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Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.60 no.6 Campinas Nov./Dec. 2010

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942010000600004 

ARTIGO CIENTÍFICO

 

Estudo comparativo do bloqueio combinado femoral-isquiático, por punção em sítio único, com anestesia subaracnóidea para cirurgia unilateral do membro inferior

 

 

Luiz Eduardo Imbelloni, TSAI; Gustavo Volpato Passarini de RezendeII; Eliana Marisa Ganem, TSAIII; José Antonio CordeiroIV

IAnestesiologista
IIOrtopedista do Hospital Rio Laranjeiras
IIIPhD, Professora Assistente do Departamento de Anestesiologia, Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista/UNESP, Brasil
IVPhD, Professor da Faculdade de Medicina de Rio Preto - FAMERP, São José do Rio Preto, SP, Brasil

Correspondência para

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A raquianestesia unilateral pode apresentar vantagens em pacientes ambulatoriais. O objetivo deste trabalho foi comparar a raquianestesia unilateral com o bloqueio combinado femoral-isquiático em cirurgias ortopédicas unilaterais e ambulatoriais.
MÉTODO: Sessenta pacientes foram aleatoriamente separados em dois grupos para receber 6 mg de bupivacaína hiperbárica ou hipobárica (grupo RQ) em decúbito lateral esquerdo ou 800 mg de lidocaína 1,6% com epinefrina nos nervos femoral e isquiático (grupo CFI) em decúbito dorsal. O bloqueio dos nervos foi realizado com agulha de 150 mm conectada a um neuroestimulador e inserida no ponto médio entre as duas abordagens clássicas, sendo injetados 15 mL no nervo femoral e 35 mL no nervo isquiático. Avaliados o tempo para realização dos bloqueios e sua duração. Vinte minutos após, os pacientes foram avaliados em relação aos bloqueios sensitivo e motor.
RESULTADOS: O tempo para a realização da raquianestesia foi significativamente menor do que o bloqueio combinado femoral-isquiático. O bloqueio unilateral foi obtido em 90% dos pacientes no grupo RQ e 100% no grupo CFI. O tempo para recuperação do bloqueio sensitivo e motor foi significativamente maior no grupo CFI. Não houve bradicardia ou hipotensão.
CONCLUSÕES: Este estudo conclui que é tecnicamente fácil realizar bloqueio anterior combinado femoral-isquiático e pode ser uma alternativa para o bloqueio unilateral do membro inferior. A raquianestesia unilateral com baixas doses de bupivacaína resultou em menor tempo para realização, menor número de tentativas e recuperação mais precoce do bloqueio combinado femoral-isquiático, porém com mesma efetividade.

Unitermos: ANESTÉSICOS, Local: bupivacaína, lidocaína; CIRURGIA, Ortopédica; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional: raquianestesia; bloqueio femoral: bloqueio isquiático.


 

 

INTRODUÇÃO

O aumento dos procedimentos realizados em regime ambulatorial é um novo desafio para o anestesiologista, por proporcionar efetivo e seguro ato cirúrgico, com rápida liberação do paciente 1. Em razão de sua simplicidade e segurança, a raquianestesia é uma técnica regional utilizada em regime ambulatorial. A raquianestesia unilateral é conhecida por minimizar os efeitos cardiovasculares do bloqueio no neuroeixo 2,3.

A anestesia unilateral proporcionada pelo bloqueio combinado dos nervos periféricos do membro inferior pode ser uma opção segura e efetiva para os procedimentos cirúrgicos em regime ambulatorial. Assim, a anestesia das extremidades inferiores requer injeção de anestésico local nos nervos femoral e isquiático. O bloqueio combinado de ambos os nervos é usado para cirurgias no joelho ou abaixo dele, e o índice de sucesso, mesmo em mãos experientes, pode ser menor do que o obtido com bloqueio no neuroeixo 4,5.

Este trabalho prospectivo, aleatório, visa avaliar o tempo requerido para a realização dos bloqueios, a efetividade, os efeitos hemodinâmicos, reação tóxica e condições de alta para residência, comparando a raquianestesia unilateral com o bloqueio combinado femoral-isquiático em cirurgias abaixo do joelho.

 

MÉTODO

Após aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (FAMERP) e assinatura de consentimento informado, houve participação neste estudo longitudinal prospectivo do tipo coorte aleatóriaconsecutiva. Os tamanhos amostrais foram estimados para detectar o tempo médio de realização do bloqueio de, no mínimo, um minuto a menos se utilizar raquianestesia unilateral em vez de bloqueio combinado femoral-isquiático, com base em um desvio-padrão comum de, no máximo, 1,2 minuto e um poder de 90% em um nível de significância α = 0,05, com 26 pacientes para cada grupo. Foram incluídos mais quatro pacientes por grupo, por segurança. Participaram 60 pacientes em estado físico ASA I e II (estado físico da American Society of Anesthesiologists) com idade entre 20 e 60 anos, pesando de 45 a 90 kg e com altura entre 145 e 195 cm de ambos os sexos, escalados para cirurgia unilateral do membro inferior abaixo do joelho. Pacientes com doença cardíaca ou respiratória, distúrbio mental, doença neurológica, sensibilidade ao anestésico ou terapia anticoagulante foram excluídos do estudo.

Não se utilizou qualquer medicação pré-anestésica. Monitoração constou da avaliação da pressão arterial não invasiva, da frequência cardíaca e da oximetria de pulso. Após punção venosa com cateter 20G inserida na mão ou antebraço, foram administrados fentanil 1 µg.kg-1 e midazolam 1 mg antes da realização do bloqueio. Todos os pacientes receberam infusão de lactato de Ringer. Pacientes foram aleatoriamente selecionados a partir do recebimento de envelopes codificados, preparados para o estudo e alocados para receber raquianestesia unilateral (Grupo RQ) ou bloqueio combinado femoral-isquiático (Grupo CFI).

No grupo RQ, com o paciente em decúbito lateral esquerdo, a punção subaracnoidea foi realizada no interespaço L3-L4 usando agulha 27G ponta Quincke (B. Braun Melsungen S.A), sem introdutor, pela via paramediana, após anestesia do trajeto da agulha com lidocaína 1%. Após aparecimento do líquido cefalorraquidiano (LCR), o bisel da agulha era direcionado para o lado dependente e injetados 6 mg (1,2 mL) de bupivacaína 0,5% hiperbárica (cirurgia no membro inferior esquerdo) em 30 s ou 6 mg (4 mL) de bupivacaína 0,15% hipobárica (cirurgia no membro inferior direito) em 60 s (Cristália Produtos Químicos e Farmacêuticos Ltda). Foi avaliado o número de tentativas para acessar o espaço subaracnóideo. O paciente foi mantido nessa posição por 20 minutos e, posteriormente, colocado em decúbito dorsal.

No grupo CFI, o bloqueio femoral-isquiático foi realizado em decúbito dorsal com apenas um sítio de punção, de acordo com técnica descrita por Pandin e col. 6 (Figura 1), após anestesia de ambos os trajetos dos nervos com lidocaína 1%, utilizando-se 50 mL de lidocaína a 1,6% com epinefrina 1:200.000 (Lidocaína 2% = 40 mL + água bidestilada = 10 mL) (Cristália Produtos Químicos e Farmacêuticos Ltda). A identificação dos nervos foi realizada com agulha 22G de bisel curto, com 150 mm de comprimento (B. Braun, Melsungen AG, Germany) conectada a um estimulador HNS 12 Stimuplex (B. Braun, Melsungen AG, Germany). A frequência do estímulo foi de 2 Hz, enquanto a intensidade foi regulada para 0,6 mA e tempo de 0,3 ms. O bloqueio foi realizado com a agulha avançando num ângulo de 45º cefálico e 10º lateralmente à artéria femoral, até obter movimento da patela relacionada ao estímulo femoral, e 15 mL da solução anestésica foram injetados. Em seguida, a agulha foi retirada até o subcutâneo e redirecionada 10º lateralmente e 80º posteriormente. Com a profundidade de 8-15 cm, o nervo isquiático foi identificado pela estimulação do nervo fibular comum (dorsiflexão ou eversão do pé) ou nervo tibial (flexão plantar ou inversão do pé e flexão dos dedos) e 35 mL da solução anestésica foram injetados. Avaliado o número de tentativas para a localização do nervo femoral (contração da patela) e do nervo isquiático (contração no pé).

 

 

O tempo para a realização da anestesia regional foi avaliado em ambos os grupos. Vinte minutos após o término da injeção do anestésico local com o paciente em decúbito dorsal, foram pesquisados os bloqueios sensitivo e motor no membro a ser operado e no membro não operado. O bloqueio sensitivo foi avaliado pela perda da sensação a frio e dor (toque do estilete da agulha) bilateralmente no grupo RQ e nos diferentes trajetos cutâneos dos nervos femoral, cutâneo femorolateral, obturatório, fibular comum e tibial no grupo CFI. O bloqueio motor foi avaliado usando-se escala modificada de Bromage 7 (0 = sem bloqueio; 1 = coxa bloqueada; 2 = quadril e joelho bloqueados; 3 = quadril, joelho e tornozelo bloqueados).

Parâmetros cardiorrespiratórios foram medidos a cada 5 minutos nos primeiros 20 minutos após a instalação do bloqueio e, posteriormente, a cada 10 minutos até o final do procedimento. Hipotensão (diminuição da PAS > 30% da pressão de enfermaria) foi tratada com etilefrina (2 mg venoso) enquanto a bradicardia (FC < 45 bpm) foi tratada com atropina (0,50 mg venoso).

O tempo entre a injeção do anestésico e o término da cirurgia foi anotado. A qualidade do bloqueio foi julgada conforme a necessidade de suplementação com analgésico venoso: bloqueio adequado (sem suplementação); bloqueio inadequado (necessidade de fentanil 1 µg.kg-1 para terminar a cirurgia); falha do bloqueio (necessidade de anestesia geral para completar a cirurgia).

Dados em relação ao tempo entre a injeção e a completa resolução do bloqueio sensitivo e bloqueio motor, capacidade de urinar e complicações neurológicas foram anotados.

Variáveis quantitativas (idade, peso, altura, IMC, tempos: de realização, de duração da cirurgia e de duração de bloqueios sensitivo e motor) foram apresentadas por média (desvio-padrão) e comparadas pelo teste t para duas amostras com correção de Welch para os graus de liberdade, ou apresentadas por mediana (aiq: amplitude interquartílica) e comparadas pelo teste de Kruskal-Wallis, quando recomendado. Variáveis qualitativas de dois níveis (ASA, bloqueios operado e não operado, dor garrote, sexo) foram analisadas pelo teste Qui-quadrado de Pearson ou pelo teste Exato de Fisher quando recomendado, e aquelas com três ou mais níveis pelo teste Qui-quadrado de razão de verossimilhança para amostras independentes. O nível de significância adotado foi α = 0,05.

 

RESULTADOS

Os grupos não diferiram quanto às variáveis demográficas (Tabela I). No grupo RQ, 16 pacientes foram anestesiados com solução hipobárica e 14 com solução hiperbárica de bupivacaína. Todos os pacientes do grupo CFI foram anestesiados com 50 mL de lidocaína 1,6% com epinefrina.

 

 

No grupo RQ, o espaço subaracnóideo foi acessado com uma tentativa em 23 pacientes, duas tentativas em cinco pacientes e três tentativas em dois pacientes. No grupo CFI, a localização do nervo femoral foi obtida na primeira tentativa em 26 pacientes e duas tentativas em quatro pacientes, enquanto a localização do nervo isquiático foi conseguida na primeira tentativa em 18 pacientes, em duas tentativas em sete pacientes, três tentativas em três pacientes e quatro tentativas em dois pacientes. Ao comparar o número de tentativas para a realização da raquianestesia com o nervo femoral (p = 0,28) e com o nervo isquiático (p = 0,14), não há diferença. Porém, ao comparar as tentativas para a realização da raquianestesia com o bloqueio combinado femoroisquiático, observa-se um número total maior para o grupo CFI (valor p < 0,0005, teste de Kruskal-Wallis). Não houve insucesso na localização do espaço subaracnóideo, tampouco dos nervos femoral e isquiático.

O tempo para a realização da raquianestesia 1,1 (0,3) minuto foi significativamente menor (p < 0,0005) do que para a realização do bloqueio combinado femoroisquiático 5,4 (0,9) minutos (Tabela II).

 

 

O nível do bloqueio sensitivo ficou em T10 em 10 pacientes, em T11 em 12 pacientes e T12 em 8 pacientes no grupo RQ no membro operado, sendo que em três pacientes houve passagem do anestésico para o lado não operado. Todos os pacientes do grupo RQ foram operados com sucesso. No grupo CFI, houve bloqueio sensitivo do nervo femoral em todos os pacientes, cutâneo femorolateral em 24, obturatório em 24, fibular comum em 28 e tibial em 28 pacientes. O bloqueio 3 em 1 ocorreu em 80% dos pacientes. Não houve bloqueio no membro não operado no grupo CFI.

O bloqueio motor dos membros inferiores grau 3 foi observado em todos os pacientes do grupo RQ. No grupo CFI, ocorreu bloqueio motor grau 3 em 19 pacientes e grau 2 em 11 pacientes, com diferença significativa (p < 0,0005).

O bloqueio foi adequado em todos os pacientes (100%) do grupo RQ. No grupo CFI, observaram-se bloqueio adequado em 26 (86%) pacientes, inadequado em dois (7%) pacientes e falha em outros dois (7%). Não existe diferença significativa em relação à qualidade do bloqueio (p = 0,23). Nenhum paciente do grupo RQ referiu dor ao garrote pneumático, contra quatro pacientes do grupo CFI, sem diferença significativa (p = 0,11).

A duração do bloqueio sensitivo e do bloqueio motor foi significativamente menor com a raquianestesia em comparação com o bloqueio combinado femoroisquiático (Tabela II). Não houve diferença significativa em relação à duração da cirurgia (Tabela II).

Nenhum paciente apresentou hipotensão arterial, bradicardia ou retenção urinária em ambos os grupos. Não se observou toxicidade (convulsão, arritmia etc.) no grupo CFI.

Nenhum paciente se queixou de cefaleia pós-punção da dura-máter no grupo RQ. Na entrevista pós-operatória, não houve queixa de sintoma neurológico transitório após alta ou queixa de parestesia ou disestesia nos nervos femoral e isquiático. Não ocorreu déficit motor no pós-operatório em nenhum paciente do estudo. Não houve diferença entre os grupos quanto ao item satisfação (p = 0,23).

 

DISCUSSÃO

Este estudo demonstrou que 6 mg de bupivacaína hipobárica ou hiperbárica podem ser empregados em cirurgia unilateral de membros inferiores com menor tempo de realização, menor número de tentativas, menor duração da anestesia e mesma efetividade que o bloqueio CFI com 800 mg de lidocaína 1,6% com epinefrina. O bloqueio combinado femoroisquiático na região anterior com apenas um sítio de punção e auxílio do estimulador de nervos periféricos, é uma técnica fácil e não ocorreu efeito adverso.

Além de prevenir alterações hemodinâmicas, o objetivo do bloqueio unilateral é induzir bloqueio motor unilateral, melhorando o conforto do paciente, já que o bloqueio motor bilateral prolongado pode ser inconveniente. Este objetivo foi conseguido em 90% dos pacientes submetidos à raquianestesia unilateral e 100% dos pacientes com bloqueio combinado femoroisquiático.

O conhecimento da anatomia é fundamental para que o anestesiologista possa realizar qualquer técnica de anestesia regional, e o bloqueio combinado dos nervos femoral e isquiático não é uma exceção. O verdadeiro bloqueio 3 em 1 foi encontrado em 80% dos pacientes, valor inferior aos 85,7% no trabalho inicial que descreve a técnica 6. Já o bloqueio completo do isquiático foi obtido em 93,3%, percentual bem próximo aos 94,9% obtidos no mesmo trabalho 6.

A dose máxima de lidocaína com epinefrina recomendada para anestesia regional em adultos é de 7 mg.kg-1 8. A concentração plasmática média após bloqueio de plexo braquial por via transarterial com 900 mg de lidocaína foi de 2,9 µg.mL-1, sendo o maior valor individual obtido de 5,6 µg.mL-1, o que representa uma dose de 18 mg.kg-1 9. A dose de 900 mg utilizada rotineiramente em mais de 500 pacientes pela via transarterial é 12,5% maior do que os 800 mg utilizados no presente trabalho. Com 900 mg de lidocaína 9, não se observou manifestação clínica de toxicidade sistêmica, e o mesmo aconteceu neste trabalho com 800 mg de lidocaína. A abordagem do plexo braquial via axilar com técnica de múltiplo estímulo com 800 mg de lidocaína a 1,6% com epinefrina resultou em índice de sucesso de 92,5%, sem qualquer efeito adverso 10. Neste estudo, o resultado com a mesma dose foi 86,6% de sucesso de bloqueio de ambos os nervos.

Altas doses (12 a 20 mg) de bupivacaína na raquianestesia mostram importante migração do bloqueio, mesmo com permanência de 1 hora sentado 11, enquanto pequenas doses (5-8 mg) da mesma substância, com permanência de 10 a 15 minutos em posição lateral 12, resultam em bloqueio restrito. O melhor resultado unilateral ocorreu quando se utilizou baixa dose de bupivacaína hiperbárica ou hipobárica, e o paciente foi mantido em decúbito lateral por 15-20 minutos 13. Neste trabalho, com dose de 6 mg de bupivacaína hiperbárica ou hipobárica e manutenção do paciente na posição de decúbito lateral por 20 minutos, houve 90% de bloqueio seletivo unilateral. Como era de se esperar, o bloqueio combinado femoroisquiático resultou em bloqueio unilateral seletivo.

Pequena dose de anestésico local injetada no espaço subaracnóideo provoca mínimas alterações hemodinâmicas, com grande estabilidade cardiovascular. Hipotensão é uma complicação simples da raquianestesia, que ocorre em até 33% dos pacientes quando doses maiores são empregadas 14. O bloqueio unilateral com qualquer das soluções provoca menos hipotensão. Quando se compararam as alterações hemodinâmicas com os bloqueios unilateral e bilateral decorrentes da mesma dose de bupivacaína hiperbárica (8 mg), as frequências de hipotensão foram 22,4% e 5%, respectivamente 2. Com 6 mg de bupivacaína, a hipotensão não foi observada em nenhum paciente, da mesma forma que com o bloqueio combinado femoroisquiático.

No trabalho inicial com a técnica 6, os autores levaram, em média, 4,2 minutos para realizar o bloqueio combinado femoroisquiático, cerca de um minuto menos do que o tempo obtido neste trabalho, que foi de 5,4 minutos. Em ambos os estudos, o tempo para a realização do bloqueio combinado femoroisquiático foi 4 a 5 vezes maior do que o tempo para a realização da raquianestesia unilateral, que foi de 1,1 minutos. No presente estudo, ambos os grupos permaneceram na posição de bloqueio por 20 minutos antes das avaliações. Isso se refletiu em apenas 5 minutos de atraso para o início da cirurgia, quando se comparou uma técnica com a outra.

A epinefrina prolonga a duração e a intensidade da maior parte dos anestésicos locais usados para bloqueios dos nervos periféricos. A adição de epinefrina 1:200.000 (5 µg.mL-1) aumenta significativamente a duração média da lidocaína (264 minutos versus 186 minutos) 15. Esse efeito é causado pela vasoconstrição, que prolonga a exposição do nervo ao anestésico local. O tempo médio de analgesia obtido com a concentração de 1,6% de lidocaína com epinefrina foi de 246 minutos no bloqueio combinado femoroisquiático, bem maior do que o tempo médio da raquianestesia unilateral, que foi de 162 minutos.

Como um dos critérios para a alta hospitalar é a recuperação do bloqueio motor, isso ocorreu, em média, de 3,2 h (192 minutos) com o bloqueio combinado femoroisquiático, em comparação com 2,3 h (138 minutos) da raquianestesia, o que demonstra que, com a raquianestesia, o tempo de recuperação foi significativamente menor, com mais chances de alta precoce.

Este estudo conclui que, tecnicamente, é fácil realizar o bloqueio anterior combinado femoroisquiático, podendo representar uma alternativa para o bloqueio unilateral do membro inferior quando não se pode realizar bloqueio no neuroeixo. A raquianestesia unilateral com baixas doses de bupivacaína resultou em menor tempo de realização e de recuperação, com o mesmo grau de efetividade.

 

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Correspondência para:
Dr. Luiz Eduardo Imbelloni
Av. Epitácio Pessoa, 2356/203
22411-072 - Rio de Janeiro, RJ
E-mail: dr.imbelloni@terra.com.br

Submetido em 2 de março de 2010.
Aprovado para publicação em 4 de junho de 2010.

 

 

Recebido do Instituto de Anestesia Regional. Hospital Rio Laranjeiras, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.