Associação entre uso de hemocomponentes e mortalidade em cinco anos após transplante hepático

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Liver transplant (LT) surgery is associated with significant bleeding in 20% of cases, and several authors have demonstrated the risks related to blood components. The objective of the present study was to evaluate the impact of using blood components during hospitalization in five-year survival of patients undergoing LT. METHODS: One hundred and thirteen patients were evaluated retrospectively. Several variables, including the use of blood components intraoperatively and throughout hospitalization, were categorized and evaluated by univariate analysis using Fisher's test. A level of significance of 5% was adopted. Results with p < 0.2 underwent multivariate analysis using multinomial logistic regression. RESULTS: Parenchymal diseases, preoperative renal dysfunction, and longer stay in hospital and ICU are associated with greater five-year mortality after LT (p < 0.05). Unlike the intraoperative use of blood components, the accumulated transfusion of packed red blood cell, frozen fresh plasma, and platelets during the entire hospitalization was associated with greater five-year mortality after liver transplantation (p < 0.01). CONCLUSIONS: This study emphasizes the relationship between the use of blood components during hospitalization and increased mortality in five years after LT.

Blood Component Transfusion; Liver Transplantation; Fatal Outcome

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La cirugía de transplante hepático (TH), continúa asociada al sangramiento importante en un 20% de los casos, y diversos autores ya han demostrado los riesgos relacionados con el uso de hemoderivados. El objetivo de este estudio fue evaluar el impacto del uso de hemoderivados durante toda la hospitalización en la sobrevida en cinco años de pacientes sometidos a TH. MÉTODOS: Un total de 113 pacientes sometidos a TH fueron evaluados retrospectivamente. Diversas variables, incluyendo el uso de hemoderivados en el intraoperatorio y durante toda la hospitalización, fueron categorizadas y evaluadas por medio de análisis univariado, por el test de Fisher. El nivel de significancia adoptado fue de un 5%. Los resultados con p < 0,2 fueron sometidos a un análisis multivariado por el modelo de regresión logística multinominal. RESULTADOS: Enfermedades parenquimatosas, disfunción renal preoperatoria y un mayor tiempo de internación en UCI y hospitalario, se asociaron a una mayor mortalidad en cinco años después del TH (p < 0,05). Al contrario del uso de hemoderivados en el intraoperatorio, la transfusión acumulada de concentrado de hematíes, plasma fresco congelado y concentrado de plaquetas durante todo el ingreso se asoció a una mayor mortalidad en cinco años posteriores al transplante de hígado (p < 0,01). CONCLUSIONES: El estudio es un alerta sobre la relación existente entre el uso de hemoderivados durante el ingreso y el aumento de la mortalidad en cinco años posteriores al TH.

CIRUGÍA, Transplante; COMPLICACIONES; SANGRE

ARTIGO CIENTÍFICO

Associação entre uso de hemocomponentes e mortalidade em cinco anos após transplante hepático

Bruno Salome de Morais, TSA^I; Marcelo Dias Sanches^II; Agnaldo Soares Lima^II; Daniel Dias Ribeiro^III; Teresa Cristina de Abreu Ferrari^IV; Malvina Maria de Freitas Duarte^V; Guilherme Henrique Gomes Moreira Cançado^VI

^IMestre e Doutorando em Medicina pela UFMG; Anestesiologista do Grupo de Transplante do Instituto Alfa de Gastroenterologia/UFMG e Hospital Lifecenter

^IIDoutor em Medicina pela UFMG; Cirurgião do Grupo de Transplantes do Instituto Alfa de Gastroenterologia/UFMG, Professor Adjunto de Cirurgia/UFMG

^IIIMestre em Medicina pela UFMG; Hematologista e Patologista Clínico

^IVDoutora em Medicina pela UFMG; Professora Titular de Clinica Médica da UFMG

^VMestranda em Medicina pela UFMG; Professora de Enfermagem da PUC-MG e Enfermeira do Grupo de Transplantes do Hospital das Clínicas da UFMG

^VIAcadêmico de Medicina/UFMG; Bolsista FAPEMIG

^{Correspondência para}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A cirurgia de transplante hepático (TH) continua associada a sangramento importante em 20% dos casos, e diversos autores têm demonstrado os riscos relacionados ao uso de hemocomponentes. O objetivo deste estudo foi avaliar o impacto do uso de hemocomponentes durante toda a hospitalização na sobrevida em cinco anos de pacientes submetidos a TH.

MÉTODOS: Um total de 113 pacientes submetidos ao TH foi avaliado retrospectivamente. Diversas variáveis, incluindo uso de hemocomponentes no intraoperatório e durante toda a hospitalização, foram categorizadas e avaliadas por meio de análise univariada, pelo teste de Fisher. O nível de significância adotado foi de 5%. Os resultados com p < 0,2 foram submetidos a uma análise multivariada pelo modelo de regressão logística multinominal.

RESULTADOS: Doenças parenquimatosas, disfunção renal pré-operatória e maior tempo de internação no CTI e hospitalar se associaram a maior mortalidade em cinco anos após o TH (p < 0,05). Ao contrário do uso de hemocomponentes no intraoperatório, a transfusão acumulada de concentrado de hemácias, plasma fresco congelado e concentrado de plaquetas durante toda a internação hospitalar foi associada à maior mortalidade em cinco anos após o transplante de fígado (p < 0,01).

CONCLUSÕES: O estudo alerta para a relação existente entre o uso de hemocomponentes durante a hospitalização e o aumento da mortalidade em cinco anos após o TH.

Unitermos: CIRURGIA, Transplante: fígado; COMPLICAÇÕES: mortalidade; SANGUE: transfusão.

INTRODUÇÃO

O transplante hepático (TH) é o único tratamento definitivo para a doença hepática terminal.

Mesmo com o grande avanço e a melhoria dos resultados cirúrgicos desde a sua descrição, em 1963 por Starzl, o TH ainda apresenta grande morbidade, uma vez que se trata de cirurgia complexa em pacientes com acometimento orgânico multissistêmico e pequena reserva funcional.

Nos últimos anos, houve nítida redução no uso de hemocomponentes no TH ^1-5. No entanto, a cirurgia continua associada a sangramento importante em 20% dos casos ⁶.

Alguns autores ^7-10 correlacionaram o uso de hemocomponentes no intraoperatório com a diminuição da sobrevida em um ano após o TH. Faltam, porém, estudos que avaliem o impacto do total de hemocomponentes recebidos durante a hospitalização na sobrevida após o TH.

O objetivo principal deste estudo foi avaliar a associação da hemotransfusão desde a cirurgia até a alta hospitalar com a sobrevida em cinco anos de pacientes submetidos ao TH.

MÉTODOS

Trata-se de um estudo retrospectivo realizado com 113 pacientes submetidos a transplante de fígado ortotópico no Hospital das Clínicas (HC) da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) entre 2001 a 2004. Após a exclusão de pacientes com idade inferior a 18 anos (n = 11), transplante intervivos (n = 3), retransplante (n = 2), cirurgia por hepatite fulminante (n = 2) e óbito intraoperatório ou nas primeiras 24 horas do término da cirurgia (n = 2), analisaram-se os dados de 93 pacientes. O término do seguimento ocorreu em setembro de 2009. Utilizou-se a técnica cirúrgica Piggback em todos os pacientes.

Diversas variáveis do receptor foram avaliadas: idade, sexo, doença hepática de base (Model of End-stage Liver Disease - MELD), clearance de creatinina calculado (equação de Cockcroft-Gault), tempo de cirurgia, tempo de internação no centro de terapia intensiva (CTI) e tempo de internação hospitalar. Os pacientes foram divididos de acordo com o uso de hemocomponentes e também classificados de acordo com o somatório de transfusão destes (Tabela I).

Os pacientes foram classificados em quatro grupos de acordo com o MELD no momento da cirurgia: < 10, 11 a 18, 19 a 24 e > 25. Essa categorização foi realizada de acordo com a padronização do Ministério da Saúde para a validade dos exames com vistas à ordenação da fila de espera.

Em relação à doença hepática de base, a classificação foi feita em categorias: parenquimatosas, colestáticas e outras.

A disfunção renal pré-operatória foi caracterizada levandose em conta clearance de creatinina inferior a 70 mL.min^-1.

A análise inicial dos dados, bem como os resultados obtidos na literatura, orientaram a categorização das variáveis contínuas.

A partir do banco de dados, realizou-se análise descritiva com gênero, idade, diagnóstico primário, função renal pré-operatória, CTP, MELD, tempo de cirurgia, tempo de permanência no CTI, tempo de internação hospitalar, transfusão transoperatória de concentrado de hemácias (CH), plasma fresco congelado (PFC),concentrado de plaquetas (CP) e crioprecipitado (CRIO), assim como transfusão de CH, PFC, CP e CRIO em todo o período de internação. Para se verificar a eventual associação entre sobrevida e as variáveis descritivas recorreu-se ao teste de Fisher. O nível de significância utilizado foi 5%. Os resultados da análise univariada com p < 0,2 foram submetidos à análise multivariada. O método estatístico utilizado para a análise multivariada foi a regressão logística multinomial. Os programas estatísticos utilizados foram o SPSS, versão 10.0, e o StatXact, versão 4.

RESULTADOS

Dos 93 pacientes, 60 (64,5%) eram do sexo masculino. A idade variou de 18 a 75 anos, com média de 48,8 ± 10,97 (média ± DP). Em relação à doença hepática de base, 77 (82,8%) eram parenquimatosas, 10 (10,8%) colestáticas e 6 (6,5%) classificadas como outras.

Do total de pacientes, 12 (12,9%) foram classificados em CTP A, 65 (69,9%) em B e 16 (17,2%) em C. O MELD variou de 9 a 36, com mediana em 16. A incidência de disfunção renal pré-operatória foi de 27,6%.

A distribuição da utilização de hemocomponentes no intra-operatório e até a alta hospitalar encontra-se na Tabela II.

Durante a cirurgia, 26,9% dos pacientes não receberam qualquer tipo de hemotransfusão, enquanto 10,8% dos pacientes não receberam hemocomponentes até a alta hospitalar.

A duração da cirurgia variou de quatro horas e vinte minutos a doze horas, com média de 7:02h ± 1:32h. O tempo de permanência no CTI variou de 3 a 19 dias, com média de 4,29 ± 3,37 dias, enquanto o tempo de internação hospitalar pós-operatório variou de 7 a 90 dias, com média de 19,32 ± 13,81 dias.

Vinte e dois pacientes (23,7%) faleceram em cinco anos, com sobrevida variando de 2 a 1.495 dias, média de 189,77 ± 357,06 dias e mediana de 25 dias. As causas dos óbitos foram: cardiovascular em 3 pacientes (3,2%), cirúrgica em 6 pacientes (6,5%), infecciosa em 8 pacientes (8,6%) e outras em 5 pacientes (5,4%). A sobrevida foi de 86%, 81% e 76% em 30 dias, 1 e 5 anos, respectivamente.

Os resultados da análise univariada encontram-se na Tabela III. Todas as variáveis com p < 0,2 foram submetidas à análise multivariada, porém nenhuma se mostrou preditora independente de sobrevida.

DISCUSSÃO

O MELD, critério de gravidade para alocação em fila de espera do TH, não se associou à mortalidade após o transplante no HC da UFMG no período do estudo. Diversos estudos se mostram contraditórios quanto à capacidade do MELD de predizer mortalidade após o transplante de fígado ^11-14.

Os pacientes com doenças colestáticas apresentaram sobrevida após o TH inferior àqueles com doenças parenquimatosas (p = 0,048), resultado semelhante ao já descrito na literatura ¹⁵.

Embora relativamente frequente no pré-operatório de TH, com incidência variando de 10,0 a 33,0% ^16,17, a disfunção renal pré-operatória é de difícil definição. A creatinina sérica, o exame mais utilizado, não é um bom método em cirróticos, pois superestima a função renal desses pacientes ¹⁶. O clearance de creatinina calculado (Cockcroft-Gault) estima a filtração glomerular e leva em conta sexo, peso e idade do paciente, além da creatinina sérica. Nos pacientes hepatopatas, o limite de normalidade deve ser considerado superior a 70 mL.min^-1. A disfunção renal pré-operatória está associada à maior necessidade de hemodiálise pós-operatória, não funcionamento primário do fígado e aumento de mortalidade 16,18, exercendo grande influência na qualidade de vida e sobrevida dos pacientes transplantados. De forma similar a outros estudos, a disfunção renal pré-operatória associou-se a uma menor sobrevida após o TH (p = 0,008).

Houve grande variação no uso de hemocomponentes tanto no intraoperatório quanto no período de hospitalização. Essa variação se deve, provavelmente, a uma grande heterogeneidade na gravidade dos pacientes submetidos ao TH e a fatores de risco, como presença de cirurgias abdominais prévias, coagulopatias, valor da pressão venosa central, níveis pré-operatórios de hemoglobina, maior tempo cirúrgico ou de internação hospitalar ¹⁹. A média transfusional na instituição foi semelhante ou inferior à publicada por outros autores ^1,20-22.

Nos últimos 20 anos, houve redução importante da transfusão, com médias de 43 CH e 41 PFC por paciente ²³ para apenas 0,3 unidades de CH por paciente, sem utilização de PFC ⁹. Aliado ao aprimoramento das técnicas cirúrgico-anestésicas, o maior conhecimento das complicações relacionadas às hemotransfusões contribuiu para o uso mais racional dos hemocomponentes.

Diferentes trabalhos mostraram associação entre transfusão de CH e redução de sobrevida após TH ^1,2,7,8,24. Ao mesmo tempo, vêm-se tornando mais conhecidos os efeitos de imunomodulação provocados pelas hemotransfusões em quase todos os pacientes. Esse efeito pode aumentar o risco de infecções nosocomiais, lesão pulmonar aguda e desenvolvimento de doenças autoimunes em longo prazo ²⁵. O fato tem sido atribuído à depressão do sistema imunológico, conhecida como imunomodulação relacionada à transfusão (TRIM), e às alterações nos produtos sanguíneos que podem ocorrer durante o armazenamento ²⁶.

A síndrome conhecida como lesão pulmonar aguda relacionada à transfusão (TRALI) é um edema pulmonar agudo não cardiogênico que ocorre em até 6 horas da transfusão de hemocomponentes que contêm plasma ²⁷. Os pacientes submetidos ao TH estão expostos a maior risco de TRALI e já se sugeriu que a isquemia e a reperfusão do enxerto atuariam como condições predisponentes ²⁸.

A análise univariada, realizada pelo teste de Fisher, encontrou associação entre a transfusão de CH, PFC e CP até a alta hospitalar com mortalidade em cinco anos após o TH. O mesmo ocorreu com o somatório dos hemocomponentes até a alta hospitalar. Diferentemente de outros estudos, não se verificou associação entre o uso de hemocomponentes no intraoperatório e mortalidade. Não há estudos na literatura correlacionando o uso de hemocomponentes durante toda a internação com a sobrevida em cinco anos após TH. O tempo médio de operação no estudo reflete um percentual pequeno (1,5%) do tempo total médio da hospitalização desses pacientes.

Durante o período de hospitalização, inúmeras outras variáveis podem influenciar o resultado do TH e a necessidade de hemotransfusão. Durante o TH, a melhor monitoração das coagulopatias e a adoção de protocolos transfusionais criteriosos reduziram o uso de hemocomponentes, apesar da grande repercussão hemodinâmica relacionada à cirurgia. Talvez a falta dessas condutas no pós-operatório tenha exposto os pacientes a hemotransfusões desnecessárias e, por isso, tenha ocorrido associação com a diminuição da sobrevida na população avaliada.

Apesar de a associação entre o uso de hemoderivados até a alta hospitalar e a menor sobrevida em cinco anos sugerir causalidade, essas observações podem ter ocorrido por conta de a necessidade de hemotransfusão ser um marcador de maior gravidade dos pacientes. Realizou-se análise multivariada com alguns fatores de confusão, porém nenhum se mostrou preditor independente de mortalidade após o TH.

A natureza retrospectiva da pesquisa impõe limitações aos resultados. Apesar dessas limitações, contudo, o resultado do estudo alerta para a análise prudente da relação risco-benefício ao se indicar transfusão de hemocomponentes no TH.

Estudos prospectivos futuros poderão verificar se a adoção de condutas no pós-operatório do TH com o intuito de reduzir a utilização de hemoderivados se associará ao aumento de sobrevida.

Submetido em 14 de julho de 2010.

Aprovado para publicação em 7 de dezembro de2010.

Recebido do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  26 Maio 2011
• Data do Fascículo
  Jun 2011

Histórico

• Recebido
  14 Jul 2010
• Aceito
  07 Dez 2010