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Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.61 no.1 Campinas Jan./Feb. 2011

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942011000100005 

ARTIGO CIENTÍFICO

 

Anestesia intraóssea em estudo hemodinâmico em criança cardiopata

 

 

Ana Cristina AlimanI; Marilde de Albuquerque PiccioniII; João Luiz Piccioni, TSAIII; José Luiz Oliva, TSAIII; José Otávio Costa Auler Júnior, TSAIV

IMestrado em Anestesiologia pela USP, Médico Assistente do InCor-HC-FM-USP
IIPhD em Anestesiologia pela USP, Médico Assistente da Divisão de Anestesiologia do InCor-HC-FM-USP
IIIAnestesiologista, Certificado pela Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Médico Assistente da Divisão de Anestesiologia do InCor-HC-FM-USP
IVAnestesiologista, Certificado pela Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Professor da Disciplina de Anestesiologia - Departamento de Cirurgia, FM-USP

Correspondência para

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O acesso intraósseo (IO) tem sido utilizado com bons resultados em situações de emergência quando não há acesso venoso disponível para a administração de fluidos e fármacos. O objetivo do presente estudo foi avaliar se o acesso IO é uma técnica útil para a administração de anestesia e fluidos no estudo hemodinâmico quando é impossível obter acesso periférico. Este estudo foi realizado na Unidade de Hemodinâmica de um hospital universitário, com 21 lactentes que apresentavam doença cardíaca congênita agendados para estudo hemodinâmico diagnóstico.
MÉTODOS: Este estudo comparou a efetividade do acesso IO em relação ao EV para a infusão de anestésicos (cetamina, midazolam e fentanil) e fluidos durante estudo hemodinâmico. Tempo de indução anestésica, duração do procedimento, tempo de recuperação da anestesia, hidratação e complicações das punções EV e IO foram comparados entre os grupos.
RESULTADOS: O tempo de punção foi significativamente menor no grupo IO (3,6 minutos) do que no grupo EV (9,6 minutos). O tempo de início da ação do anestésico foi mais rápido no grupo EV (56,3 segundos) do que no grupo IO (71,3 segundos). Não foram observadas diferenças significativas entre os dois grupos em relação à hidratação (grupo EV 315,5 mL vs. grupo IO 293,2 mL) e o tempo de recuperação da anestesia (grupo IO 65,2 min vs grupo EV 55,0 min). O sítio da punção foi reavaliado após 7 e 15 dias, não apresentando sinais de infecção ou outras complicações.
CONCLUSÕES: Os resultados demonstraram superioridade da infusão IO em relação ao tempo de punção. Devido à sua manipulação bastante fácil e à sua eficiência, a hidratação e a anestesia feitas através de infusão IO se revelaram satisfatórias para estudos hemodinâmicos sem a necessidade de outros acessos.

Unitermos: ANESTESIA, Pediátrica; ANESTÉSICO, Local, intraósseo; DOENÇA: Cardíaca, Congenita; TÉCNICAS ANESTESICAS, Geral: venosa; TECNICAS DE MEDIÇÃO, Hemodinâmica.


 

 

INTRODUÇÃO

A infusão intraóssea (IO) é considerada uma técnica útil para a administração de medicamentos e fluidos em situações de emergência, quando o acesso periférico não é possível, tendo sido utilizada na Segunda Guerra Mundial. Em 1941, Tocantins e col. 1 introduziram essa técnica para a infusão de fluidos para atingir a circulação sistêmica. Entretanto, a infusão IO foi gradativamente substituída pela infusão EV através de catéter (1950-1960) 2. Em 1977, através da venografia 3, o interesse na infusão IO se renovou e, na literatura recente, autores têm feito referência ao uso da infusão IO em situações de emergência 4,5. Como o espaço IO tem veias rígidas que não colapsam na presença de hipovolemia ou insuficiência circulatória sistêmica, tem sido utilizado como uma alternativa em situações de emergência em que o acesso venoso é extremamente difícil. A técnica IO está incluída nos protocolos-padrão e treinamento de procedimentos como, por exemplo, no livro do Advanced Pediatric Life Support 6, sendo recomendada pela American Heart Association 7 e pela American Academy of Pediatrics 8.

Lactentes com doença cardíaca congênita que são submetidos a estudos hemodinâmicos precisam de anestesia geral são, em geral, de baixo peso revelando-se muito difícil seu acesso venoso. O objetivo deste estudo foi utilizar a técnica de acesso IO para demonstrar sua eficiência na administração de agentes anestésicos e hidratação durante o estudo hemodinâmico de lactentes com cardiopatias congênitas com acesso venoso difícil.

 

MÉTODOS

Após a aprovação pelo Comitê de Ética da Instituição e assinatura do consentimento informado pelos pais dos pacientes, lactentes de 1 a 12 meses de idade com cardiopatias congênitas com indicação para estudo hemodinâmico eletivo sob anestesia geral sem intubação traqueal foram incluídos neste estudo. Os pacientes apresentavam classificação ASA III e IV. Nenhum deles apresentava febre, tosse, infecção virótica, diarreia ou vômito. Para a infusão IO, os pacientes que apresentavam qualquer infecção localizada foram excluídos.

 

PROTOCOLO

O primeiro passo na preparação dos lactentes elegíveis para o estudo hemodinâmico foi informar os pais sobre os riscos associados à anestesia e sobre o estudo hemodinâmico. Além disso, os pais foram informados de que o paciente não deveria beber água por 3 horas e leite por 4 horas antes do procedimento 9. A pré-medicação constituiu-se de cetamina intramuscular (IM) 10 1 mg.kg-1, dose essa utilizada tanto para o acesso venoso quanto para o IO. Os pacientes foram alocados em dois grupos: grupo Endovenoso (EV) e grupo Intraósseo (IO). Dez lactentes faziam parte do grupo EV e 11 do grupo IO. No grupo IO, o acesso venoso era extremamente difícil e só podia ser alcançado com punção venosa profunda ou dissecção venosa. A técnica IO foi precedida de assepsia rigorosa e anestesia local (lidocaína a 1% sem epinefrina) seguida da inserção de uma agulha estéril de 30 x 0,9 mm na tíbia, que foi conectada a uma bomba de infusão contínua para a administração de agentes anestésicos e fluidos. Após a aplicação de anestesia local, uma punção foi feita 1 a 2 cm abaixo da tuberosidade da tíbia. Deve-se segurar a agulha em um ângulo de 45º a 60º e fazer movimentos circulares até que haja perda de resistência seguida de um som breve de quebrar. Aspira-se continuamente com uma seringa de 3 mL contendo 2 mL de água destilada para facilitar a visão da substância intraóssea sendo aspirada. Quando o paciente começava a acordar, injetaram-se os seguintes anestésicos: grupo EV - midazolam 0,20 mg.kg-1, fentanil 2,24 µg.kg-1 e cetamina 2,24 mg.kg-1, e no grupo IO - midazolam 0,28 mg.kg-1, fentanil 4,7 µg.kg-1 e cetamina 4,7 mg.kg-1. A administração dos agentes anestésicos era repetida quando necessário. O procedimento IO foi confirmado pela radioscopia após a injeção de contraste (Hexabrix®) (Figura 1). Depois que o paciente estava anestesiado, a agulha era protegida com gaze e gesso, formando um acolchoado, e a bomba de infusão (Bomba de Infusão 670-SAMTRONIC) era conectada para a administração de fármacos e fluidos (Figura 2). Essa técnica foi mantida para o acesso venoso, visando à manutenção da anestesia durante o estudo hemodinâmico até que o paciente acordasse da anestesia, quando então a infusão era interrompida somente após a hidratação completa do lactente. Utilizou-se uma mistura de soro glicosado a 5% (50 mL) e soro fisiológico a 0,9% (50 mL) na dose de 20 mL.kg-1.h-1 para a hidratação. O local da punção foi reavaliado após 7 e 15 dias (Figura 2). Os pacientes foram avaliados por um pediatra após 1 semana, 6 meses e 1 ano não tendo sido relatadas complicações associadas aos procedimentos utilizados neste estudo.

 

 

 

 

Todos os resultados foram relatados como média ± desvio padrão. Após testar a normalidade e homogeneidade de variação entre os grupos, as diferenças entre eles foram calculadas usando-se o teste t de Student, não pareado. A análise incluiu o teste de Wilcoxon quando apropriado. A análise foi feita utilizando-se o programa PadGraph Prism (GraphPad Software Inc., San Diego, CA, EUA).

 

RESULTADOS

A Tabela I mostra os aspectos etiológicos das doenças cardíacas congênitas que fizeram parte deste estudo. Os pacientes apresentavam idade média de 7,9 ± 4,3 meses (grupo EV) e 7,8 ± 3,8 meses (grupo IO), peso médio de 7,2 ± 1,3 kg (grupo EV) e 6,9 ± 1,9 kg (grupo IO); no grupo EV, seis pacientes eram do sexo feminino e quatro do sexo masculino, enquanto no grupo IO quatro eram do sexo feminino e sete do masculino. A Tabela II mostra os resultados das técnicas de punção nos grupos EV e IO. Houve uma diferença significativa no tempo para a realização da técnica de punção entre os grupos (p = 0,012). As doses médias dos agentes anestésicos administrados no grupo EV foram: midazolam (1,58 ± 0,03 mg.kg-1), cetamina (17,64 ± 0,25 mg.kg-1) e fentanil (17,64 ± 0,25 µg.kg-1). No grupo IO, as médias foram: midazolam (2,18 ± 0,08 mg.kg-1), cetamina (36,6 ± 0,80 mg.kg-1) e fentanil (36,6 ± 0,80 µg.kg-1) (Figura 3). O início da ação anestésica (56,3 segundos) no grupo EV foi mais rápido do que no grupo IO (71,3 segundos) (p = 0,014) (Figura 4). A hidratação foi realizada com 20 mL.kg-1.h-1 de uma mistura de soro glicosado a 5% (50 mL) e soro fisiológico a 0,9% (50 mL). Não foram observadas diferenças significativas na hidratação entre os grupos: grupo EV (315,5 ± 15,5 mL); grupo IO (293,2 ± 67,4 mL) (p = 0,320); assim como para o tempo de recuperação da anestesia: grupo IO (65,2 ± 20,9 min) e grupo EV (55,0 ± 14,0 min) (p = 0,201) (Figura 4).

 

 

 

 

 

 

DISCUSSÃO

Este estudo contemplou duas técnicas diferentes de administração de anestésicos e de hidratação durante estudo hemodinâmico em cardiopatias congênitas com acesso venoso difícil. Nosso principal interesse foi demonstrar a eficiência da técnica IO para anestesia e hidratação em estudos hemodinâmicos. Os resultados demonstraram que a infusão IO é um método eficaz de acesso à circulação central, representando uma alternativa ao acesso intravascular quando este é de difícil acesso. O tempo para a introdução da agulha varia de acordo com o nível de experiência, de 4 a 11,5 minutos, com uma média de 9,6 minutos. O tempo para a inserção da agulha para o acesso IO variou de 2 a 5 minutos, com uma média de 3,6 minutos. Uma diferença significativa foi observada entre ambos os grupos. A técnica de dissecção venosa é parte do programa de treinamento do Advance Pediatric Life Support. A veia safena acima do maléolo medial é o local preferido para dissecção venosa, mas as veias antecubital, axilar, cefálica e femoral também são utilizadas, tendo sido relatada melhora dos procedimentos com a técnica de Seldinger 11, 12. O tempo que os cirurgiões pediátricos levaram para obter acesso foi de 6 min, em crianças com 6-16 anos de idade, 8 min, naquelas com 1 mês a 5 anos, e 11 minutos em recém-nascidos 13. Essa demora torna seu uso irrealista para a maioria dos médicos e o acesso IO ou percutâneo femoral pode ser conseguido em menor tempo 11.

A via de administração IO observada neste estudo foi comparável com a rota IV periférica para injeção de agentes anestésicos (cetamina, midazolam e fentanil), bem como para as soluções de hidratação. Teve efeito e tempo de ação equivalentes e pode ser uma alternativa segura quando o acesso intravenoso é difícil e crítico (Figuras 1 e 3). Além disso, este estudo demonstrou uma rápida liberação de drogas para a circulação sistêmica (Figura 2). Um relato de caso com revisão da literatura 14 enfatizou a ocorrência de laringoespasmo grave durante a indução da anestesia inalatória em pacientes pediátricos sem acesso intravenoso. A celeridade e a eficácia no tratamento de laringoespasmo pela injeção intraóssea de succinilcolina evitou maiores complicações nestas condições. Embora a via intramuscular seja relativamente lenta para a latência (tempo necessário para atingir o máximo efeito de paralisia) em comparação com a via intravenosa, a experiência clínica até agora indica resultados satisfatórios neste tratamento do laringoespasmo. O relato descrito indicava que a via IO foi, provavelmente, superior à via intramuscular e comparável à da via intravenosa, em termos de latência.

Helm e col. 15 demonstraram uma alternativa à punção de veias periféricas em situações de emergência envolvendo crianças menores de 6 anos de idade. Em 37% dos casos (10/27), a via IO foi usada para indução de anestesia geral; a dosagem e o início da ação das medicações administradas foram descritos como equivalentes à infusão periférica. Em todos os casos, a agulha IO foi substituída no hospital por uma linha central ou periférica em até 2 horas. Não foram observadas complicações. Os autores concluíram que a técnica de infusão IO é uma alternativa simples, rápida e segura para o acesso ao sistema vascular emergencial em crianças menores de 6 anos na apresentação pré-hospitalar.

Em outro estudo 16, observou-se que a principal vantagem do acesso IO é a alta taxa de sucesso (aproximadamente 80%) e a maioria dos médicos treinados pode instalar uma linha IO em 1-2 minutos. Diversos estudos de pequeno porte e revisões retrospectivas estabeleceram a utilidade dessa rota para diversos fármacos comumente utilizados em ressuscitação. O efeito colateral mais visto com a via IO, o extravasamento, foi relatado em 12% dos pacientes. Síndrome compartimental, osteomielite e fratura da tíbia são complicações raras, mas que foram relatadas. O efeito colateral da técnica IO observado em nosso estudo foi o extravasamento, presente em quatro crianças, mas que apresentaram boa evolução (Tabela II).

O acesso IO pode ser utilizado como uma alternativa para a administração de fármacos/volume se a via umbilical ou outras vias de acesso venoso não forem prontamente puncionáveis (Classe IIb, LOE 5) 17. Dois estudos prospectivos e randomizados em adultos e crianças (LOE 3) 18,19 e seis outros estudos (LOE 4 20; LOE 5 21,22 e LOE 7 23,24) documentaram o acesso IO como seguro e eficaz para a ressuscitação por fluidos, administração de fármacos e extração de amostras de sangue para avaliação laboratorial. O consenso (2006) que produziu esse documento foi patrocinado pela International Liaison Committe on Resuscitation (ILCOR) e demonstrou que as taxas de sucesso (por paciente) da IO foram elevadas, apesar do pequeno número de tentativas em um longo período de tempo. Esses dados sugerem que é possível conseguir acesso IO bem-sucedido com uma baixa taxa de complicações, embora seu uso seja pouco frequente.

Em nosso estudo, observou-se que, depois de administrar os agentes anestésicos, a latência foi significativamente menor no grupo IO que a observada no grupo IV. No entanto, a massa dos agentes anestésicos foi menor no grupo IV. Embora recebendo maior dose de anestésicos com consequente maior tempo de recuperação para o grupo IO, não foi observada diferença entre os grupos para o despertar. O tempo de permanência dos cateteres foi semelhante entre os grupos. Jejum antes do procedimento e a injeção de contraste hiperosmolar são fatores que podem contribuir para causar intensa desidratação durante estudos hemodinâmicos, sendo pois necessário promover a infusão de fluidos durante o procedimento. O volume de líquidos para a hidratação foi semelhante nos dois grupos, mas no grupo de IO uma bomba de infusão para administração de fluidos foi necessária porque a resistência vascular é mais elevada na via IO. Considerando que desde a década de 1830 líquidos são administradas por via intravenosa, e acessos venosos nem sempre são possíveis de serem estabelecidos, a via IO fornece acesso rápido, fácil e seguro para o sistema vascular,

Concluindo, quando não é possível obter acesso periférico, a infusão IO se revela uma alternativa eficiente e segura para a administração de agentes anestésicos e fluidos durante estudos hemodinâmicos.

 

REFERÊNCIAS

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Correspondência para:
Dr. José Otávio Costa Auler Júnior
Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44 - 2º andar - bloco I, Cerqueira César
05403-000 - São Paulo, SP, Brasil
E-mail: auler.junior@incor.usp.br

Submetido em 28 de julho de 2010.
Aprovado para publicação em 12 de agosto de 2010.

 

 

Recebido da Divisão de Anestesiologia e Terapia Cirúrgica do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (InCor- HC-FM-USP).