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Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.60 no.2 Campinas Mar./Apr. 2010

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942010000200007 

ARTIGO CIENTÍFICO

 

Reperfusão rápida e homogênea como fator de risco da síndrome pós-reperfusão hepática durante transplante ortotópico de fígado*

 

 

Lucas Cordoví de ArmasI; Rosa E. Jiménez PanequeII; Boris Gala LópezIII; Edin Ismael Rápalo RomeroIV; Ydriss Añuez CastilloV; Marina Beatriz Vallongo MenéndezV

IAnestesiologista; Chefe do Serviço de Anestesiologia do Hospital Clínico Quirúrgico Heramanos Ameijeiras
IIBioestatística
IIICirurgião
IVResidente de Anestesiologia
VAnestesiologista

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A revascularização do órgão transplantado é um momento crucial no transplante ortotópico de fígado (TOF). Aproximadamente um terço dos pacientes desenvolve síndrome pós-reperfusão hepática (SPR), uma combinação de hipotermia, desordens metabólicas e instabilidade cardiovascular que podem levar à parada cardíaca. O objetivo deste estudo foi avaliar a relação velocidade-qualidade (RVQ) da reperfusão do órgão transplantado como fator independente de predição da SPR.
MÉTODOS: Todos os pacientes elegíveis que se submeteram ao TOF em nossa instituição de 1987 a março de 2009 foram incluídos. O OR ajustado da associação RVQ-SPR foi obtido através do modelo de regressão logística, incluindo oito variáveis de confusão.
RESULTADOS: A proporção de pacientes que desenvolveram SPR foi maior nos pacientes com RVQ identificada como boa (75,8%) do que naqueles com RVQ média ou baixa; o risco relativo ao comparar a RVQ de boa qualidade com a RVQ de baixa qualidade foi de 12,9 (IC 95%: 2,1 - 528,8). O OR ajustado foi de 132,9 (IC 95%: 10,5 - 1688,6) quando a RVQ de boa e baixa qualidade foram comparadas e de 90,9 (IC 95%: 13,8-645,2) comparando a RVQ boa com a intermediária.
CONCLUSÕES: De acordo com nossos resultados, a RVQ pode ser considerada um bom fator preditivo da SPR.

Unitermos: CIRURGIA, Transplante: fígado; FATORES DE RISCO; REPERFUSÃO


 

 

INTRODUÇÃO

A despeito do progresso alcançado em todas as esferas referentes ao transplante ortotópico de fígado (TOF), a revascularização do órgão transplantado continua sendo um momento crucial do procedimento cirúrgico 1,2.

Entre 8 e 30% dos recipientes sofrem da síndrome pós-reperfusão (SPR) 3,4. Essa síndrome é caracterizada por uma combinação de hipotermia, desordens metabólicas e instabilidade cardiovascular. Portanto, se a possibilidade da SPR não for prevista e tratada, ela pode até mesmo levar à parada cardíaca 5,6.

As ações do anestesiologista foram padronizadas com o intuito de enfrentar cinco componentes distintos da SPR 6-8: acidose metabólica, hiperpotassemia, hipocalcemia, depressão cardíaca e vasoplegia, que podem ocorrer em sequência durante o fluxo de sangue através do fígado transplantado. Mas a SPR não ocorre em todos os TOF com a mesma gravidade e uma maneira de prever sua ocorrência ainda não foi sugerida. Assim, a possibilidade de que manobras (administração endovenosa de cálcio, bicarbonato e, possivelmente, adrenalina), que têm caracterizado sua prevenção, poderiam também ter consequências sérias também não foi descartada9. Portanto, pode-se entender a importância de indicadores clínicos que contribuam para prevenir o desenvolvimento da SPR e no tratamento ajustado a cada paciente.

Desde as primeiras experiências dos autores deste estudo, em 1987, havia uma suspeita de que quanto maior a velocidade e homogeneidade da reperfusão do fígado transplantado, maior seria a incidência da SPR.

Alguns estudos relataram o uso de instrumentos para medir o fluxo sanguíneo hepático, mas todos avaliaram a relação entre aspectos quantitativos do fluxo pós-reperfusão e a função do órgão ou seu impacto na lesão de isquemia-reperfusão, sendo relatada uma relação média 10-12.

Estudos das possíveis associações entre os níveis de fluxo sanguíneo medidos durante a reperfusão e a incidência da SPR não têm reportado uma relação importante. Em um estudo retrospectivo realizado por Nanashima e col., as medidas de fluxo sanguíneo venoso portal e arterial hepático não apresentaram qualquer associação com a SPR, mas os autores só forneceram detalhes a respeito do instrumento, omitindo a cronologia dessas medições, não relatando o tempo transcorrido entre o início da revascularização e as medidas de fluxo sanguíneo 13.

Nós especulamos que, se a revascularização hepática ocorrer imediatamente e for homogênea, a erupção de mediadores químicos na circulação sanguínea atingiria altas concentrações em apenas alguns segundos, acarretando graves consequências cardiovasculares. O objetivo do presente estudo foi confirmar essa hipótese.

 

MÉTODO

O centro cirúrgico da instituição em que este estudo foi realizado possui 14 salas de cirurgia e mais de 1500 procedimentos cirúrgicos são realizados anualmente; entre eles estão os TOF, totalizando 138 casos desde 1987.

Todos os pacientes que se submeteram a TOF foram incluídos neste estudo, desde que preenchessem os seguintes critérios de inclusão: cirrose hepática com um escore superior a nove pontos na classificação de Child-Pugh, entre 18 e 60 anos de idade, ausência de hipertensão pulmonar ou creatinina sérica acima de 1,4 mg.dL-1. O doador deveria ter menos de 80 anos e não poderia ser tratado com agonistas alfa nem apresentar morte cardíaca. O fígado do doador não poderia apresentar sinais de esteatose e ter menos de oito horas de isquemia. A técnica cirúrgica deveria ser a hepatectomia com preservação da veia cava (Piggyback), com ou sem shunt portocava (SPC) temporário; a solução de preservação deveria ser a Universidade de Washington (UW) [DuPont, Bad Homburg, Alemanha], Celsior [SangStat, Lyon, França] ou histidina-triptofano-cetoglutarato (HTK) [Dr. Kohler Chemie GmbH, Alsbach, Alemanha].

Foram excluídos pacientes que apresentavam contraindicação para a administração de aprotinina e aqueles que no momento da reperfusão apresentassem, por qualquer razão, uma redução > 20% no índice cardíaco em comparação com o obtido no início do procedimento cirúrgico. Resumidamente, excluímos as reperfusões influenciadas por uma deterioração hemodinâmica geral. Retransplantes e TOF combinados com o transplante de outros órgãos também foram excluídos.

Considerou-se que os pacientes cuja pressão arterial média uma hora após o início do procedimento cirúrgico fosse 30% menor do que os níveis basais por pelo menos um minuto após o início da circulação pelas veias porta e cava apresentavam SPR. Os princípios dessa definição foram introduzidos em 1987 e utilizados posteriormente em outros estudos 3,5,7.

A necessidade de mais de um cirurgião nas TOF permite uma avaliação visual múltipla do que denominamos de relação de velocidade-qualidade (RVQ) da reperfusão, o principal indicador utilizado neste estudo. Para definir essa variável, levamos em consideração dois critérios: 1) cronológico: considerou-se a reperfusão como rápida se ocorresse em 30 segundos ou menos após a abertura da veia porta e o aviso dado pelo cirurgião. Esse parâmetro foi medido com um cronômetro pelo anestesista, que observou e registrou os dados e 2) qualitativo: considerou-se a reperfusão como sendo homogênea se a coloração de toda a superfície do fígado transplantado mudasse de um rosa acinzentado pálido (devido a exclusão de sangue causada pelo processo de remoção, perfusão e conservação) para uma coloração vermelho violeta brilhante e uniforme, típica de hiperemia venosa. Esse último critério foi avaliado por cada um dos cirurgiões que, imediatamente após a cirurgia, responderam à seguinte pergunta por escrito: "Você considera que a reperfusão ocorreu de maneira homogênea?" Sim / Não. Dê sua opinião pessoal.

Os autores determinaram que a reperfusão fosse considerada boa (B) se os dois critérios fossem preenchidos, média (M), se apenas um dos dois critérios fosse preenchido, e pobre (P), se nenhum dos critérios fosse preenchido. De dois a quatro cirurgiões participaram de cada cirurgia e, portanto, se não houvesse consenso a respeito da homogeneidade da reperfusão, ela era considerada como média.

Nós levamos em consideração a idade do doador, tempo de permanência do doador (em horas) no CTI, a idade, sexo e o escore de Child-Pugh do receptor, solução de preservação utilizada, uso ou não do SPC e tempo total de isquemia como fatores de confusão.

A associação univariada entre as variáveis categóricas, incluindo RVQ e o início da SPR, foi avaliada pelo teste Quiquadrado. O risco relativo (RR) da SPR também foi estimado pelo intervalo de confiança de 95%. Para os preditores quantitativos, o teste t de Student foi usado para comparar a média entre pacientes com e sem SPR. O odds ratio (OR) da associação RVQ-SPR ajustado para os fatores potenciais de confusão foi obtido por meio do modelo de regressão logística. As variáveis foram incluídas em dois blocos, fatores de confusão em um bloco e o principal preditor no outro. O programa SPSS v. 11.5.1 (SPSS Inc., Chicago, IL) foi utilizado para processar os dados.

Todas as informações relacionadas à identidade dos pacientes e os cirurgiões foram omitidas na análise dos dados e, portanto, não foi necessário obter o consentimento informado dos pacientes para este estudo. O estudo foi aprovado pela Comissão Científica e pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Instituição. A instituição exige que os pacientes submetidos a transplantes assinem um consentimento informado.

 

RESULTADOS

A tabela I apresenta os resultados da análise univariada buscando uma associação entre as variáveis categóricas estudadas, especialmente a RVQ, e a ocorrência ou não da SPR. Não foram observadas associações significativas entre o início da SPR e o sexo do paciente, realização de SPC ou o tipo de solução de preservação utilizada. A proporção de pacientes que apresentaram SPR foi maior nos pacientes com RVQ boa (75,8%) do que nos pacientes com RQV baixa; o risco relativo comparando a RVQ boa e a baixa foi de 12,9 (IC 95%: 2,1 - 528,8).

Não foram observadas diferenças significativas nas médias das variáveis quantitativas dos pacientes com e sem SPR (Tabela II).

Quando todos os fatores potenciais e de confusão foram incluídos no modelo de regressão logística (Tabela III), só a RVQ apresentou uma associação independente significativa com o início da SPR. O OR ajustado foi de 132,9 (IC 95%: 10,5 - 1688,6), ao comparar as RVQs boa e baixa, e 90,9 (IC 95%: 13,8-645,2), ao comparar RVQs boa e baixa. O OR ajustado ao comparar RVQ boa e intermediária não foi significativo (1,4, IC 95%: 0,1 - 14,6 N.S.).

 

DISCUSSÃO

Estudos consistentes para identificar uma associação em potencial entre a relação da velocidade-qualidade da reperfusão do fígado transplantado e o início da SPR não existem.

Alguns estudos foram planejados com o objetivo de encontrar fatores de previsão da futura função do órgão transplantado ou outras condições associadas ao dano tecidual resultante da lesão de isquemia-reperfusão e sua influência no fenômeno da rejeição, assim como no tratamento imunossupressor a médio prazo 10-12,14. Esses estudos não foram realizados com o intuito de identificar uma relação entre o fluxo de sangue visceral e o desenvolvimento da SPR como um possível evento intraoperatório.

Em um esforço para compensar as limitações técnicas da ausência de instrumentos para medir o fluxo sanguíneo, que poderiam avaliar objetivamente a RVQ, optamos pela avaliação dos cirurgiões presentes ao procedimento e que ignoravam o objetivo da pergunta feita. Não podemos descartar que essa forma "humanizada" de avaliar a RVQ poderia ser até melhor do que a de determinados instrumentos que só podem medir o fluxo sanguíneo, mas não sua homogeneidade.

As distorções anatômicas e funcionais observadas no leito vascular dos pacientes com cirrose hepática e insuficiência hepática avançada propiciam um fenômeno particular descrito em um estudo recente: em alguns pacientes, o fluxo portal após o TOF pode ser insuficiente devido à presença de diversos shunts portosistêmicos colaterais cujo calibre é suficiente para desviar o fluxo portal do órgão transplantado 12. Essa condição circulatória poderia, por si só, explicar a grande variedade de intensidades de fluxo portal no momento da reperfusão, assim como a diversidade de respostas químicas e hemodinâmicas. A existência de fluxos portosistêmicos variáveis explica, pelo menos parcialmente, a associação entre a RVQ e o início da SPR. Se o fluxo portal não estiver danificado, poder-se-ia obter uma RVQ boa com uma grande possibilidade de SPR.

A ausência de estudos publicados avaliando essa provável associação poderia ser parcialmente explicada por pelo menos duas linhas de pensamento: 1) a SPR é uma complicação súbita e potencialmente fatal cuja complexidade impede o uso de dispositivos que poderiam obstruir ações emergentes necessárias nessas circunstâncias e 2) é difícil planejar estudos prospectivos com o número adequado de grupos e variáveis. Em um estudo publicado em 2003, que incluiu mais de 180 TOF, foram avaliadas 34 variáveis com associação potencial com a SPR 8. Nenhuma delas foi responsável pela qualidade ou velocidade da reperfusão.

A hipótese enunciada aqui implica uma conotação de analogia entre o sangue que emerge do órgão transplantado e qualquer fármaco ou agente cuja entrada rápida no sangue poderia causar altas concentrações inesperadas do mesmo, com efeitos deletérios para o sistema cardiovascular. Se a SPR é uma entidade que se origina na natureza química (eletrólitos, como o potássio, outras substâncias derivadas da lesão isquêmica ou uma combinação delas) e da baixa temperatura do sangue vindo do fígado e do intestino congestionado, então a noção de que um fluxo elevado poderia constituir um fator de risco para o início dessa manifestação é plausível. Uma reperfusão homogênea e rápida (RVQ boa), como sugerida pelos resultados do presente estudo, deve ser considerada um fator de risco importante para SPR. O grande intervalo de confiança obtido pelo odds ratio ajustado reflete a imprecisão causada pelo número relativamente pequeno de casos estudados, mas não deixa dúvidas sobre a existência dessa associação.

Antes de 2001, tínhamos um protocolo com critérios mais rígidos para a seleção de doadores que explicam o número reduzido de TOF como, por exemplo, doadores com menos de 51 anos, ausência do uso de agonistas alfa, PEEP abaixo de 3 cm H2O, sem evidência de esteatose hepática, ausência de história de parada cardíaca e outros.

Os resultados deste estudo levam a duas sugestões práticas: em primeiro lugar, o anestesista deve dividir sua atenção entre as telas dos monitores e observar atentamente a velocidade-qualidade da reperfusão e, de posse dessas informações integradas, regular a taxa com que ele administra os fármacos comumente usados para neutralizar os efeitos do sangue proveniente da circulação porta, cujo grau de integridade celular é desconhecido; em segundo lugar, seria necessário avaliar a conveniência de se fazer primeiro a revascularização arterial, permitindo que a revascularização ocorra mais lentamente e com um conteúdo de oxigênio maior. Essa última alternativa se opõe aos resultados de um estudo de 2006 em que os autores concluíram que essa variação só é vantajosa para os pacientes com capacidade funcional limitada devido a uma limitação da contratilidade miocárdica 16.

Estudos prospectivos com um maior número de pacientes e usando algum instrumento para medir o fluxo de sangue na veia cava suprahepática poderia contribuir para confirmar os resultados do nosso estudo.

 

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Endereço para correspondência
Lucas Cordoví de Armas
MD, MsC Hospital Hermanos Ameijeiras M 18340
Monterrey. Habana 13100. Cuba
E-mail: lucas@infomed.sld.cu

Apresentado em 16 de outubro de 2008
Aceito para publicação em 24 de dezembro de 2009

 

 

* Recebido do Hospital Clínico Quirúrgico Heramanos Ameijeiras, La Habana, Cuba.