Hematoma subdural intracraniano pós-anestesia subaracnóidea: relato de dois casos e revisão de 33 casos da literatura

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Intracranial subdural hematoma is a rare complication of spinal anesthesia. We report two cases of women who developed chronic subdural hematoma post-spinal anesthesia diagnosed after prolonged clinical evolution of post-dural puncture headache (PDPH) and we analyze other 33 cases found on literature review. CASE REPORTS: In 35 patients (ages 20-88 years, 19 males), 14 were older than 60 years (40%), of which 12 (86%) were males. The relationship is inverted in the group of younger patients (< 60 years), in which we observed twice as many women (14:7). Two peaks of higher incidence were observed: 30-39 years (31%) and 60-69 years (29%). The length of time from the beginning of symptoms until diagnosis ranged from 4 hours to 29 weeks. Headache was the main complaint in 26/35 (74.3%) patients; changes in the level of consciousness in 14/35 (40.0%); vomiting in 11/35 (31,4%); hemiplegia or hemiparesis in 8/35 (22.9%); diplopia or VI nerve paresis in 5/35 (14.3%); and language disorders in 4/35 (11.4%). Contributing factors included: pregnancy, multiple punctures, use of anticoagulants, intracranial vascular abnormalities, and brain atrophy. In 15 cases, a contributing factor was not mentioned. Four out of 35 patients (11.4%) remained with neurologic sequelae, and 4/35 (11.4%) died. CONCLUSIONS: The presence of any of the signs or symptoms mentioned above should alert for the possibility of an intracranial subdural hematoma as a complication of puncture of the dura mater, especially in those patients with PDPH for more than one week, at which time investigation by neuroimaging is necessary.

ANESTHETIC TECHNIQUES, Regional; COMPLICATIONS; subdural hematoma

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: El hematoma subdural intracraneal es una complicación rara postanestesia subaracnoidea. Relatamos aquí dos casos de mujeres que desarrollaron hematoma subdural crónico postanestesia Subaracnoidea, diagnosticados posteriormente a la evolución clínica prolongada de cefalea postpunción dural (CPPD), y analizamos otros 33 casos encontrados en una revisión de la literatura. RELATO DE LOS CASOS: En los 35 pacientes (edad entre 20 y 88 años, 19 hombres), 14 tenían más de 60 años (40%) siendo 12 (86%) hombres. La relación se invierte en el grupo de pacientes más jóvenes (< 60 años), en donde encontramos dos veces más mujeres (14:7). En los picos de mayor incidencia se observaron: de 30 a 39 años (31%) y de 60 a 69 años (29%). El período de tiempo transcurrido entre el inicio de los síntomas hasta el diagnóstico varió entre 4 horas y 29 semanas. La cefalea fue relatada por 26/35 (74,3%) casos; la alteración del nivel de conciencia en 14/35 (40,0%); vómitos en 11/35 (31,4%); hemiplejía o hemiparesia en 8/35 (22,9%); diplopía o paresia del VI nervio craneal en 5/35 (14,3%); y disturbio del lenguaje en 4/35 (11,4%). Los factores contribuyentes fueron: el embarazo, múltiples punciones, uso de anticoagulantes, anormalidades vasculares intracraneales y atrofia cerebral. En 15 casos, no se citó ningún factor contribuyente. En 4/35 (11,4%) pacientes quedaron con secuelas neurológicas y 4/35 (11,4%) fallecieron. CONCLUSIONES: La presencia de cualquier una de esas señales o síntomas mencionados, sirve de alerta para la posibilidad del aparecimiento del hematoma subdural intracraneal como complicación de la punción dural, principalmente en aquellos pacientes que presentaron CPPD durante más de una semana, haciéndose necesaria una investigación por neuro imagen.

COMPLICACIONES; hematoma subdural; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional

INFORMAÇÕES CLÍNICAS

Hematoma subdural intracraniano pós-anestesia subaracnóidea: relato de dois casos e revisão de 33 casos da literatura

Jane Auxiliadora Amorim, TSA^I; Diana Souza Canuto dos Anjos Remígio^II; Otávio Damázio Filho, TSA^III; Marcos Aureliano Guerra de Barros^IV; Valentina Nicole Carvalho^V; Marcelo Moraes Valença^VI

^IMestra em Neurociências pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), Anestesiologista, Corresponsável pelo CET/SBA dos CET/SBA HR, HGV e HOC, Recife-PE

^IIME3 do CET/SBA HR, HGV, HOC

^IIIResponsável pelo CET/SBA HR, HGV e HOC

^IVAnestesiologista do HGV, Recife-PE

^VNeurologista, Doutora pela UFPE

^VILivre-Docente em Neurocirurgia, FMRP-USP, Professor Associado de Neurologia e Neurocirurgia, Departamento de Neuropsiquiatria da UFPE

^{Correspondência para}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Hematoma subdural intracraniano é uma complicação rara pós-anestesia subaracnóidea. Relatamos dois casos de mulheres que desenvolveram hematoma subdural crônico pós-anestesia subaracnóidea, diagnosticados após a evolução clínica prolongada de cefaleia pós-punção dural (CPPD) e analisamos outros 33 casos encontrados em revisão da literatura.

RELATO DOS CASOS: Nos 35 pacientes (idade entre 20-88 anos, 19 homens), 14 tinham mais de 60 anos (40%) sendo 12 (86%) homens. A relação se inverte no grupo de pacientes mais jovens (< 60 anos), no qual há duas vezes mais mulheres (14:7). Dois picos de maior incidência foram observados: 30-39 anos (31%) e 60-69 anos (29%). O período de tempo decorrido entre o início dos sintomas até o diagnóstico variou entre 4 horas e 29 semanas. Cefaleia foi referida por 26/35 (74,3%) casos; alteração do nível de consciência em 14/35 (40,0%); vômitos em 11/35 (31,4%); hemiplegia ou hemiparesia em 8/35 (22,9%); diplopia ou paresia do VI nervo craniano em 5/35 (14,3%); e distúrbio da linguagem em 4/35 (11,4%). Os fatores contribuintes foram: gravidez, múltiplas punções, uso de anticoagulantes, anormalidades vasculares intracranianas e atrofia cerebral. Em 15 casos, não foi citado qualquer fator contribuinte. Quatro em 35 pacientes (11,4%) ficaram com sequelas neurológicas e 4/35 (11,4%) morreram.

CONCLUSÕES: A presença de qualquer um desses sinais ou sintomas mencionados serve de alerta para a possibilidade de ocorrer hematoma subdural intracraniano como complicação da punção dural, principalmente naqueles pacientes que apresentaram CPPD por mais de uma semana, quando uma investigação por neuroimagem se faz necessária.

Unitermos: COMPLICAÇÕES: cefaleia pós-punção; hematoma subdural; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional: subaracnóidea

INTRODUÇÃO

A anestesia subaracnóidea é uma técnica utilizada rotineiramente na prática anestésica. A incidência de complicações raras, porém graves, é de aproximadamente 0,05% ^1,2 . Após punção da dura-máter, intencional ou inadvertida, há risco de formação de hematoma subdural intracraniano, complicação rara e potencialmente fatal que pode ser decorrente da síndrome de hipotensão liquórica ³. Neste estudo, são relatados dois casos de hematoma subdural crônico intracraniano pós-anestesia subaracnóidea, diagnosticados após a evolução clínica prolongada de cefaleia pós-punção dural (CPPD). Uma revisão da literatura foi realizada e foram encontrados 33 outros casos de pacientes com hematoma subdural intracraniano como complicação da anestesia subaracnóidea.

RELATO DOS CASOS E REVISÃO DA LITERATURA

Caso 1

Mulher, 39 anos, ASA I, com história de cirurgia cesariana há dez anos, sob anestesia geral devido à falha da anestesia do neuroeixo. Negava história prévia de cefaleia, trauma, doença neurológica e coagulopatia. Exames pré-operatórios de rotina eram normais. Foi submetida a uma anestesia subaracnóidea em posição sentada, no interespaço L₃-L₄, com agulha Quincke 27G e 15 mg de bupivacaína hiperbárica, para histeroscopia cirúrgica. Houve falha total do bloqueio sensitivo e motor e uma segunda punção foi realizada com agulha e solução anestésica semelhantes, com sucesso. Dezoito horas após, apresentou cefaleia postural de forte intensidade na região frontotemporal sem sintomas ou sinais neurológicos associados. Foi diagnosticado CPPD e optou-se pelo tratamento conservador com analgésicos, hidratação venosa e repouso no leito. Vinte e quatro horas após, recebeu alta hospitalar com melhora parcial dos sintomas. Vinte dias após a punção, a paciente persistia com cefaleia moderada, diariamente, porém já não apresentava caráter postural. Nesse período, procurou o cirurgião e foi orientada a continuar com o uso de analgésicos e ir a um especialista em dor caso não houvesse melhora. Após 42 dias, a cefaleia tornou-se insuportável, acompanhada de náuseas e vômitos. Compareceu ao serviço de emergência e a ressonância magnética do crânio mostrou imagem de hematoma subdural intracraniano à esquerda, com desvio das estruturas da linha média intracraniana (Figura 1). A paciente, subsequentemente, foi submetida a trépano-perfurações, com a remoção do hematoma. Evoluiu com o desaparecimento dos sintomas e sem sequelas.

Caso 2

Mulher, 32 anos, ASA I, gesta II/para I, submetida em posição sentada à anestesia subaracnóidea para cirurgia cesariana após a quarta tentativa de punção no interespaço L₃-L₄, com agulha Quincke 27G e 13 mg de bupivacaína hiperbárica, associada à morfina. Referia passado de parto cirúrgico, sob anestesia do neuroeixo, sem intercorrências. A gestação foi normal e não relatava história prévia de cefaleia, trauma, doença neurológica ou coagulopatia. Hemograma e coagulograma eram normais. Doze horas após a anestesia apresentou intensa cefaleia postural, em região frontal bilateral. Foi diagnosticada CPPD e optou-se pelo tratamento clínico. Recebeu alta hospitalar, com alívio parcial dos sintomas. A cefaleia postural persistiu por 27 dias, quando ocorreu mudança do caráter postural para não postural da dor. Nesse período, procurou um serviço de emergência, por duas vezes, recebendo apenas analgésico. Após 40 dias, a cefaleia tornou-se insuportável. A ressonância magnética do crânio mostrou imagem sugestiva de hematoma subdural crônico na região frontoparietal bilateralmente (Figura 2) que exercia leve compressão sobre os hemisférios cerebrais. Optou-se pelo tratamento clínico com repouso, analgésicos e consultas subsequentes ao neurologista. Foram realizadas duas ressonâncias magnéticas de controle e, após 50 dias, houve reabsorção completa dos hematomas (Figura 3) e melhora clínica.

O tema foi revisado por meio da coleta de artigos publicados nos bancos de dados eletrônicos do PUBMED, LILACS e SCIELO. Na pesquisa bibliográfica, utilizou-se a combinação das seguintes palavras-chave: "intracranial subdural hematoma" e "subarachnoid OR spinal anesthesia". Selecionados os artigos publicados até janeiro de 2010, em português, inglês e espanhol, foram encontrados 33 casos de pacientes com hematomas subdurais intracranianos após uma punção da dura-máter/aracnoide para anestesia subaracnóidea. A Tabela I mostra os dados demográficos e clínicos de 35 pacientes (incluindo os dois casos relatados neste artigo). Para a publicação dos dois casos, obteve-se consentimento livre e esclarecido das pacientes.

Nos 35 casos, a idade dos pacientes variou entre 20 e 88 anos (49 ± 18 anos; mediana 41 anos), 19 eram do sexo masculino e 16 do feminino. Quatorze pacientes (40%) tinham mais de 60 anos e, nessa população de idosos, 12 dos 14 (86%) eram homens (relação homem:mulher 6:1). Essa relação entre os gêneros se inverte no grupo de pacientes mais jovens (< 60 anos), em que há duas vezes mais mulheres (n = 14) em relação aos homens (n = 7) (relação homem:mulher 1:2). Houve dois picos de maior frequência entre os 30-39 anos e 60-69 anos de idade.

O tempo decorrido entre o início dos sintomas até o diagnóstico variou entre 4 horas e 29 semanas (22 ± 35 dias; mediana 14 dias). Cefaleia foi referida por 26/35 (74,3%) casos; alteração do nível de consciência em 14/35 (40,0%); vômitos em 11/35 (31,4%); hemiplegia ou hemiparesia em 8/35 (22,9%); diplopia ou paresia do VI nervo craniano em 5/35 (14,3%); e distúrbio da linguagem em 4/35 (11,4%). Os fatores contribuintes citados para essa complicação foram: gravidez, múltiplas punções, uso de anticoagulantes, anormalidades vasculares intracranianas e atrofia cerebral. Em 15 casos, não foi citado nenhum fator contribuinte. Quatro em 35 pacientes (11,4%) ficaram com sequelas neurológicas e 4/35 (11,4%) morreram.

DISCUSSÃO

Cefaleia é a complicação mais frequente após punção da dura-máter/aracnoide intencional com fins diagnóstico, terapêutico e para anestesia subaracnóidea ou inadvertidamente durante a realização de uma anestesia epidural ⁴. A característica patognomônica da CPPD é o caráter postural da cefaleia. Segundo os critérios diagnósticos da International Headache Society (2004, ICHD-II) ⁵, a dor piora ou surge dentro de 15 minutos após o indivíduo sentar-se ou ficar de pé e melhora em tempo similar após deitar-se. Ocorre dentro de cinco dias após a punção e desaparece espontaneamente dentro de uma semana, ou até 48 horas pós-tampão sanguíneo peridural. Quando a cefaleia persiste, essa relação causal deve ser posta em dúvida e outras causas de cefaleia, de origem primária ou secundária, que podem simular ou mesmo coexistir com essa condição devem ser investigadas.

Neste estudo, em ambos os casos, a duração da cefaleia postural por mais de uma semana já não mais preenchia os critérios diagnósticos de CPPD. Estudos que avaliaram o tempo de curso da CPPD demonstraram que em aproximadamente 95% dos casos os sintomas desapareceram no período de cinco dias ^{6, 7}. Em situações raras, a duração pode ser superior ao período estabelecido nos critérios diagnósticos, desde que os exames de neuroimagem comprovem ausência de lesões intracranianas e o líquido cefalorraquidiano (LCR) mostre hipotensão liquórica e ausência de infecção ou hemorragia ^4-7. Em estudo envolvendo 640 pacientes com CPPD, em uma das pacientes a cefaleia postural permaneceu por 15 dias. A ressonância magnética do crânio não mostrou lesões expansivas intracranianas e, para a remissão da dor, realizou-se tampão sanguíneo peridural por duas vezes consecutivas ⁷.

Após a punção da dura-máter/aracnóide, alguns fatores relacionados à técnica de punção a ao paciente estão associados à maior ocorrência de CPPD, tais como: calibre, desenho e direção do bisel da agulha de punção ^{8, 9}, sexo feminino ¹⁰, estado gestacional ¹¹, história prévia de CPPD ¹², densidade do LCR, espessura e elasticidade da dura-máter/aracnoide ¹³. Alguns estudos evidenciaram que o orifício de punção pode permanecer aberto por até 18 semanas e o extravasamento de LCR pode chegar a 240 mL.dia^-1 em orifícios de 0,6 mm de diâmetro ^14,15, o que ocasiona a perda do mecanismo de autorregulação da pressão intracraniana e justifica a evolução prolongada do episódio de CPPD, gerando incapacidade e insatisfação do paciente com a anestesia. Ademais, a persistência da hipotensão liquórica pode tracionar e romper os vasos do espaço subdural levando à formação de hematoma entre a dura-máter e a aracnoide ³, como aconteceu em ambos os casos descritos no presente artigo. Também com a hipotensão liquórica ou estresse do procedimento anestésico-cirúrgico e aumento da pressão arterial pode ocorrer hemorragia intracraniana secundária à ruptura de aneurisma cerebral ou malformação arteriovenosa, embora rara a localização subdural ¹⁶. Nos casos que relatamos, a angiorressonância dos vasos cerebrais não evidenciou presença de aneurisma ou malformação arteriovenosa.

Além da evolução prolongada da CPPD, outro sinal de alerta que não foi considerado precocemente, em ambos os casos, foi a mudança do caráter postural para o não postural da cefaleia, também observada em outros casos de hematoma subdural crônico pós-anestesia subaracnóidea reportados na literatura ^{3,16-25,37,46}. As manifestações clínicas do hematoma subdural dependem de idade, tamanho, localização, velocidade na formação da coleção sanguínea, compressão de estruturas intracranianas e das condições clínicas dos pacientes ^26,27. No entanto, o diagnóstico diferencial entre os sintomas neurológicos de hipotensão liquórica e hematoma subdural pode ser difícil, impedindo o diagnóstico precoce.

No hematoma subdural crônico pós-punção dural, o quadro clínico caracteriza-se pela evolução em duas fases: inicialmente, os pacientes apresentam cefaleia postural, associada ou não a sinais e sintomas neurológicos vestibulares, visuais ou auditivos. Pode ocorrer alívio da dor com o tratamento clínico habitual, porém, em geral, os sintomas persistem. A rea lização de tampão sanguíneo peridural, ao contrário do que acontece na CPPD, não melhora ou pode agravar os sintomas. Em uma segunda fase, há aumento gradual na intensidade da cefaleia que já não se relaciona com a posição ortostática e os sinais e sintomas neurológicos podem estar presentes - e, nesse período, não mais se relacionam à hipotensão liquórica, mas sim à hipertensão intracraniana. Em 3 dos 35 casos estudados na revisão da literatura, havia apenas relato de cefaleia. Em 31 dos 35 casos (89%), pelo menos um dos seguintes sinais estava presente (além da cefaleia): vômitos, diplopia, alteração cognitiva ou do nível de consciência, ou sinais neurológicos focais (e.g., déficit motor ou distúrbio de linguagem). Portanto, a presença de qualquer um desses sinais ou sintomas mencionados serve de alerta para a possibilidade de ocorrer hematoma subdural intracraniano como complicação da punção dural, principalmente naqueles pacientes que apresentaram CPPD.

Entre os fatores contribuintes nos 35 casos reportados, foram referidos, em ordem decrescente: gravidez, múltiplas punções, uso de anticoagulantes, anormalidades vasculares intracranianas e atrofia cerebral. Provavelmente, muitos desses fatores não foram sistematicamente investigados, como deve ter ocorrido no caso da atrofia cerebral comumente presente nos idosos. Entretanto, um dado importante foi o fato de 15 pacientes não apresentarem - ou não ter sido mencionado - qualquer fator contribuinte para essa complicação. Ademais, também foram reportados casos em que a anestesia subaracnóidea foi realizada com agulhas de fino calibre com biséis do tipo Witacre, Sprotte e Atraucan, demonstrando que o uso dessas agulhas não abole o surgimento desse tipo de complicação. No primeiro caso descrito neste artigo, a paciente apresentou como fator contribuinte a dupla punção e, no segundo, o estado gestacional e as múltiplas tentativas de punção, que pode ter causado mais de um orifício de perfuração na dura-máter.

Entre os 35 casos reportados, em 27 pacientes foi necessária a drenagem cirúrgica. O tratamento conservador é indicado nas coleções pequenas, sem desvio das estruturas da linha média intracraniana e que não provocam repercussões clínicas relevantes, como foi indicado no segundo caso relatado. Vale lembrar que, nas lesões bilaterais de volumes iguais, não se espera desvio das estruturas da linha média intracraniana. Quatro pacientes dos 35 casos revistos ficaram com sequelas neurológicas ^29,30,41,48 e quatro morreram ^6,28,31,38.

Concluindo, a CPPD é uma complicação desagradável e que incapacita, na maioria das vezes, de forma transitória. Em raras situações, porém, pode haver complicações neurológicas de maior gravidade.

É fundamental para o diagnóstico do hematoma subdural crônico intracraniano o alto índice de suspeição nos pacientes que: (1) apresentam cefaleia postural com duração superior a uma semana; (2) não melhoraram ou pioraram da cefaleia com o tratamento clínico ou após a realização de um tampão sanguíneo peridural; (3) ocorreu mudança do caráter postural para o não postural da cefaleia; ou (4) apresentam outros sintomas e sinais neurológicos, além da cefaleia. Diante de qualquer uma dessas situações, torna-se obrigatória a investigação por meio de tomografia computadorizada ou ressonância magnética do crânio. Pacientes gestantes, idosos do sexo masculino que sofreram múltiplas punções e/ou que estão em uso de anticoagulantes ou de fármacos com atividade antiplaquetária parecem ser mais suscetíveis à formação de hematoma subdural após a realização de anestesia subaracnóidea e a observação mais cuidadosa é recomendada.

Submetido em 10 de abril de 2010.

Aprovado para publicação em 4 de junho de 2010.

Recebido do Centro de Ensino e Treinamento em Anestesiologia dos Hospitais da Restauração (HR), Getúlio Vargas (HGV), e Oswaldo Cruz (HOC), Recife-PE.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  11 Fev 2011
• Data do Fascículo
  Dez 2010

Histórico

• Recebido
  10 Abr 2010
• Aceito
  04 Jun 2010