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Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.60 no.5 Campinas Sept./Oct. 2010

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942010000500007 

ARTIGO CIENTÍFICO

 

Utilidade da ecocardiografia transeofageana durante hipotensão arterial grave em cirurgia não cardíaca

 

Utilidad de la ecocardiografía transeofageana durante hipotensión arterial severa en cirugía no cardiaca

 

 

Cabrera Schulmeyer; Jorge Farías; Eduardo Rajdl; Jaime de La Maza; Marcela Labbé

Médico, Anestesiologista

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Hipotensão arterial grave e refratária é uma ocorrência perioperatória rara em cirurgias não cardíacas, mas a determinação de sua etiologia é essencial para o tratamento bem-sucedido.
MÉTODOS: Adultos submetidos a cirurgias não cardíacas foram incluídos prospectivamente neste estudo. Hipotensão arterial grave foi definida como uma queda de 30% em relação à pressão arterial sistólica basal que não respondeu à administração adequada de fluidos e efedrina, de acordo com critérios do anestesiologista. Uma sonda multiplanar de ecocardiografia transesofageana (ETE) foi inserida antes de qualquer outro monitoramento hemodinâmico invasivo.
RESULTADOS: Quarenta e dois adultos (68 ± 12 anos) foram incluídos neste estudo, 84% durante a cirurgia não cardíaca eletiva. Cirurgias abdominais (abertas e laparoscópicas), torácicas e ortopédicas foram as mais frequentes. Em todos os pacientes, a ETE foi útil para a determinação da etiologia da hipotensão arterial grave. Hipovolemia foi diagnosticada em 18 pacientes (42%). Baixa fração de ejeção (FE < 30%) foi detectada em cinco casos, tendo sido tratada com sucesso pela administração de fármacos vasoativos. Obstrução dinâmica da via de saída do ventrículo esquerdo associada a movimento sistólico anterior (MAS) da válvula mitral foi diagnosticada em cinco pacientes; em outros seis, foi detectada embolia grave durante cirurgia dos quadris e joelhos. Isquemia miocárdica causando hipotensão arterial persistente foi detectada em cinco pacientes; em três pacientes, o tamponamento cardíaco foi a causa da hipotensão arterial grave. Dois pacientes morreram; ambos apresentavam isquemia miocárdica grave.
CONCLUSÕES: Ecocardiografia transesofageana perioperatória foi realizada rapidamente e demonstrou ser uma técnica útil no contexto de hipotensão arterial durante cirurgia não cardíaca. O coração e os grandes vasos puderam ser observados diretamente e avaliados de modo funcional. Assim, a etiologia da hipotensão arterial grave pode ser facilmente identificada e tratada.

Unitermos: COMPLICAÇÕES: hipotensão arterial; MONITORIZAÇÃO: ecocardiografia transesofágica.


RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La hipotensión arterial severa y refractaria es una incidencia rara en Cirugías no cardiacas, pero determinar su etiología es esencial para el tratamiento exitoso.
MÉTODOS: Adultos sometidos a cirugías no cardiacas que fueron incluidos prospectivamente en este estudio. La hipotensión arterial severa fue definida como una caída de un 30% con relación a la presión arterial sistólica basal que no respondió a la administración adecuada de fluidos y efedrina, de acuerdo con critérios del anestesiólogo. Una sonda multiplanar de ecocardiografía transesofageana (ETE) se insertó antes de cualqueir otro monitoreo hemodinámico invasivo.
RESULTADOS: Cuarenta y dos adultos (68 ± 12 años) se incluyeron en este estudio, 84% durante la Cirugía no cardiaca electiva. Cirugías abdominales (abiertas y laparoscópicas), torácicas y ortopédicas fueron las más frecuentes. En todos los pacientes, la ETE fue útil para la determinación de la etiología de la hipotensión arterial severa. La Hipovolemia fue diagnosticada en 18 pacientes (42%). Una baja fracción de eyección (FE < 30%), fue detectada en cinco casos, y fue tratada exitosamente con la administración de fármacos vasoactivos. Se diagnosticó la obstrución dinámica de la vía de salida del ventrículo izquierdo asociada al movimento sistólico anterior (MAS), de la válvula mitral en cinco pacientes; en otros seis, fue detectada embolia severa durante cirugía de caderas y rodillas. La Isquemia miocárdica causando hipotensión arterial persistente se detectó en cinco pacientes; en tres pacientes, el taponamiento cardíaco fue la causa de la hipotensión arterial severa. Dos pacientes fallecieron y ambos presentaban isquemia miocárdica severa.
CONCLUSIONES: La Ecocardiografia transesofageana perioperatoria fue realizada rápidamente y demostró ser una técnica útil en el contexto de la hipotensión arterial durante la cirugía no cardiaca. El corazón y los grandes vasos, pudieron ser observados directamente y evaluados de modo funcional. Así, la etiología de la hipotensión arterial severa puede ser fácilmente identificada y tratada.


 

 

INTRODUÇÃO

A ecocardiografia transeofageana (ETE) é uma melhora importante no monitoramento cardiovascular de pacientes cardíacos complexos 1-4.

De acordo com as diretrizes estabelecidas pela Sociedade Americana de Anestesiologistas 5,6, a ETE deve ser utilizada quando instabilidade circulatória inexplicada, que ameaça a vida do paciente, persiste a despeito do tratamento corretivo; isso revela uma evidência ou uma concordância geral de que a ETE é útil e eficaz 7,8. A hipotensão arterial é uma das complicações perioperatórias mais comuns durante anestesia geral. Ela pode aumentar consideravelmente a morbidade e a mortalidade perioperatórias e contribuir para resultados pós-operatórios adver sos 9,10. Fármacos, vasodilatação mediada pela anestesia e hipovolemia representam os mecanismos patológicos mais comuns. Entretanto, os anestesiologistas raramente encontram hipotensão arterial grave e persistente em um paciente que foi tratado corretamente com fluidos e fármacos. Essa situação requer a introdução de uma linha arterial, um cateter venoso central ou cateter na artéria pulmonar. O processo demanda tempo e está associado aos próprios riscos. Outra consideração importante é a pouca correlação entre as pressões de enchimento ventricular e o volume ventricular, devido à variabilidade da complacência ventricular observada em pacientes idosos, em pacientes com dano miocárdico, naqueles com choque séptico e mesmo em indivíduos normais. Planejamos um protocolo prospectivo para o uso da ETE durante cirurgia não cardíaca como o primeiro monitor hemodinâmico instalado para determinar a etiologia da hipotensão arterial grave. O objetivo do presente estudo foi avaliar a utilidade clínica da ETE na avaliação de pacientes agudos hemodinamicamente instáveis na sala de cirurgia durante cirurgia não cardíaca.

 

MÉTODOS

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética local. Pacientes adultos submetidos a cirurgias não cardíacas com monitoramento não invasivo padrão (SpO2, ECG, PANI) e com hipotensão refratária grave, entre março de 2007 e dezembro de 2009, foram incluídos. Pacientes com linha arterial, cateter venoso central ou pacientes com cateter na artéria pulmonar instalados no início da cirurgia, assim como aqueles com doença esofageana ou gástrica grave, foram excluídos. Todos os pacientes foram submetidos a anestesia geral e intubação traqueal.

A pressão arterial foi verificada a cada 2,5 minutos usando um dispositivo não invasivo padronizado para o tamanho do paciente. Hipotensão arterial intraoperatória refratária foi definida como uma queda de 30% em relação à pressão sistólica arterial inicial, com duração mínima de 5 minutos, que não respondeu à administração adequada de fluidos e bolus EV de efedrina (6 mg cada bolus) e de acordo com os critérios do anestesiologista. O anestesiologista responsável pelo caso pedia, antes de instalar qualquer outro monitor hemodinâmico invasivo, que um anestesiologista competente em ETE realizasse o exame (um anestesiologista competente em ETE estava sempre disponível). Portanto, todos os ecocardiogramas foram realizados por um anestesista treinado, que estava presente durante o restante da cirurgia para responder a perguntas do anestesiologista responsável pelo caso. A ETE foi realizada com uma sonda multiplanar de 5 MHz (Hewlett Packard Sonos 5000 e um Sonosite Micromaxx). Todas as imagens foram registradas e um relato escrito foi anexado ao prontuário dos pacientes.

Depois que a sonda do ETE foi instalada, as imagens do ETE foram avaliadas rapidamente em uma tentativa de identificar a causa da hipotensão. Foram obtidas diversas imagens da ETE para cada paciente, incluindo: a visão de quatro câmaras (Figura 1), as imagens no eixo maior e menor da válvula aórtica e da aorta ascendente e a imagem transgástrica de eixo menor dos ventrículos esquerdo e direito (Figura 2). A obtenção da informação da ETE levou, em média, 3 minutos. Considerou-se o volume sistólico final normal do VE (VSFVE) como < 35 mL a > 55 mL, e o volume diastólico final normal do VE (VDFVE) < 65 mL a 95 mL, de acordo com as diretrizes para as medições-padrão do VE.

 

 

 

 

A seguinte fórmula foi usada para calcular a fração de ejeção (FE, %):

FEVE = (VDFVE - VSFVE) / VDFVE × 100

Os volumes do VE foram avaliados usando-se a regra de Simpson de discos, incluída no software do aparelho de ETE. Valores > 50% foram considerados normais, 30% a 40%, disfunção leve e < 30%, disfunção grave.

Para a identificação de isquemia miocárdica, as imagens de eixo menor e maior do ventrículo esquerdo foram divididas em 17 segmentos. Cada segmento foi inspecionado para avaliar a espessura da parede e o movimento (normal, hipocinesia leve, hipocinesia grave, acinesia e discinesia). A piora do movimento da parede foi definida como um novo episódio sugestivo de isquemia.

As válvulas mitral, aórtica e tricúspide foram avaliadas pelo Doppler colorido, de pulso e contínuo.

Análise estatística

Todas as análises estatísticas foram feitas usando-se o software STATA 10.0 (stat view State Corp LP, 4905 Lakeway Drive, College Station, Texas 77845 USA). Os dados são apresentados como média (DP) e percentagens (%).

 

RESULTADOS

De março de 2007 a dezembro de 2009, 22.355 pacientes se submeteram a cirurgias não cardíacas. Entre eles, 42 pacientes que desenvolveram hipotensão arterial grave e refratária com monitoração-padrão não invasiva foram incluídos neste estudo. Nenhum paciente foi excluído com base na indisponibilidade da ETE. Um paciente foi excluído em razão de uma cirurgia esofageana recente.

Vinte e dois homens e 20 mulheres (idade média de 68 ± 12 anos) submetidos à cirurgia não cardíaca foram monitorados com ETE, cirurgia abdominal em 22 pacientes (52%), ortopédica em dez pacientes (23%), ginecológica em seis pacientes (12%) e torácica em quatro pacientes (9%). ASA I, quatro pacientes (9%), ASA II, 23 pacientes (54%) e ASA III, 15 pacientes (36%) constituíram o grupo. Oitenta e seis por cento dos casos (36 pacientes) representaram cirurgia eletiva; seis representaram cirurgia de urgência (Tabela I).

 

 

A ETE foi útil para determinar a etiologia da hipotensão grave em todos os pacientes. Também foi útil como um monitor cardíaco e para direcionar a reposição de fluidos e tratamento farmacológico. Em 25 pacientes (60%), não houve necessidade de monitoramento cardiovascular invasivo (por exemplo, linha arterial, linha venosa central ou cateter de artéria pulmonar). Uma linha arterial foi instalada em oito pacientes para a realização de exames laboratoriais frequentes e para facilitar o monitoramento pós-operatório. Em dez pacientes, uma linha venosa central foi instalada para a administração de fármacos vasoativos, mas não para monitorar a PVC. No período pós-operatório, dois pacientes necessitaram de um cateter de artéria pulmonar devido a insuficiência renal (1 caso) e edema pulmonar (1 caso).

Hipovolemia foi o diagnóstico mais frequente (18 pacientes, 42%). Baixos volumes sistólico e diastólico finais dos ventrículos esquerdo e direito, visíveis nas incidências de quatro câmaras e trangástrica, foram medidos. Fração de ejeção baixa (FE < 30%) foi detectada em cinco pacientes, tendo sido tratada com fármacos vasoativos (dobutamina a 5 µg.kg-1), aumentando a FE em pelo menos 10%, sem qualquer anormalidade segmentar da parede. Fenômenos embólicos foram observados em seis casos; em todos os pacientes, as imagens ecocardiográficas mostraram material embólico significativo no átrio direito, ventrículo direito e artéria pulmonar, o suficiente para comprometer os parâmetros hemodinâmicos, assim como a dilatação e a hipertensão das cavidades do VD (Figura 3).

 

 

Defeitos segmentares no movimento da parede foram observados em cinco pacientes. Três desses casos também exibiram alterações no ECG. Um caso apresentou alterações no segmento ST, um com taquicardia ventricular e um com fibrilção ventricular. Dois desses pacientes morreram na sala de operação. Nos outros três pacientes, sua patologia isquêmica foi tratada com sucesso no período perioperatório, baseado na infusão de nitroglicerina (1-5 µg.kg-1), betabloqueador (um paciente com FE normal) e anticoagulantes (assim que o cirurgião permitiu). No segundo dia do pós-operatório, um paciente necessitou de angiografia coronária de urgência e foi submetido a angioplastia da artéria coronária direita sem instalação de stent.

A obstrução dinâmica da via de saída do ventrículo esquerdo associada ao movimento anterior sistólico (MAS) da válvula mitral foi uma causa frequente, inesperada, de hipotensão arterial intraoperatória grave (detectada em cinco pacientes). Apenas dois desses pacientes apresentavam história de hipertensão e nenhum deles apresentava hipertrofia ventricular. Todos os pacientes apresentaram insuficiência mitral e não estavam recebendo tratamento vasoativo no momento do diagnóstico. Dois desses pacientes também apresentavam hipovolemia, com baixos volumes diastólicos finais do VE. A reposição de fluidos e betabloqueadores, o fármaco de primeira linha selecionado, proporcionou bons resultados.

Derrame pericáridico foi a causa primária de hipotensão arterial intraoperatória grave em três pacientes. Um desses casos se tratava de uma paciente do sexo feminino que se submetera a uma cirurgia ginecológica de grande porte. Ela apresentou baixa SpO2 e hipotensão arterial grave que não respondeu à reposição de fluidos. Após o exame com a ETE, uma efusão pericárdica foi detectada (que não estava presente no exame torácico pré-operatório); após a drenagem, a pressão arterial retornou aos valores normais. Os outros dois pacientes eram do CTI e apresentavam diabetes tipo II e sepsis abdominal. A drenagem resultou no retorno dos parâmetros hemodinâmicos para valores normais nesses pacientes.

Não foram observadas complicações após o uso da ETE intraoperatória.

 

DISCUSSÃO

A ecocardiografia transesofageana foi útil em 100% desses 42 casos avaliados para epidódios de hipotensão arterial durante cirurgias não cardíacas. Nesse cenário clínico de pacientes monitorados com dispositivos de monitoramento não invasivos padrão, a ETE permitiu o diagnóstico anatômico e funcional de maneira rápida e semi-invasiva. As imagens obtidas também foram úteis para orientar o tratamento. O diagnóstico imediato com a ETE não apenas esclareceu a possível etiologia, mas também facilitou o início imediato de intervenções terapêuticas. Analisando-se os resultados deste estudo, está claro que a hipovolemia foi a causa mais frequente de hipotensão arterial intraoperatória. Baseado nos critérios de inclusão, o anestesiologista assegurou que o paciente recebeu reposição de fluidos adequada antes da realização da ETE. Talvez essa estimativa incorreta resulte de formação não mensurável de terceiro espaço.

A isquemia miocárdica não foi uma causa frequente de hipotensão arterial intraoperatória em nosso estudo (5/38). Entretanto, a hipotensão arterial secundária à isquemia resultou em prognóstico sombrio. Esse prognóstico talvez tivesse sido resultante da magnitude do evento isquêmico: se ele comprometeu a função hemodinâmica, certamente foi um evento maciço.

Fenômenos embólicos foram diagnosticados durante cirurgias ortopédicas, tendo sido suficientes para causar hipotensão arterial grave. Materiais embólicos de tamanhos diferentes encheram as cavidades direitas e a artéria pulmonar, alterando intensamente a contratilidade. Nesses pacientes, a ETE foi útil não apenas para diagnosticar os fenômenos embólicos, mas também para o diagnóstico diferencial de outras causas de hipotensão arterial durante cirurgias ortopédicas (como hipovolemia ou isquemia cardíaca).

Evidências abundantes demonstraram que a ETE é o melhor monitoramento intraoperatório para detectar eventos embólicos, permitindo a modificação do regime terapêutico 11,12,13.

A obstrução dinâmica da via de saída do ventrículo esquerdo associada com o movimeto anterior sistólico da válvula mitral (MAS) é um fenômeno encontrado raramente por anestesiologistas não cardiovasculares. Luckner e col. 14 publicaram uma série clínica de três casos de MAS durante cirurgia não cardíaca causando hipotensão. Se a ETE for feita com mais frequência durante as cirurgias não cardíacas, talvez esses diagnósticos se tornem mais frequentes.

O movimento anterior sistólico da válvula mitral durante cirurgia não cardíaca é uma entidade diferente da MAS, que aparece após a anuloplastia ou o reparo da válvula mitral. A MAS durante cirurgia não cardíaca foi associada a fatores predisponentes, como história de hipertensão arterial e cardiomiopatia hipertrófica. Ela também foi associada à hipovolemia, gerando um ventrículo esquerdo hipercontrátil que resulta em um rápido fluxo sanguíneo na via de saída do VE. Assim, parte dos folhetos da mitral deslocados anteriormente se estende além do ponto de fechamento e apresentam protrusão no fluxo rápido da via de saída do ventrículo esquerdo. A MAS poderia ser o último estágio da hipovolemia? A resposta requer a investigação no contexto de cirurgias não cardíacas.

É importante que, durante este estudo, a maioria dos pacientes não teve monitoramento cardiovascular invasivo adicional; a ETE forneceu informações suficientes para o diagnóstico e o tratamento dos pacientes.

Brandt e col. 15 estudaram o papel da ecocardiografia intraoperatória de emergência em 66 pacientes. Eles recomendaram que a ETE deve ser considerada a modalidade diagnóstica de escolha quando pacientes cirúrgicos apresentam instabilidade hemodinâmica inexplicável durante cirurgias cardíacas (n = 46) e não cardíacas (n = 20).

Em um estudo retrospectivo de 214 pacientes submetidos a cirurgias não cardíacas e em pacientes do CTI, Denault e Couture 16 demonstraram a utilidade da ETE nos ajustes necessários para modificar a terapia médica. Kolev 17 estudou a influência da ETE nas decisões intraoperatórias usando as diretrizes da ASA. Esse estudo incluiu 224 pacientes submetidos a cirurgias cardíacas e não cardíacas. Suas observações resultaram em 30% de alterações no tratamento, com o maior impacto nas indicações da categoria I do que da categoria II.

As limitações do presente estudo incluem, em primeiro lugar, a definição de hipotensão arterial grave. Foi muito difícil encontrar parâmetros definitivos com os quais todos os anestesiologistas concordassem. Portanto, decidimos por uma queda na pressão sistólica de 30%. Mesmo assim, a avaliação subjetiva e o julgamento do anestesiologista encarregado do paciente determinaram se a ETE seria requisitada. Em segundo lugar, a comparação com outras modalidades de monitoramento poderia ajudar a melhorar a efetividade e a utilidade da ETE em cirurgias não cardíacas. Essa comparação não foi feita no presente estudo porque seu objetivo era avaliar se a ETE poderia ser útil como o monitor de escolha para diagnosticar e tratar um paciente com hipotensão arterial refratária. Em cada indivíduo, a hipotensão foi atribuída a alguma anormalidade ecocardiográfica, mas consideramos que a baixa resistência vascular periférica (que não é estimada pela ETE) poderia ser um fator contribuinte. Uma causa principal, ou achado, foi encontrada em cada paciente. Se um paciente apresentava falha da bomba secundária à isquemia, ela era categorizada como isquemia. É difícil avaliar se um achado anormal está causando instabilidade hemodinâmica, a não ser que seja grave ou represente uma nova alteração. Este estudo não foi desenhado para diagnosticar novas alterações, apenas tirar uma imagem de momento quando o paciente já apresentava hipotensão. A ausência de um grupo-controle previne a determinação do impacto independente da ETE no resultado desses pacientes. Além disso, a identificação de um grupo-controle histórico pode ser extremamente difícil, devido à relativa raridade de hipotensão intraoperatória grave e à grande diversidade de variáveis conflitantes que podem causar impacto no resultado após hipotensão arterial intraoperatória grave. Devido ao pequeno número de pacientes, essa análise não focaliza parâmetros pós-operatórios, como morbidade e mortalidade. Finalmente, outro ponto crítico é a falta de qualquer informação sobre a avaliação pré-operatória. A ETE é eficaz no auxílio ao anestesiologista no caso de hipotensão intraoperatória, mas não é recomendada para substituir a ausência da avaliação pré-operatória. O uso rotineiro da ETE é validado de acordo com as diretrizes da ASA e há um consenso geral que ela deve ser empregada em pacientes cirúrgicos não cardíacos em hipótese de patologia cardiovascular conhecida ou suspeita que pode resultar em acometimento hemodinâmico, pulmonar ou neurológico.

Concluindo, considerando-se as limitações do presente estudo, a ETE foi uma ferramenta de monitoramento cardiovascular muito útil para diagnosticar a etiologia de hipotensão arterial intraoperatória grave. Atualmente, a ETE é o exame de imagem mais importante disponível aos anestesiologistas no centro cirúrgico e, portanto, suas indicações e benefícios devem ser amplamente explorados no paciente cirúrgico não cardíaco. As vantagens da ETE devem ser pesadas contra os custos e o conhecimento necessários. Entretanto, se a ETE estiver disponível no centro cirúrgico e um anestesiologista treinado puder realizar o exame, deve-se usá-la como primeira escolha de monitoramento durante um evento hemodinâmico grave.

 

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Endereço para correspondência:
Dra. María Carolina Cabrera Schulmeyer
Fernández Mira 796
Las Condes, Santiago, Chile
Tel: 56 (2) 7826164, Fax: 56 (2) 7826170
E-mail: carol218@vtr.net

Submetido em 5 de março de 2010
Aprovado para publicação em 16 de maio de 2010
Apoio Financeiro: Este estudo recebeu apoio do Hospital da Força Aérea e da Universidade de Valparaiso; o apoio financeiro deste estudo veio do Hospital da Força Aérea de Santiago do Chile. Não existem conflitos de interesse.

 

 

Recebido do Fach Hospital, Universidad de Valparaíso, Santiago, Chile.