ARTIGO CIENTÍFICO

 

Uso do tramadol venoso e subcutâneo em herniorrafia inguinal: estudo comparativo

 

Uso del tramadol venoso y subcutáneo en herniorrafía inguinal: estudio comparativo

 

 

Talita Oliveira Dias dos Santos^I; Tomaz Gonzalez Estrela^I; Vera Lucia Fernandes de Azevedo, TSA^II; Onofre Eduardo Carvalho de Oliveira, TSA^III; Gildásio Oliveira Júnior^IV; Gilvan da Silva Figueiredo, TSA^III

^IME3 do CET/SBA do Hospital Santo Antônio - Associação Obras Sociais Irmã Dulce, Medica-residente
^IIMestre em Anestesiologia, Doutourando em Anestesiologia - FMB - Unesp, Res ponsável CET/SBA do Hospital Santo Antônio - Associação Obras Sociais Irmã Dulce
^IIIAnestesiologista, Instrutor CET/SBA do Hospital Santo Antônio - Associação Obras Sociais Irmã Dulce
^IVAnestesiologista, Professor Assistente Northwestern University, Chicago - Illinois, USA

Endereço para correspondência

 

 

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RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A herniorrafia inguinal é uma das cirurgias mais realizadas no homem. O bloqueio do neuroeixo é a técnica anestésica comumente utilizada e, na maioria das vezes, o paciente se encontra em condições para alta domiciliar algumas horas após o procedimento, desde que apresente analgesia satisfatória e ausência de náuseas e vômitos. O tramadol é um fármaco analgésico que pode ser utilizado para a analgesia pós-operatória, porém apresenta, como importantes efeitos colaterais, a presença de náuseas e vômitos, cuja incidência pode variar de 0% a 50% associada ao seu uso. O objetivo deste estudo foi comparar a incidência de náuseas e vômitos e a qualidade da analgesia pósoperatória do tramadol pela via subcutânea e endovenosa em pacientes submetidos à herniorrafia inguinal.
METÓDO: Estudo prospectivo com 30 pacientes submetidos à herniorrafia inguinal. Foram divididos em dois grupos: Grupo C (n = 15) recebeu Tramadol 1,5 mg.kg^-1 subcutâneo e Grupo V (n = 15) recebeu Tramadol 1,5 mg.kg^-1 endovenoso. Para todos os pacientes, fez-se anestesia peridural contínua com levobupivacaína a 0,5%. Foram registrados os dados antropométricos, qualidade de analgesia e ocorrência de náuseas e vômitos nas primeiras 8 horas do pós-operatório.
RESULTADOS: Não houve diferença estatística entre os grupos com relação aos dados antropométricos, qualidade da analgesia e ocorrência de náuseas e vômitos.
CONCLUSÕES: Conclui-se, neste estudo, que não existe diferença estatisticamente significante quanto à incidência de náuseas e vômitos e à qualidade da analgesia quando se utiliza o tramadol por via venosa e subcutânea.

Unitermos: ANALGESIA: Pós-operatória; ANALGÉSICOS: tramadol; CIRURGIA, Abdominal: herniorrafia inguinal; COMPLICAÇÕES: náuseas e võmito.

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RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La herniorrafía inguinal es una de las cirugías más realizadas en el hombre. El bloqueo del neuro eje es la técnica anestésica más utilizada y en la mayoría de los casos, el paciente está en condiciones de recibir el alta algunas horas después del procedimiento, siempre que presente analgesia satisfactoria y la ausencia de náuseas y vómitos. El tramadol es un fármaco analgésico que puede ser utilizado para la analgesia postoperatoria, pero que presenta, como importantes efectos colaterales, náuseas y vómitos, y su incidencia puede variar de 0% a 50%, dependiendo del uso. El objetivo de este estudio fue comparar la incidencia de náuseas y vómitos y la calidad de la analgesia postoperatoria del tramadol por la vía subcutánea y endovenosa en pacientes sometidos a la herniorrafía inguinal.
MÉTODOS: Estudio prospectivo con 30 pacientes sometidos a la herniorrafía inguinal. Se dividieron en dos grupos: Grupo C (n = 15) que recibió Tramadol 1,5 mg.kg^-1 subcutáneo y el Grupo V (n = 15) que recibió Tramadol 1,5 mg.kg^-1 endovenoso. A todos los pacientes se les practicó la anestesia epidural continua con levobupivacaína a 0,5%. Fueron registrados los datos antropométricos, la calidad de la analgesia y la incidencia de náuseas y vómitos en el postoperatorio (en las primeras ocho horas).
RESULTADOS: No hubo diferencia estadística entre los grupos con relación a los datos antropométricos, calidad de la analgesia e incidencia de náuseas y vómitos.
CONCLUSIONES: En este estudio llegamos a la conclusión de que no existe diferencia estadísticamente significante cuanto a la incidencia de náuseas y vómitos y a la calidad de la analgesia cuando se utiliza el tramadol por vía venosa y subcutánea.

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INTRODUÇÃO

A herniorrafia inguinal é uma das cirurgias mais comuns no homem, sendo realizados só nos Estados Unidos da América 70 mil procedimentos por ano ¹. A maioria dos estudos envolvendo herniorrafia inguinal objetiva avaliar dor pós-operatória aguda sem levar em consideração a grande incidência de dor crônica, que pode chegar a 50% ². A prevenção e o controle eficaz da dor no pós-operatório imediato são fatores determinantes da evolução favorável do paciente, minimizando, assim, a possibilidade de cronificação da dor. O bloqueio do neuroeixo é a técnica anestésica mais amplamente realizada em nosso serviço e, na maioria das vezes, o paciente se encontra em condições para alta domiciliar algumas horas após o procedimento. No intuito de possibilitar a deambulação precoce do paciente e evitar qualquer atraso na alta hospitalar, reduzindo custos e complicações, é fundamental haver analgesia satisfatória e ausência de náuseas e vômitos.

O cloridrato de tramadol, um análogo 4-fenil piperidina sintético da codeína, é um fármaco analgésico de ação central, que apresenta baixa afinidade com receptores opioides Mu, utilizado principalmente no tratamento de dores moderadas. A inibição da recaptação de serotonina e noradrenalina bloqueia os impulsos nociceptivos em nível espinhal, promovendo contribuição significativa à ação analgésica dessa droga ⁴. A incidência de náuseas e vômitos, que pode variar de 0% a 50% ^4-7 associada ao seu uso é um dos principais inconvenientes. O uso titulado dessa droga parece torná-la mais tolerável pelo paciente ³ e alguns anestesiologistas, por acreditarem nessa possibilidade, preferem administrá-la pela via subcutânea a fim de evitar esses efeitos colaterais e aumentar a duração da analgesia.

O objetivo deste estudo foi comparar a incidência de náuseas e vômitos e a qualidade da analgesia pós-operatória do tramadol pela via subcutânea e endovenosa em pacientes submetidos à herniorrafia inguinal, sob bloqueio peridural.

 

MÉTODO

Após aprovação pela Comissão de Ética em Pesquisa e consentimento esclarecido formal, participaram do estudo 30 pacientes do sexo masculino, com idade entre 18 e 60 anos, estado físico do ASA I e II, submetidos à correção de hérnia inguinal unilateral não recidivada. Foram excluídos do estudo os pacientes com história de alergia a qualquer fármaco proposto nesta pesquisa, os que usaram antieméticos nos últimos 15 dias ou inibidores da monoaminoxidase (IMAO) nos últimos 14 dias e pacientes com contraindicações à técnica anestésica proposta.

Todos os pacientes foram submetidos à cirurgia de herniorrafia inguinal através de técnica realizada pelo serviço de Cirurgia Geral do Hospital Santo Antônio. Realizou-se anestesia peridural com o paciente em posição sentada, punção no interespaço L₂-L₃, com agulha de Tuohy nº 17, injetada dose-teste com 3 mL (60 mg) de lidocaína a 2% com epinefrina 1:200.000; seguida por injeção de levobupivacaína a 0,5% (com epinefrina 1:200.000), 15 mL e passagem de cateter peridural. A analgesia complementar pelo cateter foi feita com a mesma dose-teste anteriormente citada, seguida de um terço da dose de levobupivacaína. Em caso de hipotensão (diminuição > 20% da PA sistólica basal), inicialmente aumentouse a infusão venosa de cristaloides e, se necessário, doses fracionadas de 1 mg de etilefrina endovenosa, até correção da hipotensão. Todos receberam dexametasona 4 mg EV, midazolam 0,1 mg.kg^-1 EV, com complementação, se necessário, para sedação satisfatória. Ao término do procedimento cirúrgico (síntese da pele), os pacientes foram aleatoriamente dispostos em dois grupos: O Grupo C recebeu tramadol 1,5 mg.kg^-1 subcutâneo, enquanto o Grupo V recebeu tramadol 1,5 mg.kg^-1 por via venosa, diluído em 100 mL de solução fisiológica, infundido em 5 a 10 minutos. Todos os pacientes foram encaminhados à unidade de recuperação pós-anestésica (SRPA) onde se fizeram as primeiras avaliações e nas 8 horas seguintes à administração do tramadol quanto à presença de: I- náuseas (obedecendo à seguinte escala: 0- ausente; 1- leve, sem necessidade de tratamento farmacológico; 2- com necessidade de tratamento farmacológico; 3- resistente ao tratamento farmacológico); II- vômitos (obedecendo à seguinte escala: 0- ausente; 1- evento único; 2- eventos repetidos, necessitando de tratamento farmacológico; 3- resistente ao tratamento farmacológico); III- Qualidade da analgesia (avaliados segundo escala analógica visual: 0- sem dor; 10- máximo de dor) (Figura 1).

 

 

As náuseas e os vômitos foram tratados com metoclopramida 10 mg EV e os pacientes que referiram dor avaliada pela escala analógica visual com escore > 4 foram medicados com cetoprofeno 100 mg EV.

Diferentes profissionais participaram da seleção dos pacientes, realização da anestesia e avaliação no pós- operatório.

As variáveis foram comparadas pelo teste t de Student para amostra independente (idade, peso, altura e duração da cirurgia), Fisher Exact Test (avaliação do estado físico do ASA e presença de náuseas e vômitos), Two-sample Wilcoxon rank-sum (Mann-Whitney) test (avaliação da dor).

 

RESULTADOS

Os grupos foram homogêneos quanto a dados antropométricos, duração da cirurgia e estado físico ASA (Tabela I).

 

 

Dois pacientes do Grupo V e dois pacientes do Grupo C evoluíram com náuseas, sem vômitos, melhorando após administração de metoclopramida 10 mg EV (Tabela II).

 

 

Quando comparada à qualidade da analgesia em ambos os grupos, sete pacientes - 3 no Grupo C e 4 no Grupo V (Tabela III), relataram dor de intensidade maior que 4 na Escala Analógica Visual, mediana de 2, sem diferença estatística. Esses pacientes foram tratados com cetoprofeno 100 mg endovenoso, apresentando resposta satisfatória.

 

 

DISCUSSÃO

Até 62% dos pacientes podem apresentar dor moderada a intensa no pós-operatório de herniorrafia inguinal ⁸ e doses usualmente administradas de tramadol podem ser ineficazes quando utilizadas isoladamente nessas situações ⁹. A analgesia residual do bloqueio peridural com levobupivacaína associada à analgesia com tramadol, tanto por via venosa como subcutânea, foram suficientes para prover analgesia adequada no período estudado.

Apesar do efeito questionável de metoclopramida na dose de 10 mg para a prevenção e o tratamento de náuseas e vômitos em pós-operatório ¹⁰, esse fármaco foi escolhido porque o ondansetron tem o potencial de interferir na ação analgésica do tramadol ao bloquear as vias serotoninérgicas ^5,11 e a possibilidade de sedação prolongada associada ao droperidol poderia atrasar a alta dos pacientes.

A variável incidência de náuseas e vômitos associada ao tramadol vista na literatura ^4-7 parece estar relacionada à via de administração e às doses utilizadas. Altunkaya H e col. utilizaram em seu trabalho doses de 2 mg.kg^-1 de tramadol e tiveram apenas 1 paciente, de 20 estudados, com náuseas, além de analgesia prolongada no decorrer de 24h de avaliação, no pós-operatório de exérese de lipoma ⁴. Esse mesmo estudo também evidenciou potencial efeito analgésico local desse medicamento.

Este estudo conclui que não existe diferença entre o tramadol administrado pela via venosa e a via subcutânea, quanto à incidência de náuseas e vômitos e à qualidade da analgesia nas 8 horas seguintes à sua administração.

 

REFERÊNCIAS

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Endereço para correspondência:
Dra. Vera Lucia Fernandes de Azevedo
Rua Frederico Costa, 97, aptº 1001. Edifício Pedra da Boa Vista
40255350 - Brotas Salvador, BA
E-mail: vlfazevedo@terra.com.br

Submetido em 23 de fevereiro de 2010
Aprovado para publicação em 3 de maio de 2010

 

 

Recebido do Hospital Santo Antonio - CET Associação Obras Sociais Irmã Dulce, Salvador - BA.