Anestesia para peritonectomia com quimioterapia intraperitoneal hipertérmica transoperatória: relato de caso

Anestesia para peritonectomía con quimioterapia intraperitoneal hipertérmica transoperatória: relato de caso

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Pseudomyxoma peritonei is a rare condition related to epithelial neoplasia of the appendix and ovaries. Surgical cytoreduction, peritonectomy, and hyperthermic intraoperative peritoneal chemotherapy (HIPEC) is the treatment of choice. Maintenance of normovolemia, normothermia, postoperative pain management and coagulation status are all responsibility of the anesthesiologist. The objective of this report was to describe a case of peritonectomy with HIPEC. CASE REPORT: This is a 37 year-old female, ASA I, with a history of appendectomy 3 months ago with an anatomopathological report of mucinous cystoadenoma. After review of the pathological sample, a pseudomyxoma peritonei was diagnosed with indication of peritonectomy with HIPEC. An epidural catheter (T11-T12) was placed and a test-dose, as well as morphine, was administered. Anesthesia was induced with remifentanil, 0.4 µg.kg-1.min-1, propofol, and rocuronium, besides rapid-sequence orotracheal intubation. Remifentanil, sevoflurane, and rocuronium were used for anesthesia maintenance according to the TOF. Ropivacaine 50 mg, and fentanyl 10 µg. in 10 mL were administered through the epidural catheter 10 minutes before incision. During the surgery, CVP, SpO2, FeCO2, temperature, heart rate, MAP, and urine output maintained stable levels within normal limits, including during HIPEC. Reduction of the hematocrit and SvO2, increased PT, and thrombocytopenia were corrected by administering blood products. After 13 hours of surgery, the patient was admitted to the ICU under controlled ventilation. She was extubated on the 1st postoperative day, being discharged from the hospital on the 17th day of hospitalization. CONCLUSIONS: Surgical cytoreduction and peritonectomy with HIPEC goes back to the decade of 1990 with several studies showing a significant increase in survival. Due to the complexity of the procedure and large surgery the vigilance of the anesthesiologist is fundamental for maintenance of clinical and laboratorial parameters, and recognition and treatment of any changes

ANESTHESIA, General, Epidural; CHEMISTRY, Chemotherapy; Hypovolemia; Pseudomyxoma Peritonei

INFORMAÇÃO CLÍNICA

Anestesia para peritonectomia com quimioterapia intraperitoneal hipertérmica transoperatória. Relato de caso

Anestesia para peritonectomía con quimioterapia intraperitoneal hipertérmica transoperatoria. Relato de caso

Giorgio Pretto, TSA^I; Muriel Grando^II; Norberto Chella Junior^II; Ricardo Augusto Bergold, TSA^I; Renato Almeida Couto de Castro, TSA^III; Aline Santiago^IV

^IAnestesiologista

^IIMédica em Especialização em Anestesiologia (ME3)

^IIIResponsável pelo CET SBA SAJ

^IVColoproctologista do Hospital Regional Hans Dieter Schmidt

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O pseudomixoma peritoneal é uma condição rara, relacionada com neoplasias epiteliais de apêndice e ovário. O tratamento de escolha é a citorredução cirúrgica, peritonectomia e quimioterapia intra-abdominal hipertérmica transoperatória (QIAHT). Cabe ao anestesiologista a manutenção de normovolemia, normotermia, manejo da dor pós-operatória e do estado de coagulação. O objetivo foi descrever um caso de peritonectomia com QIAHT.

RELATO DO CASO: Paciente do sexo feminino, 37 anos, ASA I, apendicectomia há 3 meses, com laudo anatomopatológico de cistoadenoma mucinoso. Após revisão da peça, evidenciou-se pseudomixoma peritoneal, com indicação de peritonectomia com QIAHT. Instalou-se cateter peridural (T11-T12), dose-teste e morfina. Procedeu-se à indução anestésica com remifentanil 0,4 µg.kg^-1.min^-1, propofol e rocurônio, além de intubação orotraqueal em sequência rápida. A manutenção foi realizada com remifentanil, sevoflurano e rocurônio, conforme o TOF. Ropivacaína 50 mg e fentanil 100 µg em 10 mL foram administrados via cateter peridural 10 minutos antes da incisão. Durante toda a cirurgia, PVC, SpO₂, FeCO₂, temperatura, frequência cardíaca, PAM e diurese mantiveram-se em valores estáveis dentro da normalidade, inclusive no período da QIAHT. Redução no hematócrito e SvO₂, alargamento do TAP e plaquetopenia foram corrigidos com a administração de hemocomponentes. Após 13 horas de cirurgia, a paciente foi admitida na UTI em ventilação controlada. Foi extubada no 1º dia de pós-operatório, recebendo alta hospitalar no 17º dia de internamento.

CONCLUSÕES: A citorredução cirúrgica e a peritonectomia com QIAHT surgiram na década de 1990, com diversos estudos revelando aumento significativo da sobrevida. Pela complexidade do procedimento e grande porte cirúrgico, é fundamental a vigilância do anestesiologista para a manutenção dos parâmetros clínicos, laboratoriais, reconhecimento e tratamento de qualquer alteração.

Unitermos: ANESTESIA, Geral, Epidural; Hipovolemia; Pseudomixoma Peritoneal; QUÍMICA, Quimioterapia.

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: El seudomixoma peritoneal es una condición rara, relacionada con neoplasias epiteliales de apéndice y ovario. El tratamiento de elección es la citorreducción quirúrgica, peritonectomía y quimioterapia intraabdominal hipertérmica transoperatoria (QIAHT). Le concierne al anestesiólogo mantener la normovolemia, normotermia, el manejo del dolor postoperatorio y el estado de coagulación. El objetivo de este estudio fue describir un caso de peritonectomía con QIAHT.

RELATO DEL CASO: Paciente femenina, 37 años, ASA I, con apendicectomía hace 3 meses, con laudo anatomopatológico de cistoadenoma mucinoso. Después de revisada la pieza, quedó evidenciado el seudomixoma peritoneal, con una indicación de peritonectomía con QIAHT. Se instaló un catéter epidural (T11-T12), dosis de test y morfina. Se procedió entonces a la inducción anestésica con remifentanil 0,4 µg.kg^-1.min^-1, propofol y rocuronio, además de intubación orotraqueal en secuencia rápida. El mantenimiento se hizo con remifentanil, sevoflurano y rocuronio, conforme al TOF. Fueron administrados vía catéter epidural 10 minutos antes de la incisión ropivacaína 50 mg y fentanil 100 µg en 10 mL. Durante toda la cirugía, PVC, SpO₂, FeCO₂, la temperatura, frecuencia cardíaca, PAM y diuresis mantuvieron valores estables dentro de la normalidad, inclusive en el período de la QIAHT. Reducción en el hematocrito y SvO₂, el ensanchamiento del TAP y la plaquetopenia fueron corregidos con la administración de hemocomponentes. Después de 13 horas de cirugía, la paciente fue admitida en la UCI en ventilación controlada. Se extubó el 1º día del postoperatorio, con alta al 17º día del ingreso.

CONCLUSIONES: La citorreducción quirúrgica y la peritonectomía con QIAHT surgieron en la década de 1990, con diversos estudios revelando el aumento significativo de la sobrevida. En función de la complejidad del procedimiento y de la gran demanda quirúrgica, es fundamental que el anestesista vigile el mantenimiento de los parámetros clínicos, laboratoriales, el reconocimiento y el tratamiento de cualquier alteración.

INTRODUÇÃO

O pseudomixoma peritoneal é uma condição rara, frequentemente relacionada a neoplasias epiteliais de apêndice e ovário, apresentando disseminação intraperitoneal indolente, com recidivas recorrentes em meses ou anos, evoluindo para a letalidade. A quimioterapia sistêmica não demonstra resultados satisfatórios para esse tipo de tumor. O método de escolha para seu tratamento é a citorredução cirúrgica associada à quimioterapia intraperitoneal hipertérmica transoperatória (QIPHTO) ¹. Essa modalidade terapêutica fundamenta-se no fato de que a redução cirúrgica dos focos tumorais a uma condição mínima seguida da ação do calor, que, por si só, apresenta atividade citotóxica, proporciona maior eficácia dos agentes quimioterápicos ^1,2. Devido ao porte cirúrgico, a seleção dos pacientes deve ser criteriosa e a estrutura médico-hospitalar deve fornecer condições adequadas para o manejo perioperatório adequado, com a participação de uma equipe multidisciplinar, constituída de cirurgiões oncologistas, anestesiologistas, intensivistas, oncologistas clínicos, fisioterapeutas e nutricionistas, todos com experiência no manejo de pacientes submetidos a cirurgias de grande porte.

A cirurgia citorredutora com QIPHTO é um procedimento longo, com significativas perdas volêmicas decorrentes da exposição de amplo campo operatório e sangramento, com evolução frequente para distúrbios de coagulação na fase citorredutora e uma série de alterações fisiopatológicas descritas durante a fase de quimioterapia hipertérmica como, por exemplo, o aumento da pressão intra-abdominal (PIA), levando ao aumento da pressão de vias aéreas e da pressão venosa central (PVC), assim como da temperatura corporal, com consequente aumento da frequência cardíaca (FC), da fração exalada de CO₂ (FeCO₂), do lactato arterial e da acidose metabólica ^2,3.

Cabe ao anestesiologista prever, prevenir, reconhecer e controlar qualquer alteração que ofereça risco ao paciente. A manutenção da normovolemia e da atividade do sistema de coagulação é a principal meta durante a fase citorredutora, enquanto a vigilância hemodinâmica, metabólica e ventilatória é a prioridade na fase da QIPHTO.

O controle da dor pós-operatória deve ser planejado pelo anestesiologista, pois se trata de um procedimento muito doloroso, que alcança melhores resultados com o uso de analgesia peridural, como diminuição do consumo de opioi des sistêmicos e necessidade de ventilação mecânica por um período menor ³. O objetivo deste relato foi descrever o caso de uma paciente portadora de pseudomixoma peritoneal, submetida à peritonectomia com QIPHTO.

RELATO DE CASO

M.L.R., 37 anos, sexo feminino, foi submetida a uma apendicectomia em janeiro de 2009, com diagnóstico anatomopatológico de cistoadenoma mucinoso. Após revisão da peça, evidenciou-se pseudomixoma peritoneal. Apresentou episódios de suboclusão intestinal resolvidos sem intervenção cirúrgica durante o acompanhamento e preparo pré-operatório. Não realizou tratamento neoadjuvante.

Compareceu à consulta pré-anestésica em março do mesmo ano negando comorbidades, alergias ou intercorrências em anestesias prévias. Nessa ocasião, não apresentava anormalidades ao exame físico, razão pela qual foi classificada como estado físico ASA I. Seu peso era de 56 kg e sua altura, 155 cm (IMC 23,3), Mallampati grau 2. Exames laboratoriais, eletrocardiograma e exame radiológico de tórax, todos normais.

Ao chegar ao centro cirúrgico, a paciente foi submetida à venóclise com cateter 14G em membro superior esquerdo, seguido de injeção venosa de 2 mg de midazolam e 100 µg de fentanil para sedação, com posterior infusão de dose complementar de 1 mg de midazolam. Antes da inserção de cateter peridural, foram administrados 2 g de ampicilina com 0,5 g de sulbactam (metade dessa dose seria repetida durante a cirurgia a cada 6 horas) e hidrocortisona 500 mg (para modulação da resposta inflamatória sistêmica). O cateter peridural foi introduzido no espaço vertebral T11-T12 e através dele foi administrada dose-teste de 60 mg de lidocaína com vasoconstritor e 2 mg de morfina.

A indução da anestesia foi realizada com remifentanil em infusão contínua de 0,4 µg.kg^-1.min^-1, propofol 2mg.kg^-1 em bolus e rocurônio 1 mg.kg^-1 em bolus, seguido de intubação traqueal em sequência rápida sob pressão cricoide, com um tubo orotraqueal número 8,5 com balonete. A anestesia foi mantida pela infusão contínua de remifentanil, com o ritmo variando entre 0,05 e 0,2 µg.kg^-1.min^-1, sevoflurano com fração exalada de 1% a 1,5 % e rocurônio em bolus de 25% da dose inicial, conforme a monitoração neuromuscular (TOF).

Antes do início do ato cirúrgico, puncionou-se a veia subclávia direita e introduziu-se cateter triplo lúmen. Procedeu-se à cateterização da artéria radial direita com cateter 18 G, para monitoração da pressão arterial média (PAM) e à coleta de sangue para exames laboratoriais intraoperatórios. A monitoração da paciente constou ainda de temperatura esofágica, diurese, analisador de gases, FeCO₂, oximetria de pulso, cardioscopia, PVC e PAM. Exames laboratoriais foram solicitados de hora em hora. Colchão térmico e sistema de aquecimento de fluidos foram empregados para a prevenção de hipotermia durante a fase citorredutora da cirurgia.

Dez minutos antes do início da cirurgia, foram administrados 50 mg de ropivacaína e 100 µg de fentanil, diluídos em 10 mL de solução, pelo cateter peridural.

A fase citorredutora do procedimento cirúrgico teve duração de 9 horas e 30 minutos, período no qual foi realizada a ressecção em bloco do peritônio pélvico, incluindo o útero e anexos, retossigmoide, colectomia direita com ressecção de 15 cm do íleo terminal, peritonectomia em quadrante superior esquerdo e direito, incluindo ressecção do baço, vesícula biliar, cápsula hepática, goteiras parietocólicas, regiões subdiafragmáticas e grande omento. Houve perda de 1.360 mL de sangue e 360 mL de urina (0,7 mL.kg^-1.h^-1). Durante essa etapa cirúrgica, foram infundidos 10.500 mL de cristaloides e 1.000 mL de coloides. Quando o RNI encontrava-se em 1,83 (5 horas de intervenção), foram administrados 500 mL de plasma fresco congelado (PFC), procedimento repetido com 9 horas de cirurgia. A contagem plaquetária atingiu 56.000 com 7 horas de procedimento, sendo prontamente corrigida com infusão de 10 unidades de plaquetas. Foram transfundidas duas unidades de concentrado de hemácias com 9 horas de ato cirúrgico, momento no qual a saturação venosa de oxigênio (SvO2) atingiu 72% e o hematócrito 16%. A reposição sanguínea foi restritiva, baseada na SvO₂ e objetivando valores maiores que 70%. Os parâmetros hemodinâmicos (FC 60-90 bpm; PAM 60-75 mmHg; PVC 13-16 mmHg), a temperatura esofágica (35,3ºC - 36,1ºC) e FeCO₂ (29-34 mmHg) permaneceram estáveis e dentro de valores normais durante esta fase.

Já a fase de QIPHTO teve duração de 60 minutos, com infusão intra-abdominal de mitomicina a 42 ºC, via mecanismo de circulação extracorpórea por técnica fechada. Nessa fase, foram infundidos 500 mL de cristaloides e a paciente apresentou diurese de 50 mL (0,9 mL.kg^-1.h^-1). Os parâmetros hemodinâmicos permaneceram estáveis (FC 80-85 bpm; PAM 65-75 mmHg; PVC 13 mmHg), assim como a FeCO₂ (32 mmHg). Como esperado, a temperatura esofágica aumentou significativamente (37,5ºC - 37,8ºC), porém sem atingir valores acima do tolerado.

Após esses períodos, realizou lavagem da cavidade abdominal, seguida de anastomose colorretal e ileostomia em alça protetora, com duração de 2 horas. Durante essa etapa, foram administrados 1.000 mL de cristaloides e a paciente apresentou diurese de 200 mL (1,8 mL.kg^-1.h^-1).

A paciente foi encaminhada intubada à UTI ao término do ato cirúrgico, onde permaneceu durante 6 dias, porém foi extubada no primeiro dia de pós-operatório. Foi medicada, com doses diárias de 2 mg de morfina e 10 mg de bupivacaína com vaso constritor pela equipe de anestesiologia até o sexto dia do pós-operatório, quando foi retirado o cateter peridural. Recebeu alta da enfermaria no décimo sétimo dia de pós-operatório, assintomática e em boas condições nutricionais.

Cinco meses após essa cirurgia, a paciente foi submetida à reconstrução do trato intestinal e encontra-se em acompanhamento ambulatorial mensal com a equipe cirúrgica, apresentando boa recuperação pós-operatória.

DISCUSSÃO

O pseudomixoma peritoneal é um dos tumores que apresentam melhores resultados com a citorredução cirúrgica seguida de QIPHTO, em termos de melhora de índices de sobrevida e de qualidade de vida. Porém, é uma modalidade de tratamento que, devido à sua complexidade e à longa duração, não é isenta de riscos ¹.

A peritonectomia com QIPHTO pode ser dividida em duas fases com suas respectivas alterações fisiopatológicas e, portanto, com particularidades que merecem a atenção do anestesiologista. Neste relato, a fase de citorredução teve duração de 10 horas apresentando, como esperado, grande perda sanguínea (em torno de 1.500 mL), além da perda de fluidos decorrente de diurese e da grande exposição no campo operatório. Essas perdas foram repostas com infusão de cristaloides e coloides, atingindo média de 16,7 mL.kg^-1.h^-1, superior à média relatada em estudo anterior de 11,9 (6,1-25,5) mL.kg^-1.h^{-1 3}. Foi necessária, também, a reposição de hemocomponentes (PFC, plaquetas e concentrado de hemácias), em consequência da alteração de valores laboratoriais de provas de coagulação, contagem plaquetária, hematócrito e SvO₂. A reposição de componentes sanguíneos frequentemente é necessária nesse tipo de cirurgia, sendo também um evento esperado ^2,3. Além disso, a reposição das perdas volêmicas, com manutenção da normovolemia, também é importante antes do início da QIPHTO, para a manutenção da estabilidade cardiovascular nessa fase do procedimento cirúrgico ³.

A fase de QIPHTO teve duração de 60 minutos neste relato. Durante esse período, esperava-se elevação na frequência cardíaca,^2,3 que não foi observada neste caso, ao contrário da elevação da temperatura corporal e da pressão de vias aéreas, que se mostraram presentes. Em nenhum momento, em ambas as fases, os parâmetros monitorados estiveram fora dos valores normais.

Assim como em outros relatos ^2,3, a paciente foi encaminhada intubada à UTI, sendo extubada no pós-operatório imediato. A analgesia pós-operatória foi programada com administração diária de opioides e anestésicos locais em bolus pelo cateter peridural, somada ao uso de analgésicos venosos, com bom controle da dor. A paciente evoluiu bem no pós-operatório, foi submetida à reconstrução do trato intestinal e encontra-se em acompanhamento ambulatorial. Nesse caso, ficou demonstrado que essa modalidade terapêutica, embora complexa, oferece benefícios ao paciente.

Em conclusão, a peritonectomia com QIPHTO é uma modalidade terapêutica que pode significar melhora da sobrevida e da qualidade de vida dos pacientes acometidos por pseudomixoma peritoneal, mas, pelo porte e as peculiaridades da intervenção cirúrgica, cabem ao anestesiologista a vigilância permanente e o controle imediato de qualquer alteração clínica que se mostre presente.

Submetido em 2 de fevereiro de 2010

Aprovado para publicação em 3 de maio de 2010

Recebido do CET/SBA Serviço de Anestesiologia de Joinville (SAJ) e do Hospital Regional Hans Dieter Schmidt.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  30 Set 2010
• Data do Fascículo
  Out 2010

Histórico

• Recebido
  02 Fev 2010
• Aceito
  03 Maio 2010