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Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.61 no.2 Campinas Mar./Apr. 2011

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942011000200005 

ARTIGO CIENTÍFICO

 

Intubação difícil em crianças: aplicabilidade do índice de Mallampati

 

 

Ana Paula S Vieira SantosI; Ligia Andrade S Telles Mathias, TSAII; Judymara Lauzi Gozzani, TSAIII; Marcelo WatanabeIV

IAssistente do Serviço de Anestesiologia da ISCMSP; Mestre em Medicina pela FCM/ ISCMSP
IIProfessora Adjunta da ISCMSP; Diretora do Serviço e Disciplina de Anestesiologia da ISCMSP
IIIProfessora Adjunta da FCMSCSP; Chefe do Grupo de Dor da ISCMSP
IVAnestesiologista; Médico Assistente da FCMSCSP

Correspondência para

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A preocupação de estar diante de uma via aérea difícil trouxe à tona a necessidade de se desenvolverem testes preditivos de intubação difícil. Tais testes foram, primariamente, desenvolvidos para populações adultas. Nos pacientes pediátricos, os estudos existentes sempre trataram de pacientes com malformações congênitas, politraumatizados e recém-nascidos. O objetivo deste trabalho foi verificar, em pacientes na faixa etária de 4 a 8 anos, a aplicabilidade do teste preditivo de intubação difícil mais comumente utilizado em adultos, o índice de Mallampati, correlacionando-o com o índice de Cormack-Lehane.
MÉTODO: Foram estudados 108 pacientes com idades entre 4 e 8 anos, ASA I, sem quaisquer tipos de malformações anatômicas, síndromes genéticas ou déficits cognitivos. Os pacientes foram submetidos, durante a avaliação pré-anestésica, ao índice de Mallampati. Após a indução anestésica, realizava-se a avaliação do índice de Cormack-Lehane. Nos testes estatísticos p < 0,05, foi considerado significativo.
RESULTADOS: O índice de Mallampati apresentou correlação significativa com o índice de Cormack-Lehane. A sensibilidade e a especificidade do índice de Mallampati foram, respectivamente, de 75,8% e 96,2%, mas o intervalo de confiança da sensibilidade foi muito grande.
CONCLUSÕES: O índice de Mallampati se mostrou aplicável em crianças de 4 a 8 anos.

Unitermos: ANESTESIA, Pediátrica; AVALIAÇÃO, Pré-anestésica; CIRURGIA, Cuidados pré-operatórios; COMPLICAÇÕES, Intubação Endotraqueal; Criança; INTUBAÇÃO TRAQUEAL; TÉCNICAS DE MEDIÇÃO: Índice de Mallampati.


 

 

INTRODUÇÃO

Na anestesia em crianças, 13% dos problemas respiratórios relatados estão relacionados à dificuldade de intubação traqueal 1, e a literatura demonstra a importância de se prever a possibilidade de intubação difícil 2-4.

Em relação aos pacientes pediátricos, os estudos realizados sobre via aérea e intubação difícil tratam apenas de pacientes com malformação congênita ou daqueles com afecções das vias aéreas 5.

Observam-se diferenças anatômicas importantes de acordo com a idade. O conhecimento prévio dessas diferenças anatômicas é muito importante para o anestesista, uma vez que determinarão a técnica de intubação a ser realizada, influenciando em situações tais como o posicionamento do polo cefálico e o tamanho e formato do laringoscópio entre outros 6.

Os testes preditivos de intubação difícil foram desenvolvidos e avaliados em adultos e extensa revisão da literatura revelou apenas o trabalho de Koop e col. 7, em 1995, que avaliou o índice de Mallampati em crianças de 0 a 16 anos. A falta de estudos em crianças e a possibilidade de ocorrência de intubação difícil em pacientes pediátricos aparentemente sem deformidades anatômicas apontaram para a necessidade de estudos na área.

O objetivo deste trabalho foi verificar, em pacientes com idades de 4 a 8 anos, a aplicabilidade do índice de Mallampati, por meio da avaliação de sua correlação com o índice de Cormack-Lehane.

 

MÉTODO

Após aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (ISCMSP), foram selecionados para a realização deste estudo prospectivo e aberto, pacientes na faixa etária de 4 a 8 anos, de ambos os sexos, a serem submetidos a procedimento cirúrgico sob anestesia geral, no período compreendido entre dezembro de 2007 a abril de 2009.

Critérios de exclusão: foram excluídos do estudo todos os pacientes menores de 4 anos e maiores de 8; todos os portadores de quaisquer tipos de malformações anatômicas, síndromes genéticas e déficits cognitivos de quaisquer naturezas e pacientes que apresentassem ausência de incisivos superiores e/ou inferiores.

Todas as crianças submetidas à pesquisa eram internadas no mesmo dia do procedimento cirúrgico, no período da manhã e, a seguir, eram submetidas a pesagem, mensuração de altura e avaliação pré-anestésica. Durante a consulta, após realizar o questionário sobre a saúde do paciente com os pais ou responsáveis, os pesquisadores informavam sobre a pesquisa e, após a aprovação dos pais, o pesquisador questionava à criança se gostaria de participar de uma brincadeira em que haveria a necessidade de fazer alguns movimentos, como abrir a boca, mostrar a língua e olhar para cima com a boca fechada. Após aceitação do paciente em participar do estudo, procedia-se à leitura e à assinatura do termo de consentimento informado pelos pais ou responsáveis da criança.

O exame das vias aéreas superiores era feito e o índice de Mallampati era avaliado.

Após a realização do exame, o paciente era levado ao centro cirúrgico, sem medicação pré-anestésica. A anestesia, feita por anestesista que não havia realizado a avaliação pré-anestésica, era realizada sempre com a técnica habitual, que consiste em indução inalatória com oxigênio e óxido nitroso, na relação 1:1 e sevoflurano a 8%. Após indução anestésica inalatória da criança, procedia-se à venopunção com cateter de teflon 22G, diminuía-se a concentração do halogenado para 2,5% e realizava-se a injeção de propofol (2 mg.kg-1), fentanil (5 µg.kg-1) e atracúrio (0,5 mg.kg-1). O paciente era ventilado por 5 minutos, colocado em posição olfativa e a laringoscopia direta, com lâmina Macintosh, era realizada. O índice de Cormack-Lehane era observado.

Procedia-se à intubação traqueal e instituía-se ventilação mecânica com volume e frequência respiratória adequados para a manutenção de PETCO2 em torno de 35 mmHg. No despertar, todos os pacientes tiveram o bloqueio neuromuscular revertido com atropina 0,01 mg.kg-1 e neostigmina 0,04 mg.kg-1.

As variáveis analisadas foram: idade, sexo, peso, altura, estado físico segundo a classificação de estado físico da American Society of Anesthesiologists (ASA) e procedimento cirúrgico; índice de Mallampati (IM); índice de Cormack-Lehane (CL).

Realizou-se análise descritiva dos resultados e do coeficiente de correlação de Spearman entre as variáveis independentes (IM, idade, peso e altura) e a variável dependente (CL). Para as variáveis independentes que apresentaram coeficiente de correlação de Spearman significativo (entre a variável independente e a variável dependente), foram analisados a especificidade, a sensibilidade, o valor preditivo positivo (VPP) e o valor preditivo negativo (VPN) em relação à variável CL e aos respectivos intervalos de confiança (IC). Considerou-se diferença estatística significativa quando p < 0,05. Os testes utilizados foram submetidos ao programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) para Windows 10.

 

RESULTADOS

A amostra total constou de 108 pacientes, 37% do sexo feminino e 63% do sexo masculino, todos classificados como estado físico ASA I.

A Tabela I apresenta os valores do coeficiente de correlação de Spearman entre as variáveis independentes (IM, idade, peso e altura) e a variável dependente (CL) e o grau de significância, verificando-se que a única variável que apresentou correlação significativa com o índice de Cormack-Lehane foi IM (p = 0,0001).

 

 

Na Tabela II, constam os resultados de especificidade, sensibilidade, valor preditivo positivo e valor preditivo negativo da variável IM em relação à variável CL e aos respectivos intervalos de confiança. Observa-se que os IC da sensibilidade e do valor preditivo positivo têm variação muito ampla.

 

 

DISCUSSÃO

Dentre os testes preditivos de intubação difícil mais frequentemente utilizados à beira do leito durante a avaliação pré-anestésica, encontram-se o índice de Mallampati modificado por Samsoom e Young 8, as medidas das distâncias esternomento, tireomento e hioidemento, a medida da abertura da boca, a mobilidade do pescoço e a mobilidade da mandíbula. Metanálise realizada por Shiga e col. 9, em 2005, com estudos apenas em pacientes adultos, demonstrou que nenhum desses testes, isoladamente, apresenta especificidade e sensibilidade elevadas e podem apresentar valores preditivos positivos e negativos ruins. Mostrou, ainda, que índices discretamente melhores são obtidos com a associação desses testes.

Em crianças, em especial, os estudos que tratam da intubação difícil estão relacionados a síndromes causadoras de deformidades musculoesqueléticas e aos recém-nascidos 10. Talvez o não desenvolvimento cognitivo das crianças seja a razão pelo não estudo de técnicas preditoras da via aérea e intubação difíceis, uma vez que há necessidade da compreensão e colaboração do paciente a ser estudado.

O presente estudo tratou diretamente de um grupo de crianças - ditas anatomicamente normais - pouco estudado. Segundo estudo de Tay e col. 1 em que foram avaliados incidentes críticos em 10.000 anestesias pediátricas, esse grupo de crianças anatomicamente normais estava em meio aos 13% de intubações difíceis que levaram a incidentes respiratórios sérios e com repercussões de morbimortalidade importantes.

Escolheu-se utilizar crianças com idade entre 4 e 8 anos porque, nessa faixa etária, o grau de desenvolvimento cognitivo é suficiente para a realização dos testes preditivos de intubação difícil e o padrão anatômico apresenta características diferentes daquelas dos adultos 10. A partir da faixa etária de 8 a 10 anos, as estruturas anatômicas tornam-se muito semelhantes às dos adultos 11.

A variável escolhida foi utilizada por apresentar resultados favoráveis de previsibilidade da via aérea difícil em adultos, por se apresentar de fácil realização durante a avaliação pré-anestésica 8 e por ter sido testada nesse grupo de pacientes apenas em trabalho realizado por Koop e col. 7.

O índice de Mallampati apresentou correlação significativa com o índice de Cormack-Lehane (p < 0,005), o que contradiz o trabalho realizado por Koop e col. 7. Há que se considerar, no entanto, a faixa etária utilizada por esses autores, de 0 a 16 anos, pois eles não puderam utilizar em todas as crianças o índice de Mallampati, pela simples impossibilidade de sua realização em crianças abaixo de 4 anos. Koop e col. 7 utilizavam, nesses casos, abaixadores de língua para realizar a visualização e graduar a via aérea utilizando as classes do índice de Mallampati modificado. Afora este trabalho, que foi publicado como tema livre nos Anais do Congresso da American Society of Anesthesiologists (ASA) em 1995, nenhum outro com crianças foi encontrado na literatura 7.

Das crianças estudadas por Koop e col. 7, 16 apresentaram intubação difícil. No entanto, 43% (206) tinham menos de 3 anos e os autores não relataram a idade das crianças que tiveram intubação difícil. Os autores apenas revelaram que, desses 16 pacientes, 12 apresentaram o índice de Mallampati 1 e 2, ou seja, 75% dos casos. Já em um universo de 108 crianças, o presente estudo encontrou quatro casos de intubação difícil e todos se encontravam em meio aos índices 3 e 4 de Mallampati.

A sensibilidade - capacidade do teste em identificar corretamente a via aérea difícil - encontrada neste estudo foi de 75,8%, porém o intervalo de confiança observado variou entre 21,9 e 98,7, sugerindo que, para este estudo, o índice de Mallampati, embora possa encontrar muitos casos de intubação difícil, também pode encontrar muitos casos falsopositivos. O mesmo foi observado nos trabalhos de Shiga e col. 9 e Lee e col. 12 para adultos e no de Koop e col. 7, mostrando que talvez esta seja uma característica do teste, independentemente do tamanho da amostra.

Quanto à especificidade, que mede a capacidade do teste em excluir corretamente os casos de via aérea difícil, encontraram-se 96,2%, com intervalo de confiança entre 89,9 e 98,9. Comparando-se com a literatura, Koop e col. 7 não descreveram esse dado em seu trabalho, o que impediu que se pudesse correlacionar com outros dados em crianças; já em adultos, o trabalho desenvolvido por Bilgin e Ozyurt 13 mostrou resultados similares: 93% de especificidade.

O valor preditivo positivo (VPP), que mostra a fração dos pacientes que realmente têm intubação difícil em meio aos testes positivos - neste caso, pacientes com índice de Mallampati 3 ou 4 - foi de 42,9%. O intervalo de confiança apresentou variação entre 11,8% a 79,8%, sugerindo a não confiabilidade do teste em prever corretamente as intubações difíceis.

O valor preditivo negativo (VPN) foi de 99%, com intervalo de confiança de 93,8% a 99,9%, o que revela que, diante das classes 1 e 2 de Mallampati, o anestesiologista pode sentir-se seguro por não estar diante de uma via aérea difícil.

Tais resultados, tanto do VPP quanto do VPN, são consonantes com os encontrados na literatura em adultos 12. A falta de considerações junto às crianças impede que sejam realizados quaisquer tipos de correlações.

No presente estudo verificou-se, portanto, que o índice de Mallampati, teste preditivo de intubação difícil usualmente empregado em adultos, mostrou-se aplicável numa população de crianças entre 4 e 8 anos, sem malformações anatômicas e/ou síndromes genéticas.

 

REFERÊNCIAS

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Correspondência para:
Dra. Ligia Mathias
Alameda Campinas 139/41
01404-000 - São Paulo, SP, Brasil
E-mail: rtimao@uol.com.br

Submetido em 14 de julho de 2009
Aprovado para publicação em 10 de novembro de 2010

 

 

Recebido da Disciplina de Anestesiologia da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (ISCMSP)