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Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.61 no.3 Campinas May/June 2011

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942011000300003 

ARTIGO CIENTÍFICO

 

Associação entre uso de hemocomponentes e mortalidade em cinco anos após transplante hepático

 

 

Bruno Salome de Morais, TSAI; Marcelo Dias SanchesII; Agnaldo Soares LimaII; Daniel Dias RibeiroIII; Teresa Cristina de Abreu FerrariIV; Malvina Maria de Freitas DuarteV; Guilherme Henrique Gomes Moreira CançadoVI

IMestre e Doutorando em Medicina pela UFMG; Anestesiologista do Grupo de Transplante do Instituto Alfa de Gastroenterologia/UFMG e Hospital Lifecenter
IIDoutor em Medicina pela UFMG; Cirurgião do Grupo de Transplantes do Instituto Alfa de Gastroenterologia/UFMG, Professor Adjunto de Cirurgia/UFMG
IIIMestre em Medicina pela UFMG; Hematologista e Patologista Clínico
IVDoutora em Medicina pela UFMG; Professora Titular de Clinica Médica da UFMG
VMestranda em Medicina pela UFMG; Professora de Enfermagem da PUC-MG e Enfermeira do Grupo de Transplantes do Hospital das Clínicas da UFMG
VIAcadêmico de Medicina/UFMG; Bolsista FAPEMIG

Correspondência para

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A cirurgia de transplante hepático (TH) continua associada a sangramento importante em 20% dos casos, e diversos autores têm demonstrado os riscos relacionados ao uso de hemocomponentes. O objetivo deste estudo foi avaliar o impacto do uso de hemocomponentes durante toda a hospitalização na sobrevida em cinco anos de pacientes submetidos a TH.
MÉTODOS: Um total de 113 pacientes submetidos ao TH foi avaliado retrospectivamente. Diversas variáveis, incluindo uso de hemocomponentes no intraoperatório e durante toda a hospitalização, foram categorizadas e avaliadas por meio de análise univariada, pelo teste de Fisher. O nível de significância adotado foi de 5%. Os resultados com p < 0,2 foram submetidos a uma análise multivariada pelo modelo de regressão logística multinominal.
RESULTADOS: Doenças parenquimatosas, disfunção renal pré-operatória e maior tempo de internação no CTI e hospitalar se associaram a maior mortalidade em cinco anos após o TH (p < 0,05). Ao contrário do uso de hemocomponentes no intraoperatório, a transfusão acumulada de concentrado de hemácias, plasma fresco congelado e concentrado de plaquetas durante toda a internação hospitalar foi associada à maior mortalidade em cinco anos após o transplante de fígado (p < 0,01).
CONCLUSÕES: O estudo alerta para a relação existente entre o uso de hemocomponentes durante a hospitalização e o aumento da mortalidade em cinco anos após o TH.

Unitermos: CIRURGIA, Transplante: fígado; COMPLICAÇÕES: mortalidade; SANGUE: transfusão.


 

 

INTRODUÇÃO

O transplante hepático (TH) é o único tratamento definitivo para a doença hepática terminal.

Mesmo com o grande avanço e a melhoria dos resultados cirúrgicos desde a sua descrição, em 1963 por Starzl, o TH ainda apresenta grande morbidade, uma vez que se trata de cirurgia complexa em pacientes com acometimento orgânico multissistêmico e pequena reserva funcional.

Nos últimos anos, houve nítida redução no uso de hemocomponentes no TH 1-5. No entanto, a cirurgia continua associada a sangramento importante em 20% dos casos 6.

Alguns autores 7-10 correlacionaram o uso de hemocomponentes no intraoperatório com a diminuição da sobrevida em um ano após o TH. Faltam, porém, estudos que avaliem o impacto do total de hemocomponentes recebidos durante a hospitalização na sobrevida após o TH.

O objetivo principal deste estudo foi avaliar a associação da hemotransfusão desde a cirurgia até a alta hospitalar com a sobrevida em cinco anos de pacientes submetidos ao TH.

 

MÉTODOS

Trata-se de um estudo retrospectivo realizado com 113 pacientes submetidos a transplante de fígado ortotópico no Hospital das Clínicas (HC) da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) entre 2001 a 2004. Após a exclusão de pacientes com idade inferior a 18 anos (n = 11), transplante intervivos (n = 3), retransplante (n = 2), cirurgia por hepatite fulminante (n = 2) e óbito intraoperatório ou nas primeiras 24 horas do término da cirurgia (n = 2), analisaram-se os dados de 93 pacientes. O término do seguimento ocorreu em setembro de 2009. Utilizou-se a técnica cirúrgica Piggback em todos os pacientes.

Diversas variáveis do receptor foram avaliadas: idade, sexo, doença hepática de base (Model of End-stage Liver Disease - MELD), clearance de creatinina calculado (equação de Cockcroft-Gault), tempo de cirurgia, tempo de internação no centro de terapia intensiva (CTI) e tempo de internação hospitalar. Os pacientes foram divididos de acordo com o uso de hemocomponentes e também classificados de acordo com o somatório de transfusão destes (Tabela I).

 

 

Os pacientes foram classificados em quatro grupos de acordo com o MELD no momento da cirurgia: < 10, 11 a 18, 19 a 24 e > 25. Essa categorização foi realizada de acordo com a padronização do Ministério da Saúde para a validade dos exames com vistas à ordenação da fila de espera.

Em relação à doença hepática de base, a classificação foi feita em categorias: parenquimatosas, colestáticas e outras.

A disfunção renal pré-operatória foi caracterizada levandose em conta clearance de creatinina inferior a 70 mL.min-1.

A análise inicial dos dados, bem como os resultados obtidos na literatura, orientaram a categorização das variáveis contínuas.

A partir do banco de dados, realizou-se análise descritiva com gênero, idade, diagnóstico primário, função renal pré-operatória, CTP, MELD, tempo de cirurgia, tempo de permanência no CTI, tempo de internação hospitalar, transfusão transoperatória de concentrado de hemácias (CH), plasma fresco congelado (PFC),concentrado de plaquetas (CP) e crioprecipitado (CRIO), assim como transfusão de CH, PFC, CP e CRIO em todo o período de internação. Para se verificar a eventual associação entre sobrevida e as variáveis descritivas recorreu-se ao teste de Fisher. O nível de significância utilizado foi 5%. Os resultados da análise univariada com p < 0,2 foram submetidos à análise multivariada. O método estatístico utilizado para a análise multivariada foi a regressão logística multinomial. Os programas estatísticos utilizados foram o SPSS, versão 10.0, e o StatXact, versão 4.

 

RESULTADOS

Dos 93 pacientes, 60 (64,5%) eram do sexo masculino. A idade variou de 18 a 75 anos, com média de 48,8 ± 10,97 (média ± DP). Em relação à doença hepática de base, 77 (82,8%) eram parenquimatosas, 10 (10,8%) colestáticas e 6 (6,5%) classificadas como outras.

Do total de pacientes, 12 (12,9%) foram classificados em CTP A, 65 (69,9%) em B e 16 (17,2%) em C. O MELD variou de 9 a 36, com mediana em 16. A incidência de disfunção renal pré-operatória foi de 27,6%.

A distribuição da utilização de hemocomponentes no intra-operatório e até a alta hospitalar encontra-se na Tabela II.

 

 

Durante a cirurgia, 26,9% dos pacientes não receberam qualquer tipo de hemotransfusão, enquanto 10,8% dos pacientes não receberam hemocomponentes até a alta hospitalar.

A duração da cirurgia variou de quatro horas e vinte minutos a doze horas, com média de 7:02h ± 1:32h. O tempo de permanência no CTI variou de 3 a 19 dias, com média de 4,29 ± 3,37 dias, enquanto o tempo de internação hospitalar pós-operatório variou de 7 a 90 dias, com média de 19,32 ± 13,81 dias.

Vinte e dois pacientes (23,7%) faleceram em cinco anos, com sobrevida variando de 2 a 1.495 dias, média de 189,77 ± 357,06 dias e mediana de 25 dias. As causas dos óbitos foram: cardiovascular em 3 pacientes (3,2%), cirúrgica em 6 pacientes (6,5%), infecciosa em 8 pacientes (8,6%) e outras em 5 pacientes (5,4%). A sobrevida foi de 86%, 81% e 76% em 30 dias, 1 e 5 anos, respectivamente.

Os resultados da análise univariada encontram-se na Tabela III. Todas as variáveis com p < 0,2 foram submetidas à análise multivariada, porém nenhuma se mostrou preditora independente de sobrevida.

 

 

DISCUSSÃO

O MELD, critério de gravidade para alocação em fila de espera do TH, não se associou à mortalidade após o transplante no HC da UFMG no período do estudo. Diversos estudos se mostram contraditórios quanto à capacidade do MELD de predizer mortalidade após o transplante de fígado 11-14.

Os pacientes com doenças colestáticas apresentaram sobrevida após o TH inferior àqueles com doenças parenquimatosas (p = 0,048), resultado semelhante ao já descrito na literatura 15.

Embora relativamente frequente no pré-operatório de TH, com incidência variando de 10,0 a 33,0% 16,17, a disfunção renal pré-operatória é de difícil definição. A creatinina sérica, o exame mais utilizado, não é um bom método em cirróticos, pois superestima a função renal desses pacientes 16. O clearance de creatinina calculado (Cockcroft-Gault) estima a filtração glomerular e leva em conta sexo, peso e idade do paciente, além da creatinina sérica. Nos pacientes hepatopatas, o limite de normalidade deve ser considerado superior a 70 mL.min-1. A disfunção renal pré-operatória está associada à maior necessidade de hemodiálise pós-operatória, não funcionamento primário do fígado e aumento de mortalidade 16,18, exercendo grande influência na qualidade de vida e sobrevida dos pacientes transplantados. De forma similar a outros estudos, a disfunção renal pré-operatória associou-se a uma menor sobrevida após o TH (p = 0,008).

Houve grande variação no uso de hemocomponentes tanto no intraoperatório quanto no período de hospitalização. Essa variação se deve, provavelmente, a uma grande heterogeneidade na gravidade dos pacientes submetidos ao TH e a fatores de risco, como presença de cirurgias abdominais prévias, coagulopatias, valor da pressão venosa central, níveis pré-operatórios de hemoglobina, maior tempo cirúrgico ou de internação hospitalar 19. A média transfusional na instituição foi semelhante ou inferior à publicada por outros autores 1,20-22.

Nos últimos 20 anos, houve redução importante da transfusão, com médias de 43 CH e 41 PFC por paciente 23 para apenas 0,3 unidades de CH por paciente, sem utilização de PFC 9. Aliado ao aprimoramento das técnicas cirúrgico-anestésicas, o maior conhecimento das complicações relacionadas às hemotransfusões contribuiu para o uso mais racional dos hemocomponentes.

Diferentes trabalhos mostraram associação entre transfusão de CH e redução de sobrevida após TH 1,2,7,8,24. Ao mesmo tempo, vêm-se tornando mais conhecidos os efeitos de imunomodulação provocados pelas hemotransfusões em quase todos os pacientes. Esse efeito pode aumentar o risco de infecções nosocomiais, lesão pulmonar aguda e desenvolvimento de doenças autoimunes em longo prazo 25. O fato tem sido atribuído à depressão do sistema imunológico, conhecida como imunomodulação relacionada à transfusão (TRIM), e às alterações nos produtos sanguíneos que podem ocorrer durante o armazenamento 26.

A síndrome conhecida como lesão pulmonar aguda relacionada à transfusão (TRALI) é um edema pulmonar agudo não cardiogênico que ocorre em até 6 horas da transfusão de hemocomponentes que contêm plasma 27. Os pacientes submetidos ao TH estão expostos a maior risco de TRALI e já se sugeriu que a isquemia e a reperfusão do enxerto atuariam como condições predisponentes 28.

A análise univariada, realizada pelo teste de Fisher, encontrou associação entre a transfusão de CH, PFC e CP até a alta hospitalar com mortalidade em cinco anos após o TH. O mesmo ocorreu com o somatório dos hemocomponentes até a alta hospitalar. Diferentemente de outros estudos, não se verificou associação entre o uso de hemocomponentes no intraoperatório e mortalidade. Não há estudos na literatura correlacionando o uso de hemocomponentes durante toda a internação com a sobrevida em cinco anos após TH. O tempo médio de operação no estudo reflete um percentual pequeno (1,5%) do tempo total médio da hospitalização desses pacientes.

Durante o período de hospitalização, inúmeras outras variáveis podem influenciar o resultado do TH e a necessidade de hemotransfusão. Durante o TH, a melhor monitoração das coagulopatias e a adoção de protocolos transfusionais criteriosos reduziram o uso de hemocomponentes, apesar da grande repercussão hemodinâmica relacionada à cirurgia. Talvez a falta dessas condutas no pós-operatório tenha exposto os pacientes a hemotransfusões desnecessárias e, por isso, tenha ocorrido associação com a diminuição da sobrevida na população avaliada.

Apesar de a associação entre o uso de hemoderivados até a alta hospitalar e a menor sobrevida em cinco anos sugerir causalidade, essas observações podem ter ocorrido por conta de a necessidade de hemotransfusão ser um marcador de maior gravidade dos pacientes. Realizou-se análise multivariada com alguns fatores de confusão, porém nenhum se mostrou preditor independente de mortalidade após o TH.

A natureza retrospectiva da pesquisa impõe limitações aos resultados. Apesar dessas limitações, contudo, o resultado do estudo alerta para a análise prudente da relação risco-benefício ao se indicar transfusão de hemocomponentes no TH.

Estudos prospectivos futuros poderão verificar se a adoção de condutas no pós-operatório do TH com o intuito de reduzir a utilização de hemoderivados se associará ao aumento de sobrevida.

 

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Correspondência para:
Dr. Bruno Salome de Morais
Avenida do Contorno, 4747/19º andar Funcionários
30110060 - Belo Horizonte, MG, Brasil
E-mail: brunomoraisanest@yahoo.com.br

Submetido em 14 de julho de 2010.
Aprovado para publicação em 7 de dezembro de2010.

 

 

Recebido do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).