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Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.61 no.2 Campinas Mar./Apr. 2011

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942011000200006 

SCIENTIFIC ARTICLE

 

Impacto da manobra de recrutamento alveolar no pós-operatório de cirurgia bariátrica videolaparoscópica

 

 

Paula Patelli Juliani RemísticoI; Sebastião AraújoII; Luciana Castilho de FigueiredoIII; Esperidião Elias AquimIV; Larissa Mottim GomesV; Morgana Lima SombrioV; Sabrina Donatti Ferreira AmbielVI

IFisioterapeuta da Unidade de Terapia Intensiva do Instituto de Assistência Médica ao Servidor Público Estadual (IAMSPE); Mestranda do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (FCM-UNICAMP)
IIProfessor-Assistente Doutor da UNICAMP; Doutorado em Ciências Médicas pela Universidade Estadual de Campinas
IIIFisioterapeuta da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital das Clínicas da UNICAMP; Doutora pelo Departamento de Cirurgia da FCM-UNICAMP
IVFisioterapeuta, PhD; Diretor da Prófisio Assistência Fisioterápica; Professor da Pós-Graduação Lato Sensu de Fisioterapia em Terapia Intensiva pelo Centro de Estudos, Pesquisa e Extensão em Saúde Inspirar, Curitiba, PR
VFisioterapeuta; Acadêmica do Curso de Pós-Graduação Lato Sensu de Fisioterapia em Terapia Intensiva pelo Centro de Estudos, Pesquisa e Extensão em Saúde Inspirar, Curitiba, PR
VIFisioterapeuta do Hospital Vita Batel; Especialista em Fisioterapia em Terapia Intensiva pelo Centro Universitário Campos de Andrade Uniandrade; Especialista em Fisioterapia Cardio-Respiratória pela Universidade Tuiuti do Paraná

Correspondência para

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Complicações pulmonares em cirurgias bariátricas são frequentes, e, por isso, manobras de recrutamento alveolar (MRA) têm sido utilizadas para preveni-las ou reduzi-las no pós-operatório (PO) imediato. O objetivo do estudo foi avaliar o impacto da MRA executada no intraoperatório de pacientes submetidos à cirurgia bariátrica por videolaparoscopia na incidência de complicações pulmonares no pós-operatório.
MÉTODO: Ensaio clínico aleatório com 30 pacientes alocados em Grupo Controle (GC) e Grupo Experimental (GE), sendo analisadas variáveis espirométricas, ventilatórias, hemodinâmicas e radiográficas. A MRA foi realizada no GE com pressão positiva expiratória final de 30 cmH2O e pressão de platô inspiratória de 45 cmH2O por 2 minutos após a desinsuflação do pneumoperitôneo.
RESULTADOS: Observaram-se queda significativa nos valores espirométricos (p < 0,001) e maior incidência de complicações pulmonares na radiografia torácica (p = 0,02) no GC, bem como melhora significativa da escala de BORG dispneia (p < 0,001) no GE.
CONCLUSÕES: Concluiu-se que a MRA é uma técnica segura e eficaz quando utilizada para a prevenção de complicações pulmonares em pacientes submetidos à cirurgia bariátrica, resultando em achados espirométricos e radiológicos mais favoráveis no Grupo Experimental em relação ao Grupo Controle no PO.

Unitermos: CIRURGIA: videolaparoscópica, bariátrica; COMPLICAÇÕES: Pós-operatórias, Pulmonares: atelectasia; VENTILAÇÃO: Manobras de recrutamento alveolar.


 

 

INTRODUÇÃO

A cirurgia bariátrica por videolaparoscopia está sendo utilizada desde 1994 com a técnica mista de derivação gástrica em Y de Roux por ser um procedimento menos invasivo, reduzindo, assim, a incidência de complicações imediatas e tardias em comparação com a técnica convencional 1-3.

A obesidade mórbida pode promover uma síndrome restritiva, pelo acúmulo de gordura peritorácica e abdominal, agravada após anestesia geral na posição supina, fato que leva à redução dos volumes pulmonares e da capacidade residual funcional (CRF), favorecendo o desenvolvimento de atelectasias e alterando a relação entre ventilação e perfusão e aumentando o shunt pulmonar fisiológico 4-11.

Algumas estratégias ventilatórias têm sido propostas e utilizadas para melhorar a troca gasosa durante a anestesia na cirurgia bariátrica 12-14. Dentre elas, a mais estudada atualmente é a manobra de recrutamento alveolar (MRA), que consiste em insuflações pulmonares sustentadas e utilização de pressão positiva expiratória final (PEEP) para a prevenção de atelectasias no intraoperatório ou hipoventilação alveolar nos pacientes operados 15.

Assim, o objetivo deste estudo foi avaliar o impacto da manobra de recrutamento alveolar realizada no intraoperatório na incidência de complicações pulmonares pós-operatórias em pacientes submetidos à cirurgia bariátrica videolaparoscópica.

 

MÉTODO

Tratou-se de um ensaio clínico aleatório com delineamento transversal, analítico e prospectivo, com uma abordagem quantitativa, desenvolvido no Hospital Vita Batel, em Curitiba-PR, no período de fevereiro a junho de 2009. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Centro de Estudos, Pesquisa e Extensão em Saúde Inspirar (nº do parecer de aprovação 014/08) e um termo de consentimento livre e esclarecido, por escrito, foi obtido de cada participante.

Os critérios utilizados para a inclusão na pesquisa se referem a pacientes submetidos à cirurgia de gastroplastia por videolaparoscopia, de ambos os sexos e faixa etária entre 20 e 65 anos. Os critérios de exclusão, por sua vez, são: pacientes com pneumopatias graves; portadores de insuficiência cardíaca congestiva (NYHA classe III ou IV); doença arterial coronariana; indivíduos que, por algum motivo, necessitaram de intervenção por laparotomia e os que apresentaram instabilidade hemodinâmica (PAM < 60 mmHg) no momento protocolado para a realização da MRA.

A população final foi composta por 30 pacientes de ambos os sexos submetidos a cirurgias bariátricas pela técnica mista por videolaparoscopia, distribuídos aleatoriamente por sorteio simples em dois grupos, denominados de Grupo Controle (GC) e Grupo Experimental (GE).

A avaliação dos pacientes foi realizada em três momentos específicos: pré-operatório (Pre-OP), intraoperatório (Intra-OP) e pós-operatório (Pos-OP).

No primeiro momento (Pre-OP), os pacientes foram submetidos a um teste de função pulmonar com o espirômetro Respiradyne II Plus para a verificação dos valores de volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1), capacidade vital forçada (CVF), pico de fluxo expiratório (PFE), ventilação voluntária máxima (VVM) e fluxo expiratório forçado 25-75% (FEF25-75%), sendo utilizado o melhor valor obtido durante três tentativas realizadas 16-19.

No segundo momento (Intra-OP), com os pacientes já na sala cirúrgica, iniciava-se a oxigenação a 100% sob máscara facial, procedendo-se então à indução venosa com a administração sequencial de midazolam (5 a 10 mg), cloridrato de remifentanila (300 µg), propofol (2 a 3 mg.kg-1) e atracurônio (50 mg). A manutenção dessa anestesia foi realizada utilizando-se propofol de 0,075 a 0,1 mg.kg-1 e cloridrato de remifentanila de 0,75 a 1,0 µg.kg-1.min-1.

Os pacientes do GE foram submetidos à MRA utilizando-se uma PEEP de 30 cmH2O e uma pressão de platô inspiratória de 15 cmH2O acima da PEEP, durante dois minutos, imediatamente após a desinsuflação abdominal do pneumoperitôneo (PNP), empregando-se os ventiladores Takaoka Samurai e Dräger Medical, anotando-se parâmetros ventilatórios de volume corrente (VC) utilizado, fração inspirada de oxigênio (FiO2) e PEEP no início da indução anestésica. Os pacientes do GC não foram submetidos à MRA.

Em ambos os grupos foram monitoradas e registradas variáveis hemodinâmicas e de função respiratória como frequência cardíaca (FC), frequência respiratória (FR), pressão arterial média (PAM), saturação periférica de oxigênio (SpO2) e pressão expiratória final de gás carbônico (PETCO2) em quatro momentos específicos: pré-PNP (cinco minutos após a intubação traqueal); pós-PNP (15 minutos após a instalação do pneumoperitônio); imediatamente após a MRA e cinco minutos após a MRA. Os dados foram colhidos por meio dos equipamentos: monitor de sinal vital Datascope Spectrum; capnógrafo Dräger Vamos e pelo oxímetro de pulso Takaoka Oxipani, sendo documentado também o tempo cirúrgico.

Posteriormente, testes de função pulmonar foram, mais uma vez, realizados no primeiro e no segundo dias Pos-OP. Radiografias de tórax foram realizadas no Pre-OP e Pos-OP, sendo analisadas pelos pesquisadores em conjunto com o laudo do médico radiologista. Os pacientes foram submetidos a atendimentos de fisioterapia respiratória e motora diariamente, conforme protocolo Prófisio, e, após essa conduta, era avaliada a escala modificada de BORG para dispneia (BORGd) em ambos os grupos.

Para a análise dos dados foram empregados testes estatísticos paramétricos, pois se observou sua normalidade por meio do teste de Levene, aplicando-se os testes t de Student e ANOVA. Para verificar a probabilidade de desenvolvimento de complicações respiratórias em ambos os grupos, foi calculado o risco relativo para avaliar a eficácia do tratamento empregado no presente estudo. O nível de significância adotado foi de 5% (p < 0,05).

 

RESULTADOS

Entre os 30 pacientes incluídos no estudo (15 em cada grupo), houve homogeneidade nas características demográficas da distribuição amostral. Quanto ao gênero dos indivíduos do grupo controle, foi composto de 10 indivíduos do sexo feminino (67%) e 5 do sexo masculino (33%); já do grupo experimental, 11 eram do sexo feminino (73%) e 4 do sexo masculino (27%).

O tempo de cirurgia foi significativamente superior no GC, com uma média de 157 minutos em comparação ao GE, o qual obteve uma média de 109 minutos (p = 0,03) (Tabela I).

 

 

Dentre as variáveis espirométricas, observou-se que no GC houve diminuição da CVF do Pre-OP para o 1º e 2º Pos-OP (p < 0,001). Quanto ao VEF1, houve redução do Pre-OP para o 1º e 2º Pos-OP (p < 0,001). A VVM mostrou-se reduzida do Pre-OP para o 1º (p < 0,001) e para o 2º Pos-OP (p = 0,001), assim como PFE no 1º (p = 0,001) e no 2º Pós-OP (p = 0,031) em relação aos valores Pre-OP. Por fim, houve também redução do FEF25-75% do Pre-OP para o 1º (p = 0,001) e o 2º Pos-OP (p = 0,017), conforme Tabela II e Figura 1.

 

 

Analisando os valores espirométricos do GE, observou-se declínio da CVF do Pre-OP para o 1º (p = 0,024) e para o 2º Pos-OP (p = 0,027) (Tabela II e Figura 1).

No GC não houve alterações significativas em relação às variáveis hemodinâmicas (FC, FR, PAM, SpO2 e PETCO2), conforme Tabela III. Já no GE, a FC mostrou redução de valor comparando os momentos Pré-PNP com o Pós-MRA (p = 0,04).

A variável PETCO2 apresentou aumento quando comparado o momento Pós-PNP com o Pós-MRA (p = 0,02), conforme Figura 2 e Tabela III.

 

 

Em relação à escala de BORG dispneia (BORGd), o GC apresentou discreta, mas não signficativa, melhora da sintomatologia do 1º para o 2º Pós-OP. Por outro lado, o GE apresentou melhora estatisticamente significativa da BORGd do 1º para o 2º Pós-OP (p < 0,001), conforme Tabela IV e Figura 3.

 

 

 

 

Para verificar o risco de os pacientes desenvolverem complicações respiratórias, calcularam-se o risco relativo (RR) e a eficácia do tratamento. A avaliação dos achados radiográficos dos pacientes incluídos na pesquisa não revelou alterações significativas em nenhum dos pacientes no Pré-OP, ao passo que, no Pós-OP, nove indivíduos do GC apresentaram alterações (40% atelectasias e 20% derrame pleural) e no GE somente dois indivíduos demonstraram alterações (13% derrame pleural).

Calculando-se o risco relativo, com um intervalo de confiança de 95% (0,06 -0,86), demonstrou-se que GC apresentou maior propensão de desenvolver complicações pulmonares no Pós-OP (78% a mais que o GE; RR = 0,06-0,86; intervalo de confiança de 95%; p = 0,02).

 

DISCUSSÃO

No presente ensaio clínico, verificou-se que, em relação aos parâmetros ventilatórios avaliados (VC, FiO2, PEEP e FR), não houve diferenças estatisticamente significativas entre os grupos. Isso pode ser justificado pela padronização da ventilação mecânica empregada pelos anestesiologistas do serviço. No entanto, o tempo de cirurgia prolongado pode promover efeitos deletérios na mecânica pulmonar 20 e, em parte, essa pode ser uma das explicações para o maior número de complicações respiratórias e alterações espirométricas observadas no Pós-OP nos pacientes do grupo controle, já que nestes o tempo cirúrgico foi significativamente maior quando comparado ao GE (p = 0,03).

A presente pesquisa demonstrou redução nos valores das variáveis espirométricas (CVF, VEF1, VVM, PEF e FEF25-75%) nos três momentos protocolados para a avaliação, em ambos os grupos. Em estudo recente, Cardoso Filho e col. 21 demonstraram queda nessas variáveis devido ao procedimento cirúrgico e aos anestésicos utilizados, levando a graus variados de dor pós-operatória e prejuízo na função muscular respiratória. Outro grupo demonstrou decréscimo de 51% da CVF em obesos quando comparados a indivíduos com índice de massa corporal (IMC) normal 22.

A intensidade da dor pós-operatória certamente desempenha importante papel na preservação da função pulmonar após o procedimento cirúrgico 23-26, fato este comprovado pela queda da espirometria dos valores das variáveis espirométricas de todos os pacientes avaliados.

Eichenberger e col. 10 demonstraram, por meio da tomografia computadorizada (TC), as áreas de atelectasias em obesos mórbidos antes da indução da anestesia, após a extubação e após 24 horas de extubação. Os autores concluíram que as áreas de atelectasias de obesos mórbidos tendem a aumentar e persistir 24 horas após a extubação em relação aos obesos e também a pacientes com IMC normal.

Outros achados observaram, também por meio da TC, que, apesar do uso de oxigênio com a concentração de 100%, a aplicação da PEEP durante todo o período de indução evita quase completamente a formação de atelectasias em pacientes obesos mórbidos. Os autores ainda relataram que a indução anestésica quando é realizada sem PEEP, pode desenvolver atelectasia em poucos minutos de indução, prejudicando de forma significativa a oxigenação sanguínea 27.

A MRA é uma técnica que utiliza o aumento sustentado das pressões das vias aéreas, com o objetivo de recrutar unidades alveolares colapsadas, aumentando a área pulmonar disponível para a troca gasosa e, consequentemente, a oxigenação arterial 15. Hoje, esse procedimento vem sendo utilizado com frequência durante a intervenção cirúrgica 15, 28-31.

A literatura demonstra bons resultados quando a PEEP é utilizada em pacientes submetidos à anestesia geral, visto que áreas de atelectasias se desenvolvem durante o procedimento anestésico, levando a comprometimento da troca gasosa, aumento do shunt pulmonar e piora da oxigenação, fatos que são comprovadamente agravados em pacientes obesos mórbidos 10,13,15,26, 29, 30, 32, 33.

Um estudo realizado demonstrou que o recrutamento alveolar com moderados níveis de PEEP pode produzir efeitos benéficos em pacientes submetidos a cirurgias abdominal, torácica ou laparoscópica e em pacientes propensos ao desenvolvimento de graus moderados de lesão pulmonar após procedimentos cirúrgicos 34. Outros estudos apresentaram achados mais favoráveis na melhora da oxigenação e dos valores de pressão arterial de oxigênio (PaO2) em cirurgia bariátrica 13,15,27,35,36.

Diversos autores citam a dificuldade de realizar uma ventilação adequada nos pacientes obesos mórbidos, alguns por não saberem qual o VC ideal para esses indivíduos 13, enquanto outros buscam uma resposta para saber qual modo de ventilação é melhor. Cadi e col. 37 compararam os efeitos do modo ventilação controlada a pressão (PCV) ao modo ventilação controlada a volume (VCV) nas pressões exercidas nas vias aéreas, gases sanguíneos e variáveis hemodinâmicas no intraoperatório de cirurgia laparoscópica. Concluíram que o modo PCV melhorou as trocas gasosas sem aumentar as pressões de ventilação ou causar quaisquer efeitos colaterais hemodinâmicos durante anestesia na cirurgia bariátrica laparoscópica.

Com isso, alguns estudos estão sendo utilizados com esse modo ventilatório, a fim de avaliar a função respiratória no período pós-operatório desses pacientes. Uma das propostas é avaliar a eficácia da manobra de recrutamento alveolar em obesidade mórbida, visto que esse procedimento ainda não foi totalmente difundido nessa população 15.

Whalen e col. 15 decidiram quantificar em seu estudo os efeitos da manobra seguidos de valores de PEEP na oxigenação, mecânica pulmonar e hemodinâmica durante cirurgia bariátrica por laparotomia. Foram estudados dois grupos, que apresentaram aumento na relação PaO2/FiO2 no intraoperatório e aumento da complacência dinâmica do sistema respiratório. Porém, 30 minutos após a extubação, não houve diferença de relação entre o grupo controle e o grupo recrutamento. Conclui-se que mais estudos são necessários para examinar se o uso pós-extubação imediata de estratégia de expansão do pulmão (CPAP) poderia melhorar os resultados pulmonares em pacientes submetidos em cirurgia bariátrica.

Em estudo recente, foram comparadas duas técnicas de MRA em 47 pacientes por meio da resposta da relação PaO2/FiO2 e da soma PaO2 e PaCO2 em obesos grau III em cirurgia bariátrica aberta. Os autores observaram que, no momento da MRA, houve diferença estatisticamente significativa com o aumento dos valores de PaO2, relação PaO2/FiO2, soma PaO2 e PaCO2, pressão platô e pressão média nas vias aéreas 35.

Recentemente, Sprung e col. 36 observaram 17 pacientes que realizaram a manobra de recrutamento alveolar durante cirurgia bariátrica associada ao uso do desflurano. Alocados em dois grupos, os pacientes que realizaram a manobra apresentaram aumento da complacência dinâmica, diminuição da resistência inspiratória e melhora da oxigenação, este comprovado pela diminuição da absorção de desflurano, aumentando a concentração alveolar de anestésico. Concluiu-se que a manobra de recrutamento é um método eficaz para a melhora da oxigenação intraoperatória. Contudo, a diminuição da atelectasia indicada por melhora da oxigenação não foi suficiente para alterar as concentrações de desflurano arterial durante a indução da anestesia.

O uso do CPAP para a reversão de atelectasias, melhora da troca pulmonar, bem como da mecânica, é bem conhecido e difundido na literatura nos casos de síndrome do desconforto respiratório agudo que recorreram ao método de pressão sustentada nas vias aéreas com níveis que variam de 30 a 40 cmH2O, durante 30 a 90 segundos 31,38,39.

Os primeiros estudos em obesos demonstraram que o CPAP, além de melhorar a oxigenação, restaura a CRF 40,41 e diminui o risco de síndrome do desconforto respiratório agudo após cirurgia abdominal alta 42.

Uma pesquisa realizada com 1.067 pacientes avaliou o risco de desenvolvimento de deiscência da anastomose naqueles que utilizaram ou não o CPAP. Os autores concluíram que esse método é útil para o tratamento de obesos mórbidos no pós-operatório da derivação gástrica em Y de Roux, que, além de melhorar a oxigenação sanguínea dos que usaram o dispositivo, não apontou relação entre o uso do CPAP com a rotura anastomótica 43.

Outro estudo demonstrou que o uso do CPAP melhorou a oxigenação sanguínea em obesos em comparação com aqueles que receberam oxigenoterapia com cateter nasal a 4 L.min-1 em momentos como antes da cirurgia, 30 minutos após a admissão à sala de recuperação pós-anestésica, 4 horas e 8 horas após esta admissão 44.

Em estudo recente, Constantin e col. 45 utilizaram uma manobra de recrutamento com uso do CPAP de 40 cmH20 durante 30 segundos que provocou melhora significativa da SpO2 e da PaO2 nos períodos de 5 e 30 minutos após a intubação traqueal. Tal manobra, além de se mostrar eficaz para reduzir a hipoxemia durante o procedimento anestésico, foi considerada uma estratégia adequada por utilizar ventilação não invasiva com pressão de suporte no período pré-intubação.

Tais citações corroboram os achados da presente pesquisa, pois os valores espirométricos do GC mostraram-se inferiores ao GE no Pós-OP, visto que os primeiros não foram submetidos à MRA, o que reforça a eficácia da manobra nos indivíduos do GE, que mostraram melhora dos volumes e capacidades pulmonares, observados na espirometria e na radiografia torácica. Quando a radiografia de tórax foi avaliada separadamente observou-se redução de 78% da incidência das complicações pulmonares nos pacientes do GE no Pós-OP.

A obesidade mórbida e o pneumoperitôneo afetam significativamente a mecânica respiratória, levando à retenção de CO2 quando comparado com sujeitos não obesos 14, porém a CRF é diminuída ainda mais quando o procedimento cirúrgico é realizado em Trendelenburg associado à videolaparoscopia 23. Em outro estudo, analisaram-se a complacência estática (Cst) e a complacência do sistema respiratório (sr) em três posições diferentes: supino, Trendelenburg e Trendelenburg reverso. Foi observado que a Cst,sr em supino foi menor em pacientes obesos mórbidos, não sendo significativa nas outras posições; já em relação ao pneumoperitôneo, apresentou uma diminuição significativa da Cst,sr em todos os grupos 14. Dois outros estudos revelaram a mesma queda da Cst,sr com diminuição de 40% após a indução do PNP 46,47.

A reabsorção sistêmica de CO2 na cirurgia laparoscópica pode trazer efeitos prejudiciais cardiorrespiratórios e aumentar a carga ventilatória pelo aumento da pressão transperitoneal, opondo-se à descida do diafragma 23. Partindo dessa premissa, no presente estudo observou-se que imediatamente após a MRA houve aumento do PETCO2, justificado pela diminuição do volume minuto durante a MRA que leva a essa retenção momentânea do CO2 valores estes que retornaram à normalidade após cinco minutos de manobra.

Pesquisas realizadas com pacientes saudáveis mostraram alterações hemodinâmicas induzidas pelo pneumoperitôneo, como, por exemplo, aumento da pressão intra-abdominal e intratorácica, aumento da frequência cardíaca (FC), da pressão arterial, da resistência vascular sistêmica e da resistência vascular pulmonar 14,46,48. Porém, no presente estudo, constatou-se que o GE apresentou queda significativa na FC, achado contrário ao dos autores citados, não se observando instabilidade hemodinâmica, mantendo-se normais os valores de PAM.

Ao utilizar uma PEEP de 30 cmH2O em pacientes obesos, pode-se observar melhora na relação PaO2/FiO2 durante 2 minutos após a sutura da aponeurose 35. Em outro estudo em que se empregou pressão inspiratória de 45 cmH2O, a fim de analisar a mecânica respiratória, a PaO2, a PaCO2 e a PETCO2, pôde-se observar que, tanto no grupo posição supino quanto no grupo posição Tredelenburg, houve piora da mecânica respiratória após a indução do PNP, em comparação com o período basal 49.

Assim, conclui-se com base nos achados do presente estudo que a MRA é uma técnica segura e eficaz quando utilizada para a prevenção de complicações pulmonares em pacientes submetidos à cirurgia bariátrica por via laparoscópica, fato evidenciado pelos melhores valores espirométricos e achados radiográficos no pós-operatório no GE em relação ao GC.

 

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Correspondência para:
Dra. Paula Patelli Juliani Remístico
Faculdade de Ciências Médicas - Universidade Estadual de Campinas
Rua Tessália Vieira de Camargo, 126 Cidade Universitária "Zeferino Vaz"
13083-887; Caixa Postal: 6111; Campinas - SP - Brasil
E-mail: paulapatelli@hotmail.com

Submetido em 11 de setembro de 2009.
Aprovado para publicação em 9 de setembro de 2010.

 

 

Recebido do Hospital Vita Batel, em Curitiba, Paraná, Brasil.