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Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.60 no.2 Campinas Mar./Apr. 2010

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942010000200003 

ARTIGO CIENTÍFICO

 

Anestesia espinhal com 10 mg de bupivacaína hiperbárica associada a 5 µg de sufentanil para cesariana. Estudo de diferentes volumes*

 

 

Angélica de Fátima de Assunção Braga, TSAI; José Aristeu Fachini Frias, TSAII; Franklin Sarmento da Silva BragaIII; Daniela Roncoletta da Silva PintoIV

IProfessora Associada - Livre-Docente; Responsável pela Seção de Anestesia - CAISM/ UNICAMP
IIAnestesiologista - CAISM/UNICAMP
IIIProfessor Doutor; Chefe do Departamento de Anestesiologia da FCM/UNICAMP
IVAnestesiologista; Ex-Residente do Departamento de Anestesiologia da FCM/UNICAMP

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Diversos fatores influenciam na dispersão cefálica da solução anestésica no espaço subaracnóideo, entre os quais destacam-se as alterações fisiológicas inerentes à gravidez, baricidade, dose e volume do anestésico local. O objetivo deste estudo foi avaliar em cesarianas a efetividade e os efeitos colaterais de diferentes volumes da associação de bupivacaína hiperbárica e sufentanil por via subaracnóidea.
MÉTODO: Quarenta pacientes, ASA I e II, submetidas à cesariana eletiva sob raquianestesia distribuídas em dois grupos, de acordo com o volume da solução anestésica empregada: Grupo I (4 mL) e Grupo II (3 mL). Nos dois grupos o anestésico local empregado foi a bupivacaína hiperbárica (10 mg-2 mL) associada ao sufentanil (5 µg-1 mL). No Grupo I, para obtenção do volume de 4 mL, foi adicionado 1 mL de solução fisiológica a 0,9%. Foram avaliados: latência do bloqueio; nível máximo do bloqueio sensitivo; grau do bloqueio motor; tempo para regressão do bloqueio motor; duração total da analgesia; efeitos adversos maternos e repercussões neonatais.
RESULTADOS: A latência, o nível máximo do bloqueio sensitivo, o grau e o tempo para regressão do bloqueio motor foram semelhantes nos dois grupos; a duração da analgesia foi maior no Grupo I, com diferença significativa em relação ao Grupo II. Os efeitos adversos ocorreram com frequência semelhante em ambos os grupos. Ausência de alterações cardiocirculatórias maternas e repercussões neonatais.
CONCLUSÕES: A bupivacaína hiperbárica na dose de 10 mg associada ao sufentanil na dose de 5 µg, com volume de 4 mL, foi mais eficaz que a mesma associação em menor volume (3 mL), proporcionando melhor analgesia intra e pós-operatória, sem repercussões materno-fetais.

Unitermos: ANESTÉSICO, Local: bupivacaína hiperbárica; CIRURGIA, Obstétrica: cesariana; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional: subaracnóidea.


 

 

INTRODUÇÃO

A raquianestesia com agulhas espinais descartáveis de fino calibre e o emprego de bupivacaína hiperbárica a 0,5% associada com adjuvantes tornaram-se o método de escolha em cesarianas eletivas e em situações de urgência e emergência1. Na gestante a termo, os múltiplos fatores que influenciam na dispersão do anestésico local (AL) no espaço subaracnóideo são exacerbados pelas alterações fisiológicas da gravidez, que consequentemente contribuem para maior incidência de complicações materno-fetais, particularmente a hipotensão arterial materna. A dose do AL, fator importante na determinação do nível e duração do bloqueio sensitivo e também na intensidade e duração do bloqueio motor, pode ser reduzida em função das alterações que ocorrem durante a gravidez e da associação com os adjuvantes, principalmente os opioides lipossolúveis. Por outro lado, o volume e a concentração da solução anestésica hiperbárica também influenciam, mas são fatores secundários aos relacionados à dose do AL 2-9.

A adição de opioides à bupivacaína hiperbárica na raquianestesia reduz a latência, prolonga significativamente a duração e melhora a eficácia da analgesia comparando-se à bupivacaína isolada 7,9. O objetivo deste estudo foi avaliar comparativamente em gestantes submetidas à cesariana sob raquianestesia a efetividade da associação de bupivacaína hiperbárica e sufentanil, em diferentes volumes, na qualidade do bloqueio e nas repercussões maternas e neonatais.

 

MÉTODO

O estudo foi realizado após aprovação pelo Comitê de Ética Médica e de Pesquisa da instituição e assinatura de consentimento livre e esclarecido. Trata-se de ensaio clínico, aleatório, duplamente encoberto, onde foram incluídas consecutivamente gestantes a termo, estado físico ASA I e II, submetidas à cesariana eletiva, sob raquianestesia. Constituíram critérios de exclusão: pré-eclâmpsia, estado físico ASA III e IV, prematuridade, gestação múltipla e contraindicações ao bloqueio espinhal.

O cálculo do tamanho amostral foi baseado nos resultados de Chung e col. 6, considerando-se a diferença de 34 ± 26,8 minutos encontrada entre as médias para regressão de bloqueio sensitivo em L5 (GI x GIII) sendo: Grupo I - bupivacaína 0,25% (3,2 a 3,6 mL) e Grupo III - bupivacaína 0,25% (4,0 a 4,4 mL). Assumindo-se essa diferença, para o teste t de Student, e considerando um nível de significância de 5% (α = 0,05) e um poder do teste de 80% (β = 20%), o tamanho da amostra foi de 11 sujeitos em cada grupo, sendo realizado n = 20 sujeitos em cada grupo, para contemplar possíveis perdas. Foram aleatorizados então n = 40 sujeitos, sendo 20 em cada grupo, através de randomização realizada pelo software SAS 9.1, tomando como base uma distribuição uniforme com p = 0,50 - probabilidade de 50% de pertencer ao Grupo I (volume = 4 mL) e de 50% de pertencer ao Grupo II (volume = 3 mL).

Um dos autores preparou a solução a ser utilizada e realizou o bloqueio, que era desconhecida do anestesiologista que avaliou os parâmetros estudados.

Nos dois grupos foi empregada a bupivacaína hiperbárica a 0,5% na dose fixa de 10 mg (2 mL), associada ao sufentanil (5 µg-1 mL). No Grupo I, acrescentou-se 1 mL de solução fisiológica à 0,9%, para obtenção de volume de 4 mL. Os dois fármacos utilizados foram produtos comerciais oriundos de um único fabricante, sem a determinação dos lotes. As densidades das soluções foram analisadas pelo laboratório fabricante dos fármacos, empregando um densímetro digital marca Anton Paar, modelo DMA 4500, previamente calibrado com água milli-Q a 37ºC. As características das soluções resultantes encontram-se na tabela 1.

 

 

Nos dois grupos, além do bloqueio subaracnóideo, foram realizadas punção no espaço peridural e passagem de cateter, para eventual necessidade de complementação com AL, nos casos de queixa de dor no intraoperatório, e manutenção de analgesia adequada para a realização da cirurgia. Foi considerado como critério para complementação com AL pelo cateter a queixa de dor referida pela paciente (ENV > 3), e nesses casos preconizou-se a utilização de bupivacaína a 0,25% com vasoconstritor (12,5 mg).

As parturientes estavam em jejum e não receberam medicação pré-anestésica. Na sala cirúrgica, todas foram monitorizadas continuamente com cardioscópio em derivação DII, monitor não invasivo de pressão arterial e oxímetro de pulso. Após o acesso venoso com cânula nº 18, antes da realização do bloqueio, foram infundidos 500 a 750 mL de solução de Ringer com lactato. Com as pacientes na posição sentada, realizou-se inicialmente a punção peridural com agulha Tuohy 16G, no interespaço L2-L3, e introduziu-se o cateter peridural em direção cefálica. O bloqueio subaracnóideo foi realizado com agulha Quincke 25G, no interespaço L3-L4, e a solução anestésica injetada na velocidade de 1 mL.25s-1, sem barbotagem. Após a realização do bloqueio, as gestantes foram colocadas em decúbito dorsal horizontal, utilizando-se a cunha de Crawford para o deslocamento do útero para a esquerda até o nascimento. Foi feita suplementação de oxigênio (2 a 5 L.min-1) com auxílio de cateter nasal. A hidratação foi mantida com solução de Ringer com lactato (10 mL.kg-1.hora-1). Foram estudados os seguintes parâmetros: 1) latência do bloqueio sensitivo - tempo decorrido entre o término da injeção da solução anestésica no espaço subaracnóideo (avaliado a cada minuto) e perda da sensibilidade dolorosa a picada de agulha em T10; 2) nível máximo de bloqueio sensitivo - avaliado 20 minutos após o término da injeção da solução anestésica; 3) grau máximo do bloqueio motor - avaliado 20 minutos após o término da injeção da solução anestésica, de acordo com metodologia proposta por Bromage 10, na qual 1 = incapaz de movimentar os pés ou joelhos (completo); 2 = capaz de movimentar apenas os pés (quase completo); 3 = capaz de movimentar os pés joelhos (parcial); 4 = completa extensão de joelhos e pés (nulo); 4) tempo para regressão total do bloqueio motor - intervalo de tempo decorrido entre a realização do bloqueio e a movimentação livre dos membros inferiores (4-nulo); 5) duração total da analgesia - intervalo de tempo decorrido entre a realização do bloqueio e a queixa espontânea de dor (ENV > 3) pela paciente no pós-operatório imediato, mensurada com auxílio da escala numérica verbal de dor (ENV); 6) parâmetros cardiocirculatórios e respiratórios maternos - pressão arterial sistólica (PAS-mmHg), frequência cardíaca (FC-bpm), frequência respiratória (rpm) e saturação de oxigênio (SpO2-%) - foram avaliados antes do bloqueio (M0), imediatamente após o bloqueio (M1), a cada cinco minutos durante a operação (M2), ao final da operação (M3) e no momento da alta da recuperação pós-anestésica (M4); 7) efeitos colaterais maternos intraoperatórios - náuseas, vômitos, prurido, sonolência, depressão respiratória (SpO2 < 90% e frequência respiratória menor que 10rpm); 8) repercussões neonatais - através do índice de Apgar no primeiro e no quinto minutos.

Hipotensão arterial foi definida como diminuição da pressão arterial sistólica maior que 20% do valor inicial ou abaixo de 100 mmHg nos primeiros 30 minutos após o bloqueio; se presente tratada com infusão rápida de cristaloide, se persistente, com efedrina (5 mg-bolus venoso). Bradicardia foi definida como diminuição de frequência cardíaca para valores abaixo de 50 batimentos por minuto e tratada com atropina (0,01-0,02 mg.kg-1).

A duração da cirurgia (minutos) foi definida como o tempo decorrido entre a incisão na pele e o término da cirurgia. Já o tempo para extração fetal (minutos) definiu-se como o tempo entre o inicio da cirurgia e o delivramento.

Para estudar a latência do bloqueio sensitivo, a duração da analgesia e o tempo para regressão do bloqueio motor, foi utilizado o teste t de Student; para o grau de bloqueio motor e nível de bloqueio sensitivo, o teste exato de Fisher. Na análise estatística dos parâmetros cardiocirculatórios e respiratórios, o momento M2 foi considerado a média dos valores médios obtidos em intervalos de 5 minutos durante a operação. Além disso, empregou-se o teste MANOVA. O nível de significância foi de 5%.

 

RESULTADOS

Não houve diferença significativa entre os grupos em relação às características físicas dos pacientes (Tabela 2). Os tempos médios e desvios padrão de cirurgia e para extração fetal foram, respectivamente, 83,40 ± 26,21 e 18,0 ± 5,62 minutos no Grupo I (4 mL) e 75,70 ± 16,89 e 17,55 ± 5,88 minutos no Grupo II (3 mL), sem diferença significativa entre os grupos. Nos dois grupos, a latência do bloqueio sensitivo foi semelhante. O nível máximo do bloqueio sensitivo variou de T2 a T6, com predomínio em T4, sem diferença significativa entre os grupos. Predominou o grau do bloqueio motor 1 (completo), e o tempo para a regressão do bloqueio motor não mostrou diferença significativa. A duração total da analgesia foi significativamente maior no Grupo I (Tabela 3). Em 3 pacientes (casos 05, 09 e 12) do Grupo II (3,0 mL), houve necessidade de complementação com AL pelo cateter peridural, no intraoperatório, aos 80, 92 e 71 minutos, respectivamente (Figura 1).

 

 

 

 

 

 

Todas as pacientes mantiveram frequência respiratória acima de 10 movimentos respiratórios por minuto e a saturação periférica de O2 entre 95 e 100%. As repercussões hemodinâmicas foram semelhantes nos dois grupos. A comparação dos valores médios de PAS e FC, nos diferentes tempos estudados, não mostrou diferença significativa entre os grupos (p = 0,08). Na análise individual dos parâmetros cardiocirculatórios, observou-se hipotensão arterial em 11 (55%) pacientes do Grupo I e em 10 (50%) do Grupo II, no momento M2 (intra-operatório), corrigida com efedrina (10 mg).

O índice de Apgar variou de 8 a 9 (Grupo I) e 8 a 10 (Grupo II) no primeiro e no quinto minutos, respectivamente. A incidência de efeitos colaterais maternos no intraoperatório é apresentada na Tabela 4 e ocorreu de maneira semelhante nos dois grupos.

 

 

DISCUSSÃO

Em obstetrícia, a associação da bupivacaína com opioides lipossolúveis em bloqueio subaracnóideo diminui a ocorrência da dor visceral no intraoperatório e contribui para o uso de doses menores de bupivacaína hiperbárica (8,0 a 10 mg) 8,11. Estudo anterior realizado em grávidas submetidas à cesariana sob bloqueio espinhal mostrou que o emprego de bupivacaína hiperbárica em concentração constante (0,25%) e volumes crescentes da solução, com consequentes massas proporcionalmente maiores, resultam em significativa dispersão cefálica do fármaco com melhor analgesia intra e pósoperatória, sem diferença significativa em relação ao bloqueio motor 6. Entretanto, em grávidas submetidas à cesariana, ainda não está claramente definida a efetividade de baixas doses, em volumes e concentrações diferentes da associação de anestésico local à opioides, sobre a determinação do nível máximo e da qualidade do bloqueio sensitivo e do grau de bloqueio motor.

Neste estudo, foram evitados alguns artifícios que pudessem influenciar na dispersão cefálica da solução anestésica hiperbárica. As punções foram realizadas com as pacientes na posição sentada e mantidas em decúbito dorsal horizontal após a injeção lenta (1 mL.25s-1) da solução anestésica.

O mecanismo de dispersão dos anestésicos locais no liquido cefalorraquidiano (LCR) é multifatorial, envolvendo características do paciente (idade, peso, altura, sexo, pressão abdominal, anatomia da coluna e propriedades liquóricas), da técnica de injeção (nível da punção, calibre e bisel da agulha, turbilhonamento ocasionada pela velocidade de injeção e barbotagem) e da solução anestésica (densidade, viscosidade, volume, concentração, dose do AL e a associação com vasoconstritores). Adicionalmente, o posicionamento do paciente no momento da e após a punção também influencia na dispersão 3-5,12-14.

Na gestante a termo, é importante ressaltar que o aumento da pressão abdominal e o engurgitamento das veias epidurais com redução do volume do LCR na região lombar e torácica inferior contribuem para a maior dispersão cefálica das soluções anestésicas. Além disso, em decorrência da menor concentração das proteínas no LCR, a densidade liquórica a 37ºC na gestante a termo é reduzida (1,00003 ± 0,0004) em relação à observada no adulto normal (1,00007 ± 0, 0003) 2,15.

A solução anestésica é considerada hiperbárica quando a densidade excede 99% do limite de confiança da densidade do LCR 16. Todas as soluções anestésicas com bupivacaína e opioide sem glicose, após a injeção subaracnóidea, são consideradas hipobáricas, ao contrário das soluções que contêm glicose, que, mesmo em baixas concentrações, se mantêm hiperbáricas 12.

Em pesquisa clínica realizada em pacientes submetidas à cesariana com bupivacaína a 0,5% (2,5 mL) em duas soluções com concentrações diferentes de glicose (8 mg.mL-1 e 80 mg.mL-1), foi observado que as duas soluções a 37ºC, são matematicamente consideradas hiperbáricas (1,00164 ± 0,00008 e 1,02081 ± 0,00017, respectivamente), e as características clínicas do bloqueio, assim como a qualidade da anestesia cirúrgica, não diferiram significativamente entre os grupos 17.

A diluição da bupivacaína hiperbárica com opioides e solução fisiológica a 0,9%, além de diminuir a densidade 18-19, também promove diminuição da viscosidade, característica que facilita a dispersão cefálica 14,17. Neste estudo obtiveram-se duas soluções com densidades diferentes, mas consideradas hiperbáricas em relação à densidade média do LCR, da gestante a termo. Além disso, de acordo com as características clínicas do bloqueio observadas neste estudo e com os resultados de recente estudo laboratorial, confirma-se a hiperbaricidade das soluções, uma vez que soluções com densidade menor do que 1, igual a 1 e maior do que 1 são consideradas hipobáricas, isobáricas e hiperbáricas, respectivamente 16.

A massa, o volume e a concentração da solução anestésica possuem uma relação inseparável, isto é, a massa é o produto do volume x concentração; portanto, variando-se o volume e mantendo-se a concentração altera-se a massa do anestésico. Estudos com bupivacaína hiperbárica sem opioide mostraram que, embora o volume por si só influencie na dispersão da solução no espaço subaracnóideo, a massa é o elemento mais importante, principalmente na gestante a termo 5-6.

A avaliação do tempo total de analgesia evidenciou que, em todos os casos do Grupo I, o tempo total de analgesia se manteve acima de 200 minutos e no Grupo II somente em 50% dos casos (Figura 1). Embora o bloqueio subaracnóideo constitua técnica amplamente empregada em cesariana, neste estudo optou-se também pela passagem de cateter no espaço peridural em todos os sujeitos. Esta conduta permitiu a complementação com anestésico local em três pacientes do Grupo II, que referiram dor no momento da revisão da cavidade, evitando-se, portanto, o emprego de altas doses de opioides e sedativos, assim como a necessidade de conversão para anestesia geral. Também evidenciou-se que nesses casos o tempo de cirurgia esteve acima dos valores médios obtidos para esse parâmetro.

Apesar de não haver diferença significativa no nível do bloqueio sensitivo, o maior tempo de analgesia e a qualidade da anestesia no Grupo I podem ser atribuídos ao fato de que o maior volume da solução tenha aumentado a dispersão cefálica da bupivacaína e do sufentanil, abrangendo um maior número de fibras C amielínicas, que transmitem a dor visceral, aumentando assim a potência analgésica 11, 20.

À semelhança de pesquisas clínicas que utilizaram 7,5 e 11 mg de bupivacaína hiperbárica, o grau e o tempo para a regressão do bloqueio motor não foram influenciados pelo volume da solução anestésica 6,21.

Em procedimentos urológicos, foi observado que uma dose fixa (10 mg) de bupivacaína hiperbárica por via subaracnóidea, em diferentes volumes e concentrações (0,5%, 0,2% e 0,1%), ocasionou bloqueios sensitivos semelhantes, porém o grau e a duração do bloqueio motor foram significativamente maiores com o emprego da concentração a 0,5% em relação às menores concentrações 22.

Em operação cesariana, a incidência de hipotensão arterial associada ao bloqueio subaracnóideo varia de 50 a 85% 13. Em pesquisas com bupivacaína hiperbárica a 0,25% e 0,5% isolada e em diferentes volumes, a maior incidência de hipotensão esteve mais diretamente relacionada às variações de volume do que às doses 6,13,20. Neste estudo, com dose fixa, volumes e concentrações diferentes, a incidência de hipotensão arterial foi semelhante entre os grupos.

Os recém-nascidos não apresentaram diferença quanto aos escores de Apgar e, em relação aos efeitos adversos maternos, os resultados mostram-se semelhantes ao descritos na literatura 7,9,20.

Os resultados deste estudo permitem concluir que, em operações cesarianas, volumes maiores da solução anestésica contendo doses fixas de bupivacaína hiperbárica (10 mg) e sufentanil (5 µg), por via subaracnóidea, foram mais eficazes do que volumes menores da mesma solução, proporcionando maior tempo e melhor qualidade de analgesia sem aumentar a incidência das repercussões materno-fetais.

 

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Endereço para correspondência
Dra. Angélica de Assunção Braga
Rua Luciano Venere Decourt, 245
Cidade Universitária 13083-740 Campinas, SP
E-mail: franklinbraga@terra.com.br

Apresentado em 13 de agosto de 2009
Aceito para publicação em 24 de dezembro de 2009

 

 

* Recebido ddo Departamento de Anestesiologia da Faculdade de Ciências Médicas (FCM) da Universidade de Campinas (UNICAMP), SP