Reavaliação da via aérea do paciente obeso submetido à cirurgia bariátrica após a redução do índice de massa corpórea

Nueva evaluación de la vía aérea del paciente obeso sometido a la cirugía bariátrica, después de la reducción del índice de masa corporal

Resumos

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La dificultad en la intubación traqueal es la causa de mortalidad en anestesiología y puede estar relacionada con la obesidad. Diagnosticar la intubación difícil contribuye para el éxito del abordaje de la vía aérea, pero los parámetros de predicción de la intubación difícil todavía no están bien establecidos. La clasificación de Mallampati, la distancia interincisivos, la circunferencia del cuello, la distancia tiromentoniana y la presencia del síndrome de la apnea obstructiva del sueño son parámetros que pueden indicar la intubación difícil. El tratamiento quirúrgico de la obesidad proporciona una reducción del índice de masa corporal (IMC), con su estabilización alrededor de los dos años. El objetivo de esta investigación fue evaluar nuevamente los parámetros anteriormente descritos con los valores prequirúrgicos. MÉTODO: Cincuenta y un pacientes de los dos sexos, fueron evaluados en el período preoperatorio en cuanto a su IMC, la clasificación de Mallampati, la circunferencia del cuello, la distancia interincisivos, la distancia tiromentoniana y el grado del síndrome de la apnea obstructiva del sueño, por medio de la polisonografía. Después de dos años de efectuada la cirugía y la reducción del IMC < a35 kg.m-2 los predictores de intubación difícil se evaluaron nuevamente por otro médico anestesiólogo que conocía el IMC con anterioridad. Fueron excluidos nueve pacientes. Se ejecutó la nueva evaluación de los parámetros anteriormente citados, y para los que no se realizó una nueva polisonografía se aplicó la escala de somnolencia de Epiworth. RESULTADOS: De los 42 pacientes evaluados de nuevo, algunos presentaron reducción del IMC, de la circunferencia del cuello, de la distancia interincisivos y tiromentoniana. Apenas un paciente presentó reducción en la escala de Mallampati y solo 4 realizaron la polisonografía. CONCLUSIONES: La reducción del IMC aumenta las distancias interincisivas y tiromentonianas. Se verifica la reducción de la circunferencia del cuello. El Mallampati permanece sin alteraciones.

ENFERMIDAD, Obesidad; INTUBACIÓN TRAQUEAL; SISTEMA RESPIRATÓRIO; TÉCNICAS DE MEDICIÓN, Índice de Masa Corporal

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Difficulty intubating is a cause of mortality in anesthesiology and it can be related to obesity. The diagnosis of difficult intubation contributes for successful airways management. However, parameters that predict difficult airways are not well established. Mallampati classification, the interincisor gap, neck circumference, thyromental distance, and the presence of obstructive sleep apnea, are parameters that can indicate difficult intubation. Surgical treatment of obesity provides reduction in body mass index (BMI) with stabilization after about 2 years. The objective of the present study was to reevaluate the parameters described above and compare them with pre-surgical values. METHODS: The BMI, Mallampati classification, neck circumference, interincisor gap, thyromental distance, and the degree of obstructive sleep apnea in polysomnography were evaluated in 51 patients of both genders in the preoperative period. Two years after the surgery and reduction of the BMI to < 35 kg.m-2, predictor factors of difficult airways were reevaluated by another anesthesiologist who knew the patients' BMI before surgery. Nine patients were excluded. The new reevaluation was performed, and for those who did not have another polysomnography the somnolence scale of Epiworth was applied. RESULTS: Forty-two patients were reevaluated. They showed a reduction in BMI and neck circumference, and an increase in both interincisor gap and thyromental distance. Only one patient showed a reduction in Mallampati scale, and only 4 patients performed polysomnography. CONCLUSIONS: Reduction of the BMI allows for an increased interincisor gap, thyromental distance, and reduction in neck circumference. Mallampati classification remains the same.

Obesity; Body Mass Index; Airway Management; Intubation

ARTIGO CIENTÍFICO

Reavaliação da via aérea do paciente obeso submetido à cirurgia bariátrica após a redução do índice de massa corpórea

José Admirço Lima Filho^I; Eliana Marisa Ganem, TSA^II; Bruno Gardélio Pedreira de Cerqueira, TSA^III

^IPós-Graduação. Médico Anestesiologista da Clínica de Anestesia de Salvador e Coordenador do Serviço de Anestesiologia do Hospital Geral Roberto Santos

^IIProfessora Assistente Doutora do Departamento de Anestesiologia da FMB-Unesp

^IIIMestre em Anestesiologia pela FMB-Unesp. Médico Anestesiologista da Clínica de Anestesia de Salvador

^{Correspondência para}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A dificuldade na intubação traqueal é causa de mortalidade em anestesiologia e pode estar relacionada à obesidade. Diagnosticar uma intubação difícil contribui para o êxito da abordagem da via aérea, mas os parâmetros preditores de intubação difícil não estão bem estabelecidos. A classificação de Mallampati, a distância interincisivos, a circunferência do pescoço, a distância tireomentoniana e a presença da síndrome da apneia obstrutiva do sono são parâmetros que podem indicar uma intubação difícil. O tratamento cirúrgico da obesidade proporciona redução do índice de massa corpórea (IMC), com estabilização por volta de 2 anos. O objetivo desta pesquisa foi reavaliar os parâmetros descritos com os valores pré-cirúrgicos.

MÉTODO: Cinquenta e um pacientes de ambos os sexos foram avaliados no período pré-operatório quanto a IMC, classificação de Mallampati, circunferência do pescoço, distância interincisivos, distância tireomentoniana e grau da síndrome de apneia obstrutiva do sono por meio da polissonografia. Após dois anos de cirurgia e redução do IMC < 35 kg.m^-2, os preditores de intubação difícil foram reavaliados por outro médico anestesiologista com conhecimento do IMC prévio. Foram excluídos nove pacientes. Executou-se reavaliação dos parâmetros supracitados e, para os que não realizaram nova polissonografia, aplicou-se a escala de sonolência de Epiworth.

RESULTADOS: Quarenta e dois pacientes foram reavaliados e mostraram redução do IMC e da circunferência do pescoço e aumento das distâncias interincisivos e tireomentoniana. Apenas um paciente apresentou redução na escala de Mallampati e somente quatro realizaram a polissonografia.

CONCLUSÕES: A redução do IMC proporciona aumento das distâncias interincisivos e tireomentoniana e redução da circunferência do pescoço. O Mallampati permanece inalterado.

Unitermos: DOENÇA, Obesidade; INTUBAÇÃO TRAQUEAL; SISTEMA RESPIRATÓRIO: Via aérea; TÉCNICAS DE MEDIÇÃO, Índice de Massa Corporal.

INTRODUÇÃO

A dificuldade na intubação traqueal é causa de mortalidade em anestesiologia. É fundamental identificar os fatores que predispõem a ela, visando à prevenção de sua ocorrência ¹.

Os fatores de prevenção de intubação difícil não estão bem estabelecidos e pelo menos 30% das vias aéreas de díficil acesso continuam não identificadas ^2,3.

A classificação de Mallampati, a distância interincisivos, a circunferência do pescoço, a distância tireomentoniana, entre outros, são índices utilizados para se identificar uma provável intubação difícil ^4,5.

Alguns grupos de pacientes, como, por exemplo, os obesos, têm maior probabilidade de apresentar uma intubação difícil. Pelas suas características anatômicas e fisiológicas, desenvolvem dessaturação de oxigênio pela hemoglobina mais rápida do que no paciente não obeso, principalmente em posição supina ^6-7.

A síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS), cuja incidência nos obesos varia de 39% a 71%, pode ser indicativa de intubação difícil e está relacionada à redução do espaço da faringe e ao estreitamento das vias aéreas por depósito de tecido adiposo. O refluxo gastroesofágico é mais frequente nos obesos, o que favorece a regurgitação e a aspiração brônquica ⁸.

Como a população mundial de obesos tem aumentado e sua ocorrência está associada a diversas comorbidades, espera-se um aumento no número de procedimentos cirúrgicos realizados nesses pacientes. Aqui, o anestesiologista deve estar familiarizado com as peculiaridades inerentes ao obeso ⁶.

O tratamento cirúrgico da obesidade está indicado nos pacientes com índice de massa corpórea (IMC) > 40 kg.m^-2 ou > 35 kg.m^-2, associado a comorbidade cardiopulmonar grave ou diabetes graves e naqueles que não emagreceram após medidas terapêuticas que não cirúrgicas ⁹.

O bypass gástrico em Y de Roux (RYGB) é o padrão ouro para cirurgias bariátricas, pois combina a restrição gástrica com grau mínimo de má absorção. Esse tratamento proporciona redução de peso corporal próximo a 10 kg.m^-2 em período que pode variar entre 12 e 24 meses, com estabilização da perda de peso em torno de dois anos ⁸. O maior benefício desse tratamento é a redução de comorbidades como diabetes mellitus, hipertensão arterial sistêmica e síndrome da apneia obstrutiva do sono ⁹.

Assim, o objetivo desta pesquisa foi reavaliar a via aérea do paciente obeso, submetido a uma cirurgia bariátrica, após a redução do IMC, por meio da classificação de Mallampatti, da distância tireomentoniana, da distância interincisivos, da circunferência do pescoço e do grau da SAOS, comparando-se todos esses dados com os valores observados no período pré-operatório.

MÉTODO

Após aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Espanhol e obtenção por escrito do consentimento livre e esclarecido pré-informado, participaram do estudo 52 pacientes de ambos os sexos que apresentavam IMC superior a 35 kg.m^-2, os quais foram submetidos a cirurgias bariátricas, sob anestesia geral, com intubação traqueal no período entre 1º de abril 2004 a 16 de maio de 2007.

Os critérios de inclusão foram pacientes com IMC < a 35 kg.m^-2 e tempo após a intervenção cirúrgica superior a 24 meses.

Foram excluídos os pacientes com o IMC > a 35 kg.m^-2, com anomalia ou trauma recente na região cervical, as gestantes e aqueles que se recusaram a participar do estudo.

Na avaliação pré-anestésica anterior à cirurgia bariátrica, os pacientes tiveram como parâmetros estudados: o IMC (kg.m^-2), a circunferência do pescoço (medida ao nível da cartilagem cricoide), a distância interincisivos (obtida após a abertura máxima da boca), a distância tireomentoniana (obtida pela medida entre a borda superior da cartilagem tireoide e a borda inferior do mento, estando o paciente em decúbito dorsal e com extensão cervical), o grau de SAOS mensurado pela polissonografia, a classificação de Mallampati (realizada com o paciente sentado, solicitando a exposição da língua sem fonação).

Todos os obesos envolvidos no estudo foram avaliados no período pré-operatório e anestesiados por um único anestesiologista que não participou da avaliação pós-cirúrgica da via aérea dois anos após a realização da cirurgia bariátrica.

Após a estabilização da redução do IMC, os pacientes foram convocados para a reavaliação da via aérea, que foi realizada por outro médico anestesiologista que tinha conhecimento apenas do IMC pré cirúrgico do paciente.

Após a constatação da redução do IMC para valores inferiores a 35 kg.m^-2, deu-se início à avaliação dos parâmetros de via área do ex-obeso, com a classificação de Mallampati, a distância interincisivos, a distância tireomentoniana medida e o grau de SAOS.

Nos casos em que não foi possível realizar polissonografia, aplicou-se a escala de sonolência de Epiworth, que avalia a probabilidade de o paciente cochilar, atribuindo pontos que variam de 0 a 3, sendo zero para nenhuma chance de cochilar; 1 para pequena chance de cochilar; 2 para moderada chance de cochilar; e 3 para chance elevada de cochilar, nas seguintes situações:

• sentado, lendo

• assistindo à televisão

• sentado em local público, sem atividade

• como passageiro de trem, carro ou ônibus

• deitado para descansar à tarde

• sentado e conversando com alguém

• sentado calmamente após o almoço, sem o uso de bebida alcoólica

• dirigindo em trânsito intenso, quando parado por alguns minutos

O paciente não apresenta sonolência quando a somatória dos pontos obtidos for igual ou inferior a 10, seguindo as recomendações da publicação original ¹⁰.

Para análise estatística, utilizou-se o teste do Qui-quadrado (χ²), o Exato de Fisher e o de Wilcoxon, sendo considerado estatisticamente significativo o valor de p < 0,05.

RESULTADOS

Foram selecionados 51 pacientes obesos, com avaliação pré-operatória prévia dos parâmetros de via aérea sugestivos de intubação difícil e que foram submetidos à cirurgia bariátrica sob anestesia geral com intubação traqueal.

Destes, nove não participaram do estudo. Cinco, por simples recusa; uma, porque estava no sétimo mês gestacional e os outros três por não apresentarem redução de IMC no momento da avaliação. Assim, foram avaliados 42 pacientes. Os valores pré-operatórios e pós-reavaliação estão descritos na Tabela I.

Separados, os valores referentes ao sexo masculino estão descritos na Tabela II e os do sexo feminino na Tabela III, que são estatisticamente positivos para a redução de IMC e da circunferência do pescoço e para o aumento das distâncias tireomentonianas e interincisos. As classes na classificação de Mallampati não apresentaram alteração.

A Tabela IV descreve os resultados comparando os valores quanto a sexo.

A Figura 1 demonstra o grau de apneia do sono anterior à intervenção cirúrgica, mensurado pela polissonografia. Apenas 10% da amostra repetiu esse exame após a redução do IMC.

DISCUSSÃO

A avaliação meticulosa do paciente no período pré-operatório aumenta a possibilidade de detecção e evidencia parâmetros que sugerem a presença de uma via aérea de difícil acesso, porém com sensibilidade e especificidade inadequadas ¹². Estudos que analisaram os parâmetros clínicos associados à intubação difícil mostraram sensibilidade e valor preditivo positivo que variou de 33% a 71% ¹³.

Na literatura está descrito que IMC aumentado, pequena distância tireomentoniana, pescoço curto e grosso, macroglossia e pequena abertura da cavidade oral estão relacionados à dificuldades na intubação ^14-19.

A relação entre a distribuição de tecido adiposo no tórax e na região anterior do pescoço e a dificuldade de intubação traqueal pode comprometer a abordagem da via aérea. Na obesidade androide, mais comum nos homens, há predominância de gordura na parte superior do corpo, enquanto na obesidade ginecoide o acúmulo ocorre na parte inferior. Como consequência, parece haver maior dificuldade no acesso à via aérea em homens, porque a gordura depositada na região cervical limita sua mobilidade e reduz o espaço da cavidade oral ^20-22.

Utilizando-se o método de imagem de ressonância nuclear magnética para avaliação da conformidade da face e do pescoço, observou-se excesso de gordura na região submandibular até mesmo em pacientes com IMC normais. O acúmulo de gordura na região do pescoço é mais pronunciado em homens, embora a porcentagem de gordura corporal seja maior nas mulheres ²³.

Quantificando por meio da ultrassonografia a gordura existente na região cervical anterior de pacientes obesos e relacionando-a com a dificuldade de manuseio da via área, demonstrou-se que, quanto maior a concentração de tecido adiposo, maiores são as dificuldades de intubação. O tamanho da circunferência do pescoço está intimamente relacionado ao acúmulo de gordura na região cervical ²⁴.

A medida elevada da circunferência do pescoço é preditor de intubação difícil ²⁵.

No presente estudo, os pacientes não apresentavam valores pré-cirúrgicos de circunferência do pescoço superiores a 60 cm. Os valores médios prévios eram de 42,2 cm e, após a estabilização da perda de peso corporal, reduziram-se a 15,2%.

A redução da medida da circunferência do pescoço se relaciona com a do tecido adiposo na região anterior do pescoço, o que pode facilitar a manipulação da área e, consequentemente, sua abordagem.

A distância tireomentoniana é o indicador do espaço mandibular, local onde a língua será deslocada pelo laringoscópio ²⁶.

No presente estudo, os valores médios da distância tireomentonia prévios à cirurgia bariátrica foram de 7,9 cm e, após a realização do procedimento cirúrgico, esse parâmetro aumentou em 11,4%, mostrando que a redução de gordura na região submandibular favorece melhor extensão do pescoço.

A distância interincisivos avalia a abertura da boca e indica a mobilidade da articulação temporomandibular e o grau de dificuldade de introdução do laringoscópio. Não há consenso sobre a relação entre esse parâmetro e a dificuldade de intubação ²⁷. Na presente pesquisa, o aumento da distância interincisivos foi de 33,3%. A melhor abertura da boca favorece a manipulação da cavidade oral e facilita a técnica da laringoscopia.

Pela classificação de Mallampati, é possível estimar a relação entre o tamanho da língua e o da cavidade oral, a possibilidade de deslocamento da língua pela lâmina do laringoscópio e se a abertura da boca permite intubação traqueal. Além das estruturas faríngeas, a classificação de Mallampati também avalia a mobilidade do pescoço e da cabeça ^28-31.

A diminuição na visibilidade das estruturas da orofaringe está associada a maiores dificuldades na execução da laringoscopia direta. Há correlação entre a classificação de Mallampati e a escala de Cormack e Lehane para o diagnóstico da laringoscopia difícil ²⁸.

Na obesidade, quando o ganho de peso se faz acompanhar de aumento no tamanho da língua, de tal forma que as proporções entre a língua e as estruturas da faringe sejam alteradas, talvez a laringoscopia seja difícil. A possibilidade de não se visualizar a parede posterior da faringe nessa população é duas vezes superior à dos não obesos. Há correlação positiva entre o IMC e números maiores na classificação de Mallampati ³².

Neste estudo, apenas um paciente do sexo masculino apresentou redução de classe na classificação de Mallampati após a redução de IMC. Esse paciente reduziu da classe IV para a classe III. O fato de a classificação de Mallampati não ter variado revela a visualização das estruturas posteriores da faringe, não relacionada com o acúmulo de gordura na região do anterior pescoço; por essa razão, o emagrecimento dos pacientes não provocou mudanças nesse parâmetro.

A SAOS é um distúrbio que ocorre durante o sono por alteração das vias aéreas. Há perda de tônus muscular, proporcionando colabamento da faringe e queda da língua. Como resultado, ocorre obstrução parcial ou completa das vias aéreas, semelhante ao observado durante a sedação, fato que pode estar relacionado à dificuldade de intubação ^33,34. Existe associação entre obesidade e SAOS ³⁵.

Nesta pesquisa, todos os pacientes realizaram polissonografia como exame pré-operatório. No entanto, após a redução do IMC, apenas 10% dos pacientes refizeram esse exame, pois os 90% restantes não apresentaram sintomas de SAOS após redução de IMC.

Como alternativa, aplicou-se em todos os pacientes após a redução do IMC a escala de Epiworth, que avalia de forma subjetiva a sonolência. Contudo, a utilização dessa escala não possibilita que se estabeleça correlação com os resultados obtidos na polissonografia, que é considerado o exame padrão ouro para a detecção da SAOS.

No presente estudo, apenas um paciente do sexo masculino apresentou valor escala de Epiworth compatível com sonolência. Antes da cirurgia bariátrica, esse paciente apresentava SAOS e, após a redução do IMC, continuou com os mesmos sintomas.

Em conclusão, a diminuição do IMC após a cirurgia bariátrica em pacientes obesos de ambos os sexos resultou em aumento das distâncias tireomentonianas, e interincisivos, redução da circunferência do pescoço e manutenção da classificação de Mallampati.

Submetido em 28 de junho de 2010.

Aprovado para publicação em 27 de julho de 2010.

Recebido da Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual Paulista - FMB-Unesp.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  28 Fev 2011
• Data do Fascículo
  Fev 2011

Histórico

• Aceito
  27 Jul 2010
• Recebido
  28 Jun 2010