Aspectos relevantes da doença arterial coronariana em candidatos à cirurgia não cardíaca

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Due to its prevalence, coronary artery disease (CAD) represents the main cause of morbidity and mortality in elective surgeries, which justifies this review, whose objective was to establish preoperative conducts based on rules and directive to minimize peri- and postoperative morbidity and mortality of patients with CAD. CONTENTS: General characteristics of CAD, as well as its physiopathogenic mechanisms, the main variables related to preoperative care of patients with CAD, and the conducts for patients with greater surgical risk are presented. CONCLUSIONS: Patients with CAD who are candidates for non-cardiac surgeries should be evaluated judiciously. Those identified as being at high risk can benefit from preoperative myocardial ischemia-provoking tests, as well as from invasive coronary interventions preceding elective surgeries. In selected patients, one should consider the use of beta-blockers and statins.

PREOPERATIVE EVALUATION; RISK FACTORS; SURGERY

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Debido a su prevalencia, la enfermedad arterial coronaria (DAC), constituye la principal causa de morbimortalidad en las cirugías por elección, lo que justifica la presente revisión y cuyo objetivo fue principalmente, establecer conductas preoperatorias con base en normas y directrices para minimizar la morbimortalidad peri y postoperatoria de los portadores de DAC. CONTENIDO: Se presentan características generales de la DAC, como también sus mecanismos fisiopatogénicos, las principales variables relacionadas con la preparación del preoperatorio de pacientes con DAC, como también conductas frente a los enfermos de mayor riesgo quirúrgico. CONCLUSIONES: Los portadores de DAC candidatos a la cirugía no cardiaca deben ser rigurosamente evaluados. Los identificados como de alto riesgo pueden beneficiarse con los test preoperatorios provocativos de isquemia miocárdica, y de intervenciones coronarias invasivas, precediendo a las operaciones quirúrgicas electivas. En los pacientes seleccionados, debemos considerar el uso de betabloqueantes y de estatinas.

EVALUACIÓN PREOPERATORIA; CIRUGÍA; FACTORES DE RIESGO

ARTIGO DE REVISÃO

Aspectos relevantes da doença arterial coronariana em candidatos à cirurgia não cardíaca

Gilson Cassem Ramos, TSA

Cardiologista; Especialista em Hipertensão pela SBH; Responsável pela empresa Check up Cardiológico Samaritano e Serviço de Cardiologia do Hospital Samaritano de Goiânia/GO

^{Correspondência para}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Devido à sua prevalência, a doença arterial coronariana (DAC) constitui a principal causa de morbimortalidade em cirurgias eletivas, o que justifica a presente revisão, cujo objetivo foi principalmente estabelecer condutas pré-operatórias baseadas em normas e diretrizes para minimizar a morbimortalidade peri e pós-operatória dos portadores de DAC.

CONTEÚDO: São apresentadas características gerais da DAC, assim como seus mecanismos fisiopatogênicos, as principais variáveis relacionadas ao preparo pré-operatório de pacientes com DAC, bem como condutas frente aos enfermos de maior risco cirúrgico.

CONCLUSÕES: Portadores de DAC candidatos à cirurgia não cardíaca devem ser rigorosamente avaliados. Os identificados como de alto risco podem beneficiar-se com testes pré-operatórios provocativos de isquemia miocárdica, assim como de intervenções coronarianas invasivas, precedendo operações cirúrgicas eletivas. Em pacientes selecionados, deve-se considerar o uso de betabloqueador e de estatinas .

Unitermos: AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA; CIRURGIA: não cardíaca; FATORES DE RISCO.

INTRODUÇÃO

As doenças cardiovasculares acompanham o envelhecimento populacional e encontram-se entre as principais comorbidades relacionadas aos pacientes avaliados para cirurgias não cardíacas. Dentre elas, inclui-se a doença arterial coronariana (DAC). As doenças cardiovasculares ateroscleróticas são as principais causas de morte e invalidez no Brasil e no mundo. O enfoque principal é atribuído à DAC. Segundo o DATASUS (www.datasus.gov.br), no Brasil ocorrem aproximadamente 140 mil óbitos por DAC/ano. Isso significa 250 mil infartos/ano. Em comparação com os dados de outros países, no Brasil o número de pacientes com angina é de, no mínimo, 1,5 milhão, com incidência aproximada de 50 mil novos casos/ano ¹. Estima-se que 12% dos pacientes que se submeterão à cirurgia não cardíaca têm ou estão sob o risco de doença coronariana ^2,3. Nesse contexto, frequentemente o clínico, o cirurgião e o anestesiologista deparam-se com pacientes cirúrgicos portadores de DAC, motivo pelo qual alguns aspectos relacionados ao manejo desses pacientes podem ser fundamentais para o sucesso da operação, com redução da morbimortalidade do procedimento.

Considerações gerais e perioperatórias

Na prática clínica, em 90% dos casos, o substrato fisiopatogênico da DAC relaciona-se com a obstrução arterial por placa aterosclerótica. No que se refere ao infarto agudo perioperatório, esse mecanismo é responsável por aproximadamente 50% dos casos. A outra metade está relacionada a situações cuja oferta de O₂ encontra-se insuficiente para a demanda miocárdica ⁴. Assim, em enfermos com DAC o estresse anestésico-cirúrgico e outros fatores perioperatórios (taquicardia, hipo e hipertensão arterial, hipoxemia, etc.) que interferem na resposta cardiovascular podem romper o equilíbrio entre oferta e demanda de O₂, bem como causar ruptura de placa coronariana vulnerável e, consequentemente, isquemia miocárdica. O infarto sem supradesnivelamento do segmento ST é mais comum nesse período, sendo raras a observância de supradesnivelamento e a presença de onda Q ⁵.

A DAC é classificada em duas formas clínicas: angina estável e angina instável. A característica clínica da primeira é de quadro anginoso que mantém as características inalteradas por várias semanas, sem apresentar piora evolutiva. Já a angina instável tem três apresentações, resumidas no Quadro I ⁶. Devido à sua alta prevalência, a DAC constitui a principal causa de morbimortalidade em cirurgias eletivas ⁷. Em pacientes acima de 40 anos, com DAC, a incidência de infarto agudo do miocárdio e morte cardiovascular pode aproximarse, respectivamente, de 7% e 3% ⁸. Faz-se necessário, nesses casos, determinar sua capacidade funcional (Quadro II) ^9,10 antes de se realizarem procedimentos eletivos. Pacientes de alto risco não são capazes de atingir quatro equivalentes metabólicos (EMs). Um equivalente metabólico equivale ao consumo de 3,5 mL.kg^-1.min^-1 de O₂, o que corresponde a um indivíduo tranquilo em repouso.

O planejamento pré-operatório desses pacientes se baseia na história natural de sua doença cardíaca e no risco per si do procedimento cirúrgico programado (Quadro III) ¹¹. Em relação à história natural, devem-se caracterizar as seguintes variáveis:

a) Classificar o quadro anginoso, se estável ou instável.

b) Se a doença tem caráter evolutivo ou não.

c) Tipo de tratamento instituído.

d) Capacidade funcional do paciente (limiar isquêmico).

Dessa forma, os seguintes pacientes poderiam beneficiar-se de testes provocativos no pré-operatório 12:

a) Portadores de DAC em preparo para operações de risco alto ou intermediário ou cirurgia vascular.

b) Portadores de DAC com diabetes melito ou baixa capacidade funcional ou ainda em preparo para operações de risco alto ou intermediário ou cirurgia vascular.

c) Pacientes com baixa capacidade funcional, que requerem operação vascular e que apresentam, no mínimo, três fatores de risco adicionais (Quadro IV) ¹³.

Quando já existe estudo cineangiocoronariográfico em algumas situações como por exemplo em pacientes com obstrução de mais de 75% do tronco de artéria coronária esquerda; DAC acometendo duas ou mais artérias, com disfunção ventricular; ou estenose crítica de artéria descendente anterior com teste provocativo isquêmico, a cirurgia de revascularização do miocárdio deve anteceder a cirurgia eletiva não cardíaca. Existem diversas indicações para intervenções coronarianas percutâneas (ICP) ¹⁴, que escapam ao objetivo do presente artigo. No entanto, observam-se algumas situações particulares nos enfermos previamente submetidos à ICP com implante de stent coronariano que se apresentam para procedimentos cirúrgicos eletivos. A principal variável a ser considerada tem relação com o tipo de stent: não farmacológicos ou farmacológicos (eluídos com medicação). Os benefícios do tratamento com stent não farmacológicos foram importantes, porém com limitações em alguns subgrupos, dentre os quais se destacam os diabéticos com lesões longas (> 20 mm) e vasos de pequeno diâmetro (< 3 mm) em que a reestenose é significativa nos primeiros seis meses pós-procedimento, podendo ser observada entre 15% a 45% dos casos ¹⁵. As endopróteses farmacológicas foram idealizadas com a finalidade inicial de diminuir a hiperplasia miointimal excessiva, principal promotora da reestenose coronária ¹⁶. Assim, elas reduzem a divisão celular no local do implante (lesão-alvo), promovendo taxas menores de reestenose clínica e angiográfica ¹⁷, sendo especialmente indicadas nos diabéticos. Se por um lado, o risco de reestenose intrastent é significativamente menor com o implante de stents eluídos com medicação, por outro, o risco de trombose, especialmente tardia (> 30 dias) e muito tardia (> 1 ano), embora baixo (< 1%) ¹⁸, é maior nesses últimos dispositivos e relaciona-se à menor taxa de endotelização. Assim, o FDA (Food and Drug Administration) ¹⁹ e a diretriz da Sociedade Europeia de Cardiologia ²⁰ recomendam, formal e indiscriminadamente, 12 meses de terapia antiplaquetária combinada com aspirina e clopidogrel, especialmente este último. Aproximadamente 5% dos pacientes submetidos à ICP necessitarão de cirurgia não cardíaca no primeiro ano após a intervenção percutânea. O próprio ato cirúrgico aumenta os fatores pró-trombóticos, acentuando o risco de trombose do stent. Assim, cria-se um conflito assistencial entre a continuidade do tratamento antiplaquetário no período perioperatório com a inerente elevação do risco hemorrágico, ou sua interrupção com a consequente superexposição ao risco de trombose coronária ^21,22. Assim, esses pacientes são expostos a maior risco de complicações. Sua taxa de morbimortalidade pode ser cinco a dez vezes maior que a verificada naqueles submetidos às mesmas operações na vigência da terapia antiplaquetária otimizada ou que tenham alcançado o prazo necessário para a reendotelização após o implante de stents, podendo atingir mortalidade perioperatória entre 30% e 86% ^23,24. Dessa forma, as seguintes recomendações devem nortear o manuseio dos portadores de DAC, submetidos previamente à ICP, em cirurgias eletivas ¹²:

a) Nos pacientes com stents não farmacológicos, adiar o procedimento por quatro a seis semanas e operá-los em uso de ácido acetilsalicílico, com o clopidogrel suspenso pelo menos por cinco dias antes do procedimento.

b) Nos stents farmacológicos, adiar a cirurgia por um ano e operar após esse período em uso de ácido acetilsalicílico.

A transfusão de plaquetas frescas pode, eventualmente, ser a única forma de restabelecimento da coagulação sanguínea em pacientes na vigência da terapia antiplaquetária que necessitem ser operados em caráter de urgência. Após seis a oito horas da última administração do clopidogrel, as plaquetas transfundidas não serão significativamente afetadas pelo fármaco ²².

Alguns agentes betabloqueadores, especialmente o metoprolol, são administrados pré-operatoriamente em portadores de DAC, com a finalidade de cardioproteção. Realmente, esses fármacos reduzem eventos isquêmicos coronarianos, porém seu uso foi associado à maior mortalidade por sepse e episódios de acidente vascular cerebral no período perioperatório ²⁵, motivo pelo qual não devem ser usados indiscriminadamente nesses pacientes. Sua administração deve ser continuada naqueles pacientes com DAC que, rotineiramente, já os vinham utilizando.

Vários são os benefícios clínicos das estatinas. Elas são agentes hipolipemiantes que melhoram a função endotelial, estabilizam a placa aterosclerótica e reduzem o processo inflamatório vascular. Contudo, algumas variáveis, dentre outras como por exemplo o momento ideal de iniciar seu uso, não são conhecidas. Dessa forma, existe apenas uma recomendação Classe I para sua utilização, que é naqueles pacientes que já se apresentaram para operação em uso da terapia. A diretriz brasileira recomenda seu uso em cirurgias vasculares ²⁶.

Portadores de DAC candidatos à cirurgia não cardíaca devem ser rigorosamente avaliados e compensados clinicamente antes de qualquer procedimento cirúrgico eletivo. Os identificados como de alto risco podem beneficiar-se dos testes pré-operatórios provocativos de isquemia miocárdica, assim como de intervenções coronarianas invasivas, precedendo operações cirúrgicas eletivas. Agentes betabloqueadores não devem ser indiscriminadamente prescritos nesses pacientes. A atualização terapêutica clínica básica desses enfermos deveria ser do conhecimento de toda a equipe cirúrgica, cujas condutas em conjunto, do clínico, do anestesiologista e do cirurgião são decisivas para o êxito do procedimento.

Submetido em 31 de maio de 2010.

Aprovado para publicação em 28 de junho de 2010.

Recebido do Serviço de Cardiologia do Hospital Samaritano de Goiânia/GO e Checkup Cardiológico Samaritano, Goiânia/GO, Brasil.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  24 Jan 2011
• Data do Fascículo
  Dez 2010

Histórico

• Recebido
  31 Maio 2010
• Aceito
  28 Jun 2010