Aspectos relevantes de la enfermedad arterial coronaria en candidatos a la cirugía no cardiaca

Ramos, Gilson Cassem

doi:10.1590/S0034-70942010000600013

Resúmenes

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Debido a su prevalencia, la enfermedad arterial coronaria (DAC), constituye la principal causa de morbimortalidad en las cirugías por elección, lo que justifica la presente revisión y cuyo objetivo fue principalmente, establecer conductas preoperatorias con base en normas y directrices para minimizar la morbimortalidad peri y postoperatoria de los portadores de DAC. CONTENIDO: Se presentan características generales de la DAC, como también sus mecanismos fisiopatogénicos, las principales variables relacionadas con la preparación del preoperatorio de pacientes con DAC, como también conductas frente a los enfermos de mayor riesgo quirúrgico. CONCLUSIONES: Los portadores de DAC candidatos a la cirugía no cardiaca deben ser rigurosamente evaluados. Los identificados como de alto riesgo pueden beneficiarse con los test preoperatorios provocativos de isquemia miocárdica, y de intervenciones coronarias invasivas, precediendo a las operaciones quirúrgicas electivas. En los pacientes seleccionados, debemos considerar el uso de betabloqueantes y de estatinas.

EVALUACIÓN PREOPERATORIA; CIRUGÍA; FACTORES DE RIESGO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Devido à sua prevalência, a doença arterial coronariana (DAC) constitui a principal causa de morbimortalidade em cirurgias eletivas, o que justifica a presente revisão, cujo objetivo foi principalmente estabelecer condutas pré-operatórias baseadas em normas e diretrizes para minimizar a morbimortalidade peri e pós-operatória dos portadores de DAC. CONTEÚDO: São apresentadas características gerais da DAC, assim como seus mecanismos fisiopatogênicos, as principais variáveis relacionadas ao preparo pré-operatório de pacientes com DAC, bem como condutas frente aos enfermos de maior risco cirúrgico. CONCLUSÕES: Portadores de DAC candidatos à cirurgia não cardíaca devem ser rigorosamente avaliados. Os identificados como de alto risco podem beneficiar-se com testes pré-operatórios provocativos de isquemia miocárdica, assim como de intervenções coronarianas invasivas, precedendo operações cirúrgicas eletivas. Em pacientes selecionados, deve-se considerar o uso de betabloqueador e de estatinas .

AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA; CIRURGIA; FATORES DE RISCO

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Due to its prevalence, coronary artery disease (CAD) represents the main cause of morbidity and mortality in elective surgeries, which justifies this review, whose objective was to establish preoperative conducts based on rules and directive to minimize peri- and postoperative morbidity and mortality of patients with CAD. CONTENTS: General characteristics of CAD, as well as its physiopathogenic mechanisms, the main variables related to preoperative care of patients with CAD, and the conducts for patients with greater surgical risk are presented. CONCLUSIONS: Patients with CAD who are candidates for non-cardiac surgeries should be evaluated judiciously. Those identified as being at high risk can benefit from preoperative myocardial ischemia-provoking tests, as well as from invasive coronary interventions preceding elective surgeries. In selected patients, one should consider the use of beta-blockers and statins.

PREOPERATIVE EVALUATION; RISK FACTORS; SURGERY

ARTÍCULO DE REVISIÓN

Cardiologista; Experto en Hipertension por la SBH; Responsable de la empresa Check up Cardiológico Samaritano e Serviço de Cardiologia do Hospital Samaritano de Goiânia/GO

Correspondencia para

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Debido a su prevalencia, la enfermedad arterial coronaria (DAC), constituye la principal causa de morbimortalidad en las cirugías por elección, lo que justifica la presente revisión y cuyo objetivo fue principalmente, establecer conductas preoperatorias con base en normas y directrices para minimizar la morbimortalidad peri y postoperatoria de los portadores de DAC.

CONTENIDO: Se presentan características generales de la DAC, como también sus mecanismos fisiopatogénicos, las principales variables relacionadas con la preparación del preoperatorio de pacientes con DAC, como también conductas frente a los enfermos de mayor riesgo quirúrgico.

CONCLUSIONES: Los portadores de DAC candidatos a la cirugía no cardiaca deben ser rigurosamente evaluados. Los identificados como de alto riesgo pueden beneficiarse con los test preoperatorios provocativos de isquemia miocárdica, y de intervenciones coronarias invasivas, precediendo a las operaciones quirúrgicas electivas. En los pacientes seleccionados, debemos considerar el uso de betabloqueantes y de estatinas.

Descriptores: EVALUACIÓN PREOPERATORIA; CIRUGÍA: no cardiaca; FACTORES DE RIESGO.

INTRODUCCIÓN

Las enfermedades cardiovasculares van a la par con el envejecimiento de la población y están entre las principales comorbidades relacionadas con los pacientes evaluados para cirugías no cardiacas. Entre ellas incluimos la enfermedad arterial coronaria (DAC). Las enfermedades cardiovasculares ateroscleróticas son las principales causas de muerte e invalidez en Brasil y en todo el mundo. El enfoque principal se le atribuye a la DAC. Según el DATASUS (www.datasus.gov.br), en Brasil ocurren aproximadamente 140 mil óbitos por DAC/año. Eso significa 250 mil infartos al año. En comparación con los datos de otros países, en Brasil el número de pacientes con angina es como mínimo de 1,5 millón, con una incidencia aproximada de 50 mil nuevos casos/año ¹. Estimamos que un 12% de los pacientes que se someterán a la cirugía no cardiaca tienen o están bajo el riesgo de enfermedad coronaria ^2,3. Dentro de ese contexto, a menudo el clínico, el cirujano y el anestesiólogo se enfrentan a pacientes quirúrgicos portadores de DAC, motivo por el cual algunos aspectos relacionados con el manejo de esos pacientes pueden ser fundamentales para el éxito de la operación, con la reducción de la morbimortalidad del procedimiento.

Consideraciones Generales y Perioperatorias

En un 90% de los casos en la práctica clínica, el substrato fisiopatogénico de la DAC está relacionado con la obstrucción arterial por placa ateroesclerótica. En lo referente al infarto agudo perioperatorio, ese mecanismo es el responsable de aproximadamente 50% de los casos. La otra mitad está relacionada con las situaciones cuya oferta de O2 es insuficiente para la demanda miocárdica ⁴. Así, en enfermos con DAC, el estrés anestésico-quirúrgico y otros factores perioperatorios (taquicardia, hipo e hipertensión arterial, hipoxemia etc.), que interfieren en la respuesta cardiovascular, pueden romper el equilibrio entre oferta y demanda de O2, como también causar una ruptura de la placa coronaria vulnerable y consecuentemente, isquemia miocárdica. El infarto sin elevación del segmento ST es más común en ese período, siendo raras la incidencia de elevación del segmento ST y la presencia de onda Q ⁵.

La DAC se clasifica en dos formas clínicas: angina estable y angina inestable. La característica clínica de la primera es de un cuadro anginoso que mantiene las características inalteradas por varias semanas, sin presentar un empeoramiento en evolución. Ya la angina inestable tiene tres presentaciones, resumidas en el Cuadro I ⁶. Debido a su alta prevalencia, la DAC constituye la principal causa de morbimortalidad en cirugías electivas ⁷. En pacientes por encima de los 40 años, con DAC, la incidencia de infarto agudo del miocardio y muerte cardiovascular puede estar cerca, respectivamente, y muerte cardiovascular puede estar cerca, respectivamente, de un 7% y un 3% ⁸. Es necesario entonces en esos casos, determinar su capacidad funcional (Cuadro II) ^9,10 antes de que se realicen los procedimientos electivos. Los pacientes de alto riesgo no son capaces de alcanzar cuatro equivalentes metabólicos (EMs). Un equivalente metabólico equivale al consumo de 3,5 mL.kg^-1.min^-1 de O₂, lo que corresponde a un individuo tranquilo, en estado de reposo.

La planificación del preoperatorio de esos pacientes, se basa en el historial natural de su enfermedad cardiaca y en el riesgo per si del procedimiento quirúrgico programado (Cuadro III) ¹¹. Con relación al historial natural, debemos caracterizar las siguientes variables:

a) clasificar el cuadro anginoso, estable o inestable;

b) si la enfermedad tiene carácter evolutivo o no;

c) tipo de tratamiento instituido;

d) capacidad funcional del paciente (límite isquémico).

Así, los siguientes pacientes podrían beneficiarse de test provocativos en el preoperatorio ¹²:

a) los portadores de DAC en preparación para operaciones de alto riesgo o de riesgo intermediario o de cirugía vascular;

b) los portadores de DAC con diabetes melito o baja capacidad funcional o incluso en preparación para operaciones de alto riesgo o de riesgo intermediario o cirugía vascular;

c) los pacientes con una baja capacidad funcional, que necesitan operación vascular y que presentan, como mínimo, tres factores de riesgo adicionales (Cuadro IV) ¹³.

Cuando ya existe un estudio coronariográfico, en algunas situaciones, como por ejemplo, pacientes con obstrucción de más de un 75% del tronco de la arteria coronaria izquierda; DAC con el acometimiento de dos o más arterias, con disfunción ventricular; o estenosis crítica de arteria descendiente anterior, con test provocativo isquémico, la cirugía de revascularización del miocardio debe anteceder a la cirugía electiva no cardiaca. Existen diversas indicaciones para intervenciones coronarias percutáneas (ICP) ¹⁴, que se escapan del objetivo del presente artículo. Sin embargo, se observan algunas situaciones particulares en los enfermos previamente sometidos a la ICP con implante de stent coronario, que se presentan para procedimientos quirúrgicos electivos. La principal variable a ser considerada tiene una relación con el tipo de stent: no farmacológicos o farmacológicos (diluidos con medicación). Los beneficios del tratamiento con stent no farmacológicos fueron importanfes, pero con limitaciones en algunos subgrupos, entre los que se destacan los diabéticos con extensas lesiones (> 20 mm) y los vasos de pequeño diámetro (< 3 mm), en que la re-estenosis es significativa en los primeros seis meses del procedimiento, pudiendo ser observada entre 15 a 45% de los casos ¹⁵. Las endoprótesis farmacológicas fueron idealizadas para inicialmente, reducir la hiperplasia miointimal excesiva, la principal promotora de la re-estenosis coronaria ¹⁶. Así, ellas reducen la división celular en el local del implante (lesión-objetivo), promoviendo tasas menores de re-estenosis clínica y angiográfica ¹⁷, y siendo especialmente indicadas en los diabéticos. Si por una parte, el riesgo de re-estenosis intrastent es significativamente menor con el implante de stents diluidos con medicación, por otra parte, el riesgo de trombosis especialmente la tardía (> 30 días) y muy tardía (> 1 año), aunque sea bajo (< 1%) ¹⁸, es más alto en esos últimos dispositivos y está vinculado a una menor tasa de endotelización. Por eso, el FDA (Food and Drug Administration) ¹⁹ y la directriz de la Sociedad Europea de Cardiología ²⁰ recomiendan, formal e indiscriminadamente, 12 meses de terapia antiplaquetaria combinada con aspirina y clopidogrel, especialmente este último. Aproximadamente un 5% de los pacientes sometidos a la ICP necesitarán cirugía no cardiaca en el primer año después de la intervención percutánea. El propio acto quirúrgico aumenta los factores protrombóticos, acentuando el riesgo de trombosis del stent. Por eso se crea un conflicto asistencial entre la continuidad del tratamiento antiplaquetario en el período perioperatorio con la inherente elevación del riesgo hemorrágico, o su interrupción, y con la consecuente súper exposición al riesgo de trombosis coronaria ^21,22. Esos pacientes están expuestos a un mayor riesgo de complicaciones. Su tasa de morbimortalidad puede ser de cinco a diez veces mayor que la verificada en los pacientes sometidos a las mismas operaciones durante la terapia antiplaquetaria optimizada, o que hayan alcanzado el plazo necesario para la re-endotelización después del implante de stents, pudiendo alcanzar la mortalidad perioperatoria entre 30% y 86% ^23,24. Por lo tanto, las siguientes recomendaciones deben ser una guía en el manejo de los portadores de DAC, sometidos previamente a la ICP, en cirugías electivas ¹²:

a) en los pacientes con stents no farmacológicos, postergar el procedimiento por cuatro a seis semanas y operarlos si usan ácido acetilsalicílico, con el clopidogrel suspendido por lo menos durante cinco días antes del procedimiento;

b) en los stents farmacológicos, postergar la cirugía por un año y operar después de ese período si usa el ácido acetilsalicílico.

La transfusión de plaquetas frescas puede a veces, ser la única forma de reestablecer la coagulación sanguínea en pacientes que usan la terapia antiplaquetaria y que necesiten ser operados en carácter de urgencia. Después de seis a ocho horas de la última administración del clopidogrel, las plaquetas transfundidas no serán significativamente afectadas por el fármaco ²².

Algunos agentes betabloqueantes, especialmente el metoprolol, son administrados en el preoperatorio en portadores de DAC, para la cardioprotección. Realmente, esos fármacos reducen eventos isquémicos coronarios, pero su uso fue asociado a una mayor mortalidad por sepsis y episodios de accidente vascular cerebral en el período perioperatorio ²⁵, motivo por el cual no deben ser usados indiscriminadamente en esos pacientes. Su administración debe continuar en aquellos pacientes con DAC que como rutina ya los venían utilizando.

Varios son los beneficios clínicos de las estatinas. Ellas son agentes hipolipemiantes que mejoran la función endotelial, estabilizan la placa ateroesclerótica y reducen el proceso inflamatorio vascular. Sin embargo, algunas variables entre otras, como por ejemplo, el momento ideal de iniciar su uso, no se conocen. Existe apenas una recomendación Clase I, para su utilización, que es en los pacientes que ya se presentaron para la operación en uso de la terapia. La directriz de Brasil recomienda su uso en cirugías vasculares ²⁶.

Los portadores de DAC candidatos a la cirugía no cardiaca deben ser rigurosamente evaluados y compensados clínicamente antes de cualquier procedimiento quirúrgico electivo. Los identificados como de alto riesgo pueden beneficiarse de los test preoperatorios provocativos de isquemia miocárdica, como también de las intervenciones coronarias invasivas, precediendo a las operaciones quirúrgicas electivas. Agentes betabloqueantes no deben ser indiscriminadamente prescritos en esos pacientes. La actualización terapéutica clínica básica de esos enfermos debería ser del conocimiento de todo el equipo quirúrgico, cuyas conductas en conjunto, del clínico, del anestesiólogo y del cirujano, son decisivas para el éxito del procedimiento.

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Aspectos relevantes de la enfermedad arterial coronaria en candidatos a la cirugía no cardiaca

Gilson Cassem Ramos

Fechas de Publicación

Publicación en esta colección
24 Ene 2011
Fecha del número
Dic 2010

Histórico

Recibido
31 Mayo 2010
Acepto
28 Jun 2010

This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.

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