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O ecocardiograma transesofágico na cirurgia de Ross

Resumos

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Uma das cirurgias corretivas para a insuficiência aórtica congênita grave é a cirurgia de Ross. O ecocardiograma transesofágico intraoperatório é indispensável para uma boa avaliação cirúrgica. Além disso, é capaz de avaliar o perfil volêmico e a necessidade de se administrar drogas vasoativas ao longo da cirurgia. RELATO DO CASO: Adolescente de 15 anos apresentava insuficiência aórtica grave de origem congênita, programando-se correção cirúrgica pela técnica de Ross. No centro cirúrgico, o paciente foi monitorado com eletrocardiograma e oxímetro de pulso, recebendo pré-medicação com midazolam. Após a pré-medicação, puncionaram-se a artéria radial esquerda e a veia subclávia direita. A indução anestésica foi feita com etomidato, cisatracúrio e fentanil, e a manutenção anestésica com sevoflurano. A sonda do aparelho do ecocardiograma transesofágico foi introduzida imediatamente após a intubação traqueal e mostrava aumento do ventrículo esquerdo; insuficiência aórtica grave por falha de coaptação dos três folhetos; válvula pulmonar competente sem alterações anatômicas e fisiológicas. A cirurgia transcorreu sem intercorrências, com 120 minutos de circulação extracorpórea (CEC) e 8 horas de cirurgia. Imediatamente após a saída de CEC, o ecocardiograma transesofágico mostrava bom funcionamento tanto do auto como do homoenxerto, porém o ventrículo direito encontrava-se hipocontrátil, o que foi corrigido com bolus de milrinona, seguido de infusão contínua. O paciente foi encaminhado ao pós-operatório intubado, estável hemodinamicamente, com infusão de milrinona e nitroprussiato de sódio. CONCLUSÕES: Uma das técnicas de correção da insuficiência aórtica congênita é a cirurgia de Ross, em que o ecocardiograma transesofágico intraoperatório orienta o cirurgião de maneira precisa sobre o status fisiológico e anatômico dos enxertos vasculares.

CIRURGIA, Cardíaca; DOENÇA, Congênita; MONITORAÇÃO


BACKGROUND AND OBJECTIVES: Ross procedure is one of the surgical procedures for correction of severe congenital aortic insufficiency. Intraoperative transesophageal echocardiography is essential for optimal surgical evaluation. Furthermore, it is able to assess the blood volume profile and the need for administration of vasoactive drugs during surgery. CASE REPORT: This is a 15-year old teenager with severe congenital aortic insufficiency scheduled for corrective surgery with the Ross procedure. In the operating room, the patient was monitored with electrocardiography and pulse oximeter, and he was premedicated with midazolam. After the administration of premedication, the left radial artery and right subclavian vein were punctured. Anesthetic induction was accomplished with etomidate, cisatracurium, and fentanyl while maintenance was achieved with sevoflurane. The probe of the transesophageal echocardiography equipment was introduced immediately after tracheal intubation, showing increased left ventricle; severe aortic insufficiency due to coaptation failure of the three leaflets; and competent pulmonary valve without anatomical and physiological changes. Intercurrences were not observed during surgery, with 120 minutes of extracorporeal circulation (ECC) and 8 hours of surgery. Immediately after removal from ECC the transesophageal echocardiography showed good function of both the auto- and homograft; however, the right ventricle presented hypocontractility, which was corrected with a bolus of milrinone followed by continuous infusion. The patient was transferred to the postanesthetic recovery unit intubated and hemodynamically stable with infusion of milrinone and sodium nitroprusside. CONCLUSIONS: Ross procedure is one of the techniques for correction of congenital aortic insufficiency in which transesophageal echocardiography guides the surgeon precisely on the physiological and anatomical status of vascular grafts.

Echocardiography, Transesophageal; Aortic Valve Insufficiency; Heart Defects, Congenital; Cardiac Surgical Procedures


JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Una de las cirugías correctivas para la insuficiencia aórtica congénita grave es la cirugía de Ross. El ecocardiograma transesofágico intraoperatorio es indispensable para una buena evaluación quirúrgica. Además, es capaz de evaluar el perfil volémico y la necesidad de administrar fármacos vasoactivos durante la operación. RELATO DEL CASO: Adolescente de 15 años, que presentaba insuficiencia aórtica grave de origen congénito, citado para la corrección quirúrgica por la técnica de Ross. En quirófano, el paciente fue monitorizado con electrocardiograma y oxímetro de pulso, recibiendo premedicación con midazolan. Después de la premedicación, se puncionaron la arteria radial izquierda y la vena subclavia derecha. La inducción anestésica se hizo con etomidato, cisatracurio y fentanil, y el mantenimiento anestésico con sevoflurano. La sonda del aparato del ecocardiograma transesofágico fue introducida inmediatamente después de la intubación traqueal e indicaba aumento del ventrículo izquierdo; insuficiencia aórtica grave por falla de coaptación de las tres capas; válvula pulmonar competente sin alteraciones anatómicas y fisiológicas. La cirugía trascurrió sin intercurrencias, con 120 minutos de circulación extracorpórea (CEC), y 8 horas de cirugía. Inmediatamente después de la salida de CEC, el ecocardiograma transesofágico mostraba un buen funcionamiento tanto del auto como del homoinjerto, sin embargo, el ventrículo derecho estaba hipocontráctil, lo que fue corregido con un bolo de milrinona, seguido de infusión continua. El paciente fue derivado al postoperatorio intubado, estable hemodinámicamente, y con infusión de milrinona y nitroprusiato de sodio. CONCLUSIONES: Una de las técnicas de corrección de la insuficiencia aórtica congénita es la cirugía de Ross, en que el ecocardiograma transesofágico intraoperatorio orienta al cirujano de manera precisa sobre el status fisiológico y anatómico de los injertos vasculares.

CIRUGÍA, Cardíaca; EFERMEDAD, Congénita; MONITORIZACIÓN


INFORMAÇÕES CLÍNICAS

O ecocardiograma transesofágico na cirurgia de Ross

Marcello Fonseca Salgado FilhoI; Arthur SicilianoII; Luiz Antônio Diego, TSAIII; Leonardo Augusto MianaIV; Júlia SalgadoV

IMestre em Saúde pela Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF); Médico Anestesiologista do Instituto Nacional de Cardiologia/MS, Professor de Anestesiologia UNIPAC-JF

IIMBA em Gestão Hospitalar; Chefe do Departamento de Anestesiologia do Instituto Nacional de Cardiologia/Ministério da Saúde

IIIDoutor em Anestesiologia, TSA/SBA; Chefe da Residência do INC/MS, Professor da UFF/RJ

IVDoutor em Cirurgia Cardíaca; Cirurgião Cardíaco do Instituto Nacional de Cardiologia/MS, Professor da UFJF

VAcadêmica de Medicina da UFRJ

Correspondência para Correspondência para: Dr. Marcello Fonseca Salgado Filho Rua Alexandre Visentin, 100 Jardim do Sol 36061-530 - Juiz de Fora, MG, Brasil E-mail: mfonsecasalgado@hotmail.com

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Uma das cirurgias corretivas para a insuficiência aórtica congênita grave é a cirurgia de Ross. O ecocardiograma transesofágico intraoperatório é indispensável para uma boa avaliação cirúrgica. Além disso, é capaz de avaliar o perfil volêmico e a necessidade de se administrar drogas vasoativas ao longo da cirurgia.

RELATO DO CASO: Adolescente de 15 anos apresentava insuficiência aórtica grave de origem congênita, programando-se correção cirúrgica pela técnica de Ross. No centro cirúrgico, o paciente foi monitorado com eletrocardiograma e oxímetro de pulso, recebendo pré-medicação com midazolam. Após a pré-medicação, puncionaram-se a artéria radial esquerda e a veia subclávia direita. A indução anestésica foi feita com etomidato, cisatracúrio e fentanil, e a manutenção anestésica com sevoflurano. A sonda do aparelho do ecocardiograma transesofágico foi introduzida imediatamente após a intubação traqueal e mostrava aumento do ventrículo esquerdo; insuficiência aórtica grave por falha de coaptação dos três folhetos; válvula pulmonar competente sem alterações anatômicas e fisiológicas. A cirurgia transcorreu sem intercorrências, com 120 minutos de circulação extracorpórea (CEC) e 8 horas de cirurgia. Imediatamente após a saída de CEC, o ecocardiograma transesofágico mostrava bom funcionamento tanto do auto como do homoenxerto, porém o ventrículo direito encontrava-se hipocontrátil, o que foi corrigido com bolus de milrinona, seguido de infusão contínua. O paciente foi encaminhado ao pós-operatório intubado, estável hemodinamicamente, com infusão de milrinona e nitroprussiato de sódio.

CONCLUSÕES: Uma das técnicas de correção da insuficiência aórtica congênita é a cirurgia de Ross, em que o ecocardiograma transesofágico intraoperatório orienta o cirurgião de maneira precisa sobre o status fisiológico e anatômico dos enxertos vasculares.

Unitermos: CIRURGIA, Cardíaca; DOENÇA, Congênita: insuficiência aórtica; MONITORAÇÃO: ecocardiografia transesofagiana.

INTRODUÇÃO

A cirurgia de Ross foi descrita pela primeira vez em 1962, quando Sir Donald Ross implantou um homoenxerto na posição aórtica 1, mostrando grande vantagem se comparada com a colocação de próteses aórticas, como, por exemplo, menos incidência de endocardite, necessidade de anticoagulação e melhor perfil hemodinâmico 2.

A American Heart Association (AHA), juntamente com o American College of Cardiology (ACC), classifica a utilização do ecocardiograma transesogáfico (ETE) na cirurgia cardíaca congênita como Classe I, ou seja, as duas sociedades consideram que a utilização do ETE nesse tipo de cirurgia faz diferença no prognóstico do paciente 3.

O ETE, por meio da análise do fluxo sanguíneo transvalvular, consegue calcular a viabilidade do autoenxerto 4 e, dessa forma, dar segurança ao cirurgião para a realização da cirurgia de Ross. Além disso, o ETE ajuda a calcular o estado volêmico, o débito cardíaco e a função ventricular, o que tem grande importância durante o processo de saída da circulação extracorpórea (CEC) 5.

Este relato de caso teve por objetivo mostrar a importância da utilização do ETE na cirurgia cardíaca, em especial na cirurgia de Ross.

RELATO DE CASO

Paciente do sexo masculino, 15 anos, 50 kg, 160 cm, estado físico ASA 3 e Classe 3 pela NYHA, apresentava insuficiência aórtica grave de origem congênita, sendo-lhe indicado tratamento cirúrgico pela técnica de Ross 1.

Na avaliação pré-anestésica realizada em ambulatório de anestesia dois dias antes do procedimento, o paciente foi orientado quanto à técnica anestésica que seria realizada e os eventuais riscos anestésicos, além de assinar o termo de consentimento livre e esclarecido.

No centro cirúrgico, o paciente foi monitorado com eletrocardiograma em duas derivações (DII e V5), análise do segmento ST, oxímetro de pulso, índice bispectral (BIS) (Datex-Ohmeda® S/5 Aespire Anesthesia Machine; Helsinki; Finlândia, 2006), sendo pré-medicado com midazolam 0,05 mg.kg-1. Após a medicação pré-anestésica, foi puncionada a artéria radial esquerda e deu-se início à indução anestésica com etomidato 0,3 mg.kg-1, cisatracúrio 0,2 mg.kg-1 e fentanil 7 µg.kg-1. Passados cinco minutos da indução anestésica, o paciente teve introduzido um tubo 7,0 com cuff, puncionando-se a veia subclávia direita com cateter duplo lúmen pela técnica de Seldinger. A manutenção anestésica foi feita com fentanil 5 µg.kg-1, cisatracúrio 2 µg.kg-1.min e sevoflurano até 2 CAM, mantendo-se o BIS entre os valores de 40 e 60.

Após a intubação traqueal, foi passada uma sonda orogástrica número 18 para esvaziar o estômago e a orofaringe foi lubrificada com geleia (Savage Laboartory©, NY) própria para passagem de sonda do ETE. Após esses cuidados, a sonda do ETE (Vivid I©, Philips, Finlândia, 2008) foi introduzida no esôfago e deu-se início ao exame, fazendo-se os vinte cortes preconizados pela Society of Cardiovascular Anesthesiologist 6. O exame mostrava aumento do ventrículo esquerdo (Figura 1); insuficiência aórtica grave por falha de coaptação dos três folhetos da válvula aórtica (Figuras 2, 3, 4); insuficiência mitral mínima; válvula pulmonar competente sem alterações anatômicas e fisiológicas (Figura 5), o que viabilizou a cirurgia de Ross, além de uma fração de ejeção do ventrículo esquerdo de 60%.






A cirurgia transcorreu sem intercorrências, com a colocação do autoenxerto pulmonar na posição aórtica e de um homoenxerto na posição pulmonar, com tempo de circulação extracorpórea (CEC) de 120 minutos e 8 horas de cirurgia no total. Imediatamente após a saída de CEC, o ecocardiograma transesofágico mostrava bom funcionamento do autoenxerto (Figura 6) e do homoenxerto, com os gradientes transvalvulares aórtico e pulmonar dentro da normalidade.


O ventrículo direito, porém, encontrava-se hipocontrátil, distendido e a válvula tricúspide apresentava regurgitação mínima a moderada. Em virtude desses achados ecocardiográficos, deu-se início a bolus de milrinona (50 µg.kg-1 durante 20 minutos), seguido de 0,5 µg.kg-1.min-1 em infusão contínua, o que proporcionou melhora da função do ventrículo direito e desaparecimento da insuficiência tricúspide.

O paciente foi encaminhado ao pós-operatório intubado, estável hemodinamicamente, com infusão de milrinona (0,5 µg.kg-1.min-1) e nitroprussiato de sódio (2 µg.kg-1.min-1). Nas quatro primeiras horas do pós-operatório não ocorreu sangramento importante; a gasometria apresentou-se dentro dos padrões normais e os parâmetros hemodinâmicos e respiratórios estavam em condições favoráveis para a extubação, a qual ocorreu sem intercorrências.

O paciente foi encaminhado à enfermaria no quarto dia de pós-operatório, com alta hospitalar em duas semanas.

DISCUSSÃO

A ecocardiografia transesofágica tem sido utilizada nos grandes centros americanos como monitoração de rotina nas cirurgias cardíacas 7. Morewood e col. 8 demonstraram em seu trabalho que 94% dos anestesiologistas que fazem parte da Society of Cardiovascular Anesthesiologist e residem nos Estados Unidos utilizam o ETE em suas cirurgias cardíacas.

A ecocardiografia intraoperatória é muito utilizada em cirurgias cardíacas porque orienta o manejo intraoperatório e proporciona melhor evolução do paciente 7. Contudo, Clirk e col. 9 questionam a utilização do ETE em todas as cirurgias cardíacas.

A AHA, juntamente com o ACC, estabeleceu diretrizes para a utilização do ETE em procedimentos cirúrgicos, classificando-os em condições em que existem evidências de que o procedimento é útil e efetivo (Classe I); em condições em que existem conflitos de evidências sobre a utilidade e/ou eficácia do procedimento (Classe II); em condições em que as evidências mostram que o procedimento não é útil e/ou eficaz e em alguns casos pode trazer complicações para o paciente (Classe III) 3.

Nos casos de cirurgia cardíaca congênita com a utilização de circulação extracorpórea, a AHA/ACC classifica a utilização do ETE como Classe I 3. Stevenon e cols. 10 demonstram em seu trabalho que, entre as doenças congênitas, a cirurgia de Ross é uma das que mais necessitam da avaliação do ETE intraoperatório.

No presente relato de caso, é possível observar que o ETE foi muito importante na avaliação da válvula aórtica pré-CEC, pois confirmou a insuficiência aórtica grave, além de assegurar o mecanismo anatômico da regurgitação.

O estudo da válvula pulmonar é muito importante neste caso, uma vez que a válvula pulmonar é utilizada como autoenxerto na posição aórtica 1. Observa-se, no doppler da válvula pulmonar, que não há regurgitação pulmonar e que o gradiente está dentro dos valores normais 4. Dessa forma, o cirurgião teve segurança para realizar a cirurgia programada.

O ETE mantém sua importância durante a saída da circulação extracorpórea, pois, nesse momento, temos uma instabilidade circulatória, devido à presença de ar nas cavidades cardíacas e certo grau de disfunção miocárdica produzido por um down regulation de receptores beta-adrenérgicos 11. Quando se analisou a função ventricular do paciente, verificou-se que o ventrículo esquerdo apresentava boa função 5, porém o ventrículo direito encontrava-se hipocontrátil, distendido e com regurgitação tricúspide mínima a moderada 4, que não apresentava no exame pré-CEC. Diante desses achados cardiográficos, deu-se início à terapêutica com o inibidor da fosfodiesterase III 11 e o paciente apresentou melhora contrátil do ventrículo direito e a insuficiência tricúspide desapareceu 4,5.

O ETE também possibilitou a confirmação do bom posicionamento do autoenxerto e do homoenxerto e a medição dos gradientes transvalvulares 4,10, que se encontravam dentro dos valores normais.

Dessa forma, podemos concluir que a utilização do ETE na cirurgia de Ross é muito importante, pois orienta o cirurgião quanto à possibilidade de se realizar o procedimento proposto e ajuda o anestesiologista a avaliar, de maneira precisa, a função miocárdica e o status fisiológico e anatômico dos enxertos vasculares, proporcionando maior precisão na escolha da terapêutica medicamentosa a ser adotada e garantindo maior segurança ao paciente.

Submetido em 25 de julho de 2010.

Aprovado para publicação em 13 de dezembro de 2010.

Recebido do Instituto Nacional de Cardiologia/Ministério da Saúde, RJ, Brasil.

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  • Correspondência para:

    Dr. Marcello Fonseca Salgado Filho
    Rua Alexandre Visentin, 100 Jardim do Sol
    36061-530 - Juiz de Fora, MG, Brasil
    E-mail:
  • Datas de Publicação

    • Publicação nesta coleção
      26 Maio 2011
    • Data do Fascículo
      Jun 2011

    Histórico

    • Aceito
      13 Dez 2010
    • Recebido
      25 Jul 2010
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