Infarto agudo do miocárdio na 31ª semana de gravidez: relato de caso

Resumos

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: El aparecimiento del infarto agudo del miocardio (IAM), durante el embarazo es raro. Los autores describen el caso de IAM en una mujer embarazada de 31 semanas y la importancia de la existencia de un equipo multidisciplinario para su abordaje. RELATO DEL CASO: Embarazada de 31 semanas, con antecedentes de tabaquismo, alcoholismo e hipertensión, que fue ingresada después de presentar un episodio de síncope. A su llegada, estaba consciente y asintomática, aunque hipotensa. El electrocardiograma mostró una fuerte elevación del segmento ST en DI, AVL, V1-V6. La enzimología cardíaca fue positiva. El ecocardiograma transtorácico acusó una reducción en la contratilidad ventricular izquierda y septal, y una fracción de eyección del 30%. La angiografía reveló la oclusión proximal de la arteria descendiente anterior. Ya que la angioplastia por balón no tuvo éxito, se colocó un stent metálico. La paciente inició terapéutica con b-bloqueantes, aspirina y clopidogrel. Con relación al parto, se optó por realizar la cesárea electiva 4 semanas después del IAM. Se suspendió el clopidogrel siete días antes del parto. La función cardíaca preoperatoria se optimizó con infusión de levosimedan iniciada el día anterior. La cesárea transcurrió bajo el bloqueo epidural. El período intraoperatorio transcurrió sin complicaciones, con excepción de una moderada hipotensión fácilmente corregida con fenilefrina. El índice de Apgar del recién nacido fue de 9/10. CONCLUSIONES: Este es uno de los pocos casos de infarto agudo del miocardio y angioplastia descritos durante el embarazo. Los autores discuten las decisiones tomadas por el equipo multidisciplinario, que estaba constituido por anestesiólogos, obstetras, cardiólogos y neonatólogos, en lo que se refiere a la doble antiagregación plaquetaria, al tipo de parto y a la anestesia.

CIRUGÍA, Cardiaca; CIRUGÍA, Obstétrica; ENFERMEDAD, Cardiaca

BACKGROUND AND OBJECTIVES: The occurrence of acute myocardial infarction (AMI) during pregnancy is rare. The authors describe the case of MI in a 31-week pregnant woman and the importance of a multidisciplinary team for its approach. CASE REPORT: Thirty-one week pregnant woman with history of smoking, alcoholism and hypertension was admitted after an episode of syncope. On admission she was conscious and asymptomatic, although hypotensive. The electrocardiogram showed marked ST-segment elevation in D1, aVL, V1-V6. The cardiac enzymes were positive. The transthoracic echocardiogram showed reduction in septal and left ventricular contractility and an ejection fraction of 30%. Angiography revealed proximal occlusion of the left anterior descending artery. After a non-successful balloon angioplasty, a metallic stent was placed. The patient started therapy with beta-blockers, aspirin and clopidogrel. As for the delivery, we chose to perform a cesarean section four weeks after MI. Clopidogrel was suspended seven days before delivery. The preoperative cardiac function was improved by infusion of levosimendan started the day before. Cesarean section occurred under epidural block. The intraoperative period showed no complications, except for mild hypotension easily corrected with phenylephrine. The Apgar score for the newborn was 9 / 10. CONCLUSIONS: This is one of the few cases of myocardial infarction and angioplasty reported during pregnancy. The authors discuss the decisions taken by the multidisciplinary team consisting of anesthesiologists, obstetricians, neonatologists and cardiologists, particularly with regard to dual antiplatelet therapy, the type of delivery and anesthesia.

Pregnancy Complications, cardiovascular; Myocardial Infarction; Angioplasty; Cesarean Section

INFORMAÇÕES CLÍNICAS

Infarto agudo do miocárdio na 31ª semana de gravidez - relato de caso

Filipa Pires Duarte^I; Patrícia O'Neill^I; Maria João Centeno^II; Isabel Ribeiro^III; João Moreira^IV

^IMédica Residente - HGOA, Portugal

^IIAssistente Hospitalar Graduada - HGOA, Portugal

^IIIChefe de Serviço; Assistente Hospitalar Graduada - HGOA, Portugal

^IVChefe de Serviço; Diretor de Serviço - HGOA, Portugal

^{Correspondência para}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A ocorrência de infarto agudo do miocárdio (IAM) durante a gravidez é rara. Os autores descrevem o caso de IAM numa grávida de 31 semanas e a importância da existência de uma equipe multidisciplinar para sua abordagem.

RELATO DO CASO: Grávida de 31 semanas, com antecedentes de tabagismo, alcoolismo e hipertensão, internada após um episódio de síncope. Na admissão, encontrava-se consciente e assintomática, embora hipotensa. O eletrocardiograma evidenciou marcada elevação do segmento ST em DI, AVL, V1-V6. Pesquisa de enzimas cardíacas foi positiva. O ecocardiograma transtorácico demonstrou redução da contratilidade ventricular esquerda e septal e uma fração de ejeção de 30%. A angiografia revelou oclusão proximal da artéria descendente anterior. Por insucesso da angioplastia por balão, foi colocado um stent metálico. A paciente iniciou terapêutica com b-bloqueadores, aspirina e clopidogrel. Em relação ao parto, optou-se por realizar cesariana eletiva, quatro semanas após o IAM. Suspendeu-se o clopidogrel sete dias antes do parto. A função cardíaca pré-operatória foi otimizada com infusão de levosimendana iniciada no dia anterior. A cesariana decorreu sob bloqueio peridural. O período intraoperatório decorreu sem complicações, à exceção de moderada hipotensão facilmente corrigida com fenilefrina. O índice de Apgar do recém-nascido foi de 9/10.

CONCLUSÕES: Este é um dos poucos casos de infarto agudo do miocárdio e angioplastia descritos durante a gravidez. Os autores discutem as decisões tomadas pela equipe multidisciplinar, constituída por anestesiologistas, obstetras, cardiologistas e neonatologistas, notadamente no que se refere à dupla antiagregação plaquetária, ao tipo de parto e à anestesia.

Unitermos: CIRURGIA, Cardíaca: angioplastia, Obstétrica: cesareana; DOENÇA, Cardíaca: infarto do miocárdio.

INTRODUÇÃO

A ocorrência de um infarto agudo do miocárdio (IAM) durante a gravidez está estimada em cerca de 6 para cada 100.000 partos ¹. Embora seja um fenômeno raro, está associado à morbimortalidade materno-fetal elevada.

Nas primeiras metanálises publicadas, a morbilidade materna estava entre 19 ² e 37% ³. Atualmente está estimada em 5% e parece ser maior durante o terceiro trimestre de gravidez ⁴.

São vários os fatores que contribuem para que a incidência de IAM durante a gravidez seja três a quatro vezes superior do que na ausência desta, principalmente: aumento da volemia, aumento do débito cardíaco, aumento da frequência cardíaca e diminuição do fornecimento de oxigênio ao miocárdio pela anemia e hipotensão diastólica fisiológicas ¹.

A mortalidade materna é maior nos primeiros 15 dias após o IAM. O risco de mortalidade fetal é cerca de 9% a 13% ¹.

Têm sido identificados alguns fatores de risco independentes para IAM durante a gravidez, notadamente: idade superior a 35 anos, hipertensão arterial, diabetes mellitus, hábitos tabágicos, pré-eclâmpia, hemorragia e infecção pós-parto ^1,5,6.

Os autores descrevem um caso de IAM durante o terceiro trimestre de gestação, abordado por uma equipe multidisciplinar que inclui: obstetra, anestesista, cardiologista e neonatologista, que procedeu ao diagnóstico, à estabilização imediata com recurso à angioplastia percutânea com colocação de stent e posterior otimização clínica, visando a um parto sem intercorrências/seguro e não complicado.

RELATO DO CASO

Grávida de 31 semanas, de 39 anos, gesta 4, para 4, foi admitida no Serviço de Urgência de Obstetrícia por perda de consciência em via pública.

Apresentava antecedentes de hipertensão arterial crônica, epilepsia pós-traumática há 4 anos, etilismo crônico, anemia macrocítica e hábitos tabágicos de 40 UMA - Unidades Maço Ano.

Medicada em ambulatório com alfametildopa e hidantoína com fraca adesão terapêutica, em razão de grave situação socioeconômica e cultural.

À admissão, apresentava-se assintomática, embora hipotensa (pressão arterial média de 53 mmHg). A monitoração contínua do traçado eletrocardiográfico sugeria infradesnivelamento do segmento ST em D_II, pelo que se realizou ECG de 12 derivações, o qual revelou marcado supradesnivelamento do segmento ST em V1-V6.

Analiticamente, apresentava elevação das enzimas cardíacas com CPK de 5236 ng.mL^-1 e troponina de 10,77 ng.mL^-1. Digno de nota ainda que apresentava anemia macrocítica (hemoglobina de 10 gr.dL^-1, Htc: 32%, HGM 100 fL), leucocitose (15,6 x 103 cel.µL^-1) com neutrofilia (93%) e alteração da enzimologia hepática (AST 469 IU.L^-1, ALT 68 IU.L^-1, LDH 1.000 IU.L^-1).

O ecocardiograma transtorácico revelou acinesia apical e hipocinésia grave dos segmentos médios e apicais da parede e septo anterior com compromisso grave da função sistólica global (FEVE 30%).

A coronariografia revelou oclusão trombótica de 100% da porção proximal da artéria descendente anterior com fluxo distal TIMI 0.

Realizou-se angioplastia primária da artéria descendente anterior proximal com colocação de stent metálico. No entanto, apesar dessas medidas, o fluxo distal manteve-se bastante reduzido (TIMI 1), pelo que, após discussão da relação risco/benefício, optou-se pela administração de abciximab.

Dada a elevada mortalidade nas primeiras duas semanas pós-infarto e à ausência de sofrimento fetal, o parto foi adiado quatro semanas após maturação pulmonar fetal e otimização clínico-laboratorial da grávida.

Propôs-se um parto cirúrgico que atendesse à apresentação pélvica do feto, às consequências hemodinâmicas de um trabalho de parto potencialmente prolongado e à possibilidade de laqueação tubária.

A grávida foi admitida na Unidade de Cuidados Intensivos Coronários (UCIC), onde se procedeu à avaliação seriada da função cardíaca materna e do bem-estar fetal. Iniciou-se terapêutica farmacológica com ácido acetilsalicílico (AAS), clopidogrel e carvedilol.

O valor de troponina normalizou ao final de 20 dias, enquanto a função cardíaca não registrou melhoria. Clinicamente, a doente manteve-se em classe III da classificação da New York Heart Association (NYHA).

Uma semana antes da data programada para o parto, suspendeu-se o clopidogrel, com o objetivo de minimizar as perdas hemáticas e possibilitar uma anestesia locorregional. O restante da medicação foi mantido até a manhã da cirurgia.

Vinte e quatro horas antes da cesariana, iniciou-se perfusão de levosimendan a 0,35 mg.h^-1, que se reduziu para 0,175 mg.h^-1 no dia da cirurgia.

Em virtude da cirurgia proposta e do valor de hemoglobina pré-operatório (9,9 gr.dL^-1), reservaram-se duas unidades de concentrado eritrocitário.

Providenciou-se vaga em Unidade de Cuidados Intensivos (UCI) Coronários e UCI neonatal.

Na chegada à sala cirúrgica, a doente encontrava-se assintomática, em classe II da NYHA. Houve monitoração contínua dos seguintes parâmetros: traçado eletrocardiográfico, oximetria de pulso, pressão arterial invasiva, frequência respiratória e foco fetal.

A cesariana realizou-se sob anestesia peridural efetuada através da administração titulada de 12 mL de ropivacaína a 7.5 mg.mL^-1 e sufentanil a 1 µg.mL^-1, de modo a obter bloqueio sensitivo até T₆.

Mantiveram-se a perfusão de levosimendan a 0,175 mg.h^-1 e a suplementação de oxigênio por máscara facial a 5 L.min^-1.

O intraoperatório decorreu sem intercorrências, à exceção de hipotensão arterial ligeira (diminuição da PAM não superior a 20% da PAM inicial), facilmente revertida com bolus de 10 a 20 µg de fenilefrina e suspensão da perfusão de levosimendan.

Após o parto, incentivou-se a massagem uterina, como forma de garantir a hemostase do leito placentar, no sentido de diminuir as necessidades de ocitocina, que foi iniciada em infusão lenta (40 U em 1000 mL de dextrose a 5% em soro fisiológico a cerca de 80 mL.h^-1).

Realizou-se laqueação tubária previamente consentida de modo informado.

As perdas hemáticas foram sensíveis, 600 mL, pelo que houve transfusão de uma unidade de concentrado eritrocitário e de cerca de 300 mL de hidroxietilamido.

O recém-nascido do sexo masculino nasceu com 2.500 g e com um índice de Apgar de 9/10 ao primeiro e quinto minuto, respectivamente.

A analgesia do pós-operatório foi assegurada através da infiltração da ferida operatória com 10 mL de ropivacaína a 10 mg.mL^-1, de 1 g de paracetamol por via venosa de 8/8h e de perfusão peridural de morfina a 0,12 mg.h^-1 através de um infusor elastomérico durante 48 horas.

No pós-parto imediato, não houve complicações do ponto de vista obstétrico ou anestésico. Não se verificou descompensação aguda da insuficiência cardíaca, mantendo-se em classe II da NYHA.

O clopidogrel foi reinstituído em 48 horas pós-parto, após a remoção do cateter epidural.

A doente recebeu alta hospitalar no sétimo dia pós-parto, medicada com AAS, clopidogrel, captopril e carvedilol.

DISCUSSÃO

São poucos os casos de IAM descritos na literatura e ainda menos os de angioplastia durante a gravidez.

A abordagem inicial do IAM na grávida não difere, em grande medida, da doente não grávida. No entanto, apresenta algumas particularidades.

A gravidez tem sido classicamente uma contraindicação relativa para o uso de agentes trombolíticos, atendendo aos receios de complicações maternas e fetais, tais como: parto pré-termo, descolamento de placenta, morte fetal, hemorragia pós-parto e teratogenicidade.

Existem publicados cerca de 200 casos de terapêutica trombolítica em grávidas por várias razões, incluindo o IAM ⁷. As séries de casos publicadas até esta data apresentam resultados favoráveis. A mortalidade materna e fetal associada a essa terapêutica está estimada em 1% e 6% respectivamente ⁸.

Já seu uso no terceiro trimestre levanta algumas considerações éticas, principalmente no que diz respeito ao risco de qualquer procedimento cirúrgico 10 dias após a sua administração.

No caso descrito, optou-se por administrar abciximab como adjuvante da angioplastia, dado que o fluxo distal à estenose não melhorou significativamente. Existe apenas um caso publicado de uso desse antiagregante durante a gravidez ⁹, igualmente sem registro de complicações fetais.

A primeira opção no que diz respeito à revascularização coronária da grávida deve ser a angioplastia com balão, uma vez que requer apenas 2 a 4 semanas de dupla antiagregação plaquetária. Esse é um aspecto importante numa população que poderá necessitar de uma cirurgia a qualquer momento.

Outra particularidade da abordagem do IAM durante a gravidez está associada à monitoração obrigatória do bem-estar fetal, através de cardiotocogramas e ecografias obstétricas seriados.

Na ausência de sofrimento fetal, o parto deve ser adiado pelo menos três semanas após o IAM, uma vez que a mortalidade materna é, no máximo, de até duas semanas pós-infarto ¹⁰.

De acordo com a literatura publicada, o parto não tem de ser obrigatoriamente cirúrgico ^11-13.

Caso se opte pelo parto normal, deve assegurar-se analgesia eficaz durante o trabalho de parto, de modo a evitar alterações fisiológicas induzidas pela dor, como taquicardia, aumento da resistência vascular periférica e aumento das necessidades em oxigênio do miocárdio. Essas doentes estão, com frequência, duplamente antiagregadas, o que impõe algumas limitações à realização de técnicas locorregionais, especialmente se o parto não for programado. Outra preocupação está associada ao bloqueio simpático e à consequente vasodilatação e hipotensão arterial vinculada ao bloqueio do neuroeixo. O período expulsivo deve ser abreviado através da instrumentalização ¹⁴.

Apesar de o parto cirúrgico estar associado a maiores perdas sanguíneas, instabilidade hemodinâmica e infecções, optou-se pela cesariana, em virtude da apresentação fetal pélvica, a fim de se evitar um trabalho de parto prolongado, e pela possibilidade de se proceder à laqueação tubária no mesmo tempo cirúrgico. A laqueação tubária era particularmente importante, dada a função ventricular esquerda gravemente comprometida, que desaconselhava veementemente outra gravidez ¹⁵, por conta da natureza indigente da parturiente.

A opção pela anestesia peridural baseou-se na instalação mais gradual do bloqueio, em comparação ao bloqueio subaracnoideo, e na possibilidade de proceder à analgesia do pós-operatório por essa via ¹⁶.

Embora as diretrizes atuais ¹⁷ defendam a dupla antiagregação plaquetária durante pelo menos quatro a seis semanas após a colocação de um stent metálico, a decisão de suspender o clopidogrel foi tomada em conjunto entre a anestesia e a cardiologia, com vistas a minimizar as perdas hemorrágicas e possibilitar a execução de uma anestesia locorregional do neuroeixo, que deve ser a técnica de eleição em detrimento da anestesia geral.

Alguns estudos sugerem que a suspensão abrupta desse fármaco resulta num estado pró-inflamatório e pró-trombótico ¹⁸. Tem-se ainda sugerido que a manutenção dos antiagregantes plaquetários no perioperatório não está associada a aumento das perdas sanguíneas ¹⁹. No entanto, a informação disponível acerca do verdadeiro impacto das tienopiridinas em cirurgia não cardíaca ainda é insuficiente.

Para além da tentativa de reperfusão coronária por angioplastia e da instituição de terapêutica médica com antiagregantes e beta-bloqueadores, a perfusão de levosimendan foi determinante na otimização da função cardíaca dessa paciente, dado o elevado risco da cirurgia proposta em paciente com IAM anterolateral extenso há menos de 25 dias, com disfunção ventricular esquerda grave sequelar.

O levosimendan é um sensibilizador dos canais de cálcio utilizado no tratamento da insuficiência cardíaca descompensada. Esse agente sensibiliza a troponina C ao cálcio, aumentando o efeito do cálcio nos miofilamentos durante a sístole e melhorando a contração sem aumento do gasto energético. Para seu efeito benéfico, é determinante ainda a sua ação vasodilatadora pela abertura dos canais de potássio ATP dependentes. Através do seu efeito inotrópico e vasodilatador, o levosimendan acentua o débito cardíaco sem aumentar as necessidades de oxigênio pelo miocárdio ²⁰. São poucos os casos publicados do seu uso durante a gravidez ^21,22.

Podemos concluir que a abordagem desses pacientes é um desafio em diagnóstico e em terapia que deve ser encarado no contexto de uma equipe multidisciplinar que envolve obstetras, anestesiologistas, cardiologistas e neonatologistas.

Submetido em 9 de maio de 2010.

Aprovado para publicação em 9 de setembro de 2010.

Recebido pelo Hospital Garcia de Orta,Almada - HGOA, Portugal.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  14 Abr 2011
• Data do Fascículo
  Abr 2011

Histórico

• Recebido
  09 Maio 2010
• Aceito
  09 Set 2010