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Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.61 no.1 Campinas Jan./Feb. 2011

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942011000100014 

CARTA AO EDITOR

 

Jonnesco: um século de história da anestesia raquídea

 

 

Ao Editor

Acabei de receber o último número de nossa revista (RBA, julho/agosto 2010) e li o Editorial publicado, de autoria do Dr. Luiz Eduardo Imbelloni 1, colega bastante conhecido por seus trabalhos e interesse em anestesia regional.

Nessa apresentação, ele comenta o método de raquianestesia por punção feita em qualquer espaço intervertebral, proposto pelo Dr. T. Jonnesco 2 e que foi difundido em 1909, por um artigo escrito por seu idealizador, no British Medical Journal, preconizando a adoção dessa técnica em bloqueios subaracnoideos executados em todos os segmentos da coluna, de cervical a lombar, com maior ênfase para o acesso pela região torácica.

Como um "Editorial", por definição, expressa a concordância de opinião dos responsáveis pela orientação de uma revista, creio que algumas considerações se fazem necessárias.

Jonnesco foi uma figura muito contestada e seus resultados não foram convincentes ou confirmados. Basta citar o comentário assinado "A.N.", no California State Journal of Medicine, de 1911 3, em que mortes são citadas e aquele autor foi descrito como um "verdadeiro farsante", utilizando "a imprensa leiga para se autopromover". Do mesmo modo, isso pode ser visto no artigo de McGavin L. no British Medical Journal de 1910 4, em que 18 casos são apresentados e foi feito um comentário no sentido de que, numa demonstração de três anestesias executadas por Jonnesco, houve apenas um paciente com resultado satisfatório, pois nos demais foi necessário o uso de anestesia geral para que a operação programada pudesse ser realizada.

Carlos Parsloe, numa excelente revisão apresentada na International College Series 5, fez uma análise da "anestesia espinhal total", conforme a descrição de Jonnesco em 398 cirurgias, e teceu considerações a esse respeito e sobre a época em que foi apresentada. Mesmo o livro que Jonnesco publicou em 1919, intitulado Rachianestesie Generale 6, não pode impedir o abandono, em pouco tempo, de um procedimento tão cheio de riscos e de baixa segurança 7,8.

A última referência que vimos sobre esse tópico, tratando de raquianestesias efetuadas em nível torácico, foi a de van Zundert 9, que publicou um total de 20 casos e recomendou prudência na execução dessas anestesias, pois, do ponto de vista estatístico, o relato de 20 bloqueios sem sequelas não tem significação. Seria necessário um número bem maior, de um a três mil procedimentos, realizados com êxito e sem sequelas, para sugerir a segurança e a adoção desse método.

Os bloqueios altos, tanto raquídeos como peridurais, principalmente aqueles feitos em nível torácico, apresentam, devido à anatomia da coluna vertebral na região, risco potencial e real elevado de causar lesões neurológicas graves, como paraplegias ou paresias. O fato de o tecido medular mostrar-se insensível à penetração da agulha numa punção acidental, na introdução intramedular inadvertida de um cateter ou à injeção de líquido, aumenta muito a probabilidade de um acidente desse tipo. Apenas as raízes nervosas apresentam reação quando atingidas, sob a forma de parestesias ou mesmo de dor 10-40,42-44.

Além da possibilidade de trauma direto causado pela agulha, há o risco de aparecerem hematomas raquídeos ou peridurais, produzindo paralisias ou lesões similares 41. Em outras raras instâncias, sequelas neurológicas graves podem seguir-se ao bloqueio subaracnoideo, por razões nem sempre muito claras 44-48. Não devemos esquecer ainda a difusão possível do anestésico pelo canal espinhal, causando hipotensões súbitas e graves, além de depressão respiratória ou apneia 10,11,19,26,39,42,46,47,49-53.

Assim, levando em conta tudo o que foi mostrado e descrito na literatura consultada, acreditamos que a raquianestesia, praticada nos segmentos cervicais ou torácicos, deve ser completamente descartada em nossa rotina diária e lembrada apenas como um tentativa frustrada e de risco, que não surtiu o resultado esperado, tendo sido abandonada há mais de 70 anos.

Nos dias atuais, a única justificativa que podemos aceitar para um bloqueio subaracnoideo, nesses níveis, seria a injeção de fenol em glicerina (Maher RM - Results of suba rachnoid phenol blocks. In: Relief of Intractable Pain. Edi ted by M. Swerdlow. Amsterdam, Elsevier, 1983, p. 192) ou outro neurolítico como o álcool (Dogliotti), para tratamento de dores incoercíveis produzidas por processos neoplásicos avançados. Estagiamos com Maher em 1962, na Inglaterra, e tivemos a oportunidade de executar algumas injeções subdurais sob sua orientação, com resultados aceitáveis em 70% dos oito pacientes assim tratados, sem paraplegias ou outras sequelas neurológicas graves. Doses pequenas e injeções lentas, com o enfermo mantido em decúbito lateral até a fixação do bloqueio, eram partes integrantes da técnica. Fizemos mais alguns casos em nossa Clínica de Dor da Santa Casa de Santos e também no Hospital Universitário de Caracas, onde estivemos dois meses como professor convidado pela WHO, nos anos 70, com uma percentagem similar de sucesso.

São indicações restritas, mas que podem aliviar a dor em indivíduos que estão em grande sofrimento e têm uma expectativa curta de vida. Nessa situação, creio que o risco da ocorrência de sequelas neurológicas pode ser aceito pelo paciente.

Para sumarizar, é nossa opinião que Jonnesco e sua técnica devem apenas permanecer como uma lembrança de um passado que se foi.

Ao ler as referências citadas na bibliografia, cremos que este método somente deveria ser empregado, na atualidade, se o anestesista pudesse responder "sim" à seguinte pergunta: "Você permitiria o uso desses bloqueios em si mesmo, em sua esposa, filho, filha ou irmãos?" 53-56

Além do mais, hoje, com o alto número de ações contra médicos, por má prática, que estão aumentando em progressão geométrica num país como o Brasil, onde existem 1.300 faculdades de Direito, os riscos tornam-se inaceitáveis para o profissional envolvido 53.

Imagine fazer o paciente assinar um consentimento informado para esse tipo de anestesia, que, obrigatoriamente, teria de conter todas as hipóteses de acidentes e efeitos adversos possíveis, mencionando as sequelas neurológicas permanentes que poderiam surgir dessa ação! Pelo que sabemos hoje, acreditamos que os riscos não compensam. Contamos com métodos de anestesia geral cada vez mais seguros e que podem ser utilizados em todos os casos em que essa "raque segmentar" era considerada indicada em épocas remotas, lá pelos anos 1920 ou 1930, o que representa a "idade média" da moderna Anestesiologia.

O princípio fundamental da Medicina, "Primum non nocere", deve estar sempre presente em nossas considerações antes da realização de qualquer procedimento capaz de provocar danos potenciais ou sequelas irreversíveis em nossos pacientes 7.

 

Prof. Armando Fortuna, TSA,
DA (Din.) DA (Ing), FACA (USA)
Faculdade de Ciências Médicas de Santos (aposentado)
Advogado OAB-SP
Fundador e ex-diretor dos CETs Integrados da Santa Casa e da Beneficência Portuguesa de Santos

 

REFERÊNCIAS

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