamina e com o uso ou não do fentanil: ISO/sf (isômero S(+) sem o fentanil), ISO/cf (isômero S(+) com o fentanil), RAC/sf (cetamina racêmica sem o fentanil) e RAC/cf (cetamina racêmica com o fentanil).

Posteriormente e apenas para identificar entre duas variáveis qual a que mais influenciava a intensidade da dor após a balneoterapia, a mesma amostra de 200 casos foi dividida em dois novos grupos, independentes dos fármacos utilizados. O grupo só banho (n = 156) compreendeu os casos nos quais os pacientes submeteram-se apenas à limpeza de suas feridas e banho diários. No grupo banho + cirurgia (n = 44), aproveitando-se o efeito da anestesia, foram realizados pequenos procedimentos cirúrgicos, como desbridamentos (n = 39), drenagem de abscessos e retirada de pontos de autoenxertia.

Em todos os casos, a dipirona em dose de 30 mg.kg-1 foi administrada durante a balneoterapia visando a analgesia pós-anestésica. No período da tarde, um médico que não havia participado da anestesia e, portanto, desconhecia os fármacos empregados naquela manhã, realizava a avaliação pós-anestésica.

Entre as variáveis avaliadas encontram-se idade, peso, sexo, extensão de superfície corporal queimada (SCQ), tempo de internação, duração do procedimento, doses dos agentes anestésicos utilizados e necessidade do emprego de propofol. Na avaliação pós-anestésica, foram pesquisados: lembrança de dor durante a balneoterapia, intensidade de dor após o procedimento (escala analógica visual - VAS), lembrança de sonhos ou alucinações durante a anestesia; e grau de satisfação (em escala de 1 a 10) com a anestesia recebida naquele dia especificamente.

O protocolo do estudo não preestabeleceu variáveis a serem sugeridas aos pacientes para que eles graduassem sua satisfação; eles livremente respondiam à indagação quanto à satisfação com a anestesia recebida a cada dia do estudo. Posteriormente, os autores cruzaram a variável satisfação com diversas outras variáveis para identificar qual entre elas teria maior correlação com a definição da satisfação do grande queimado com a anestesia recebida.

Os registros impressos foram transcritos para banco de dados desenvolvido no programa Epi Info 6; a análise dos dados foi realizada com esse mesmo programa e também na sua versão 3.5 (de junho de 2008). Os dados paramétricos estão apresentados como média ± desvio padrão e foram comparados pela Análise de Variância (ANOVA); quando o teste de Bartlett indicava que as variâncias não eram homogêneas, o teste de Kruskal-Wallis foi observado. Os valores não paramétricos foram comparados pelo Qui-quadrado. Foi considerado p < 0,05 como indicativo de expressão estatística.

 

RESULTADOS

Os dados de sexo, idade, peso, SCQ, duração dos procedimentos, tempo de internação hospitalar, percentual de relato de alucinações e grau de satisfação dos pacientes com a anestesia recebida encontram-se na tabela I. A tabela II apresenta a dose total do midazolam e da cetamina, o número de bolus desses fármacos, o percentual de casos nos quais houve necessidade de emprego do propofol e sua dose total.

A comparação dos grupos RAC/sf e RAC/cf evidenciou que o acréscimo do fentanil conseguiu reduzir o número de bolus e a dose total da cetamina racêmica. Quando o isômero S(+) foi usado, a comparação entre os grupos ISO/sf e ISO/cf mostrou que o acréscimo do fentanil não reduziu a dose total e o número de bolus da cetamina, não melhorou a intensidade da dor no período pós-procedimento e ainda depreciou a avaliação da satisfação com a anestesia recebida.

As quatro diferentes combinações de anestésicos evidenciaram segurança e efetividade. Não foi observado nenhum caso no qual a SpO2 tenha caído abaixo de 90% ou que houvesse depressão respiratória necessitando de suporte ventilatório com pressão positiva. Não foi identificada instabilidade cardiovascular ou algum outro distúrbio sistêmico relacionados à anestesia. Em apenas um caso houve lembrança de dor durante a balneoterapia: um paciente de 28 anos, do grupo RAC/sf, com 50% de SCQ e nove dias de internação, referiu na avaliação pós-anestésica que durante a balneoterapia sentiu, por curto espaço de tempo, dor comparável ao grau 10 da VAS. Relatou ter percebido que foi administrado mais anestésico, voltando rapidamente ao estado de inconsciência; graduou a VAS após a balneoterapia em quatro e atribuiu grau sete à satisfação pela anestesia recebida.

Houve grande variação na intensidade da dor descrita pelo paciente após a balneoterapia (Figura 1); não houve diferença entre os quatro grupos estudados. Havendo maior extensão de SCQ, há maior área de ferida a ser cuidada e, portanto, a sessão de balneoterapia tende a ser mais demorada. Na amostra estudada, essa tendência se confirmou (Figura 2).

 

 

 

 

Observou-se que tanto a maior duração dos procedimentos (Figura 3A) como a maior área de SCQ (Figura 3B) estiveram relacionadas com maior grau de dor pós-procedimento. Buscou-se avaliar, então, qual entre as duas variáveis seria mais importante no agravamento dessa dor. Para tanto, a mesma amostra de 200 casos foi submetida a novo corte, independente dos fármacos utilizados, criando-se dois grupos especificamente para tal avaliação (Tabela III). O grupo banho + cirurgia apresentou duração muito superior àquela observada no grupo só banho. Não obstante, a intensidade da dor pós-procedimento foi semelhante entre os dois grupos. Portanto, em resposta à dúvida emanada da Figura 3, ficou evidente que a maior determinante da intensidade de dor pós-procedimento foi a extensão de SCQ, em vez da maior duração da sessão de balneoterapia. Outra variável correlacionada com a intensidade da dor pós-procedimento foi o tempo de internação, reflexo do tempo e estágio de evolução da ferida (Figura 4).

 


 

 

 

O grau de satisfação atribuído à anestesia foi de 9,3 ± 1,2, percentil 25 de 9, mediana 10 e refletiu, em grande parte, a intensidade da dor pós-procedimento (Figura 5).

 

 

O relato de alucinações foi mais frequente quando a cetamina racêmica foi empregada: 35% versus 25% com o emprego da S(+), porém não houve expressão estatística considerando-se os limites da amostra estudada (Tabela I). A ocorrência de alucinações não influenciou o grau de satisfação com a anestesia recebida.

 

DISCUSSÃO

De acordo com os objetivos firmados, este estudo definiu algumas importantes características:

1) As quatro diferentes combinações de fármacos estudadas permitiram que a limpeza diária da ferida do grande queimado fosse efetuada de forma segura e efetiva. O acréscimo do fentanil ao midazolam e cetamina S(+) não agregou vantagens à conduta anestésica;

2) Com apenas uma exceção em 200 casos, a dor durante o procedimento foi completamente eliminada. A dor pós-procedimento não variou significativamente de acordo com as diferentes combinações de fármacos estudadas. O acréscimo do fentanil ao midazolam e à cetamina S(+) ou racêmica não melhorou a intensidade da dor pós-procedimento. A extensão da SCQ caracterizou-se como a principal variável determinante da dor pós-procedimento;

3) Houve elevado grau de satisfação dos pacientes com a anestesia recebida. Como praticamente não houve lembrança de dor durante o procedimento, a menor intensidade de dor após a balneoterapia mostrou-se a principal característica que o paciente levou em consideração para definir sua maior satisfação com a anestesia recebida. O acréscimo do fentanil ao midazolam e cetamina S(+) influenciou negativamente o grau de satisfação do grande queimado com a anestesia recebida.

A revisão da literatura indica escassez de descrição de técnicas analgésicas ou anestésicas a serem empregadas para a limpeza e curativo das feridas do grande queimado. Acupuntura 10, massagem 11, jogos de realidade virtual 12, hipnose ou outras abordagens psicológicas 13-16 são alternativas descritas. Alfentanil 17, fentanil 18, midazolam 19, propofol 20, 21, sevoflurano 22 e com maior destaque a cetamina 23-24 são fármacos empregados, quase sempre em associação 25.

Na amostra estudada não se observou depressão respiratória de importância clínica; contudo deve ser enfatizado que ela ocorre, apesar da baixa frequência, sendo necessário que todo material de monitoração e reanimação esteja prontamente disponível. Na balneoterapia há uma característica muito peculiar: o paciente está invariavelmente descoberto e a observação direta do tórax e dos movimentos respiratórios é sempre facilmente alcançada. Observa-se ser comum a irregularidade dos movimentos torácicos preceder a diminuição da oximetria na identificação de problemas ventilatórios.

O oxímetro de pulso sofre constante interferência pela movimentação do paciente durante o banho; pela vasoconstrição periférica, é comum não ser registrada correta leitura do pulso e, consequentemente, o valor numérico da oximetria apresentada não corresponde ao correto. Também por esses motivos, o emprego de outros monitores eletrônicos não é impossível, porém registros regulares e confiáveis de cardioscopia e pressão arterial não invasiva, por exemplo, só serão alcançados com o retardo na dinâmica da balneoterapia. Todo aparato de monitoração previsto em resolução do Conselho Federal de Medicina deve ser rigorosamente observado, tendo, portanto, de estar prontamente disponível; seu emprego efetivo durante o banho do grande queimado dependerá de diversas circunstâncias.

É reconhecido que os agonistas opioides μ também desempenham atividade agonista em receptores NMDA 26, o que caracteriza ação oposta à cetamina nesses receptores. A questão não está esclarecida nas referências consultadas; todavia, parece possível que na balneoterapia do grande queimado o fentanil interfira com a ação da cetamina S(+) nos receptores NMDA, interagindo negativamente. Tal interação poderia explicar o melhor grau de satisfação (Kruskal-Wallis, p = 0,01) observado no grupo ISO/sf quando comparado com o ISO/cf. Esses dois grupos foram homogêneos quanto às outras variáveis estudadas que poderiam influenciar a avaliação pós-anestésica.

A associação do propofol mostrou-se boa opção quando a dose do midazolam chegava a 0,1 mg.kg-1 e a agitação psicomotora atribuída à cetamina persistia. A excessiva sonolência pós-anestésica que poderia ser provocada por doses maiores do midazolam, retardando o retorno à nutrição, deve ser evitada.

A intensidade da dor pós-procedimento diminuiu de acordo com o tempo de internação. Esse fato deve relacionar-se à menor estimulação de nociceptores à medida que a ferida desenvolve tecido de granulação e novo epitélio, ou seja, reduz-se a área cruenta; seria como se houvesse uma redução da SCQ e menor área de ferida a ser limpa.

A anestesia empregada permite a prestação do melhor cuidado da ferida, sem que esse cuidado promova dor. Assim, os profissionais envolvidos podem concentrar-se na ferida a ser tratada e, somente assim, tratá-la de forma mais adequada 27.

Estudar amostras de pacientes queimados significa estudar grupos de pacientes muito diversos entre si, mesmo quando eles são divididos homogeneamente quanto à idade, sexo, SCQ, tempo de internação, uso de fármacos, etc. O grande queimado apresenta tipicamente evolução dinâmica, na qual um intervalo pequeno de dias pode relacionar-se com marcantes alterações do seu quadro clínico e emocional; a dinâmica da sua fisiopatologia 28 certamente influencia a farmacocinética e a farmacodinâmica dos agentes empregados 5,29. Portanto, a obtenção de grupos semelhantes de pacientes queimados, nos quais apenas os fármacos variam, é muito difícil de ser alcançada. Há de se ter cautela na avaliação dos resultados aqui descritos, considerando-se a inexistência de estudos semelhantes nas bases de dados consultadas (Medline, LILACS, Biblioteca Cochrane); são necessários outros estudos clínicos. Mais especificamente, quanto à possível interação negativa do fentanil com a S(+) cetamina, seria prematuro afirmar tal existência. Todavia, quanto à condução da anestesia na sala de banhos, quanto ao grau de analgesia pós-procedimento e satisfação pela anestesia recebida, pode-se afirmar que o acréscimo do fentanil ao midazolam e à S(+) cetamina não oferece vantagens.

Agradecimento: Os autores agradecem aos ex-residentes e médicos em especialização Andréa Barcellos Segatto, Diogo Leite Sampaio, Vágner Sprizão Ponce e Gustavo Cossich de Holanda Sales pela importante colaboração nas visitas pós-anestésicas, o que permitiu a correta avaliação das variáveis estudadas nesse período.

 

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Endereço para correspondência:
Dr. Fernando Antônio de Freitas Cantinho
Rua Professor Fernando Raja Gabaglia, 182/casa 1 Freguesia - Jacarepaguá
22750-660 Rio de Janeiro, RJ
E-mail: fhbmcantinho@terra.com.br

Apresentado 28 de setembro de 2008
Aceito para publicação em 28 de fevereiro de 2009

 

 

* Recebido da CET/SBA do Hospital do Andaraí, Rio de Janeiro, RJ