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Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.60 no.6 Campinas Nov./Dec. 2010

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942010000600005 

ARTÍCULO CIENTÍFICO

 

Influencia de la saturación venosa central de oxígeno en la mortalidad hospitalaria de pacientes quirúrgicos

 

 

João Manoel Silva Junior, TSAI; Amanda Maria Ribas Rosa OliveiraII; Sandra Zucchi de MoraisIII; Luciana Sales de AraújoIII; Luiz Gustavo F VictoriaIV; Lauro Yoiti MarubayashiV

ICoordinador de la Unidad Crítica de Pacientes Quirúrgicos, Corresponsable del CET/SBA del HSPE; Médico Responsable de la Parte Científica de la Unidad de Cuidados Intensivos del HSPE
IIIntensivista, Médico del Servicio de Cuidados Intensivos del HSPE
IIIResidente del HSPE
IVMédico Responsable de la Residencia de Anestesiología del HSPE
VAnestesiólogo, Director de la Cooperativa Médica de Anestesiólogos de São Paulo del HSPE

Correspondencia para

 

 


RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La saturación venosa central de oxígeno (SvcO2) baja indica un desequilibrio entre la oferta y el consumo de oxígeno celular y como consecuencia, un peor pronóstico para los pacientes graves. Sin embargo, todavía no está claro cuál es el valor de ese marcador en pacientes quirúrgicos. El objetivo de este estudio fue evaluar si la SvcO2 baja en el perioperatorio determina un peor pronóstico.
MÉTODO: Estudio observacional durante 6 meses, realizado en un tercer hospital. Fueron incluidos pacientes que necesitasen postoperatorio en cuidados intensivos (UCI), con edad > 18 años, sometidos a cirugías de gran porte. Los pacientes con cirugías paliativas y pacientes con insuficiencia cardíaca grave quedaron fuera del estudio. Los valores de SvcO2 se midieron antes de la cirugía, durante el procedimiento y después de la operación en la UCI.
RESULTADOS: Se incluyeron 66 pacientes de los cuales un 25,8% no sobrevivieron. Los valores promedios de SvcO2 de los pacientes fueron mayores en el intraoperatorio, 84,7 ± 8,3%, que en el preoperatorio y UCI, respectivamente 74,1 ± 7,6% y 76,0 ± 10,5% (p = 0,0001). Sin embargo, solamente los valores de SvcO2 en el preoperatorio de los pacientes no sobrevivientes fueron significativamente más bajos que los sobrevivientes. La regresión logística SvcO2 preoperatoria, OR = 0,85 (IC 95% 0,74-0,98) p = 0,02, fue un factor independiente de mortalidad hospitalaria. Los pacientes con SvcO2 < 70% en el preoperatorio, presentaron una mayor necesidad de transfusión sanguínea (80,0% versus 37,0% p = 0,001) y reposición volémica en el intraoperatorio 8000,0 (6500,0 - 9225,0) mL versus 6000,0 (4500,0 - 8500,0) mL p = 0,04), con mayores chances de complicaciones postoperatorias (75% versus 45,7% p = 0,02) y un mayor tiempo de ingreso en la UCI 4,0(2,0-5,0) días versus 3,0 (1,7 - 4,0) días p = 0,02.
CONCLUSIONES: Los valores de SvcO2 en el intraoperatorio son mayores que los del pre y del postoperatorio. Sin embargo, la SvcO2 baja en el preoperatorio es determinante para un peor pronóstico.

Descriptores: COMPLICACIONES: mortalidad; OXÍGENO: consumo; niveles sanguíneos; RIESGO: factores.


 

 

INTRODUCCIÓN

Se estima que 234 millones de grandes cirugías son realizadas por año 1. Las complicaciones posteriores son a causa de la morbilidad y de la mortalidad. Los pacientes quirúrgicos de alto riesgo cuantifican un 15% de todos los procedimientos, pero más que el 80% de los decesos 2,3.

Datos confirmaron que los desenlaces no favorables después de las cirugías de alto riesgo son un problema global 4-6. Incluso para los pacientes que sobreviven al ingreso hospitalario, las complicaciones permanecen como un importante determinante de corto tiempo de sobrevida 6. Por tanto, es esencial procurar herramientas para mejorar los desenlaces de pacientes sometidos a grandes cirugías.

Numerosos relatos indican que pobres desenlaces después de grandes cirugías están íntimamente vinculados a desperfectos en la oferta de oxígeno, relacionada con el daño causado en el flujo microvascular 7,8. El uso de fluidos y de fármacos inotrópicos aumenta la oferta de oxígeno y puede reducir la incidencia de complicaciones 9,10.

Existen varios estudios en la literatura que describen los cambios en la saturación central de oxígeno (ScvO2) y mezclada (SvO2) en el período perioperatorio 11 y en pacientes con sepsis grave 12, los que han llevado a usar la saturación venosa con una meta terapéutica para pacientes quirúrgicos. Pero la compleja fisiología de la saturación venosa de oxígeno en pacientes quirúrgicos está muy poco difundida. Una detallada comprensión de esos principios es esencial para la seguridad y para la efectiva aplicación de la SvcO2 en la práctica clínica. Recientemente, dos estudios realizados 13,14 en pacientes quirúrgicos evidenciaron el impacto de la baja saturación venosa en el intraoperatorio con relación a las complicaciones, pero no con relación a la mortalidad.

Por tanto, este estudio evaluó en el perioperatorio la SvcO2 como un factor de riesgo para las complicaciones y la muerte en una población de pacientes quirúrgicos admitidos en la UCI.

 

MÉTODOS

Posteriormente a la aprobación por parte de la Comisión de Ética e Investigación, el estudio fue llevado a cabo en un tercer hospital. Se trata de un estudio observacional, cuyos criterios de inclusión fueron pacientes con una edad > 18 años, sometidos a cirugías que necesitasen catéter venoso central en el intraoperatorio y postoperatorio en UCI.

Quedaron excluidos los pacientes sometidos a cirugías paliativas, con una baja expectativa de vida, pacientes con insuficiencia hepática (Child B o C), pacientes con insuficiencia cardíaca clase funcional IV o fracción de eyección en el ecocardiograma inferior al 30% y aquellos que no aceptaron participar en el estudio.

El desenlace primario del estudio fue la mortalidad hospitalaria, conforme al valor de la saturación venosa. Así, todos los pacientes estuvieron acompañados hasta recibir el alta. El desenlace secundario fue evaluar las complicaciones en el intraoperatorio, como necesidad de transfusión sanguínea, reposición volémica y vasopresores, y en el postoperatorio, la presencia de disfunción orgánica, choque (necesidad de fármacos vasoactivos durante más de una hora pese a la resucitación volémica), el empeoramiento en el cambio de la oxigenación pulmonar (relación PaO2/FiO2 < 200), insuficiencia renal (aumento de creatinina en un 50% o diuresis menor que 400 mL en 24 horas), confusión mental (alteración del comportamiento, olvidos o agitación psicomotora), y disfunción plaquetaria (caída de plaqueta en un 30% del basal) hasta 24 horas del postoperatorio. Además, se verificaron factores como la infección durante el ingreso en UCI, el tiempo de ingreso en UCI y el tiempo hospitalario.

Inicialmente los pacientes se dividieron en dos grupos: Sobrevivientes (Grupo 1) y no Sobrevivientes (Grupo 2). Considerando los estudios previos realizados con SvcO2, el porcentaje de un 70% se adoptó como punto de corte para evaluar las complicaciones intra y postoperatorias.

La terapéutica adoptada en el intraoperatorio se determinó por el equipo de cirugía. En el postoperatorio, el intensivista tenía como meta la mejoría de los parámetros de perfusión y no sabía a qué grupo el paciente pertenecía.

Al momento de la inclusión, también se evaluaron las puntuaciones Multiple-Organ Dysfunction Syndrome (MODS) 15, Acute Physiology And Chronic Health Evaluation (APACHE II) 16 y Physiologic and Operative Severity Score for the enumeration of Mortality and morbidity (POSSUM) 17, utilizando para ello, los peores valores de las variables de esas puntuaciones. Además, antes de iniciar la cirugía, y después de la inducción anestésica, 3 horas de procedimiento quirúrgico, admisión en la UCI y posteriormente a 6 horas del postoperatorio, se recolectaron gasometrías arterial y venosa central. El catéter venoso central fue colocado a la salida del atrio derecho, confirmado por radiografía de tórax.

Inicialmente se describieron las características demográficas, clínicas y fisiológicas de los pacientes del estudio. Para la descripción de las variables categóricas, fueron calculadas las frecuencias. Las variables cuantitativas fueron descritas con el uso de medidas de tendencia central y de dispersión.

La elección del método estadístico a ser usado en la evaluación de cada variable se basó en su estándar de distribución. Las variables categóricas se analizaron por el test de Xi-Cuadrado (Xi2), y las continuas, por el promedio con el test t de Student para distribución normal, y las variables continuas con la distribución irregular fueron analizadas por el test de Mann-Whitney. Los valores de p < 0,05 (bicaudal) fueron considerados significantes. El SPSS 13,0 se usó para el análisis de esos cálculos. Los pacientes del Grupo 1 fueron comparados con los pacientes del Grupo 2 inicialmente. Enseguida, los desenlaces secundarios se compararon a partir de un valor de SvcO2 igual a un 70%, conforme a los estudios previos de la literatura 10, 12.

También se hizo la regresión logística a través del análisis en "stepwise", con el objetivo de identificar los factores de riesgo independientes y controlar los efectos confundidores (variables mutuamente ajustadas). Las variables que presentaron una probabilidad de significancia (valor-p) inferior al 0,05 en el análisis univariado fueron consideradas candidatas al modelo de regresión múltiple.

 

RESULTADOS

En el período de 1º de enero de 2009 al 1º de julio de 2009, fueron incluidos 66 pacientes (37 masculinos y 29 femeninos), con una edad promedio de 65,6 años. Las cirugías electivas predominaron. Fueron ellas: gastrointestinales (78,8%), vasculares (7,6%), torácicas (4,5%), ortopédicas (3,0%), neurológicas (3,0%), ginecológicas (1,5%), urológicas (1,5%) (Tabla I).

Al momento de la cirugía, un 50% de los pacientes recibieron transfusiones de sangre, un 32,5%, fármacos vasoactivos, con incidencia de un 54,5% de complicaciones en el postoperatorio, siendo el choque circulatorio el que más prevaleció (45,5%), seguido de insuficiencia renal (19,7%), disfunción plaquetaria (19,7%), infección (16,7%), empeoramiento en el cambio de oxigenación (10,6%), y estado de confusión (7,6%) (Tabla II).

Los valores promedios de la SvcO2 de todos los pacientes fue más elevado en el intraoperatorio (84,7 ± 8,3%) que en al momento del preoperatorio y UCI (respectivamente, 74,1 ± 7,6% y 76,0 ± 10,5% [p = 0,0001]). Sin embargo, cuando se compararon con los Sobrevivientes y no Sobrevivientes, apenas los valores en el preoperatorio de SvcO2 de los pacientes no Sobrevivientes fueron significantemente más bajos que los pacientes Sobrevivientes (Figura 1 y 2).

 

 

 

 

La mortalidad hospitalaria fue de un 25,8% (17 pacientes). Así, cuando se compararon los grupos Sobrevivientes y no Sobrevivientes en el análisis univariado, solamente 6 variables presentaron una asociación con la mortalidad hospitalaria, entre ellas SvcO2 preoperatoria, APACHE II, MODS, POSSUM, tiempo de cirugía y necesidad de vasopresores en el intraoperatorio (Tabla I).

Pero cuando las variables asociadas a la mortalidad en el análisis univariado se evaluaron por la regresión logística, solamente la SvcO2 preoperatoria OR = 0,85 (IC 95% 0,74 - 0,98) p = 0,02 y la necesidad de vasopresores en el intraoperatorio OR = 6,77(IC95% 1,46-31,30) p = 0,01 fueron factores independientes de mortalidad hospitalaria.

Considerando que el promedio de SvcO2 de los pacientes no Sobrevivientes fue inferior al 70% y con base en estudios anteriores que indican un peor pronóstico en los pacientes con SvcO2 inferior al 70%, fueron comparados pacientes con SvcO2 < 70% y con SvcO2 > 70% en el preoperatorio con relación a los desenlaces. Los pacientes con SvcO2 < 70% presentaron una mayor necesidad de transfusión sanguínea y reposición volémica en el intraoperatorio, mayores chances de complicaciones en el postoperatorio y un mayor tiempo de ingreso en la UCI (Tabla II).

 

DISCUSIÓN

Los descubrimientos de este estudio consideran que una baja SvcO2 en el preoperatorio en cirugías de alto riesgo, tienen una asociación con la mortalidad hospitalaria. En el análisis multivariado, solamente SvcO2 preoperatoria y los vasopresores en el intraoperatorio fueron factores de riesgos independientes de muerte hospitalaria.

Además de eso, los valores de SvcO2 inferiores al 70% en el preoperatorio, determinaron una peor evolución en el intra y en el postoperatorio. Actualmente, pocos parámetros se usan en la práctica clínica para evaluar la hipoxia tisular como la diuresis, diferencia de bases y lactato sanguíneo. Pero esos parámetros revelan que la hipoperfusión ya está instalada y que pueden ser tardíos para guiar el inicio de la reanimación hemodinámica 18.

Sin embargo, la SvcO2 mostró ser un parámetro precoz en este estudio para identificar una peor evolución de los pacientes quirúrgicos. Esos resultados estimulan os estudios que adoptan como meta terapéutica la SvcO2 en pacientes quirúrgicos de alto riesgo. En base a esos datos, y a tono con otros estudios 13, los valores de SvcO2 preoperatoria deberían ser superiores al 70% y al 75%, y los valores por debajo del 70% deben ser estrictamente evitados.

Las anormalidades de saturación venosa son comunes durante y después de las cirugías mayores y están asociadas con el aumento de la incidencia de complicaciones postoperatorias 19,20. Reducir la SvcO2 también tiene un significado de pronóstico en pacientes con fracaso cardíaco, trauma y sepsis 21,22. Esas observaciones no nos sorprenden frente a la extensiva tasa de anormalidades que afecta a la saturación venosa en el período perioperatorio 11,13,19.

De esa forma, el presente estudio mostró que los valores de SvcO2 en el intraoperatorio fueron más elevados que los valores del pre y postoperatorios, y que apenas los valores bajos de SvcO2 en el preoperatorio están asociados a un mayor índice de mortalidad. Existen pocos datos publicados que describen el valor normal de la saturación venosa en pacientes sanos, como por ejemplo, el estudio actual, en que la mayoría de los pacientes era ASA II y con valores de APACHE II y POSSUM puntuaciones bajas. Aunque a menudo se estime en un 70%, los datos sugieren que eso podría variar entre un 70% y un 80% en individuos sanos. 11,23,24 Sin embargo, los valores de SvcO2 pueden ser frecuentemente tan bajos en torno del 65% en pacientes hospitalizados antes de cirugías electivas 25.

Por añadidura, la SvcO2 puede estar reducida como resultado de variables que aumentan el consumo de oxígeno o que reducen la oferta sistémica de oxígeno. Lo contrario aumenta los valores de la SvcO2 26. Así, las variables como el dolor, el estrés y la hipertermia tienen relación con el preoperatorio, aumentando el consumo de oxígeno. Sin embargo, la reducción del débito cardíaco por hipovolemia o caída de hemoglobina en el preoperatorio, favorece la caída de oferta de oxígeno 11,26, hecho ese que explica la mayor importancia de esa variable en el preoperatorio, principalmente en pacientes que estarán sometidos a cirugías gastrointestinales, porque necesitan una preparación de colon, lo que acarrea grandes pérdidas e hipovolemia en el preoperatorio 27, corroborando con el estudio actual, pues la mayoría de los pacientes se sometió a cirugías gastrointestinales.

Por otra parte, durante el procedimiento quirúrgico, la hipotermia, anestesia y el aumento de la fracción inspirada de oxígeno aumentan los valores de la SvcO2 27 y la variable se convierte en algo poco confiable y confuso como marcador de pronóstico. Ya en el postoperatorio, los pacientes fueron reanimados en el intraoperatorio y existe una reordenación sistémica, que hace difícil encontrar los valores bajos de SvcO2 28.

Dos estudios 13,14 en pacientes de cirugías no cardíacas evaluaron el rol de la SvcO2 con hallazgos complementarios. En el primer estudio 13 observacional de 117 pacientes, el valor más bajo de SvcO2 en el período precoz del postoperatorio y asociado a complicaciones posteriores, fue independientemente el mejor valor de punto de corte para el más bajo valor de SvcO2 que fue de un 64,4%. Se observó una ostensible reducción en la SvcO2 dentro de la primera hora después de la cirugía, posiblemente de resultas del aumento del consumo de oxígeno después del cese de la anestesia general y en pacientes que no fueron debidamente reanimados en el intraoperatorio. En otro estudio 14 observacional multicéntrico de 60 pacientes, el promedio de valores de SvcO2 se encontró reducido en varios períodos del perioperatorio en pacientes que debutaron con complicaciones. El mejor valor de corte en este estudio para el promedio de SvcO2 fue de un 73%.

Esas investigaciones suministran pruebas irrefutables para apoyar el papel de la SvcO2 como meta terapéutica. Sin embargo, esos hallazgos no revelan cómo la saturación venosa debe ser usada como meta terapéutica, además de no alcanzar suficiente poder estadístico para la reducción de la mortalidad.

De ese modo, es importante remarcar el precoz factor de riesgo para la baja demanda de oxígeno evaluado por la SvcO2 en el preoperatorio, porque los cambios en el manejo clínico pueden ser hechos con el fin de evitar una evolución no deseada en esa población. Varios estudios clínicos documentaron que la precoz resucitación agresiva con protocolos definidos mejora el desenlace de los pacientes 29,30. Esos estudios adoptaron estrategias terapéuticas con el fin de aumentar la función cardíaca y mantener la perfusión orgánica, lo que resultó en una reducción del tiempo de ingreso en la UCI, una recuperación más rápida de la función gastrointestinal y la reducción de la mortalidad en pacientes quirúrgicos de alto riesgo 31. Así, la SvcO2 baja podría auxiliar a identificar pacientes con necesidad de tales optimizaciones incluso en el preoperatorio, y algunas medidas específicas que objetivan garantizar el aumento del flujo sanguíneo realizadas en el preoperatorio o en el intraoperatorio podrían aportar beneficios en el postoperatorio y un mejor pronóstico.

También nos resultó interesante, que el lactato arterial no presentó el mismo desempeño con relación a la SvcO2 en el preoperatorio. El lactato sérico ha sido clásicamente aceptado como indicador de metabolismo anaeróbico y de hipoxia tisular, pero es bueno remarcar que en condiciones normales, el hígado es capaz de aumentar la metabolización del lactato producido, haciendo con que en situaciones de hipoxia y metabolismo anaeróbico, ocurra un retardo de algunas horas entre el inicio del fenómeno y la detección de concentraciones elevadas de lactato en la sangre, lo que justifica el hecho de que el lactato tal vez no sea tan precoz como la SvcO2 32.

Sin embargo, debemos considerar que, en la práctica clínica, tal vez sea un inconveniente realizar mensuraciones de SvcO2 por el método intermitente de recolección de muestras sanguíneas, porque determinados errores pueden ocurrir como resultado de una muestra contaminada, atrasos en la mensuración y una muestra retirada del local incorrecto 33. Además, es importante notar que el presente estudio aborda una pequeña población de pacientes, y que existe la necesidad de realizar estudios de mayor envergadura para poder evaluar mejor si esos resultados son de hecho factibles.

Los pacientes sometidos a cirugías de gran porte, cuando presentaron en el preoperatorio un bajo valor de SvcO2, evolucionaron con un pronóstico peor en el intra y en el postoperatorio. Así, ese marcador es algo importante para estratificar el riesgo y sugerir la rutina terapéutica a ser adoptada en el perioperatorio.

 

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Correspondencia para:
Dr. João Manoel Silva Júnior
Rua Pedro de Toledo, 1800 - 6º andar Vila Clementino
04039901 - São Paulo, SP
E-mail: joao.s@globo.com

Artículo sometido el 18 de abril de 2010.
Aprobado para publicación el 28 de junio de 2010.

 

 

Recibido del CET/SBA del Hospital del Servidor Público Estadual (HSPE), SP.