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Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.60 no.1 Campinas Jan./Feb. 2010

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942010000100003 

ARTIGO CIENTÍFICO

 

Aplicabilidade do escore fisiológico agudo simplificado (SAPS 3) em hospitais brasileiros*

 

Aplicabilidad de la puntuación fisiológica aguda simplificada (SAPS 3) en hospitales brasileños

 

 

João Manoel Silva Junior, TSAI; Luiz M Sá Malbouisson, TSAII; Hector L NuevoIII; Luiz Gustavo T BarbosaIII; Lauro Yoiti MarubayashiIV; Isabel Cristina TeixeiraV; Antonio Paulo Nassar JuniorVII; Maria Jose Carvalho Carmona, TSAVII; Israel Ferreira da Silva, TSAVIII; José Otávio Costa Auler Júnior, TSAIX; Ederlon RezendeX

ICoordenador da Unidade Crítica de Pacientes Cirúrgicos, Corresponsável do CET/SBA do HSPE; Médico Responsável pela Parte Científica da Unidade de Terapia Intensiva do HSPE; Mestre em Ciências Médicas, FMUSP
IIMédico-coordenador da UTI Cirúrgica da Disciplina de Anestesiologia do HC da FMUSP; Médico-coordenador da Unidade Cirurgia de Pacientes Críticos do HSPE; Doutor em Ciências Médicas - FMUSP
IIIME3 do Serviço de Anestesiologia do HSPE
IVAnestesiologista; Diretor da Cooperativa Médica de Anestesiologistas de São Paulo do HSPE
VEnfermeira da Unidade Cirurgia de Pacientes Críticos do HSPE
VIMédico-intensivista, TEAMiB; Diarista da UTI Cirúrgica da Disciplina de Anestesiologia do HC da FMUSP
VIIProfessora Doutora da Disciplina de Anestesiologia da FMUSP; Diretora do Serviço de Anestesiologia do HC da FMUSP; Supervisora do Serviço de Terapia Intensiva Cirúrgica do Instituto do Coração (InCor) do HC da FMUSP
VIIIAnestesiologista; Corresponsável do CET/SBA do HSPE; Responsável pela Residência Médica do IAMSPE; Supervisor do Serviço de Anestesiologia do HSPE
IXProfessor Titular da Disciplina da Anestesiologia da FMUSP; Diretor do Serviço de Anestesiologia e Terapia Intensiva Cirúrgica do InCor do HC da FMUSP
XMédico-intensivista, TEAMiB; Diretor do Serviço de Terapia Intensiva do HSPE

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O sistema prognóstico SAPS 3 (Simplified Acute Physiology Score 3) é composto de 20 variáveis, representadas por escore fisiológico agudo e avaliação do estado prévio, visando estabelecer índice preditivo de mortalidade para pacientes admitidos em unidades de terapia intensiva (UTI). O estudo teve objetivo de validar este sistema e verificar o poder discriminatório deste índice em pacientes cirúrgicos do Brasil.
MÉTODO: Estudo prospectivo, realizado em duas UTI especializadas em pacientes cirúrgicos de dois diferentes hospitais, no período de um ano, excluiuse pacientes com idade inferior a 16 anos, que permaneceram tempo inferior a 24 horas na UTI, readmitidos e aqueles admitidos para procedimento dialítico. A habilidade preditiva do índice SAPS 3 em diferenciar sobreviventes e não sobreviventes foi verificada utilizando curva ROC e a calibração pelo teste Hosmer-Lemeshow goodness-of-fit.
RESULTADOS: Foram incluídos no estudo 1.310 pacientes. Operações gastrintestinais foram predominantes (34,9%). O menor valor do índice SAPS 3 foi 18 e o maior 154, média de 48,5 ± 18,1. A mortalidade hospitalar prevista e real foi de 10,3% e de 10,8%, respectivamente, razão de mortalidade padronizada (SMR) foi 1,04 (IC95% = 1,03-1,07). A calibração pelo método Hosmer e Lemeshow mostrou X2 = 10,47 p = 0,234. O valor do escore SAPS 3 que melhor discriminou sobreviventes e não sobreviventes foi 57, com sensibilidade de 75,8% e especificidade de 86%. Dos pacientes com índice SAPS 3 maior que 57, 73,5% não sobreviveram versus 26,5% de sobreviventes (OR = 1,32 IC95% 1,23 - 1,42, p < 0,0001).
CONCLUSÕES: O sistema SAPS 3 é válido na população brasileira de pacientes cirúrgicos, sendo útil para indicar pacientes graves e determinar maiores cuidados neste grupo.

Unitermos: MORTALIDADE, Hospitalar: escore preditivo SAPS3; TERAPIA INTENSIVA: cirúrgica.


RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: El sistema de pronóstico SAPS 3 (Simplified Acute Physiology Score 3), se compone de 20 variables, representadas por una puntuación fisiológica aguda y por una evaluación del estado previo, con el fin de establecer el índice predictivo de mortalidad para los pacientes admitidos en las unidades de cuidados intensivos (UCI). El estudio quiso validar ese sistema y verificar el poder discriminatorio de ese índice en pacientes quirúrgicos de Brasil.
MÉTODO: Estudio prospectivo, realizado en dos UCIs especializadas en pacientes quirúrgicos de dos hospitales diferentes, en el período de un año, donde quedaron excluidos pacientes con edad inferior a los 16 años, que permanecieron un tiempo inferior a 24 horas en la UCI, los readmitidos y los que fueron admitidos para el procedimiento de diálisis. La habilidad predictiva del índice SAPS 3 para diferenciar a los sobrevivientes y a los no sobrevivientes, se constató utilizando la curva ROC y la calibración a través del test Hosmer-Lemeshow goodness-of-fit.
RESULTADOS: Se incluyeron en el estudio 1310 pacientes. Las operaciones gastrointestinales fueron predominantes (34,9%). El menor valor del índice SAPS 3 fue 18 y el mayor 154, un promedio de 48,5 ± 18,1. La mortalidad hospitalaria prevista y real alcanzó los 10,3% y 10,8% respectivamente, la razón de mortalidad estandarizada (SMR) fue 1,04 (IC95% = 1,03-1,07). La calibración por el método Hosmer y Lemeshow mostró X2 = 10,47 p = 0,234. El valor de la puntuación SAPS 3 que desglosó mejor a los sobrevivientes y a los no sobrevivientes fue 57, con una sensibilidad de un 75,8% y una especificidad de un 86%. De los pacientes con el índice SAPS 3 mayor que 57, un 73,5% no sobrevivieron contra un 26,5% de sobrevivientes (OR = 1,32 IC95% 1,23 – 1,42, p < 0,0001).
CONCLUSIONES: El sistema SAPS 3 es valido en la población brasileña de pacientes quirúrgicos, siendo útil para indicar pacientes graves y determinar mayores cuidados en ese grupo.


 

 

INTRODUÇÃO

O número de pacientes cirúrgicos internados em unidades de terapia intensiva (UTI) tem aumentado muito nos últimos anos1. Estudo mostra que mais de 40 milhões de operações são realizadas anualmente nos EUA e na Inglaterra. Sendo que alguns destes milhões são procedimentos cirúrgicos de moderado a alto risco. A mortalidade observada para pacientes de alto risco varia de 9,7% nos EUA a 35,9% na Inglaterra. O desfecho cirúrgico desses pacientes é influenciado pelo estado fisiológico pré-operatório, pelo risco cirúrgico e pelo cuidado adequado no pósoperatório2. Assim, a importância de dados preditivos de risco para morbidade e mortalidade para este grupo tornase fundamental3.

Dessa forma, desenvolvimento, validação e refinamento de índices prognósticos em pacientes gravemente enfermos, entre os quais Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE),4,5 o Simplified Acute Physiology Score (SAPS),6,7 e o Mortality Prediction Model (MPM)8,9 representam contribuição importante no ambiente de terapia intensiva. Os índices prognósticos quantificam desarranjos fisiológicos agudos e crônicos durante a admissão, estimando mortalidade, com objetivo de corrigir os erros e melhorar o desempenho da unidade de terapia intensiva10.

O sistema prognóstico SAPS 3 foi recentemente desenvolvido em coorte mundial11,12. Ele é composto de 20 diferentes variáveis facilmente mensuráveis na admissão do paciente a UTI.

As variáveis são divididas em três partes, variáveis demográficas, razões pela admissão na UTI e variáveis fisiológicas, elas representam o grau de comprometimento da doença e avaliação do estado de saúde prévio à admissão hospitalar, indicadora da condição pré-mórbida.

Para cada uma das variáveis analisadas confere-se um peso, conforme a gravidade do distúrbio fisiológico. Na teoria, o menor valor atribuído pelo escore é 16 e o maior é 217 pontos. As variáveis fisiológicas que compõem o escore fisiológico agudo são: temperatura, pressão arterial sistólica, frequência cardíaca e respiratória, oxigenação, pH arterial, sódio, potássio, creatinina, bilirrubina, hematócrito, leucócitos, plaquetas e escala de coma de Glasgow (Anexo 1).

Vários estudos11,12 validaram este sistema, propiciando aos seus criadores importante aprimoramento desse índice prognóstico. Na América do Sul, o índice foi calibrado com valor de 1,3, ou seja, a relação entre mortalidade observada e esperada é 1,3. Recentemente, Soares e Salluh13 validaram o SAPS 3 em coorte brasileira de pacientes com câncer e obtiveram excelentes resultados.

Embora este índice prognóstico tenha sido incorporado em vários protocolos de pesquisa clínica dentro do ambiente de terapia intensiva14,15, um único estudo16 foi desenvolvido em pacientes cirúrgicos de UTI na Europa, mostrando-se melhor que outros índices utilizados anteriormente nesta população.

Portanto, o objetivo deste estudo foi avaliar o poder discriminatório do sistema SAPS 3 em população brasileira de pacientes cirúrgicos de dois hospitais terciários com relação à mortalidade hospitalar.

 

MÉTODO

O estudo foi conduzido em duas unidades de terapia intensiva cirúrgica de dois diferentes hospitais terciários no Brasil, na região de São Paulo, com total de 24 leitos, coordenadas diariamente por um médico e por uma enfermeira. Médicosresidentes prestam assistência aos pacientes internados, sob supervisão de médicos-assistentes.

O estudo foi aprovado pela Comissão de Ética e Pesquisa dos hospitais que dispensaram o consentimento formal e escrito devido ao estudo ser observacional. A coleta de dados foi realizada por enfermeiro especialmente treinado e participante do estudo.

Foram incluídos todos os pacientes consecutivamente admitidos nas unidades de terapia intensiva durante o período de 1º de março de 2008 a 1º de março de 2009 e excluídos pacientes com idade inferior a 16 anos, pacientes que permaneceram tempo inferior a 24 horas na unidade de terapia intensiva, pacientes readmitidos e aqueles admitidos apenas para procedimento dialítico (hemodiálise). Os pacientes foram acompanhados até a alta hospitalar ou óbito.

Os dados foram coletados na primeira hora de admissão na UTI, utilizando-se a pior variável neste período, exceção feita à escala de coma de Glasgow (utiliza-se o melhor desempenho). Para pacientes com intubação traqueal foi atribuída a melhor pontuação do escore na avaliação da resposta verbal, se estes não apresentassem problemas neurológicos. Caso contrário, foi dado escore de 1 e com relação às respostas ocular e motora foram avaliadas conforme a escala de Glasgow.

Os dados foram divididos em: 1) demográficos; 2) categoria diagnóstica; 3) estado prévio de saúde e 4) variáveis fisiológicas (pressão arterial sistólica, temperatura axilar, frequência cardíaca, oxigenação, pH arterial, sódio, potássio, creatinina, bilirrubina total, hematócrito, leucócitos, plaquetas e escala de coma de Glasgow). O escore SAPS 3 foi calculado conforme estas variáveis e calibração proposta no artigo original para América do Sul11.

Dados demográficos foram expressos como média ± desviopadrão, mediana (percentil 25%-75%) ou como frequência e percentual. Para testar discriminação (capacidade de classificar sobreviventes e não sobreviventes) utilizaram-se testes de sensibilidade e especificidade para diferentes valores do escore SAPS 3, construindo-se curva ROC (Receiver Operating Characteristic) com respectiva área calculada. O valor que melhor discriminou foi encontrado por meio da máxima sensibilidade e especificidade. O ponto de corte foi o maior valor resultante deste produto.

Intervalos de confiança de 95% foram computados para as taxas de verdadeiros e falso-positivos e para a taxa de correta classificação do desfecho. O teste de Hosmer-Lemeshow goodness-of-fit C-statistic foi utilizado para avaliar a concordância entre o número de sobreviventes e não sobreviventes observados e esperados com relação à probabilidade de morte (calibração)17. Nessa análise p > 0,05 indica bom ajuste do teste. A razão padronizada de morte (SMR) foi calculada dividindo a taxa de mortalidade observada pela predita.

Todos os testes estatísticos foram bicaudais e o nível de significância de 0,05 foi utilizado. O método estatístico empregado para variáveis categóricas foi o teste de Quiquadrado. Os dados foram analisados por meio de programa estatístico, SPSS 13.0 para Windows, Inc., Chicago, IL, USA.

 

RESULTADOS

Dos 1.831 pacientes admitidos neste período, 1.310 foram incluídos e 521 excluídos do estudo por motivos diversos (Tabela I). A idade média foi 67,1 ± 15,3 anos, destes 60,5 % eram do sexo feminino. Operações gastrintestinais foram predominantes (34,9%), seguidas das ortopédicas (28,2%). O menor valor do índice SAPS 3 foi 18 e o maior 154, média de 48,5 ± 18,1 (Tabela II).

 

 

 

 

A mortalidade observada foi de 10,8%, e a mortalidade prevista foi de 10,3% (SMR = 1,04 IC95% 1,03 a 1,07). O valor do índice SAPS 3 de 57 apresentou melhor sensibilidade (75%) e especificidade (86%) para mortalidade hospitalar, com área sob a curva de 0,86 (Área = 0,5; p < 0,001, IC95%; 0,83 a 0,88), portanto foi o ponto que melhor discriminou mortalidade nessa população de pacientes cirúrgicos (Figura 1).

 

 

A distribuição dos pacientes com seus devidos escores SAPS 3 demonstrou que os pacientes com escores menor ou igual a 57 apresentaram maiores taxas de sobreviventes, o mesmo não ocorreu nos pacientes com escores maiores que 57. Dos pacientes com índice SAPS 3 maior que 57, 73,5% não sobreviveram versus 26,5% de sobreviventes (OR = 1,32 IC 95% 1,23 - 1,42, p < 0,0001) (Figura 2).

 

 

A calibração dos pacientes segundo teste de Hosmer-Lemeshow teve bom ajuste (p = 0,234 e x2 = 10,47); portanto, a probabilidade de morte hospitalar dos pacientes aumenta consideravelmente conforme maior a pontuação encontrada do escore SAPS 3 (Figura 3).

 

 

DISCUSSÃO

Em virtude do crescente aparato técnico-científico e da qualificação dos profissionais, as unidades de terapia intensiva constituem-se, atualmente, em setores que concentram grande parte dos recursos destinados à área de saúde. Assim, é evidente que as preocupações sejam proporcionais ao crescimento destas unidades.

O bom gerenciamento desse recurso é parte fundamental para equacionar qualidade assistencial aos recursos destinados a essas unidades. Uma das medidas mais frequentemente adotada para verificar a relação custo-benefício dentro dessas unidades especializadas é a instalação de índices prognósticos. Esses índices permitem, de um lado, verificar a gravidade da população atendida em determinada unidade, podendo ser um norte para alocação de pessoal e de equipamentos, de outro, permite verificar periodicamente a atuação da equipe comparando, por exemplo, mortalidade prevista com a observada. Esse método de aferição é importante no acompanhamento longitudinal do desempenho de determinada unidade.

O escore SAPS 3 mostrou bom poder discriminatório (habilidade de distinguir entre sobreviventes e não sobreviventes) nos pacientes observados. A mortalidade observada foi muito próxima à mortalidade prevista com diferença mínima, ou seja, 10,8% mortalidade observada versus 10,3% prevista (SMR = 1,04), proporcionando boa calibração para essa amostra.

O escore SAPS 3 foi desenvolvido usando dados de 303 UTI e 16.784 pacientes.11 Entretanto, o sistema SAPS 3 não foi desenvolvido para ser representativo de todos os tipos de pacientes, especialmente em áreas especificas ou tipos individuais de doenças, pois foi realizado em população geral de UTI. Portanto a validação externa é importante antes da aplicação desse escore em qualquer tipo de paciente, como pacientes cirúrgicos. Pacientes cirúrgicos durante muito tempo foram avaliados pelo estado físico ASA que traz informações apenas associada ao estado de saúde prévio à operação, sendo, dessa forma, extremamente limitado para predizer pior evolução e desfecho hospitalar.

Sakr Y e col.16 avaliaram 1.851 pacientes cirúrgicos em UTI, em que a maioria era paciente de Cirurgia Cardíaca. Neste estudo, foi demonstrado que a avaliação discriminatória do escore SAPS 3 foi melhor que os escores APACHE II e SAPS II, porém com pobre calibração (probabilidade de estimar mortalidade correlacionando com mortalidade observada). Melhor resultado foi notado no presente estudo, no qual pacientes submetidos à intervenção cirúrgica não cardíaca foram avaliados em duas diferentes UTI. Notou-se bom poder discriminatório e boa calibração que valorizou essa nova avaliação em população na qual o índice não havia sido testado anteriormente, ressaltando-se o fato de que o estudo multicêntrico pode diminuir eventual viés de realização em centro isolado.

A predição do modelo SAPS 3 baseia-se exclusivamente em dados avaliados dentro da primeira hora de admissão na UTI 11,12. Metade do poder preditivo do escore SAPS 3 original é derivado de informações avaliadas antes da admissão na UTI 11. Sistemas prognósticos que incluem mensuração acima das primeiras 24 horas do período de UTI não são válidos para uso na triagem de UTI. Além disso, valores obtidos acima de 24 horas frequentemente capturam o cuidado-padrão mais do que o real estado clínico do paciente. Esta maior vantagem do SAPS 3 pode justificar a superioridade sobre outros escores prognósticos. Dessa forma, validação externa é necessária para avaliar o desempenho deste escore em outras populações de UTI.

Em 952 pacientes admitidos em UTI, Soares e Salluh encontraram em UTI brasileiras que o SAPS II e SAPS 3 tinham excelente discriminação 13. Esse estudo brasileiro mostrou que o modelo do SAPS 3 europeu superestimou a mortalidade hospitalar dessa população e os dados não foram surpreendentes, pois, no modelo original relatado por Moreno e col.,11 o SAPS 3 teve a pior calibração para a América do Sul e Central. Por outro lado, a calibração aplicada no estudo brasileiro apresentou bom poder discriminatório de mortalidade, alem de mostrar razão mais próxima entre mortalidade observada e esperada. Em adição, Soares e Salluh13 demonstraram que sistemas de escores anteriores não são mais satisfatórios, como o sistema APACHE II, pois apresentam baixo poder discriminatório e significativa falta de calibração para algumas populações como de pacientes oncológicos. Parece que, nos dias de hoje, o escore APACHE II é obsoleto18. Knaus, o criador desse sistema, alerta que pesquisadores deveriam descontinuar o uso do escore para avaliar desfecho dos pacientes 13.

Outros modelos, como o SAPS II, mostraram-se eficientes em algumas populações, principalmente em idosos, mas com tendência a superestimar a mortalidade hospitalar19.

Em razão da facilidade do cálculo do índice SAPS 3, que dispensa a necessidade de análises mais complexas, sugerese que ele possa ser utilizado rotineiramente nas UTI para estratificar os pacientes cirúrgicos com maior probabilidade de morte.

Nesse contexto, a aplicação do modelo SAPS 3 em população brasileira de pacientes cirúrgicos é relevante, além de considerar as possíveis limitações associadas ao modelo de predição.

Todavia, apesar de ter sido demonstrado que o sistema SAPS 3 apresentou bom poder discriminatório e calibração, o presente estudo tem potenciais limitações. Pode ser criticado pela relativa pequena amostra do estudo; entretanto, foi desenhado para ter adequado poder estatístico, alem de ser conduzido em duas unidades de terapia intensiva de diferentes hospitais, fato que elimina alguns vieses. No presente estudo, não existiu avaliação dos dados coletados, muito embora isto seja assunto importante. Viés relacionado com a coleta de dados é limitado, já que o estudo foi realizado por enfermeira pesquisadora treinada. Estudos prévios mostraram que tal condição reduz a variabilidade entre diferentes observadores20.

O estudo pode concluir que o sistema de predição SAPS 3 mostrou ser instrumento útil para a verificação de pacientes que necessitarão de maiores cuidados e para a própria evolução de pacientes cirúrgicos de alto risco, podendo ser aplicado no nosso meio.

 

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Endereço para correspondência:
Dr. João Manoel Silva Junior
Rua Pedro de Toledo, 1800 6º andar Vila Clementino
04039-901 São Paulo, SP
E-mail: Joao.s@usp.br

Apresentado em 9 de julho de 2009
Aceito para publicação em 7 de outubro de 2009

 

 

* Recebido do Serviço de Anestesiologia do Hospital do Servidor Público Estadual Francisco Morato de Oliveira (HSPE), São Paulo, SP e do Departamento de Anestesiologia do Hospital das Clínicas (HC) da Faculdade de Medicina da USP (FMUSP), São Paulo, SP

 

 

Anexo

 


Anexo 1 - clique para ampliar