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Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.60 no.2 Campinas Mar./Apr. 2010

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942010000200012 

INFORMAÇÃO CLÍNICA

 

Mudança de conduta cirúrgica motivada pela ecocardiografia transesofágica intraoperatória*

 

 

Alexander Alves da Silva, TSA; Enis Donizete Silva, TSA; Arthur Vitor Rosenti Segurado, TSA; Pedro Paulo Kimachi, TSA; Claudia Marques Simões, TSA

Anestesiologista da São Paulo Serviços Médicos de Anestesia

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A utilização da ecocardiografia transesofágica (ETE) é de valor indiscutível em procedimentos cirúrgicos como valvoplastias, cirurgias da aorta torácica e correções de cardiopatias congênitas. Entre as grandes vantagens da utilização da ETE destacam-se a pouca invasividade do método e a capacidade de agregar informações que podem alterar o curso da cirurgia. O objetivo deste relato foi apresentar um caso onde a condução cirúrgica da paciente foi alterada em decorrência de novos diagnósticos feitos pela ecocardiografia transesofágica no intraoperatório e ressaltar a importância da utilização do eco transesofágico em cirurgias para correção de cardiopatia congênita.
RELATO DO CASO: Paciente do sexo feminino, 28 anos, ASA II, com história de dispneia progressiva aos médios e depois pequenos esforços, veio encaminhada de outro serviço para correção cirúrgica eletiva de estenose da valva pulmonar diagnosticada pela ecocardiografia transtorácica. A ecocardiografia transesofágica intraoperatória evidenciou presença do forâmen oval patente, estenose infundibular da via de saída do ventrículo direito e comunicação interventricular (CIV) perimembranosa subaórtica medindo 0,4 cm com fluxo da esquerda para direita. Após a entrada da paciente em circulação extracorpórea foram confirmados os diagnósticos mencionados acima, e a cirurgia realizada incluiu o fechamento do forâmen oval e da CIV e a ressecção da estenose do infundíbulo. Não houve intercorrências cirúrgicas, e a paciente foi encaminhada intubada para a unidade de terapia intensiva.
CONCLUSÕES: A ecocardiografia transesofágica em pacientes submetidos à correção de cardiopatia congênita é de extrema utilidade, pois, além de ajudar no manejo hemodinâmico do paciente, pode trazer novas informações, capazes de melhorar o resultado final da cirurgia.

Unitermos: CIRURGIA, Cardíaca: cardiopatia congênita, comunicação Interventricular; DOENÇAS, Congênita: cardiopatias; MONITORIZAÇÃO: ecocardiografia transesofágica


 

 

INTRODUÇÃO

Desde a introdução da ecocardiografia transesofágica intraoperatória na prática clínica dos anestesiologistas nos anos 1980, sua popularidade experimentou aumento significativo. Hoje, mais de 90% dos programas de formação e treinamento em anestesiologia cardiovascular nos Estados Unidos utilizam a ecocardiografia transesofágica intraoperatória como ferramenta diagnóstica ou para monitorização.

Para que essa utilização pudesse ser feita dentro de padrões acadêmicos aceitáveis, a Sociedade Americana de Anestesiologistas, em conjunto com a Sociedade Americana de Ecocardiografia e a Sociedade de Anestesiologistas Cardiovasculares, criou diretrizes para o uso intraoperatório do eco transesofágico.

Apesar de inúmeros, e bem conduzidos, trabalhos sobre o assunto, ainda há controvérsias na literatura quanto ao benefício da utilização de rotina em todos os tipos de procedimento cirúrgicos cardíacos 1, embora, na atualidade, fortes evidências dee suporte à utilização rotineira da ecocardiografia transesofágica em cirurgias para cardiopatia congênita.

 

RELATO DO CASO

Paciente do sexo feminino, 28 anos, 1,65 m e 69 kg, natural e procedente de São Paulo, estado físico ASA II, com diagnóstico ecocardiográfico prévio de estenose valvar pulmonar em programação eletiva para cirurgia.

Na visita pré-anestésica a paciente foi esclarecida e tomou ciência dos procedimentos anestésico-cirúrgicos a serem realizados, bem como dos potenciais riscos e benefícios associados aos mesmos.

Ao chegar à sala cirúrgica, a paciente foi monitorizada com: cardioscópio, oxímetro de pulso, BIS® e manguito de pressão arterial não invasiva. A indução anestésica foi realizada com fentanil 10 µg.kg-1, seguida de propofol em injeção lenta até a obtenção do índice bispectral abaixo de 60, cisatracúrio 0,15 µg.kg-1 e manutenção com isoflurano, inclusive durante a circulação extracorpórea. Após a intubação traqueal, ela foi acoplada ao aparelho de anestesia Zeus®; foi passada sonda vesical de demora, locado o termômetro nasofaríngeo, puncionado acesso venoso central por via jugular anterior direita e artéria radial esquerda para monitorização invasiva da pressão arterial.

O estômago foi cuidadosamente esvaziado por aspiração e, após isto, foi colocado um bocal de proteção através do qual a sonda multiplanar do eco transesofágico (ETE), previamente lubrificada com lidocaína geleia 2%, foi introduzida até o esôfago. O exame inicial com o ETE foi realizado de acordo com a nossa rotina, onde todos os cortes e filmes necessários para o exame básico são obtidos e registrados digitalmente no próprio aparelho de ecocardiografia (Sonosite Micromaxx®) para posterior análise e revisão; somente após isso os achados que mais chamaram a atenção são revistos com maior detalhe.

No eco intraoperatório evidenciou-se hipertrofia ventricular direita importante (Figura 1) e a função contrátil preservada globalmente, com fração de ejeção estimada em 56%. Além disso, encontrou-se o forâmen oval patente diagnosticado com o auxílio da injeção de solução salina agitada (que serve como contraste no exame ecocardiográfico) injetada pelo cateter central, e foram visualizados no corte quatro câmaras padrão com o eixo do multiplano a 0º, passando para o lado esquerdo do coração; estenose infundibular da via de saída do ventrículo direito evidenciada no plano da aorta eixo curto com o multiplano em 58º (Figura 2 e 3); além de, refluxo tricúspide, que permitiu estimar a pressão sistólica da artéria pulmonar em aproximadamente 80 mmHg. A estimativa é feita através da equação de Bernoulli, que transforma a velocidade do fluxo medido pelo Doppler posicionado sobre o refluxo da valva em pressão. A esse valor adicionamos o valor da pressão do átrio direito usando a pressão venosa central, e por último encontrouse a comunicação interventricular (CIV) perimembranosa subaórtica medindo 0,4 cm, com fluxo da esquerda para direita ao exame com o Doppler colorido (Figura 4).

 

 

 

 

 

 

 

 

Após a instalação da circulação extracorpórea, todos os achados ecocardiográficos foram confirmados pelo cirurgião. A CIV foi corrigida com patch de pericárdio autólogo previamente preparado, o forâmen oval foi fechado com pontos de fio de prolene, e a estenose infundibular foi ressecada.

Ao final da correção cirúrgica, o ETE foi novamente ligado para monitorar a presença de ar nas câmaras cardíacas durante a saída da circulação extracorpórea, que ocorreu sem problemas, bem como para a realização do exame de controle, que confirmou a ausência de fluxo através da CIV e do forâmen oval, além do aumento do diâmetro do infundíbulo do VD. A pressão sistólica da artéria pulmonar não pôde ser estimada, pois o refluxo tricúspide mínimo não permitiu o cálculo.

Como havia risco de edema agudo de pulmão pela ressecção da estenose da via de saída do VD, a paciente seguiu intubada para a terapia intensiva. Sete horas após a admissão naquela unidade, a paciente foi extubada, recebendo alta no terceiro dia pós-operatório. A alta hospitalar ocorreu no sexto dia após a cirurgia sem nenhuma intercorrência.

 

DISCUSSÃO

O impacto da utilização do eco transesofágico em pacientes com cardiopatia congênita vem sendo estudado por diversos grupos. Nos trabalhos publicados, chega até 19% a ocorrência de um novo diagnóstico pelo ETE no intraoperatório e, quando considerado esse dado adicional levando a uma mudança na estratégia cirúrgica previamente estabelecida, a média nos relatos é de alteração de conduta em 2,1% dos casos 2.

Esse último número pode até parecer pequeno, porém devese lembrar que muitos pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos cardíacos não irão suportar uma segunda intervenção em curto prazo; portanto, nesses casos, a utilização do eco é de suma importância.

Entre os principais motivos para as variações encontradas pelos autores entre os diversos estudos estão a qualidade do eco transtorácico realizado no pré-operatório, o tempo decorrente entre esse exame e a operação e os casos de pacientes que vão para a sala cirúrgica com achados baseados somente no cateterismo cardíaco. Além disso, foram citadas também as características individuais de cada paciente que podem levar a uma condição técnica desfavorável (janela acústica ruim) para a realização do exame transtorácico, como, por exemplo, deformidades da caixa torácica, obesidade e cirurgias prévias.

Por outro lado, análises multivariadas não permitiram que se estabelecessem um ou mais desses fatores mencionados como sendo determinantes maiores de propensão para o risco de uma correção cirúrgica incompleta 3.

Ainda de acordo com a literatura, o maior impacto da utilização do eco transesofágico no intraoperatório é percebido em pacientes submetidos à cirurgia de Ross (autotransplante da valva pulmonar na posição aórtica), ressecção de estenose subaórtica e defeitos do septo atrioventricular, seguidos pela correção da tetralogia de Fallot, comunicações interventriculares e, por último, comunicações interatriais 4,5.

No presente caso, o diagnóstico de CIV feito pelo eco transesofágico foi fundamental para se evitar nova cirurgia no futuro, pois a característica e a gravidade do defeito iriam impor essa necessidade. Certamente sem esse dado adicional o cirurgião não teria procurado pelo defeito, por não haver a necessidade da inspeção cirúrgica da região subaórtica, e, portanto, não teria feito a correção. Quanto à estenose do infundíbulo e ao forâmen oval patente, ambos seriam achados cirúrgicos no intraoperatório. A valva pulmonar não apresentava alterações e não foi manipulada.

Outro dado interessante é que neste caso não houve necessidade de retorno para a circulação extracorpórea para a correção dos novos diagnósticos. Esse é outro ponto que gera grande discussão por não ser tão simples, principalmente nos casos onde a primeira circulação foi prolongada.

O exame detalhado no período intraoperatório permite ao cirurgião cardíaco e ao anestesiologista validar os achados pré-operatórios e consequentemente evitar uma intervenção desnecessária com sua morbidade associada. Além disso, os achados intraoperatórios podem fornecer a oportunidade de mudar o procedimento planejado, melhorando o resultado final para o paciente e possivelmente evitando um procedimento cirúrgico adicional no futuro.

 

REFERÊNCIAS

01. Eltzschig HK, Rosenberger P, Löffler M et al. - Impact of Intraoperative transesophageal echocardiography on surgical decisions in 12,566 patients undergoing cardiac surgery. Ann Thorac Surg, 2008;85:845-852.         [ Links ]

02. Bettex DA, Schmidlin D, Bernath MA et al. - Intraoperative transesophageal echocardiography in pediatric congenital cardiac surgery: a two-center observational study. Anesth Analg, 2003;97:1275-1282        [ Links ]

03. Ungerleider RM, Kisslo JA, Greeley WJ et al. - Intraoperative echocardiography during congenital heart operations: experience from 1000 cases. Ann Thorac Surg, 1995;60:S539-542.         [ Links ]

04. Stevenson JG, Sorensen GK, Gartman DM et al. - Transesophageal echocardiography during repair of congenital cardiac defects: identification or residual problems necessitating reoperation. J Am Soc Echocardiogr, 1993;6:356-365.         [ Links ]

05. Ramamoorthy C, Lynn AM, Stevenson JG - Pro: transesophageal echocardiography should be routinely used during pediatric open cardiac surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth, 1999;13:629-631.         [ Links ]

 

 

Endereço para correspondência:
Dr. Alexander Alves da Silva
Rua Leôncio de Carvalho, 303/62 Paraíso
04003-010 São Paulo, SP

Apresentado em 10 de junho de 2009
Aceito para publicação em 14 de outubro de 2009

 

 

* Recebido do Hospital Sírio-Libanês, São Paulo, SP 1.