Paraplejia después de la revascularización quirúrgica del miocardio: relato de caso

Resúmenes

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Os avanços ocorridos na Anestesiologia permitiram melhores índices de segurança. Várias técnicas e agentes são utilizados visando controlar a resposta hemodinâmica e minimizar os efeitos adversos do estimulo cirúrgico em pacientes submetidos a procedimentos cardíacos. RELATO DO CASO: Paciente de 70 anos, masculino, 1,74 m, 75 kg, ASA III, e NYHA II. Portador de dislipidemia, diabetes mellitus tipo II e hipertensão arterial controladas; tabagismo, enfermidade vascular periférica e história de infarto agudo do miocárdio há 20 anos. O paciente foi submetido a revascularização com artéria mamária interna esquerda e enxertos de safena com pinçamento intermitente da aorta em circulação extracorpórea. Durante as primeiras 24 horas na UTI apresentou eventos de instabilidade hemodinâmica, hipotensão súbita e fibrilação atrial. Após 26 horas do final do procedimento cirúrgico, o paciente estava acordado, hemodinamicamente estável e com boa dinâmica respiratória quando foi extubado. O paciente estava comunicativo, orientado, porém com imobilidade e reflexos abolidos nos membros inferiores. Na avaliação neurológica: pares de nervos cranianos sem alteração, ausência de queixa de dor de qualquer tipo da cintura pélvica para baixo, preservação da sensibilidade superficial e profunda, perfusão distal adequada sem edemas, e paraplegia flácida na região abaixo de T8. Exame de ecocardiografia sem alterações. A tomografia computadorizada da coluna lombo-sacra, não mostrou massa compressiva no espaço epidural ou adjacente. CONCLUSÃO: A síndrome da artéria espinhal anterior, deve ser sempre considerada nos procedimentos de manipulação da aorta. A prevenção, particularmente nos pacientes de risco é necessária. A tomografia computadorizada é importante para o diagnóstico diferencial e a ressonância magnética para a localização da lesão.

CIRURGIA, Cardíaca; COMPLICAÇÕES; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Developments in anesthesiology have improved safety indices. Several techniques and agents are used to control the hemodynamic response and minimize adverse effects triggered by surgical stimuli in patients undergoing cardiac procedures. CASE REPORT: This is a 70 years old male patient, 1.74 m, 75 kg, ASA III, and NYHA II. The patient had controlled dyslipedemia, type II diabetes mellitus, and hypertension; history of smoking, peripheral vascular disease, and myocardial infarction 20 years ago. The patient underwent revascularization with the left internal mammary artery and saphenous grafts with extracorporeal circulation with intermittent clamping of the aorta. During the first 24 hours in the ICU, the patient developed hemodynamic instability, sudden hypotension, and atrial fibrillation. Twenty-six hours after the end of the surgery, the patient was awake, hemodynamically stable, and with good respiratory dynamics, being extubated. The patient was talkative and oriented, but immobile and negative reflexes in the lower limbs. Neurological evaluation showed: cranial nerves without changes, no complaints of pain below the hips, preserved superficial and deep sensitivity, adequate distal perfusion without edema, and flaccid paraplegia below T8. The echocardiogram did not show any changes. CT scan of the lumbosacral spine was negative for compressive mass in the epidural space or adjacent to it. CONCLUSION: Anterior spinal artery syndrome should be considered in procedures with manipulation of the aorta. Prevention, especially in patients at risk, is necessary. Computed tomography, for the differential diagnosis, and MRI, to localize the lesion, are important.

ANESTHETIC TECHNIQUE, Regional; COMPLICATIONS; SURGERY, cardiac

INFORMACIONES CLÍNICAS

Paraplejia después de la revascularización quirúrgica del miocardio. Relato de caso^*

Caetano Nigro Neto, TSA^I; Milton Patricio Chango Iza^II; Maria Angela Tardelli, TSA^III

^IMedico Asociado de la Clínica de Anestesia São Paulo; Coordinador del Servicio de Anestesia del Instituto Dante Pazzanese de Cardiología

^IIEspecialista en Anestesia Cardiovascular por el Instituto Dante Pazzanese de Cardiología; Anestesiólogo en Quito, Ecuador

^IIIProfesora Adjuadd3 de la Asignatura de Anestesiología Dolor y Cuidados Intensivos de la Escuela Paulista de Medicina de la Universidad Federal de São Paulo

^{Dirección para correspondencia}

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: En las últimas décadas, los avances que se han dado en anestesiología resultaron en una reducción de los indicadores de morbilidad y mortalidad. En ese contexto, varias técnicas y agentes anestésicos han sido utilizados para controlar la respuesta hemodinámica y minimizar los efectos perjudiciales provenientes del estimulo quirúrgico en pacientes sometidos a procedimientos cardíacos. En cirugía cardíaca, la asociación de la anestesia regional a la anestesia general, ha sido motivo de muchas controversias entre los anestesistas, además de haber promovido muchos estudios en los últimos años. El surgimiento de las complicaciones neurológicas, es una situación devastadora que puede ocurrir después de una cirugía cardiovascular. En este artículo, relatamos un caso de paraplejia ocurrida en un paciente de 70 años, del sexo masculino, y después de una cirugía de revascularización del miocardio añadiéndosele opioide subaracnoideo a la anestesia general.

Descriptores: ANESTESIA, Combinada; CIRUGÍA, Cardíaca: revascularización del miocardio; COMPLICACIONES: paraplejia.

INTRODUCCIÓN

En las últimas décadas, los avances en la anestesiología resultaron en una reducción de los índices de morbilidad y mortalidad ¹. En ese contexto, varias técnicas y agentes anestésicos han sido utilizados para controlar la respuesta hemodinámica y minimizar los efectos perjudiciales provenientes del estimulo quirúrgico en pacientes sometidos a procedimientos cardíacos ^1,2.

Los bloqueos espinales (intratecal o epidural), quedan bien establecidos en varias especialidades quirúrgicas. En procedimientos quirúrgicos cardíacos, la asociación de la anestesia regional con la anestesia general, han dado lugar a muchas controversias entre los anestesistas, además de ser motivo de muchos estudios en los últimos años. Beneficios potenciales de las técnicas de anestesia regional incluyen una intensa analgesia postoperatoria, la reducción de la respuesta al estrés quirúrgico y la simpatectomía cardíaca torácica ^2-4. sin embargo, todavía es muy difícil establecer las complicaciones que provienen de esa asociación, principalmente debido al número y a la complejidad de los eventos involucrados en la operación.

Las complicaciones neurológicas son situaciones devastadoras que pueden ocurrir después de una cirugía cardiovascular. Entre ellas tenemos, la paraplejia y la paraparesia, que son déficits neurológicos raros, y que pueden ocurrir después de varios tipos de procedimientos quirúrgicos, como reparación de coartación de aorta, toracotomía, lobectomía, neumectomía, reparación de disección de la aorta, cirugía valvar, transplante cardíaco y revascularización del miocardio.

El objetivo de este artículo fue relatar un caso de paraplejia en un paciente después de una cirugía de revascularización del miocardio añadiéndosele opioide subaracnoideo a la anestesia general.

RELATO DEL CASO

Paciente de 70 anos del sexo masculino, 1,74 m, 75 kg, estado físico ASA III, NYHA II, con los siguientes factores de riesgo para enfermedad coronaria: dislipidemia, diabetes mellitus tipo II e hipertensión arterial controladas, tabaquismo, enfermedad vascular periférica e historial de infarto agudo del miocardio 20 años antes.

En el examen físico el paciente estaba en regular estado general, orieadd3do en el tiempo y en el espacio, con mucosas rojas, hidratado y en estado nutricional regular. Relataba fatiga en los medios esfuerzos y deambulaba con cierta dificultad. Examen neurológico sin alteraciones aparentes. Auscultación pulmonar y cardíaca sin anormalidades. El abdomen sin anormalidades. Las extremidades inferiores con señales de enfermedad vascular periférica. Presión arterial de 140 mmHg por 80 mmHg y frecuencia cardíaca de 80 latidos por minuto en ritmo regular.

Entre las medicaciones que usaba estaban: losartano, furosemida, aldactone, sinvastatina, metformina, glibenclamida y ácido acetil salicílico. Los hipoglicemiantes orales se reemplazaron por insulina 48 horas antes de la operación, y el ácido acetil salicílico, se suspendió cinco días antes del procedimiento.

Entre os exámenes complemeadd3rios previos, los descubrimientos más importantes fueron: hematocrito = 34%; hemoglobina = 10,9 mg.dL^-1; tiempo de protrombina = 14 segundos; tiempo de tromboplastina parcial activado = 32 segundos; plaquetas = 262.000 mm³; sodio = 138 mEq.L^-1; potasio = 3,8 mEq.L^-1; calcio = 0,98 mmo.L^-1; glucosa = 126 mg.dL^-1

El ecocardiograma del ventrículo izquierdo mostraba hipocinesia difusa con incompetencia de la válvula mitral y fracción de eyección de 40%. El ecodoppler de carótida preseadd3ba obstrucción de 50% a 69% del ramo interno de la carótida izquierda.

El Cateterismo cardíaco mostraba arteria circunfleja con lesión de 50% en el tercio proximal; arteria marginal 1 con lesión de 70% no tercio proximal; ramo intermedio con lesión de 60%; arteria descendiente anterior con lesión de un 40% en el tercio proximal; arteria diagonal 1 de fino calibre con lesión distal de 40%; coronaria derecha dominante; ventrículo izquierdo poco aumeadd3do; hipocinesia moderada inferomediobasal.

Propuesta quirúrgica: revascularización de las arterias mamaria interna izquierda a la descendente anterior, aorta a la coronaria derecha y aorta al ramo intermedio con injertos venosos de la safena anterior, con pinzamiento intermitente de la aorta en circulación extracorpórea.

Se realizó la monitorización de la presión arterial invasiva en la arteria femoral izquierda, oximetria de pulso, electrocardiografía, capnografía, temperatura esofágica y diuresis, además del control seriado de gasometría arterial y tiempo de coagulación activado. Acceso venoso periférico con catéter 16G y colocación de línea central en la vena subclavia derecha.

Posteriormente a la monitorización, se hicieron el bloqueo espinal con raquianestesia lumbar, punción en L₃-L₄, con aguja 25G tipo Quincke, punción única sin dificultad y se administraron 400 µg de morfina y 75 µg de sufeadd3nil en solución fisiológica 0,9% completando un volumen total de 5 mL, según el protocolo de las recomadd1ciones del sector de anestesia para la realización de bloqueo neuroaxial y anticoagulación (Cuadro 1).

Después de la realización del bloqueo fue iniciada la anestesia general con oxigenación bajo máscara facial con oxígeno a 100% e inducción anestésica con midazolam 5 mg, feadd3nil 250 µg y pancuronio 0,1 mg.kg^-1. Fue realizada la intubación traqueal con sonda nº 8 con balón y el mantenimiento de la anestesia con oxígeno 60% en mezcla con aire comprimido, sevoflurano hasta 1 CAM (concentración alveolar mínima) de fracción espirada máxima, además de las dosis suplemeadd3rias de 2 µg.kg^-1 de feadd3nil, por vía venosa, para mantener la presión arterial promedio entre 65 y 90 mmHg. Durante la circulación extracorpórea (CEC) fueron administrados de los bolos de 3 mg de midazolam y pancuronio 0,1 mg.kg^-1.

Durante todo el procedimiento quirúrgico el control de la glicemia fue realizado para mantenerlos niveles entre 80 y 120 mg.dL^-1 con infusión continua de la solución: 10 mL de glucosa 50%, 10 mL de cloruro de potasio 19,6% y 20 UI de insulina regular. La velocidad de infusión inicial fue de 2 mL.h^-1, siendo aumeadd3da en 1 mL.h^-1 cuando la glicemia era mayor que 120 mg.dL^-1, y eran administradas dosis en bolos de insulina regular venosa de 5 UI, 10 UI y 15 UI cuando la glicemia alcanzaba 200 mg.dL^-1, 250 mg.dL^-1 y 300 mg.dL^-1, respectivamente. La solución de infusión se interrumpió cuando la glicemia era menor que 80 mg.dL^-1.

Durante la CEC fue realizada obliteración aórtica intermitente más hipotermia ligera con temperatura entre 33ºC y 34ºC, con flujo arterial de 40 a 60 mL.kg^-1.min^-1, manteniendo la presión arterial promedio entre 45 y 85 mmHg. En los picos hipertensivos fue administrado bolo de nitroprusiato de sodio. La revascularización del miocardio fue hecha con pinzamiento intermitente de la aorta, con intervalo de de los minutos entre los pinzamientos, siendo realizados tres injertos: mamaria interna izquierda a la descendiente anterior, aorta a la coronaria derecha y aorta al ramo intermedio. El tiempo total de perfusión fue de 80 minutos, y el tiempo total de obliteración de la aorta, de 57 minutos. Al final de la perfusión fue administrada dopamina en dosis de 5 µg.kg^-1.min^-1 para mantenimiento de un débito cardíaco adecuado.

La duración de la anestesia fue de 5 horas y del procedimiento quirúrgico 3 horas y 50 minutos.

En cuanto el paciente arribó a la UCI, todavía bajo el efecto de la anestesia y con la ayuda de la dopamina, la gasometría arterial mostró los siguientes datos: hematocrito = 30%, hemoglobina = 9,2 mg.dL^-1, pH = 7,33, PCO₂ = 34,2, SatO₂ = 99,4%, exceso de base = +2,6, bicarbonato de sodio = 18,9 mEq.L^-1, sodio = 152 mEq.L^-1, potasio = 4,6 mEq.L^-1 y calcio +0,97 mEq.L^-1.

Durante las primeras 24 horas en la UCI presentó eventos de inestabilidad hemodinámica con hipotensión súbita. Para reversión del cuadro se asociaron dobutamina 5 µg.Kg^-1.min^-1 y transfusión simultánea de concentrado de hematíes.

En ese mismo período, el paciente presentó fibrilación atrial, siendo necesario sustituir la dobutamina y dopamina por noradrenalina y amiodarona y realizar anticoagulación con 40 mg de heparina de bajo peso molecular a cada 12 horas por vía subcutánea.

Después de 26 horas del final del procedimiento quirúrgico, el paciente estaba despierto, hemodinámicamente estable y con buena dinámica respiratoria, cuando fue realizada la retirada del tubo traqueal. En ese momento el paciente estaba comunicativo y orieadd3do, pero con inmovilidad en los miembros inferiores. La evaluación neurológica reportó: pares de nervios cranianos sin alteración, ausencia de quejidos de dolor de cualquier tipo de la cintura pélvica para bajo, preservación de la sensibilidad superficial y profunda, reflejos abolidos en los miembros inferiores con tono reducido, perfusión distal adecuada sin edemas y paraplejia flácida en la región por debajo de T₈.

De inmediato fue realizado ecocardiograma que descartó la presencia de disección de la aorta, y tomografía computadorizada de columna lumbosacral, que descartó la presencia de masa compresiva en el espacio epidural o adyacente.

DISCUSIÓN

La paraplejia después de la cirugía de revascularización del miocardio es un evento raro. La literatura relata siete casos en el MEDLINE y CINAHL ⁵. Pero después de procedimientos toracoabdominales o aortoabdominales, la incidencia varía de 4% a 80% dependiendo de la complejidad quirúrgica ^5,6. Ese tipo de complicación tiene varios factores desencadenantes relacionados con el paciente y la enfermedad vascular periférica, como con el procedimiento anestésico quirúrgico. En cuanto a los factores asociados al procedimiento anestésico quirúrgico, de forma general están la isquemia medular por pinzamiento de la aorta, fenómenos de reperfusión, fracaso de reimplaadd3ción de las arterias intercostales, formación de hematoma epidural después de la punción intratecal o epidural, hipotensión aguda, hipoperfusión, efectos tóxicos de fármacos, utilización de balón intraórtico, embolización, hipocalemia, trauma y coagulopatía ^5-8.

Los émbolos provenientes de la manipulación de la aorta ascendente con lesiones ateroscleróticas ulceradas son una de las causas de ictus en pacientes sometidos a intervenciones cardíacas. En pacientes que se someterán a la revascularización del miocardio, la identificación de una placa móvil de ateroma por ecografía transesofágica (ETE) aumeadd3 en un 33% el riesgo de accidente vascular encefálico, frente a 2,7% pacientes en que no se detecta. La liberación de émbolos en el momento de la inyección de la cardioplegia, canulación aórtica, al inicio o al final del bypass cardiopulmonar y obliteración o desobliteración de la aorta, especialmente ese último, son sugeridos como el origen de más de 60% de los émbolos detectados. La enfermedad vascular periférica concomitante a la hipertensión arterial, el tabaquismo y la ateromatosis difusa también son factores desencadenantes importantes, porque pueden generar una ruptura de placas con la consecuente embolización de las arterias de la medula espinal ^7-11.

Un segundo factor que genera déficits neurológicos durante el período perioperatorio es la hipoperfusión. A pesar de ser un evento constante en tales procedimientos quirúrgicos, la duración de ese evento y las condiciones previas del paciente son decisivas en el aumento de la morbilidad ^5-8. Los pacientes ancianos son los más a menudo afectados, porque en general preseadd3n varios factores de riesgo asociados, como: hipertensión arterial, diabetes melitus, enfermedad vascular periférica y antecedente de infarto del miocardio; condiciones que favorecen alteraciones en la perfusión arterial microvascular e inestabilidad hemodinámica durante el procedimiento anestésico quirúrgico ^5,6,12,13. Es importante considerar que en los pacientes diabéticos con ateromatosis difusa ocurre una mayor respuesta inflamatoria sistémica, que puede resultar en una mayor frecuencia en el síndrome de vasoplegia asociado a la CEC ¹⁴. Todos esos factores de riesgo asociados pueden contribuir para la isquemia de la medula espinal, resultando en paraplejia ⁸. Se recomiadd1 en los pacientes que tengan esos factores de riesgo asociados a la senilidad, mantener durante la anestesia y CEC la presión arterial media por encima de 70 mmHg, objetivando una mejor perfusión en la microvasculatura medular ¹⁴. En el caso preseadd3do, durante varios períodos de la cirugía y del postoperatorio, el paciente tuvo episodios de hipotensión acentuada con duración prolongada, motivo que podría haber generado las complicaciones descritas anteriormente.

La utilización de puentes aortocoronarias también puede conllevar a la reducción de la perfusión y de la circulación colateral de las arterias de la medula espinal. Eso se debe generalmente, a la utilización de la arteria mamaria interna ⁵. Además de eso, la ruptura de las anastomoses de los injertos coronarios puede conducir a un cuadro de hipotensión sistémica que en esos pacientes también generan un mayor hipoflujo medular.

Es importante destacar que la vascularización medular varía mucho. La medula espinal posee aporte sanguíneo intrínseco, en el cual la arteria espinal anterior, la posterior y sus ramos, son los responsables del 74% de la irrigación, y aporte extrínseco, en el cual las arterias radiculares irrigan las raíces nerviosas. Las arterias vertebrales proporcionan un principal aporte sanguíneo en las regiones cervical, torácica alta, intercostal, lumbares y ramos sacros laterales. El segmento toracolumbar preseadd3 un significativo riesgo de isquemia, pues recibe irrigación solamente de una arteria raquimedular, conocida como arteria radicular magna o de Adamkiewicz. Es ella la responsable por la vascularización de los de los tercios anteriores de la medula; en un 75% de los individuos se origina de la arteria intercostal izquierda, en la columna torácica en T₁₀ y T₁₁. En un pequeño porceadd3je, la arteria de Adamkiewicz se origina en una región más cefálica en T₅, haciéndose más vulnerable a eventos isquémicos en los procedimientos de cirugía cardíaca, toracotomía izquierda, cirugía vascular mayor, retroperitoneo y nefrectomía izquierda. Una posible alteración del flujo puede ocurrir por trauma directo, presión de perfusión reducida o congestión venosa. La mielopatía isquémica es la consecuencia de la interrupción transitoria o permanente de la circulación medular, que en la mayoría de los casos ocurre durante el procedimiento quirúrgico, en especial en la cirugía toracolumbar, y raramente después de la cirugía de revascularización del miocardio ^5,6,15-17.

Otros estudios relatan que, en apenas 5,7% de los casos de cirugía cardiovascular, las alteraciones clínicas por reducción en la irrigación medular, son observadas en las primeras horas o días posteriores al procedimiento, estableciendo que el segmento toracolumbar está sometido a un delicado y permanente balance de reperfusión ⁸. Como consecuencia, esa región es extremamente sensible a lesiones isquémicas, reperfusión, edema, trauma quirúrgico, daño compartimeadd3l secundario a la compresión, que pueden conducir a la complicación neurológica conocida como síndrome de la arteria espinal anterior. Ese síndrome se caracteriza por paraplejia flácida, con novel espinal en el segmento torácico T₉, con mínimo déficit sensitivo como resultado de comprometimiento del flujo en la región espinal anterior ^5,6,17-20.

El síndrome de Guillain-Barré puede ser descartado como diagnóstico diferencial porque se caracteriza principalmente por la debilidad muscular progresiva, reducción o ausencia de reflejos de estiramiento muscular, debilidad ascendente de la musculatura pélvica y braquial, en un 50% de los pacientes, parálisis facial uni o bilateral y en algunos casos, debilidad oculomotora ²¹.

La posibilidad de lesiones tóxicas por medicamentos inyectados en el espacio subaracnoideo de forma inadvertida o por coadd3minación también puede ser descartada, ya que ese tipo de toxicidad cursaría clínicamente con alteraciones sensitivas y motoras de aparecimiento súbito, generalmente con un cuadro álgico asociado ²². La aracnoiditis adhesiva también se descarta por preseadd3r hipoestesia progresiva de los miembros inferiores con inicio después de días o meses de la realización de la anestesia espinal ^22,23. La realización de anestesia epidural o subaracnoidea en pacientes con fármacos que alteran la coagulación sistémica o que recibirán anticoagulación plena durante la cirugía, como en los que necesitan circulación extracorpórea, conlleva a la preocupación con el sangramiento persistente en el local de la punción. La característica anatómica cerrada del espacio tanto epidural como subdural, puede favorecer la formación de un hematoma local, que, por efecto de masa, comprima la medula espinal y las raíces espinales, trayendo alteraciones isquémicas en el local. Existen relatos de esa complicación desde el inicio de la utilización de las técnicas de bloqueo regional hasta días más recientes ^24,25. Un estudio de revisión hecho por Vandermeulen en 1994 ²⁶ demostró que tal hecho es una complicación rara (1:120.000 con la epidural y 1:220.000 para la raquianestesia) y que varios factores adversos, como la existencia previa de coagulopatías, comorbidades, y el uso de catéteres epidurales durante la cirugía, aumeadd3ban el riesgo de formación de hematoma. En los años sucesivos a ese estudio, apenas las medicaciones más recientes introducidas en la práctica clínica, cambiaron los protocolos para la realización segura de los bloqueos espinales y los cuidados con la formación de hematoma espinal, hecho que puede ser observado con la divulgación del consenso sobre la realización de bloqueos espinales y anticoagulación, en el 2002 ²⁷.

Antes de la operación, el paciente estaba clínicamente estable desde el punto de vista de la coagulación, conforme a los exámenes descritos anteriormente, y cumplía los requisitos básicos de nuestro protocolo para la realización del bloqueo espinal en procedimiento con anticoagulación. Asociado a eso y a la no observación de masas compresivas en la tomografía computadorizada toracolumbar, la posibilidad de compresión de la medula espinal por hematoma epidural postpunción raquídea puede ser descartada ^22,23. La incidencia de hematoma epidural espontáneo también fue descartada por los mismos motivos ²³.

La lesión de la medula espinal que lleva a la paraplejia es una complicación rara, pero que debe ser adicionada a la lista de eventos neurológicos posteriores a la revascularización del miocardio. Por ser una complicación devastadora, debemos intensificar las medidas de prevención de la isquemia medular (Cuadro 1). Para llegar a un diagnóstico diferencial de isquemia medular sería necesario realizar, además de los exámenes mencionados, mielograma, electromiografía y resonancia magnética de la columna toracolumbar ^5,6. La resonancia magnética en este paciente no fue realizada, y sería un examen fundameadd3l para establecer el tipo y el nivel de la mielopatía isquémica. Si se detecta una paraplejia post-quirúrgica, recomadd1mos un diagnóstico más preciso, y que todos los exámenes mencionados sean realizados para determinar de forma más precisa el mejor y más adecuado tratamiento inmediato y a largo plazo.

El síndrome de la arteria espinal anterior, aunque sea raro, debe ser siempre considerado en los procedimientos de manipulación de la aorta con la necesidad de su prevención, particularmente en los pacientes de riesgo.

La tomografía computadorizada es de fundameadd3l importancia para el diagnóstico diferencial, y la resonancia magnética, para la localización de la lesión.

AGRADECIMENTOS

Le agradecemos a los colaboradores por el estudio: Dr. Bilal Smaili y Dr. Miguel Angel Mercado.

REFERENCIAS

Preseadd3do el 8 de julio de 2009

Aceptado para publicación el 24 de diciembre de 2009

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Recibido del Instituto Dante Pazzanese de Cardiología, São Paulo, SP

Fechas de Publicación

• Publicación en esta colección
  10 Mayo 2010
• Fecha del número
  Abr 2010

Histórico

• Recibido
  08 Jul 2009
• Acepto
  24 Dic 2009