Asociación entre el uso de hemocomponentes y la mortalidad en cinco años después de transplante hepático

Morais, Bruno Salome de; Sanches, Marcelo Dias; Lima, Agnaldo Soares; Ribeiro, Daniel Dias; Ferrari, Teresa Cristina de Abreu; Duarte, Malvina Maria de Freitas; Cançado, Guilherme Henrique Gomes Moreira

doi:10.1590/S0034-70942011000300003

Resúmenes

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La cirugía de transplante hepático (TH), continúa asociada al sangramiento importante en un 20% de los casos, y diversos autores ya han demostrado los riesgos relacionados con el uso de hemoderivados. El objetivo de este estudio fue evaluar el impacto del uso de hemoderivados durante toda la hospitalización en la sobrevida en cinco años de pacientes sometidos a TH. MÉTODOS: Un total de 113 pacientes sometidos a TH fueron evaluados retrospectivamente. Diversas variables, incluyendo el uso de hemoderivados en el intraoperatorio y durante toda la hospitalización, fueron categorizadas y evaluadas por medio de análisis univariado, por el test de Fisher. El nivel de significancia adoptado fue de un 5%. Los resultados con p < 0,2 fueron sometidos a un análisis multivariado por el modelo de regresión logística multinominal. RESULTADOS: Enfermedades parenquimatosas, disfunción renal preoperatoria y un mayor tiempo de internación en UCI y hospitalario, se asociaron a una mayor mortalidad en cinco años después del TH (p < 0,05). Al contrario del uso de hemoderivados en el intraoperatorio, la transfusión acumulada de concentrado de hematíes, plasma fresco congelado y concentrado de plaquetas durante todo el ingreso se asoció a una mayor mortalidad en cinco años posteriores al transplante de hígado (p < 0,01). CONCLUSIONES: El estudio es un alerta sobre la relación existente entre el uso de hemoderivados durante el ingreso y el aumento de la mortalidad en cinco años posteriores al TH.

CIRUGÍA, Transplante; COMPLICACIONES; SANGRE

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A cirurgia de transplante hepático (TH) continua associada a sangramento importante em 20% dos casos, e diversos autores têm demonstrado os riscos relacionados ao uso de hemocomponentes. O objetivo deste estudo foi avaliar o impacto do uso de hemocomponentes durante toda a hospitalização na sobrevida em cinco anos de pacientes submetidos a TH. MÉTODOS: Um total de 113 pacientes submetidos ao TH foi avaliado retrospectivamente. Diversas variáveis, incluindo uso de hemocomponentes no intraoperatório e durante toda a hospitalização, foram categorizadas e avaliadas por meio de análise univariada, pelo teste de Fisher. O nível de significância adotado foi de 5%. Os resultados com p < 0,2 foram submetidos a uma análise multivariada pelo modelo de regressão logística multinominal. RESULTADOS: Doenças parenquimatosas, disfunção renal pré-operatória e maior tempo de internação no CTI e hospitalar se associaram a maior mortalidade em cinco anos após o TH (p < 0,05). Ao contrário do uso de hemocomponentes no intraoperatório, a transfusão acumulada de concentrado de hemácias, plasma fresco congelado e concentrado de plaquetas durante toda a internação hospitalar foi associada à maior mortalidade em cinco anos após o transplante de fígado (p < 0,01). CONCLUSÕES: O estudo alerta para a relação existente entre o uso de hemocomponentes durante a hospitalização e o aumento da mortalidade em cinco anos após o TH.

CIRURGIA, Transplante; COMPLICAÇÕES; SANGUE

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Liver transplant (LT) surgery is associated with significant bleeding in 20% of cases, and several authors have demonstrated the risks related to blood components. The objective of the present study was to evaluate the impact of using blood components during hospitalization in five-year survival of patients undergoing LT. METHODS: One hundred and thirteen patients were evaluated retrospectively. Several variables, including the use of blood components intraoperatively and throughout hospitalization, were categorized and evaluated by univariate analysis using Fisher's test. A level of significance of 5% was adopted. Results with p < 0.2 underwent multivariate analysis using multinomial logistic regression. RESULTS: Parenchymal diseases, preoperative renal dysfunction, and longer stay in hospital and ICU are associated with greater five-year mortality after LT (p < 0.05). Unlike the intraoperative use of blood components, the accumulated transfusion of packed red blood cell, frozen fresh plasma, and platelets during the entire hospitalization was associated with greater five-year mortality after liver transplantation (p < 0.01). CONCLUSIONS: This study emphasizes the relationship between the use of blood components during hospitalization and increased mortality in five years after LT.

Blood Component Transfusion; Liver Transplantation; Fatal Outcome

ARTÍCULO CIENTÍFICO

^IMáster y Doctorando en Medicina por la UFMG; Miembro del Comite de Transplante de Órgano de la SBA, Anestesiólogo del Grupo de Transplante del Instituto Alfa de Gastroenterología/UFMG y Hospital Lifecenter

^IIDoctor en Medicina por la UFMG; Cirujano del Grupo de Transplantes del Instituto Alfa de Gastroenterología/UFMG, Profesor Adjunto de Cirugía/UFMG

^IIIMáster en Medicina por la UFMG; Hematólogo y Patólogo Clínico

^IVDoctora en Medicina por la UFMG; Profesora Titular de Clínica Médica de la UFMG

^VMáster en Medicina por la UFMG; Profesora de Enfermería de la PUC-MG y Enfermera del Grupo de Transplantes del Hospital das Clínicas de la UFMG

^VIAcadémico de Medicina/UFMG; Becario de FAPEMIG

Dirección para correspondencia

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La cirugía de transplante hepático (TH), continúa asociada al sangramiento importante en un 20% de los casos, y diversos autores ya han demostrado los riesgos relacionados con el uso de hemoderivados. El objetivo de este estudio fue evaluar el impacto del uso de hemoderivados durante toda la hospitalización en la sobrevida en cinco años de pacientes sometidos a TH.

MÉTODOS: Un total de 113 pacientes sometidos a TH fueron evaluados retrospectivamente. Diversas variables, incluyendo el uso de hemoderivados en el intraoperatorio y durante toda la hospitalización, fueron categorizadas y evaluadas por medio de análisis univariado, por el test de Fisher. El nivel de significancia adoptado fue de un 5%. Los resultados con p < 0,2 fueron sometidos a un análisis multivariado por el modelo de regresión logística multinominal.

RESULTADOS: Enfermedades parenquimatosas, disfunción renal preoperatoria y un mayor tiempo de internación en UCI y hospitalario, se asociaron a una mayor mortalidad en cinco años después del TH (p < 0,05). Al contrario del uso de hemoderivados en el intraoperatorio, la transfusión acumulada de concentrado de hematíes, plasma fresco congelado y concentrado de plaquetas durante todo el ingreso se asoció a una mayor mortalidad en cinco años posteriores al transplante de hígado (p < 0,01).

CONCLUSIONES: El estudio es un alerta sobre la relación existente entre el uso de hemoderivados durante el ingreso y el aumento de la mortalidad en cinco años posteriores al TH.

Descriptores: CIRUGÍA, Transplante: hígado; COMPLICACIONES: mortalidad; SANGRE: transfusión.

INTRODUCCIÓN

El transplante hepático (TH), es el único tratamiento definitivo para la enfermedad hepática terminal.

Incluso con el gran avance y la mejoría de los resultados quirúrgicos desde su descripción en 1963 por Starzl, el TH todavía presenta una gran morbilidad, una vez que se trata de cirugía compleja en pacientes con afectación orgánica multisistémica y con una pequeña reserva funcional.

En los últimos años, se observó una nítida reducción en el uso de hemocomponentes en el TH ^1-5. Sin embargo, la cirugía continúa asociada al sangramiento importante en un 20% de los casos ⁶.

Algunos autores ^7-10 correlacionaron el uso de hemocomponentes en el intraoperatorio con la disminución de la sobrevida en un año después del TH. Pero todavía faltan estudios que evalúen el impacto del total de hemocomponentes recibidos durante la hospitalización en la sobrevida después del TH.

El objetivo principal de este estudio fue evaluar la asociación de la hemotransfusión desde la cirugía hasta el alta con la sobrevida en cinco años de pacientes sometidos al TH.

MÉTODOS

Se trata de un estudio retrospectivo realizado con 113 pacientes sometidos a transplante de hígado ortotópico en el Hospital das Clínicas (HC) de la Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), entre los años 2001 a 2004. Después de la debida exclusión de los pacientes con edad inferior a los 18 años (n = 11), transplante intervivos (n = 3), re-transplante (n = 2), cirugía por hepatitis fulminante (n = 2) y muerte intraoperatoria, o en las primeras 24 horas al finalizar la cirugía (n = 2), los datos de 93 pacientes fueron analizados. El fin del seguimiento fue en septiembre de 2009. En todos los pacientes se usó la técnica quirúrgica Piggback.

Diversas variables del receptor se evaluaron: edad, sexo, enfermedad hepática de base (Model of End-stage Liver Disease - MELD), clearance de creatinina calculado (ecuación de Cockcroft-Gault), tiempo de cirugía, tiempo de permanencia en la UCI y tiempo de ingreso en el hospital. Los pacientes fueron divididos de acuerdo con el uso de los hemocomponentes, y también clasificados de acuerdo con la sumatoria de sus transfusiones (Tabla I).

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Los pacientes fueron clasificados en cuatro grupos de acuerdo con el MELD al momento de la cirugía: < 10, 11 a 18, 19 a 24 y > 25. Esa categorización fue hecha de acuerdo con las normas de Estandarización del Ministerio de Salud para la validez de los exámenes con el objetivo de establecer la ordenación de la lista de espera.

Con relación a la enfermedad hepática de base, la clasificación se hizo en las categorías: parenquimatosas, colestáticas y otras.

La disfunción renal preoperatoria se estandarizó teniendo en cuenta el clearance de creatinina inferior a 70 mL.min^-1.

El análisis inicial de los datos, y los resultados obtenidos en la literatura, orientaron la categorización de las variables continuas.

A partir de la base de datos, se hizo un análisis descriptivo con sexo, edad, diagnóstico primario, función renal preoperatoria, CTP, MELD, tiempo de cirugía, tiempo de permanencia en UCI, tiempo de ingreso hospitalario, transfusión transoperatoria de concentrado de hematíes (CH), plasma fresco congelado (PFC), concentrado de plaquetas (CP) y crioprecipitado (CRIO), como también la transfusión de CH, PFC, CP y CRIO en todo el período de ingreso. Para verificar la eventual asociación entre sobrevida y las variables descriptivas, recurrimos al test de Fisher. El nivel de significancia utilizado fue de un 5%. Los resultados del análisis univariado con p < 0,2 se supeditaron al análisis multivariado. El método estadístico utilizado para el análisis multivariado fue la regresión logística multinomial. Los programas estadísticos utilizados fueron el SPSS, versión 10.0, y el StatXact, versión 4.

RESULTADOS

De los 93 pacientes, 60 (64,5%) eran del sexo masculino. La edad varió entre los 18 a los 75 años, con un promedio de 48,8 ± 10,97 (média ± DP). Con relación a la enfermedad hepática de base, 77 (82,8%) eran parenquimatosas, 10 (10,8%) colestáticas y 6 (6,5%) clasificadas como otras.

Del total de pacientes, 12 (12,9%) se clasificaron en CTP A, 65 (69,9%) en B y 16 (17,2%) en C. El MELD varió de 9 a 36, con mediana en 16. La incidencia de disfunción renal preoperatoria fue de un 27,6%.

La distribución de la utilización de hemocomponentes en el intraoperatorio y hasta el momento del alta hospitalaria aparece en la Tabla II.

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Durante la cirugía, 26,9% de los pacientes no recibieron ningún tipo de hemotransfusión, mientras que un 10,8% de los pacientes no recibieron hemocomponentes hasta el momento de su alta.

La duración de la cirugía varió entre cuatro horas y veinte minutos a doce horas, con un promedio de 7:02h ± 1:32h. El tiempo de permanencia en la UCI varió de 3 a 19 días, con un promedio de 4,29 ± 3,37 días, mientras que el tiempo de ingreso postoperatorio varió de 7 a 90 días, con un promedio de 19,32 ± 13,81 días.

Veinte y dos pacientes (23,7%) fallecieron en cinco años, con una sobrevida variando de 2 a 1.495 días, promedio de 189,77 ± 357,06 días y mediana de 25 días. Las causas de las muertes fueron: cardiovascular en 3 pacientes (3,2%), quirúrgica en 6 pacientes (6,5%), infecciosa en 8 pacientes (8,6%) y otras en 5 pacientes (5,4%). La sobrevida fue de un 86%, 81% y 76% en 30 días, 1 y 5 años, respectivamente.

Los resultados del análisis univariado están en la Tabla III. Todas las variables con p < 0,2 se sometieron al análisis multivariado, pero ninguna fue un predictor independiente de sobrevida.

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DISCUSIÓN

El MELD, criterio de gravedad para la ubicación en la lista de espera del TH, no estuvo asociado a la mortalidad después del transplante en el HC de la UFMG en el período del estudio. Diversas investigaciones son contradictorias en cuanto a la capacidad del MELD de predecir la mortalidad después del transplante de hígado ^11-14.

Los pacientes con enfermedades colestáticas presentaron una sobrevida posterior al TH inferior a los que tenían enfermedades parenquimatosas (p = 0,048), resultado similar al que ya fue descrito en la literatura ¹⁵.

Aunque sea relativamente frecuente en el preoperatorio de TH, y con una incidencia que varía entre 10,0 a 33,0% ^16,17, la disfunción renal preoperatoria es de difícil definición. La creatinina sérica, el examen más utilizado, no es un buen método en pacientes cirróticos, porque superestima sus funciones renales ¹⁶. El clearance de creatinina calculado (Cockcroft-Gault), estima la filtración glomerular y tiene en cuenta el sexo, el peso y la edad del paciente, además de la creatinina sérica. En los pacientes hepatópatas, el límite de normalidad debe ser considerado superior a 70 mL.min^-1. La disfunción renal preoperatoria está asociada a una mayor necesidad de hemodiálisis postoperatoria, al no funcionamiento primario del hígado y al aumento de la mortalidad ^16,18, ejerciendo una gran influencia en la calidad de vida y en la sobrevida de los pacientes transplantados. A semejanza de otros estudios, la disfunción renal preoperatoria se asoció a una menor sobrevida después del TH (p = 0,008).

Se produjo una gran variación en el uso de hemocomponentes tanto en el intraoperatorio como en el período de la hospitalización. Esa variación se debe, tal vez, a una gran heterogeneidad en el nivel de gravedad de los pacientes sometidos al TH y a factores de riesgo, como presencia de cirugías abdominales previas, coagulopatías, valor de la presión venosa central, niveles preoperatorios de hemoglobina, mayor tiempo quirúrgico o de internación hospitalaria ¹⁹. El promedio transfusional en la institución fue similar o inferior a la publicada por otros autores ^1,20-22.

En los últimos 20 años, hubo una reducción importante de la transfusión, con promedios de 43 CH y 41 PFC por paciente ²³ para solo 0,3 unidades de CH por paciente, sin la utilización de PFC ⁹. Y junto con el perfeccionamiento de las técnicas quirúrgico-anestésicas, el conocimiento más profundo de las complicaciones relacionadas con las hemotransfusiones, contribuyó para el uso más racional de los hemocomponentes.

Diferentes trabajos mostraron una asociación entre la transfusión de CH y la reducción de sobrevida después del TH ^1,2,7,8,24. Al mismo tiempo, se han venido conociendo más los efectos de la inmunomodulación provocados por las hemotransfusiones en casi todos los pacientes. Ese efecto puede aumentar el riesgo de infecciones nosocomiales, lesión pulmonar aguda y el desarrollo de enfermedades autoinmunes a largo plazo ²⁵. El hecho ha sido atribuido a la depresión del sistema inmunológico, conocida como inmunomodulación relacionada con la transfusión (TRIM), y con las alteraciones en los productos sanguíneos que pueden ocurrir durante el almacenaje ²⁶.

El síndrome conocido como lesión pulmonar aguda relacionado con la transfusión (TRALI), es un edema pulmonar agudo no cardiogénico que ocurre hasta 6 horas después de la transfusión de hemocomponentes que contienen plasma ²⁷. Los pacientes sometidos a TH están expuestos a un mayor riesgo de TRALI, y ya ha sido sugerida que la isquemia y la reperfusión del injerto serían condiciones predisponentes ²⁸.

El análisis univariado realizado por el test de Fisher, encontró una asociación entre la transfusión de CH, PFC y CP en el alta hospitalaria, con una mortalidad en cinco años después del TH. Lo mismo se dio con la sumatoria de los hemocomponentes hasta el momento del alta hospitalaria. A diferencia de otros estudios, no se verificó una asociación entre el uso de hemocomponentes en el intraoperatorio y la mortalidad. No existen estudios en la literatura correlacionando el uso de hemocomponentes durante todo el período de ingreso con sobrevida en cinco años después del TH. El tiempo promedio de operación en el estudio refleja un porcentaje pequeño (1,5%) del tiempo total promedio de la hospitalización de esos pacientes.

Durante el período de hospitalización, innumerables variables pueden influir en el resultado del TH y en la necesidad de hemotransfusión. Durante el TH, la mejor monitorización de las coagulopatías y la adopción de protocolos juiciosos de transfusión, redujeron el uso de hemocomponentes a pesar de la enorme repercusión hemodinámica relacionada con la cirugía. Tal vez la falta de esas conductas en el postoperatorio haya expuesto a los pacientes a hemotransfusiones innecesarias y por eso es que ocurrió la asociación con la disminución de la sobrevida en la población evaluada.

A pesar de que la asociación entre el uso de hemoderivados hasta el momento del alta hospitalaria, y la menor sobrevida en cinco años nos sugiere una causalidad, esas observaciones pueden haber ocurrido a causa de que la necesidad de hemotransfusión sea un marcador de mayor gravedad de los pacientes. Se realizó un análisis multivariado con algunos factores de confusión, pero ninguno de ellos fue un predictor independiente de mortalidad después del TH.

La naturaleza retrospectiva de la investigación nos impone límites en los resultados. Pero a pesar de esas limitaciones, el resultado del estudio es un aviso para el análisis prudente de la relación riesgo beneficio al indicar la transfusión de hemocomponentes en el TH.

Los estudios prospectivos futuros podrán verificar si la adopción de conductas en el postoperatorio del TH con la intención de reducir la utilización de hemoderivados, podrá asociarse al aumento de sobrevida.

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