Hematoma subdural intracraneal postanestesia subaracnoidea: relato de dos casos y revisión de 33 casos de la literatura

Resúmenes

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Hematoma subdural intracraniano é uma complicação rara pós-anestesia subaracnóidea. Relatamos dois casos de mulheres que desenvolveram hematoma subdural crônico pós-anestesia subaracnóidea, diagnosticados após a evolução clínica prolongada de cefaleia pós-punção dural (CPPD) e analisamos outros 33 casos encontrados em revisão da literatura. RELATO DOS CASOS: Nos 35 pacientes (idade entre 20-88 anos, 19 homens), 14 tinham mais de 60 anos (40%) sendo 12 (86%) homens. A relação se inverte no grupo de pacientes mais jovens (< 60 anos), no qual há duas vezes mais mulheres (14:7). Dois picos de maior incidência foram observados: 30-39 anos (31%) e 60-69 anos (29%). O período de tempo decorrido entre o início dos sintomas até o diagnóstico variou entre 4 horas e 29 semanas. Cefaleia foi referida por 26/35 (74,3%) casos; alteração do nível de consciência em 14/35 (40,0%); vômitos em 11/35 (31,4%); hemiplegia ou hemiparesia em 8/35 (22,9%); diplopia ou paresia do VI nervo craniano em 5/35 (14,3%); e distúrbio da linguagem em 4/35 (11,4%). Os fatores contribuintes foram: gravidez, múltiplas punções, uso de anticoagulantes, anormalidades vasculares intracranianas e atrofia cerebral. Em 15 casos, não foi citado qualquer fator contribuinte. Quatro em 35 pacientes (11,4%) ficaram com sequelas neurológicas e 4/35 (11,4%) morreram. CONCLUSÕES: A presença de qualquer um desses sinais ou sintomas mencionados serve de alerta para a possibilidade de ocorrer hematoma subdural intracraniano como complicação da punção dural, principalmente naqueles pacientes que apresentaram CPPD por mais de uma semana, quando uma investigação por neuroimagem se faz necessária.

COMPLICAÇÕES; hematoma subdural; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Intracranial subdural hematoma is a rare complication of spinal anesthesia. We report two cases of women who developed chronic subdural hematoma post-spinal anesthesia diagnosed after prolonged clinical evolution of post-dural puncture headache (PDPH) and we analyze other 33 cases found on literature review. CASE REPORTS: In 35 patients (ages 20-88 years, 19 males), 14 were older than 60 years (40%), of which 12 (86%) were males. The relationship is inverted in the group of younger patients (< 60 years), in which we observed twice as many women (14:7). Two peaks of higher incidence were observed: 30-39 years (31%) and 60-69 years (29%). The length of time from the beginning of symptoms until diagnosis ranged from 4 hours to 29 weeks. Headache was the main complaint in 26/35 (74.3%) patients; changes in the level of consciousness in 14/35 (40.0%); vomiting in 11/35 (31,4%); hemiplegia or hemiparesis in 8/35 (22.9%); diplopia or VI nerve paresis in 5/35 (14.3%); and language disorders in 4/35 (11.4%). Contributing factors included: pregnancy, multiple punctures, use of anticoagulants, intracranial vascular abnormalities, and brain atrophy. In 15 cases, a contributing factor was not mentioned. Four out of 35 patients (11.4%) remained with neurologic sequelae, and 4/35 (11.4%) died. CONCLUSIONS: The presence of any of the signs or symptoms mentioned above should alert for the possibility of an intracranial subdural hematoma as a complication of puncture of the dura mater, especially in those patients with PDPH for more than one week, at which time investigation by neuroimaging is necessary.

ANESTHETIC TECHNIQUES, Regional; COMPLICATIONS; subdural hematoma

INFORMACIONES CLÍNICAS

Hematoma subdural intracraneal postanestesia subaracnoidea: relato de dos casos y revisión de 33 casos de la literatura

Jane Auxiliadora Amorim, TSA^I; Diana Souza Canuto dos Anjos Remígio^II; Otávio Damázio Filho, TSA^III; Marcos Aureliano Guerra de Barros^IV; Valentina Nicole Carvalho^V; Marcelo Moraes Valença^VI

^IMáster en Neurociencias por la Universidad Federal de Pernambuco (UFPE), Anestesiólogo, Corresponsable del CET/SBA de los de los HR, HGV y HOC

^IIME3 del CET/SBA HR, HGV, HOC

^IIIResponsable del CET/SBA HR, HGV y HOC

^IVAnestesiólogo del Hospital Getúlio Vargas

^VNeuróloga, Doctora por la UFPE

^VILibre Docente en Neurocirugía, FMRP-USP, Profesor Asociado de Neurología y Neurocirugía, Departamento de Neuropsiquiatría de la UFPE

Correspondencia para

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: El hematoma subdural intracraneal es una complicación rara postanestesia subaracnoidea. Relatamos aquí dos casos de mujeres que desarrollaron hematoma subdural crónico postanestesia Subaracnoidea, diagnosticados posteriormente a la evolución clínica prolongada de cefalea postpunción dural (CPPD), y analizamos otros 33 casos encontrados en una revisión de la literatura.

RELATO DE LOS CASOS: En los 35 pacientes (edad entre 20 y 88 años, 19 hombres), 14 tenían más de 60 años (40%) siendo 12 (86%) hombres. La relación se invierte en el grupo de pacientes más jóvenes (< 60 años), en donde encontramos dos veces más mujeres (14:7). En los picos de mayor incidencia se observaron: de 30 a 39 años (31%) y de 60 a 69 años (29%). El período de tiempo transcurrido entre el inicio de los síntomas hasta el diagnóstico varió entre 4 horas y 29 semanas. La cefalea fue relatada por 26/35 (74,3%) casos; la alteración del nivel de conciencia en 14/35 (40,0%); vómitos en 11/35 (31,4%); hemiplejía o hemiparesia en 8/35 (22,9%); diplopía o paresia del VI nervio craneal en 5/35 (14,3%); y disturbio del lenguaje en 4/35 (11,4%). Los factores contribuyentes fueron: el embarazo, múltiples punciones, uso de anticoagulantes, anormalidades vasculares intracraneales y atrofia cerebral. En 15 casos, no se citó ningún factor contribuyente. En 4/35 (11,4%) pacientes quedaron con secuelas neurológicas y 4/35 (11,4%) fallecieron.

CONCLUSIONES: La presencia de cualquier una de esas señales o síntomas mencionados, sirve de alerta para la posibilidad del aparecimiento del hematoma subdural intracraneal como complicación de la punción dural, principalmente en aquellos pacientes que presentaron CPPD durante más de una semana, haciéndose necesaria una investigación por neuro imagen.

Descriptores: COMPLICACIONES: cefalea postpunción; hematoma subdural; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional: subaracnoidea

INTRODUCCIÓN

La anestesia Subaracnoidea es una técnica utilizada como rutina en la práctica anestésica. La incidencia de complicaciones raras, aunque sean graves, es de aproximadamente un 0,05% ^{1, 2}. Posteriormente a la punción de la dura madre, intencional o inadvertidamente, existe el riesgo de formación de hematoma subdural intracraneal, complicación rara y potencialmente fatal que puede ser proveniente del síndrome de hipotensión céfalo-raquídea ³. En este estudio, se relatan dos casos de hematoma subdural crónico intracraneal postanestesia subaracnoidea, diagnosticados después de la evolución clínica prolongada de cefalea postpunción dural (CPPD). Una revisión de la literatura se realizó y se encontraron otros 33 casos de pacientes con hematoma subdural intracraneal como complicación de la anestesia Subaracnoidea.

RELATO DE LOS CASOS Y REVISIÓN DE LA LITERATURA

Caso 1

Mujer, 39 años, ASA I, con historial de cirugía por cesárea hace diez años, bajo anestesia general debido al fallo de la anestesia del neuro eje. Negaba historial previo de cefalea, trauma, enfermedad neurológica y coagulopatía. Los exámenes preoperatorios de rutina eran normales. Se le sometió a una anestesia Subaracnoidea en posición sentada, en el interespacio L₃-L₄, con aguja Quincke 27G y 15 mg de bupivacaína hiperbárica, para la histeroscopía quirúrgica. Fallo totalmente el bloqueo sensitivo y motor, y una segunda punción fue realizada con aguja y solución anestésica similar y esta vez con éxito. Dieciocho horas después, presentó cefalea postural de fuerte intensidad en la región frontotemporal, sin síntomas o señales neurológicos asociados. Se diagnosticó CPPD y optamos por el tratamiento conservador con analgésicos, hidratación venosa y reposo en la cama. Veinte y cuatro horas después, recibe el alta y evidencia mejoría parcial de los síntomas. Veinte días después de la punción, la paciente continuaba con cefalea moderada, diariamente, pero ya no presentaba carácter postural. En ese período, buscó al cirujano y se le orientó a continuar usando analgésicos e ir a un especialista en dolor en el caso de que no mejorase. Después de 42 días, la cefalea fue insoportable y vino seguida de náuseas y vómitos. Se presento en el servicio de emergencia, y la resonancia magnética del cráneo mostró una imagen de hematoma subdural intracraneal a la izquierda, con desvío de las estructuras de la línea media intracraneal (Figura 1). A continuación se le sometió a trépano-perforaciones con la retirada del hematoma. Evolucionó con el desaparecimiento de los síntomas y sin secuelas.

Caso 2

Mujer, de 32 años, ASA I, gestante II/para I, sometida en posición sentada, a la anestesia Subaracnoidea para cirugía cesárea; después del cuarto intento de punción en el interespacio L₃-L₄, con aguja Quincke 27G y 13 mg de bupivacaína hiperbárica, asociada a la morfina. Relató un parto quirúrgico bajo anestesia del neuro eje, sin intercurrencias. La gestación fue normal y no relató historial previo de cefalea, trauma, enfermedad neurológica o coagulopatía. Hemograma y coagulación normales. Doce horas después de la anestesia presentó una intensa cefalea postural, en la región frontal bilateral. Se le diagnosticó CPPD y se optó por el tratamiento clínico. Recibió alta con alivio parcial de los síntomas. La cefalea postural persistió por 27 días cuando hubo un cambio del carácter postural para no postural del dolor. En ese período, buscó un servicio de emergencia en dos ocasiones, recibiendo solamente analgésicos. Después de 40 días, la cefalea se le hizo insoportable. La resonancia magnética del cráneo mostró una imagen sugestiva de hematoma subdural crónico en la región frontoparietal bilateralmente (Figura 2), que ejercía una ligera compresión sobre los hemisferios cerebrales. Se optó por el tratamiento clínico con reposo, analgésicos y consultas posteriores con el neurólogo. Se hicieron dos resonancias magnéticas de control y, después de 50 días, hubo una reabsorción completa de los hematomas (Figura 3) y una mejora clínica.

El tema fue revisado por medio de la compilación de artícuartículos publicados en las bases de datos electrónicas del PUBMED, LILACS y SCIELO. En la investigación bibliográfica, se usó la combinación de las siguientes palabras clave: "intracranial subdural hematoma" y "subarachnoid OR spinal anesthesia". Seleccionados los artículos publicados hasta el mes de enero de 2010, en portugués, inglés y español, encontramos 33 casos de pacientes con hematomas subdurales intracraneales después de una punción de la dura madre/aracnoides para anestesia Subaracnoidea. La Tabla I muestra los datos demográficos y clínicos de 35 pacientes (incluyendo los dos casos relatados en este artículo). Para la publicación de los dos casos, obtuvimos el consentimiento informado de las pacientes.

En los 35 casos, la edad de los pacientes osciló entre 20 y 88 años 49 ± 18 años; mediana 41 años], 19 eran del sexo masculino y 16 del femenino. Catorce pacientes (40%) tenían más de 60 años y en esa población de ancianos, 12 de los 14 (86%) eran hombres (relación hombre-mujer 6:1). Esa relación entre los sexos se invierte en el grupo de pacientes más jóvenes (< 60 años), en que se registran dos veces más mujeres (n = 14) con relación a los hombres (n = 7) (relación hombre-mujer 1:2). Se registraron dos picos de mayor frecuencia entre los 30-39 años y 60-69 años de edad.

El tiempo transcurrido entre el inicio de los síntomas hasta el diagnóstico varió entre 4 horas y 29 semanas 22 ± 35 días; mediana 14 días]. La cefalea fue referida por 26/35 (74,3%) casos; alteración del nivel de conciencia en 14/35 (40,0%); vómitos en 11/35 (31,4%); hemiplejía o hemiparesia en 8/35 (22,9%); diplopía o paresia del VI nervio craniano en 5/35 (14,3%); y disturbio del lenguaje en 4/35 (11,4%). Los factores contribuyentes citados para esa complicación fueron: embarazo, múltiples punciones, uso de anticoagulantes, anormalidades vasculares intracraneales y atrofia cerebral. En 15 casos no se citó ningún factor contribuyente. En 4/35 (11,4%) pacientes quedaran con secuelas neurológicas y 4/35 (11,4%) fallecieron.

DISCUSIÓN

La cefalea es la complicación más frecuente después de la punción de la dura madre /aracnoides intencional con fines de diagnóstico, terapéutico y para la anestesia Subaracnoidea o inadvertidamente, durante la realización de una anestesia epidural ⁴. La característica patognomónica de la CPPD es el carácter postural de la cefalea. Según los criterios diagnósticos de la International Headache Society (2004, ICHD-II) ⁵, el dolor empeora o surge dentro de 15 minutos después de que el individuo se sienta o se pone de pie, y mejora en un tiempo similar después de acostarse. Ocurre dentro de cinco días después de la punción, y desaparece espontáneamente dentro de una semana, o incluso en 48 horas pos taponamiento sanguíneo epidural. Cuando la cefalea persiste, esa relación causal debe ser puesta en duda, y otras causas de cefalea de origen primaria o secundaria, que pueden simular o incluso coexistir con esa condición, deben ser investigadas.

En este estudio, en los dos casos, la duración de la cefalea postural por más de una semana ya no se ajustaba más a los criterios diagnósticos de CPPD. Estudios que evaluaron el tiempo de transcurso de la CPPD demostraron que, en aproximadamente un 95% de los casos, los síntomas desaparecieron en el período de cinco días ^{6, 7}. En situaciones raras, la duración puede ser superior al período establecido en los criterios diagnósticos, siempre que los exámenes de neuro imagen comprueben la ausencia de lesiones intracraneales y el líquido céfalo raquídeo (LCR) arroje un nivel de hipotensión y la ausencia de infección o hemorragia ^4-7. En un estudio nuestro que involucró a 640 pacientes con CPPD, en una de las pacientes, la cefalea postural permaneció por 15 días. La resonancia magnética del cráneo no arrojó lesiones expansivas intracraneales y para la remisión del dolor, se realizó un taponamiento sanguíneo epidural dos veces seguidas ⁷.

Después de la punción de la dura-madre/aracnoides, algunos factores relacionados con la técnica de punción al paciente se asocian a una mayor incidencia de CPPD, tales como: calibre, dibujo y dirección del bisel de la aguja de punción ^{8, 9}, sexo femenino ¹⁰, estado gestacional ¹¹, historial previo de CPPD ¹², densidad del LCR, espesor y elasticidad de la dura-madre/aracnóides ¹³. Algunos estudios mostraron que el orificio de punción puede permanecer abierto durante 18 semanas y la extravasación del LCR puede alcanzar los 240 mL.día^-1 en orificios de 0,6 mm de diámetro ^14,15, lo que ocasiona la pérdida del mecanismo de autorregulación de la presión intracraneal y justifica la evolución prolongada del episodio de CPPD, generando la incapacidad y la insatisfacción del paciente con la anestesia. Además, la persistencia de la hipotensión del líquido céfalo-raquídeo puede traccionar y romper los vasos del espacio subdural, conllevando a la formación de hematoma entre la dura madre y la aracnoides ³, como sucedió en los dos casos descritos en el presente artículo. También con la hipotensión del líquido céfalo-raquídeo o el estrés del procedimiento anestésico quirúrgico y con el aumento de la presión arterial, puede ocurrir hemorragia intracraneal secundaria a la ruptura de aneurisma cerebral o malformación arteriovenosa, aunque sea rara la localización subdural ¹⁶. En los casos que relatamos, la angioresonancia de los vasos cerebrales no arrojó presencia de aneurisma o malformación arteriovenosa.

Además de la evolución prolongada de la CPPD, otra señal de alerta que no fue muy tenido en cuenta con rapidez en los dos casos, fue el cambio del carácter postural para el no postural de la cefalea, que también se observó en otros casos de hematoma subdural crónico postanestesia subaracnoidea reportados en la literatura ^{3,16-25,37,46}. Las manifestaciones clínicas del hematoma subdural dependen de la edad, el tamaño, la localización, la velocidad en la formación de la colección sanguínea, la compresión de las estructuras intracraneales y las condiciones clínicas de los pacientes ^26,27. Sin embargo, el diagnóstico diferencial entre los síntomas neurológicos de hipotensión del líquido céfalo-raquídeo y el hematoma subdural puede ser difícil, dificultando el diagnóstico precoz.

En el hematoma subdural crónico postpunción dural, el cuadro clínico se caracteriza por la evolución en dos fases: inicialmente, los pacientes presentan cefalea postural asociada o no a señales y síntomas neurológicos vestibulares, visuales o auditivos. Puede ocurrir un alivio del dolor con el tratamiento clínico habitual, sin embargo, en general, los síntomas continúan. La realización de un taponamiento sanguíneo epidural al contrario de lo que sucede en la CPPD, no mejora ni agrava los síntomas. En una segunda fase, existe un aumento gradual en la intensidad de la cefalea, que ya no se relaciona con la posición ortostática, y las señales y síntomas neurológicos pueden estar presentes y en ese período, no tienen ya más relación con la hipotensión del líquido céfalo-raquídeo, sino con la hipertensión intracraneal. En 3 de los 35 casos estudiados en la revisión de la literatura, casi no había apenas relato de cefalea. En 31 de los 35 casos (89%), por lo menos una de las siguientes señales estaban presentes (además de la cefalea): vómitos, diplopía, alteración cognitiva o del nivel de conciencia, o señales neurológicos focales (e.g., déficit motor o disturbio del leguaje). Por tanto, la presencia de cualquier uno de esas señales o síntomas mencionados sirve como un alerta para la posibilidad de que ocurra un hematoma subdural intracraneal como complicación de la punción dural, principalmente en los pacientes que presentaron CPPD.

Entre los factores contribuyentes en los 35 casos reportados, se relataron, en orden decreciente, el embarazo, múltiples punciones, uso de anticoagulantes, anormalidades vasculares intracraneales y atrofia cerebral. Probablemente, muchos de esos factores no fueron sistemáticamente investigados como debe de haber ocurrido en el caso de la atrofia cerebral, a menudo presente en los ancianos. Sin embargo, un dato importante fue el hecho de que 15 pacientes no presentaron (o no fue mencionado), cualquier factor contribuyente para esa complicación. Además, también fueron reportados casos en que la anestesia subaracnoidea fue realizada con agujas de fino calibre con biseles del tipo Witacre, Sprotte y Atraucan, demostrando que el uso de esas agujas no evita el surgimiento de ese tipo de complicación. En el primer caso descrito en este artículo, la paciente presentó como factor contribuyente la doble punción y en el segundo, el estado gestacional y los múltiples intentos de punción, que pueden haber causado más de un orificio de perforación en la dura madre.

En los 35 casos reportados, en 27 pacientes se hizo necesario el drenaje quirúrgico. El tratamiento conservador está indicado en las pequeñas colecciones sin el desvío de las estructuras de la línea media intracraneal y que no provocan repercusiones clínicas relevantes, como fue indicado en el segundo caso relatado. Vale recordar que, en las lesiones bilaterales de volúmenes iguales, no se espera una desviación de las estructuras de la línea media intracraneal. Cuatro pacientes de los 35 casos analizados nuevamente quedaron con secuelas neurológicas ^29,30,41,48 y cuatro de ellos fallecieron ^6,28,31,38.

Como colofón podemos decir, que la CPPD es una complicación desagradable y que incapacita, en la mayoría de los casos, de forma transitoria. En raras situaciones, sin embargo, puede haber complicaciones neurológicas de mayor gravedad.

Es fundamental para el diagnóstico del hematoma subdural crónico intracraneal, el alto índice de sospecha en los pacientes que: (1) presentan cefalea postural con duración superior a una semana; (2) no mejoraron o empeoraron con la cefalea con el tratamiento clínico o después de la realización de un taponamiento sanguíneo epidural; (3) ocurrió un cambio del carácter postural para el no postural de la cefalea; ó (4) presentan otros síntomas y señales neurológicos, además de la cefalea. Frente a cualquier una de esas situaciones, es obligatorio investigar por medio de tomografía computadorizada o de resonancia magnética del cráneo. Las pacientes gestantes, los ancianos del sexo masculino que sufrieron múltiples punciones y/o que están usando anticoagulantes o fármacos con actividad antiagregante, parecen estar más susceptibles a la formación de hematoma subdural después de la realización de anestesia subaracnoidea, y se recomienda una observación más cuidadosa.

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Fechas de Publicación

• Publicación en esta colección
  11 Feb 2011
• Fecha del número
  Dic 2010

Histórico

• Recibido
  10 Abr 2010
• Acepto
  04 Jun 2010